ESCOLA POLITÉCNICA DE SAÚDE CRISTO REI
CURSO TÉCNICO EM ENFERMAGEM
UTI
ENTUBAÇÃO
Itabaiana-PB
Novembro de 2023
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Adriana Martiniano
Joana Darc
Jordana Fernandes
Josiana Silva
Kleiton Oliveira
Severina Patrícia
ENTUBAÇÃO
Este trabalho tem como objetivo o levantamento de nota
da disciplina: UTI, ministrada pela docente: Laziana
Fernanda.
Itabaiana-PB
Novembro de 2023
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SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO ................................................................................................................ 4
2. ENTUBAÇÃO .................................................................................................................. 5
3. ANTES DA ENTUBAÇÃO ............................................................................................. 5
4. SELEÇÃO E PREPARAÇÃO PARA ENTUBAÇÃO .................................................... 6
5. TÉCNICA DE INSERÇÃO PARA ENTUBAÇÃO ........................................................ 7
5.1 Técnicas para deslocar.......................................................................................... 7
6. DISPOSITIVOS ALTERNATIVOS DE ENTUBAÇÃO ................................................ 8
7. CONFIRMAÇÃO DA INSERÇÃO DO TUBO .............................................................. 9
8. ENTUBAÇÃO NASOTRAQUEAL .............................................................................. 11
9. INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL .................................................................................. 12
10. COMPLICAÇÕES DA ENTUBAÇÃO TRAQUEAL .............................................. 12
11. CONSIDERAÇÕES FINAIS ..................................................................................... 13
12. ANEXOS .................................................................................................................... 14
13. REFERÊNCIAS ......................................................................................................... 15
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1. INTRODUÇÃO
A intubação é o passo inicial para o tratamento com a ventilação, seja ela mecânica ou
manual. Esse procedimento, é caracterizado pela inserção do tubo traqueal, para que facilite a
passagem do ar pelo sistema respiratório superior do seu paciente.
Dessa forma, é possível reverter quadros clínicos que possuem como característica
principal dificuldade para respirar, comum em sintomas graves causados pela contaminação
por Covid-19 e suas variantes. Porém, a intubação é recomendada para procedimentos
cirúrgicos que envolvam o uso de anestesia geral, ou quadros de insuficiência respiratória.
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2. ENTUBAÇÃO
A maioria dos pacientes que requerem uma via respiratória artificial pode ser submetido à
entubação traqueal, que pode ser
• Orotraqueal (tubo inserido pela boca)
• Nasotraqueal (tubo inserido pelo nariz)
Prefere-se, geralmente, a entubação orotraqueal à entubação nasotraqueal, que é realizada
através de laringoscopia direta ou videolaringoscopia. A entubação orotraqueal é preferível para
os pacientes em apneia e para os pacientes graves, porque geralmente é mais rápida do que a
entubação nasotraqueal, que é reservada para pacientes acordados e respirando
espontaneamente, ou nos casos em que a cavidade oral deva ser evitada. Uma complicação
grave da entubação nasofaríngea é a epistaxe. O sangue nas vias respiratórias pode obscurecer
a visualização laringoscópica e complicar a entubação.
3. ANTES DA ENTUBAÇÃO
Manobras para criar uma via respiratória patente e para ventilar e oxigenar o paciente são
sempre indicadas antes de tentar uma entubação traqueal. Uma vez tomada a decisão de intubar,
as medidas preparatórias incluem os fatores a seguir
• Posicionamento correto do paciente (ver figura Posicionamento de cabeça e do
pescoço para abertura das vias respiratórias)
• Ventilação com 100% de oxigênio
• Preparação do equipamento necessário (incluindo dispositivos de sucção)
• Às vezes, fármacos
A ventilação com 100% de oxigênio desnitrogena pacientes saudáveis e prolonga
significantemente o tempo seguro de apneia (o efeito é menor em pacientes com distúrbios
cardiopulmonares graves).
