Segurança do Reduzir, a um mínimo aceitável, o risco de dano
paciente desnecessário associado ao cuidado de saúde
Comprometimento da estrutura ou função do corpo e/ou
qualquer efeito dele causado. Inclui doenças, lesão,
Dano sofrimento, morte, incapacidade ou disfunção, podendo ser
físico, social ou psicológico.
Risco Probabilidade de um incidente ocorrer.
Evento ou circunstância que poderia ter resultado, ou
Incidente resultou, em dano desnecessário ao paciente.
Circunstância
Incidente com potencial dano ou lesão.
notificável
Incidente que não atingiu o paciente
Near miss Quase erro/Quase acidente.
Incidente sem
Incidente que atingiu o paciente, mas não causou dano
lesão
Evento adverso Incidente que resulta em dano ao paciente.
Fatores Humanos que contribuem para os erros
Situações que afetam a qualidade da prática de
enfermagem e a segurança do paciente
Aspectos Legais: Código de Ética dos
Profissionais de Enfermagem
Art. 5º - Exercer a profissão com justiça, compromisso,
equidade, resolutividade, dignidade, competência,
Responsabilidade responsabilidade, honestidade e lealdade.
e Deveres Art. 7º - Comunicar ao COREN e aos órgãos competentes, fatos
que infrinjam dispositivos legais e que possam prejudicar o
exercício profissional.
Art. 9 - Praticar e/ou ser conivente com crime, contravenção penal
ou qualquer outro ato, que infrinja postulados éticos e legais.
Proibições
Art. 33 - Prestar serviços que por sua natureza competem a outro
profissional, exceto em caso de emergência.
Aspectos Legais: Código de Ética dos
Profissionais de Enfermagem
Art. 10 - Recusar-se a executar atividades que
não sejam de sua competência técnica,
DIREITOS científica, ética e legal ou que não ofereçam
segurança ao profissional, à pessoa, família e
coletividade.
Metas Internacionais
Para a OMS, a segurança é um dois seis
atributos da qualidade, ao lado da efetividade,
cuidado centrado no paciente, oportunidade,
eficiência e equidade. Dessa forma, definiu seis
protocolos básicos de segurança.
Atividade proposta: Seminário
- Objetivo: Conhecer as metas internacionais proposta pela OMS.
- Será sorteado os temas, conforme as metas internacionais:
01 grupo: Identificar corretamente o paciente;
02 grupo: Melhorar a comunicação entre os profissionais da saúde.
03 grupo: Melhorar a segurança na prescrição, no uso e da administração de
medicamentos.
04 grupo: Assegurar cirurgia em local de intervenção, procedimento e paciente corretos.
05 grupo: Higienizar as mãos para evitar infecção.
06 grupo: Reduzir o risco de quedas.
07 grupo: Reduzir o risco de úlceras por pressão
CASO 1 – ATENDIMENTO EM SALA DE
EMERGÊNCIA LOTADA
Paciente masculino, 54 anos, chega à emergência com queixa de dispneia
e dor torácica leve. É direcionado rapidamente para um leito disponível. A
equipe confirma verbalmente o nome informado pelo acompanhante, que
demonstra segurança nas respostas. O monitor multiparamétrico é
instalado, porém os alarmes permanecem silenciados devido ao ruído do
setor. A prescrição médica é registrada no sistema e administrada
conforme horário habitual. Durante o atendimento, há troca de
profissionais no leito sem interrupção do cuidado. A evolução de
enfermagem é realizada ao final do plantão.
CASO 1 – ATENDIMENTO EM SALA DE
EMERGÊNCIA LOTADA
1 - Identificação do paciente baseada apenas em confirmação verbal do acompanhante
Viola a Meta 1 – Identificação correta do paciente (necessidade de dois identificadores).
2 - Ausência de pulseira de identificação no leito
Fragiliza todo o processo assistencial subsequente (Meta 1).
3 - Alarmes do monitor silenciados de forma contínua
Risco de atraso na identificação de deterioração clínica (Meta 6 – redução de danos).
4 - Troca de profissionais no leito sem padronização de comunicação
Falha de continuidade do cuidado (Meta 2 – comunicação efetiva).
5 - Registro de enfermagem realizado apenas ao final do plantão
Compromete rastreabilidade e tomada de decisão em tempo real (Meta 2).
