HDA
Paciente refere que há 5 dias iniciou quadro de dor lombar à direita sem irradiação, fator
agravante e/ou atenuante em pontada que melhorava espontaneamente. Associado ao quadro,
apresentou urina turva desde então com odor não característico (fétida).
Há 3 dias mantém o quadro acima, porém iniciou febre aferida de 39°c até 40°c, mais de 5
episódios; com término em lise e sendo atenuada com uso de paracetamol 750mg. Juntamente
com quadro de febre, apresentou queda do estado geral, astenia, hiporexia, emagrecimento de
3 kg, mialgia e vômitos precedidos de náuseas, sem relação com alimentação. Nega alteração
gastrointestinal, vaginal e neurológica.
Refere ter procurado há 2 dias o posto de saúde próximo à residência, onde foi solicitado EAS
e hemograma completo.
Foi prescrito sulfametoxazol com trimetropina 1 comprimido de 12/12 horas e diclofenaco de
sódio 50 mg de 12/12 horas.
HPP
Nega VCI.
Gesta 1 para 1, cesariana em 1991, houve intercorrência e necessitou fazer histerectomia.
Hemotransfusão de 04 bolsas de hemácias nesse mesmo procedimento cirúrgico.
Nega qualquer outra internação.
Nega alergia.
Nega Hás, DM, Tuberculose Pulmonar, Hepatite, HIV e DSI.
Historia Familiar
Pai e mãe vivos sem patologias.
03 irmãos sem patologias.
01 filha sem patologias.
História Social
Reside em casa de alvenaria, longe de valão, água, luz e esgoto funcionantes.
Alimentação qualitativa e quantitativamente satisfatória, porém nesses últimos 3 dias são
quantitativamentes insuficientes.
Nega uso de drogas ilícitas, promiscuidades, tabagismo e etilismo.
Exame Físico
Peso: 49 kg
Tax: 36,5°c
Altura: 1,63 cm
PA: 130x70 mmHg
FC: 89 bpm
FR: 15 irpm
Paciente vigil, fácies emagracido e de dor, com olhos fundos e escleras hiperemiadas,
normocorada, acranótica, anictérica, eupneica, apirítica e desidratada ++/4+.
Cavidade Oral: língua saburrosa, dentes em precário estado de conservação, mucosa
hipohidratada ++/4+ sem hiperemia oral amigdaliana.
Pescoço: tireóide não visível, palpável, sem aumento e nódulos.
Sem linfadenopatias e sopro no pescoço (tireoidiano e carotídio).
Ar: MVUA sem ruídos adventícios.
ACV: RCR 2t BNF sem sopro ou extrassístole.
Abdômen: escavado, flácido, indolor à palpação superficial e profunda, peristalse +, sem
visceromegalias.
Dorso: Presença de escoliose antálgica e Giordano + à direita.
Restante do exame físico normal.
Resultado Laboratorial
Hemácias: 4,690 milhões
Hb: 13,8
Htc: 38
Vcm: 81
Chcm: 36,3
Leucócitos: 12,000 com 15 bastões e 74 segmentados
Plaquetas: 268,000
EAS:
Densidade: 1020
PH: 6.0
Ptn: negativo
Glicose: negativo
Corpos cetônicos: negativo
Bilirrubina: negativa
Urobilinogênio: normal
Nefrite: negativo
Leucócitos: 10-12/campo
Hemácias: 6-8/campo
Ausência de cilindros e cristais
Células epitelias raras
Filamentos de muco ausente.
A - 16 Perguntas sobre o caso clínico
1 - Quais as vias possíveis de I.T.U?
2 - Qual delas é o principal?
3 - Quais agentes se favorecem da via hematogênica?
4 - Qual o agente responsável por aproximadamente 90% dos casos de Pielonefrite Aguda não
complicado?
5 - Qual a faixa etária mais envolvida na ITU baixa por Staphylococcus saprofiticus?
6 - No caso da ITU baixa por vírus, qual o mais envolvido?
7 - Qual a tríade da Pielonefrite?
8 - Após 3 dias de medicação que dê cobertura ao germe encontrado em urinocultura (no caso
de ITU alta) quais as possíveis complicações que o clínico pode estar enfrentando?
9 - Causas da Piúria?
10 - Exames inespecíficos solicitados?
11 - Paciente com cateter vesical por mais de 7 dias e necessitando de coleta de urina, como
deve ser efetuado o procedimento?