Estratégias para prever laringoscopia difícil (p. ex., classificação de Mallampati, medida
da distância tireomentoniana) têm valor limitado em emergências. Profissionais sempre devem
estar preparados para usar uma técnica alternativa [p. ex., máscara laríngea das vias
respiratórias, ventilação com ambu, via respiratória cirúrgica (cricotireoidostomia com bisturi)]
se a laringoscopia não funcionar. Os médicos devem seguir um algoritmo para vias respiratórias
de difícil controle que seja apropriado ao seu contexto clínico (p. ex., centro cirúrgico, pronto
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atendimento, unidade de terapia intensiva) e que inclua vias respiratórias alternativas (usadas
como vias respiratórias primárias e de resgate), bem como técnicas de cricotireotomia/acesso
frontal ao pescoço de emergência (1, 2).
Durante parada cardíaca, as compressões torácicas não devem ser interrompidas para
tentativas de entubação. Se os médicos não conseguirem intubar durante as compressões (ou
durante a breve pausa que ocorre durante as trocas de compressor), deverá ser utilizada uma
técnica alternativa de via respiratória. Sucção deve estar prontamente disponível, com um
dispositivo de sucção rígido com extremidade em tonsila, para remover secreções e outras
substâncias das vias respiratórias.
Pressão anterior na cartilagem cricoidea (manobra de Sellick) era anteriormente
recomendada antes e durante a entubação, para evitar regurgitação passiva. Contudo, essa
manobra pode ser menos eficaz do que se pensava e pode comprometer a visão da laringe
durante a laringoscopia.
4. SELEÇÃO E PREPARAÇÃO PARA ENTUBAÇÃO
A maioria dos adultos pode aceitar um tubo com diâmetro interno de ≥ 8 mm; esses tubos
são preferíveis àqueles menores porque
• Têm menor resistência respiratória (reduzindo o trabalho respiratório)
• Facilitam a aspiração de secreções
• Permitem a passagem de um broncoscópio
• Podem ajudar na liberação da ventilação mecânica
Para adultos (e, às vezes, crianças), um estilete rígido deve ser colocado no tubo,
tomando cuidado de parar o estilete 1 a 2 cm antes da extremidade distal do tubo endotraqueal,
para que a extremidade do tubo permaneça macia. Deve-se então usar o estilete para que o tubo
permaneça reto em relação ao início do manguito distal; desse ponto, dobra-se o tubo para cima
em cerca de 35° para criar uma forma de bastão de hóquei. Esse formato reto do manguito
melhora a distribuição do tubo e evita o bloqueio da visão do operador em relação às pregas
vocais durante a passagem do tubo. Preenchimento rotineiro do manguito distal do tubo
endotraqueal com ar para verificar o balão não é necessário; se essa técnica for utilizada, será
necessário o cuidado de remover todo o ar antes da inserção do tubo.
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5. TÉCNICA DE INSERÇÃO PARA ENTUBAÇÃO
O sucesso na primeira tentativa de entubação é importante. Laringoscopia repetida (≥ 3
tentativas) está associada a taxas muito maiores de hipoxemia significante, aspiração e parada
cardíaca. Além do posicionamento correto, vários outros princípios gerais são críticos para o
sucesso:
• Visualização da epiglote
• Visualização das estruturas posteriores da laringe (idealmente, as pregas vocais)
• Não passar o tubo se a inserção traqueal não estiver assegurada
O laringoscópio convencional é projetado para ser segurado com a mão esquerda e a
lâmina é inserida na boca e usada como retrator para deslocar a mandíbula e a língua para cima
e para longe do laringoscopista, revelando a parte posterior da faringe. É importante evitar
contato com os dentes incisivos e não fazer pressão indevida sobre estruturas da laringe.
A importância de identificar a epiglote nunca é exagerada. A identificação da epiglote
permite ao operador reconhecer pontos de referência críticos das vias respiratórias e posicionar
corretamente a lâmina do laringoscópio. A epiglote pode repousar contra a parede posterior da
faringe, onde se confunde visualmente com as outras mucosas rosadas ou se perde no acúmulo
de secreções que, invariavelmente, existe nas vias respiratórias do paciente com parada
cardíaca.