CASO 1 – ATENDIMENTO EM SALA DE
EMERGÊNCIA LOTADA
Paciente masculino, 54 anos, chega à emergência com queixa de dispneia
e dor torácica leve. É direcionado rapidamente para um leito disponível. A
equipe confirma verbalmente o nome informado pelo acompanhante, que
demonstra segurança nas respostas. O monitor multiparamétrico é
instalado, porém os alarmes permanecem silenciados devido ao ruído do
setor. A prescrição médica é registrada no sistema e administrada
conforme horário habitual. Durante o atendimento, há troca de
profissionais no leito sem interrupção do cuidado. A evolução de
enfermagem é realizada ao final do plantão.
CASO 2 – PACIENTE IDOSA EM
OBSERVAÇÃO CLÍNICA
1 - Decisão de não utilizar pulseira por “curta permanência”
Erro clássico e sutil (Meta 1).
2 - Não reavaliação do risco de queda em paciente idosa
Idade por si só é fator de risco (Meta 6).
3 - Orientar paciente a aguardar para ir ao banheiro sem avaliação funcional
Potencial risco de queda e lesão (Meta 6).
4 - Passagem de plantão seletiva (“informações principais”)
Comunicação incompleta e subjetiva (Meta 2).
5 - Ausência de registro da solicitação da paciente e da conduta adotada
Falha documental com impacto legal e assistencial (Meta 2).
CASO 3 – ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAÇÃO
ANALGÉSICA
Paciente jovem, 26 anos, atendido por trauma leve, com dor moderada. A
enfermagem confere a prescrição, prepara a medicação e administra
dentro do horário estabelecido. O paciente refere alergia “antiga”, mas não
recorda o medicamento específico. A administração ocorre em box
compartilhado. Após a medicação, o paciente permanece em
observação, sem que haja intercorrências aparentes. O registro é feito
posteriormente, junto a outros procedimentos do turno.
CASO 3 – ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAÇÃO
ANALGÉSICA
1 - Alergia referida pelo paciente não investigada adequadamente
O “não lembrar” não exclui risco (Meta 3).
2 - Administração de medicação em ambiente compartilhado
Aumenta risco de troca de medicamentos/pacientes (Meta 3).
3 - Ausência de identificação individual da medicação preparada
Falha silenciosa, mas crítica (Meta 3).
4 - Não monitorização do paciente após administração de analgésico
Risco de reação adversa não detectada (Meta 3 e 6).
5 - Registro tardio da administração
Compromete continuidade e segurança do cuidado (Meta 2).
CASO 4 – PROCEDIMENTO INVASIVO EM
CONTEXTO DE URGÊNCIA
Paciente com acesso venoso central necessita de troca de curativo. O
profissional realiza higiene das mãos com preparação alcoólica e utiliza
luvas. O procedimento é realizado rapidamente, mantendo diálogo com
outros membros da equipe. O local apresenta leve hiperemia,
interpretada como reação comum ao dispositivo. Ao término, o curativo é
fixado adequadamente e o paciente permanece estável.
CASO 4 – PROCEDIMENTO INVASIVO EM
CONTEXTO DE URGÊNCIA
1 - Higiene das mãos sem seguir técnica completa para procedimento invasivo
Uso isolado de álcool não substitui protocolo conforme situação (Meta 5).
2 - Uso de material previamente aberto
Risco de contaminação (Meta 5).
3 - Realização do procedimento com distrações e diálogo paralelo
Quebra de técnica asséptica (Meta 5).
4 - Sinais flogísticos minimizados sem avaliação sistematizada
Possível infecção associada a dispositivo (Meta 5).
5 - Curativo não identificado com data, hora e profissional
Falha de rastreabilidade (Meta 5 e 2).
CASO 5 – TRANSFERÊNCIA ENTRE SETORES
Paciente com suspeita de AVC é transferido da emergência para a
enfermaria. O transporte ocorre sem intercorrências. A equipe da unidade
recebedora acessa o prontuário eletrônico para verificar as informações
clínicas. O paciente encontra-se consciente, porém ansioso. A
acomodação ocorre em leito disponível, próximo à estação de
enfermagem, visando maior vigilância.
CASO 5 – TRANSFERÊNCIA ENTRE SETORES
1 - Transferência sem confirmação formal da identidade do paciente
Prontuário eletrônico não substitui checagem ativa (Meta 1).
2 - Ausência de checklist de transferência
Falha de processo assistencial (Meta 2).
3 - Comunicação indireta entre equipes (somente via sistema)
Comunicação não estruturada (Meta 2).
4 - Não sinalização de risco de queda em paciente neurológico
Déficit motor exige medidas preventivas (Meta 6).
5 - Acomodação em leito “disponível” sem avaliação de segurança ambiental
Proximidade da enfermagem não substitui barreiras físicas (Meta 6).
Segurança
Do
Paciente