12 - Confirmação diagnóstica de ITU alta?
13 - Qual o percentual de hemoculturas positivas em caso de ITU alta?
14 - Qual o tratamento para Pielonefrite?
15 - Qual o tempo de tratamento?
16 - Quanto tempo após o tratamento é mandatório ser feito urinocultura?
B - Qual o diagnóstico?
Confira o diagnóstico
A - 16 respostas sobre o caso clínico
1 - Via ascendente, hematogênica e linfática
2 - A via ascendente
3 - Staphylococcus aureus, Mycobacterium tuberculosis, histoplasma spp
4 - Escherichria coli
5 - 15 – 25 anos (mulher jovem) com vida sexual ativa
6 - Adenovirus tipo II
7 - Febre alta, calafrios e dor lombar
8 - Abscesso intraparenquimatoso e abscesso perinefrítico
9 - Não renais – I.A – peritonite
I.B – apendicite aguda
I.C – pelviperitonite
I.D – diverticulite
I.E – outros
Renais – II.A – pielonefrite
II.B – nefrolitíase
II.C – glomerulonefrite aguda
II.D – nefrite intersticial alérgica aguda
10 - EAS, leucograma e teste do nitrito
11 - Trocar o cateter para posterior coletada a urina
12 - Quadro clínico sugestivo e urinocultura com mais de 104 UFC/ml
13 - 25% nos adultos e 60% nos idosos
14 - Pefloxacina, ciprofloxacina
15 - Por no mínimo 14 dias
16 - 2 – 4 semanas.
B - Pielonefrite
MS, 64 anos, sexo feminino, hipertensa e diabética, foi admitida no pronto-socorro do Hospital
São Paulo com queixa de disúria, dor abdominal, febre e queda do estado geral há 48 horas.
Estivera internada devido à celulite de membros inferiores na mesma instituição há 15 dias,
tendo recebido cefalexina (Keflin 1gEV 4/4h) por uma semana. Estava em uso de
hipoglicemiante oral e anti-hipertensivo.
Ao exame físico, apresentava-se em regular estado geral, corada, hidratada, e febril. PA 100 X
60 mmHg, FC 100 bpm, temperatura axilar 38º C.
Não apresentava alterações ao exame físico geral, exceto por sinal de Giordano positivo à
direita.
Exames laboratoriais:
Hemograma: Hemoglobina = 12,8%; Hematócrito = 37%; leucócitos = 15800/ mm3 (8 bastões/
72 segmentados/ 0 eosinófilos/ 0 basófilos/ 15 linfócitos/ 5 monócitos); plaquetas = 250.000
Urina I: 100 leucócitos/campo, 7 hemácias/campo
Urocultura e hemocultura: crescimento de bacilo gram negativo, móvel, fermentador de glicose
e lactose, produtor de gás, pertencente ao grupo dos coliformes. O perfil de sensibilidade
apresentado está descrito na Tabela 1.
Considerada hipótese diagnóstica de pielonefrite e iniciada terapia com ceftriaxona 1g EV
12/12h. A paciente evolui afebril no terceiro e quarto dias de tratamento, com discreta melhora
do estado geral, mantendo dor lombar. No quinto dia de antibioticoterapia, porém, volta a
apresentar febre. Foram colhidas novas culturas (hemo e urocultura), havendo o crescimento
do mesmo agente, porém com novo perfil de sensibilidade (Tabela 1-2o isolado).
Devido ao novo antibiograma, o esquema terapêutico foi alterado para cefepime 2g EV 12/12h.
A paciente evolui afebril no segundo dia de tratamento. Entretanto, ao final de uma semana de
antibioticoterapia, voltou a apresentar febre. Novas culturas isolaram o mesmo agente, porém
com outro perfil de sensibilidade (Tabela 1-3o isolado).
A paciente foi então submetida a ultrassonografia de rins e vias urinárias que mostrou imagem
de 3cm de diâmetro no pólo superior do rim direito, compatível com abscesso renal.
O antimicrobiano cefepime foi então substituído por imipenem 500mg EV 6/6h. A paciente
evoluiu com melhora clínica, com culturas posteriores estéreis. Ultra-sonografia mostrou
regressão da imagem e a paciente recebeu alta ao final de duas semanas do último tratamento.