5.1 Técnicas para deslocar
Com lâmina reta: o médico toca a epiglote com a ponta da lâmina do laringoscópio
Com lâmina curva: o médico desloca superiormente a epiglote de modo indireto e a retira do
percurso para avançar a lâmina na valécula, pressionando o ligamento hipoepiglótico. O sucesso
com a lâmina curva depende do posicionamento adequado da ponta da lâmina na valécula e da
direção da força de alavanca (ver figura Laringoscopia bimanual ). A elevação da epiglote
utilizando qualquer dessas técnicas revela as estruturas posteriores da laringe (cartilagens
aritenoideas, incisura inter-aritenoidea), glote e pregas vocais. Se a extremidade da lâmina
estiver demasiadamente profunda, pontos de referência laríngeos podem ser totalmente
ultrapassados e o orifício escuro e circular do esôfago pode ser confundido com a rima da glote.
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Se for difícil identificar as estruturas, manipular a laringe com a mão direita posicionada
na parte anterior do pescoço (enquanto o laringoscópio é mantido na mão esquerda) pode
otimizar a visualização da laringe (ver figura Laringoscopia bimanual ). Um auxiliar também
pode ajudar a manipular a laringe. Outra técnica envolve elevar mais a cabeça (no occipúcio,
não por extensão atlanto-occipital), o que desvia a mandíbula e melhora a linha de visão.
Elevação da cabeça é desaconselhável em pacientes com potencial lesão da região cervical da
coluna vertebral e é difícil em pacientes com obesidade extrema (que precisam ser estabilizados
em uma posição inclinada ou com a cabeça elevada).
Uma vez obtida uma visualização ótima, a mão direita insere o tubo através da laringe
até a traqueia (se os operadores estavam aplicando pressão laríngea anterior com a mão direita,
um assistente deverá continuar aplicando essa pressão). Se o tubo não passar facilmente, girá-
lo 90° no sentido horário poderá ajudá-lo a passar mais suavemente sobre os anéis cartilagíneos
da parte anterior da traqueia. Antes de retirar o laringoscópio, os operadores deverão confirmar
se o tubo está passando entre as pregas da laringe. A profundidade adequada do tubo é,
habitualmente, 21 a 23 cm em adultos e 3 vezes o tamanho do tubo endotraqueal em crianças
(para um tubo endotraqueal de 4,0 mm, 12 cm; para um tubo endotraqueal de 5,5 mm, 16,5
cm). Em adultos, o tubo, se inadvertidamente avançado, tipicamente migra para o brônquio-
fonte direito.
6. DISPOSITIVOS ALTERNATIVOS DE ENTUBAÇÃO
Vários dispositivos e técnicas podem ser utilizados para entubação após laringoscopia
mal-sucedida ou como um meio principal de entubação. Os dispositivos incluem
• Videolaringoscópios
• Máscara laríngea (ML) com uma passagem que permite a entubação traqueal
• Outras vias respiratórias supraglóticas
• Fibroscópios e estiletes ópticos
• Introdutores de tubo
Cada dispositivo tem suas próprias sutilezas; médicos hábeis em técnicas padrão de
entubação com laringoscópio não devem presumir que podem usar um desses dispositivos
(especialmente após o paciente ter recebido relaxantes musculares) sem estar muito bem
familiarizados com ele.
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Os videolaringoscópios capacitam os médicos a observar por sobre a curvatura da língua
e, habitualmente, proporcionam excelentes visualizações da laringe. Entretanto, alguns
videolaringoscópios requerem que o tubo endotraqueal tenha um ângulo de curvatura exagerado
para contornar a língua e, portanto, pode ser mais difícil de manipular e inserir.
Algumas máscaras laríngeas têm uma passagem que permite a entubação traqueal. Para
inserir uma sonda endotraqueal através de dispositivo com máscara laríngea, os médicos
precisam entender como posicionar a máscara de maneira ótima sobre a abertura superior da
laringe; às vezes ocorrem dificuldades mecânicas ao inserir o tubo endotraqueal.
Dispositivos de fibra óptica flexível e estiletes ópticos são muito manobráveis e podem
ser usados em pacientes com anatomia anormal. Mas prática é necessária para reconhecer
pontos de referência laríngeos pela perspectiva da fibra óptica. Em comparação com os
videolaringoscópios, os fibroscópios são mais difíceis de dominar e mais suscetíveis a
problemas com sangue e secreções; além disso, não separam e dividem tecidos, precisando ser
movidos através de passagens abertas.
Introdutores de sondas são estiletes semirrígidos que podem ser utilizados quando a
visualização da laringe é subótima (p. ex., a epiglote é visível, mas o ádito da laringe não). Em
tais casos, o introdutor é inserido ao longo da face inferior da epiglote; a partir desse ponto, ele
tem probabilidade de entrar na traqueia. A entrada traqueal é sugerida pelo feedback tátil,
observado à medida que a ponta salta sobre os anéis traqueais. Avança-se então um tubo
endotraqueal ao longo do introdutor. Durante a passagem ao longo de um introdutor de tubo,
às vezes a extremidade do tubo atinge a prega ariepiglótica direita. Frequentemente, girar o tubo
90° no sentido anti-horário libera a extremidade do tubo endotraqueal e permite que ele passe
suavemente.
7. CONFIRMAÇÃO DA INSERÇÃO DO TUBO
O estilete é removido e o manguito do balão é inflado com ar usando-se uma seringa de
10 mL; um manômetro é utilizado para garantir que a pressão do balão seja < 30 cm de água.
O tamanho do tubo endotraqueal e o tamanho do manguito afetam o volume de ar necessário
para a pressão correta.
Após a insuflação do balão, a colocação do tubo deve ser verificada por um ou mais dos
seguintes métodos
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• Inspeção e auscultação
• Detecção de dióxido de carbono
• Dispositivos detectores esofágicos
• Às vezes, radiografia de tórax
Quando um tubo é corretamente colocado, a ventilação manual deve produzir elevação
simétrica do tórax, bons sons respiratórios nos dois pulmões e ausência de gorgolejo na parte
superior do abdome.
O ar exalado deve conter dióxido de carbono e o ar gástrico não; a detecção de dióxido
de carbono com capnografia de forma de onda quantitativa confirma a inserção traqueal. Pode-
se usar a capnografia colorimétrica para medir o nível expirado de dióxido de carbono (ETCO2)
se as ondas de capnografia não estiverem disponíveis, mas a capnografia colorimétrica é menos
confiável. As ondas da capnografia quantitativa podem não detectar o ETCO2 inicialmente se
a parada cardíaca for prolongada antes da entubação. O ETCO2, no entanto, pode ser detectado
mais tarde se os esforços de reanimação forem bem-sucedidos. A detecção do ETCO2 ou um
aumento dos níveis de ETCO2 reflete compressões torácicas e ventilação eficazes.
Na parada cardíaca prolongada (isto é, com pouca ou nenhuma atividade metabólica), o
dióxido de carbono pode não ser detectável mesmo com a colocação correta do tubo. Nesses
casos, pode-se usar um dispositivo de detecção esofágica. Esses dispositivos usam um bulbo
inflável ou uma seringa grande para aplicar pressão negativa à sonda endotraqueal. O esôfago
flexível colaba e pouco ou nenhum ar flui para o dispositivo; em contraposição, a traqueia rígida
não colaba e o fluxo de ar resultante confirma a inserção traqueal.
Na ausência de parada cardíaca, a colocação do tubo é, tipicamente, também confirmada
com uma radiografia de tórax. Após a confirmação da colocação correta, o tubo deve ser fixado
usando-se um dispositivo comercialmente disponível ou fita adesiva. Adaptadores conectam a
sonda endotraqueal a uma bolsa de reanimação, com um acoplador em T suprindo umidade e
oxigênio, ou um respirador mecânico.