A imagem não foi mais visualizada em ultra-sonografia de controle 3 semanas após a alta.
Pielonefrite
A pielonefrite é uma infecção bacteriana de um ou de ambos os rins.
A Escherichia coli, uma bactéria que normalmente se encontra no intestino grosso, provoca aproximadamente 90 % das
infecções do rim entre as pessoas que vivem em comunidade, mas só é responsável de aproximadamente 50 % das infecções
renais dos doentes internados num hospital. As infecções geralmente ascendem da zona genital para a bexiga. Se as vias
urinárias funcionam normalmente, a infecção não se pode deslocar para os rins desde os ureteres, visto que o fluxo de urina
arrasta os microrganismos e o fecho dos ureteres no seu ponto de entrada na bexiga também o impede. Contudo, qualquer
obstrução física ao fluxo da urina, como um cálculo renal ou uma dilatação da próstata, ou o refluxo da urina desde a bexiga
para o interior dos ureteres, aumenta a probabilidade de uma infecção do rim.
As infecções também podem ser transportadas para os rins desde outro local do corpo através da circulação sanguínea. Por
exemplo, uma infecção na pele por estafilococo pode estender-se aos rins através da circulação sanguínea.
Outras situações que aumentam o risco de uma infecção do rim são a gravidez, a diabetes e os processos que diminuem a
capacidade do organismo para combater a infecção.
Sintomas
Os sintomas de uma infecção do rim em geral começam repentinamente com calafrios, febre, dor na parte inferior das
costas, em qualquer dos dois lados das costas (zonas lombares), náuseas e vómito.
Aproximadamente um terço das pessoas que sofrem de infecções do rim também tem sintomas de uma infecção das vias
urinárias inferiores, incluindo micção frequente e dolorosa. Um dos dois rins pode estar aumentado e dorido e na região
lombar do lado afectado sente-se dor. Por vezes os músculos do abdómen estão fortemente contraídos. Uma pessoa pode
experimentar episódios de dor intensa provocados pelos espasmos de um dos ureteres (cólica renal). Os espasmos podem ser
causados pela infecção ou pela passagem de um cálculo renal. Nas crianças, os sintomas de uma infecção renal muitas vezes
são ligeiros e mais difíceis de reconhecer. Numa infecção de longa duração (pielonefrite crónica), a dor pode ser vaga e a
febre pode ir e vir ou não existir em absoluto. A pielonefrite crónica surge apenas nas pessoas que têm alterações
subjacentes importantes, como uma obstrução das vias urinárias, grandes cálculos renais ou, mais frequentemente, o refluxo
da urina desde a bexiga para os ureteres, nas crianças pequenas. Por fim, a pielonefrite crónica pode lesar os rins de tal
maneira que origina a sua disfunção. O resultado é a insuficiência renal. (Ver tabela da secção 11, capítulo 122)
Diagnóstico
Os sintomas típicos de uma infecção do rim levam o médico a realizar dois exames complementares habituais para
determinar se os rins estão infectados: o exame microscópico de uma amostra de urina e a cultura de bactérias para
determinar quais estão presentes.
Devem realizar-se provas adicionais nas pessoas com intensa dor de costas provocada por uma cólica renal, nas que não
respondem ao tratamento antibiótico nas primeiras 48 horas ou cujos sintomas reaparecem pouco depois de finalizado o
tratamento, e também nos homens, porque estes muito raramente desenvolvem uma infecção do rim. As ecografias ou as
radiografias que se efectuam nestas situações podem revelar a existência de cálculos renais, alterações estruturais ou outras
causas de obstrução urinária.
Tratamento
Deve iniciar-se a administração de antibióticos mal o diagnóstico de uma infecção renal pareça verosímil e se tenham
colhido as amostras de urina e de sangue para os exames complementares. Pode-se modificar a escolha do medicamento ou
a sua dosagem em função dos resultados desses exames. O tratamento antibiótico para prevenir a recidiva da infecção, em
geral, é continuado durante 2 semanas, mas pode durar até 6 semanas no caso dos homens, em que a infecção é,
habitualmente, mais difícil de erradicar. Em geral, às 4 ou 6 semanas depois de se ter concluído o tratamento com
antibióticos colhe-se uma nova amostra de urina para se ter a certeza de que a infecção foi erradicada.