Sondas endotraqueais podem deslocar-se, particularmente em situações caóticas de
reanimação; por isso, a posição do tubo deve ser verificada com frequência. Se sons
respiratórios estiverem ausentes no lado esquerdo, entubação do brônquio-fonte direito é mais
provável do que um pneumotórax de tensão esquerdo, mas ambos devem ser considerados.
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8. ENTUBAÇÃO NASOTRAQUEAL
Se o paciente estiver respirando espontaneamente, é possível fazer entubação
nasotraqueal em certas situações de emergência — p. ex., quando o paciente tem problemas
orais ou cervicais graves (p. ex., lesões, edema e/ou restrição de movimentos) que dificultem a
laringoscopia. A entubação nasotraqueal é absolutamente contraindicada em pacientes com
fraturas no terço médio da face ou fraturas da base do crânio suspeitas. Historicamente, a
intubação nasal também era usada quando os relaxantes musculares não estavam disponíveis
ou eram restritos (p. ex., fora do escopo da prática para a equipe pré-hospitalar e alguns
departamentos de emergência) e em pacientes insuficiência cardíaca descompensada e
insuficiência respiratória em pé. Entretanto, a disponibilidade de meios não invasivos de
ventilação (p. ex., pressão positiva em dois níveis nas vias respiratórias [BiPAP]) aprimorou o
acesso à entubação e o treinamento em adjuntos farmacológicos a ela, e novos dispositivos de
via respiratória diminuíram pronunciadamente o uso de entubação nasal. Considerações
adicionais são problemas com entubação nasal, incluindo sinusite (universal após 3 dias), e o
fato de tubos suficientemente calibrosos para permitir broncoscopia (p. ex., ≥ 8 mm) raramente
conseguirem ser inseridos por via nasotraqueal.
Quando é efetuada entubação nasotraqueal, um vasoconstritor (p. ex., fenilefrina) e um
anestésico tópico (p. ex., benzocaína, lidocaína) precisam ser aplicados à mucosa nasal e à
laringe para evitar sangramento e embotar os reflexos de proteção. Alguns pacientes podem
também necessitar de sedativos, opioides ou fármacos dissociativos, por via IV. Após a
preparação da mucosa nasal, deve-se inserir uma cânula nasofaríngea macia para assegurar a
patência adequada da passagem nasal selecionada e para servir como condutor de fármacos
tópicos para a faringe e laringe. Pode-se inserir a cânula nasofaríngea usando um lubrificante
simples ou anestésico (p. ex., lidocaína). Remove-se a cânula nasofaríngea após a aplicação de
spray à mucosa faríngea.
A sonda nasotraqueal é, então, inserida até cerca de 14 cm de profundidade
(imediatamente acima do ádito da laringe na maioria dos adultos); nesse ponto, o movimento
do ar deve ser audível. Quando o paciente inspira, abrindo as pregas vocais, a sonda é
prontamente inserida na traqueia. Frequentemente, uma tentativa de inserção inicial mal
sucedida faz o paciente tossir. Profissionais devem prever esse evento, o que permite uma
segunda oportunidade de passar o tubo através de uma glote bem aberta. Sondas endotraqueais
mais flexíveis com extremidade controlável aumentam a probabilidade de sucesso.
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9. ENTUBAÇÃO OROTRAQUEAL
A principal diferença entre os tipos de intubação, é a forma de acesso até a traqueia.
No caso da intubação orotraqueal, o médico responsável opta por introduzir a cânula
traqueal através da boca e, assim, abrir passagem por todo o sistema respiratório superior.
É sempre importante lembrar, que qualquer método de intubação deve ser feito
exclusivamente por um profissional capacitado. Isso porque, durante o processo, existe a
possibilidade de lesão nas paredes do sistema respiratório.
Outro fator, de extrema importância para a realização do procedimento, é a escolha do tubo
traqueal adequado para o paciente, para que o tratamento seja o mais confortável e eficaz
possível.
10. COMPLICAÇÕES DA ENTUBAÇÃO TRAQUEAL
As complicações são:
• Trauma direto
• Entubação do esôfago
• Erosão ou estenose da traqueia
• A laringoscopia pode lesar lábios, dentes, língua, e áreas supraglóticas e infraglóticas.
A colocação do tubo no esôfago, se não reconhecida, resulta em incapacidade de
ventilação e, potencialmente, morte ou lesão hipóxica. Insuflação de uma sonda no esôfago
provoca regurgitação, que pode resultar em aspiração, comprometer subsequente ventilação
com dispositivo bolsa-válvula-máscara e obscurecer a visualização em tentativas subsequentes
de entubação. Qualquer tubo translaríngeo causa algum grau de lesão às pregas vocais; às vezes,
ocorrem ulceração, isquemia e paralisia prolongada das pregas vocais. Estenose subglótica pode
ocorrer depois (habitualmente, 3 a 4 semanas).
Erosão da traqueia é incomum. Resulta mais comumente da pressão excessivamente alta
do manguito. É rara a ocorrência de hemorragia de grandes vasos (p. ex., tronco
braquiocefálico), fístulas (especialmente traqueoesofágicas) e estenose traqueal. O uso de
manguito de grande volume e baixa pressão com tubos de tamanho adequado, e a medição
frequente da pressão do manguito (a cada 8 horas) para mantê-la < 30 cm de água, diminuem o
risco de necrose isquêmica por pressão, mas pacientes em choque, com baixo débito cardíaco
ou com sepse permanecem especialmente vulneráveis.
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11. CONSIDERAÇÕES FINAIS
Ao término desse trabalho concluiu-se que a entubação é usada em pacientes em casos
graves, seja por Covid-19 ou qualquer outra doença que comprometa os pulmões, fazendo com
que o paciente tenha um quadro de insuficiência respiratória, isso quer dizer, quando a pessoa
perde a capacidade respirar sozinha ou outras situações em que se precise proteger as vias aéreas
e a ventilação pulmonar.
A entubação visa manter as vias aéreas abertas até o pulmão do paciente para auxiliar
na respiração através da ventilação mecânica – “O procedimento consiste em passar um tubo
pelo nariz ou boca do paciente até chegar na traqueia. Lá, esse tubo é conectado a um respirador
e o paciente tem uma ventilação artificial”.
É importante ressaltar que a entubação salva vidas e, não é a primeira escolha dos
médicos, outro recurso como VNI – ventilação não-invasiva através de máscara, também é um
método que facilita a oxigenação nos pulmões.
A extubação é a retirada do tubo endotraqueal, ventilação mecânica, após o paciente
apresentar condições para respirar espontaneamente. Para determinar se o paciente está pronto
para a extubação, é preciso considerar uma série de critérios de acordo com um checklist que o
sistema de saúde propõe, além de avaliar também, se o paciente está calmo e cooperativo.
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12. ANEXOS
Figura 1. Pressão é aplicada sobre o pescoço, no lado oposto ao da elevação do laringoscópio. Com
a direção para elevação do laringoscópio e para a pressão sobre a parte anterior do pescoço.
Figura 2. Paciente com entubação orotraqueal usando videolaringoscopia.
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13. REFERÊNCIAS
TUA SAÚDE. Intubação orotraqueal.
Disponível em: < [Link]
Acesso em: 16 nov. 2023
SUPREVIDA. Intubação nasotraqueal.
Disponível em: <[Link]
que-serve>
Acesso em: 16 nov. 2023
EMEDOCTORS. Diferença Intubação e Ventilação.
Disponível em: < [Link]
Acesso em: 16 nov. 2023
MDS MANUALS. Entubação traqueal.
Disponível em: <[Link]
cr%C3%ADticos/parada-respirat%C3%B3ria/entuba%C3%A7%C3%A3o-traqueal>
Acesso em: 16 nov. 2023
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