Se os exames revelarem alguma causa que favoreça a infecção, como uma obstrução, uma alteração estrutural ou um
cálculo, pode ser necessária uma intervenção cirúrgica que corrija esta situação.
As pessoas que sofrem infecções frequentes do rim, ou cujas infecções reaparecem depois de ter terminado o tratamento
com antibióticos, são aconselhadas a tomar uma pequena dose de antibiótico todos os dias como forma de terapia
preventiva. A duração ideal dessa terapia não está estabelecida, mas muitas vezes é interrompida ao cabo de um ano. Se a
infecção voltar a reaparecer, pode-se continuar com a terapia indefinidamente.
Pielonefrite crónica
A pielonefrite crónica pode produzir uma lesão irreversível do rim, levando finalmente a insuficiência renal crónica.
A pielonefrite afecta quase todas as estruturas do rim, incluindo túbulos, sistema recolector e
interstício. Só o glomérulo é excepção, pelo menos até uma fase avançada. Existem duas
formas de pielonefrite, a aguda, causada por uma infecção bacteriana, e a crónica, na qual
infecções de repetição se conjugam com a reacção do sistema imunitário a essas infecções
para produzir o quadro de lesões.
Pielonefrite Aguda
É uma infecção supurativa (com produção de pus). É quase sempre causada por bactérias e só
raramente por virús (tipo Polioma) ou fungos como Candida albicans.
Epidemiologia
Afecta mais frequentemente três populações: bébés com menos de um ano e anomalias
congénitas do sistema urinário; mulheres de meia idade e homens idosos com hiperplasia da
próstata.
Fisiopatologia
A pielonefrite é frequentemente causada por bactérias Gram-negativas que são flora normal
no intestino. Estas bactérias (Escherichia coli, Enterobacter, Proteus Mirabillis, Klebsiella)
causam as infecções do tracto urinário (ITUs), mais frequentes nas mulheres. As pielonefrites
são quase sempre complicações decorrentes destas infecções da uretra, bexiga e/ou ureteros -
denominada infecção ascendente. Só raramente a infecção do rim se dá por colonização a
partir do sangue (bacterémia).
Normalmente os ureteres não recebem urina de volta da bexiga, devido a mecânismos anti-
refluxo. Contudo se estes mecanismos devido a anomalias congénitas ou a inflamação não
forem eficazes, o refluxo de urina pode transportar bactérias que infectem a bexiga ou a uretra
para o rim. Outra condição que frequentemente leva à pielonefrite é a obstrução do ureter. A
obstrução pode ser divida a litíase renal ("pedra dos rins") ou nos idosos do sexo masculino a
hiperplasia benigna da próstata (uma condição quase universal a partir dos 70 anos) pode
provocar suficiente obstrução também. Nessa situação, a estase da urina acima da obstrução
permite o crescimento bacteriano, que normalmente seria impedido pelo fluxo constante. A
cateterização de doentes acamados ou com outros problemas das vias urinárias também é um
factor de risco.
Clínica (sintomas)
O ínicio é abrupto, com dor na micção (disúria) e maior frequência e urgência, inclusivamente
acordando o doente à noite (noctúria). Como em qualquer infecção, há febre, suores, mal-
estar. São detectaveis leucócitos em massas cilíndricas na urina (piúria), devido a terem sido
arrastados dos túbulos cilíndricos pela urina.
Patologia
Microscópicamente observa-se inflamação supurativa, com infiltração primeiro de neutrófilos,
mais tarde de macrofagos e linfócitos. Há necrose das células dos túbulos renais. Pode haver
ou não formação de abcessos. Após resolução há extensa fibrosação das regiões afectadas
Tratamento
A resolução inicia-se após alguns dias de terapia com antibióticos. Infrequentemente, e
principalmente em individuos debilitados ou diabéticos podem ocorrer complicações. Estas
incluem a septicémia, multiplicação bacteriana no sangue grave, frequentemente mortal, ou a
necrose da pelve renal, com insuficiência renal crónica.
Pielonefrite Crónica
A pielonefrite crónica é derivada de múltiplos ataques de pielonefrite aguda, que podem ser
mais ou menos graves, e que ocorrem frequentemente durante um período alargado.
Fisiopatologia
A causa mais frequente é a insuficiência dos mecânismos anti-refluxo, com refluxo de urina da
bexiga para o rim. Outra causa frequente é a litíase renal, com cálculos obstrutivos do fluxo da
urina.
Clínica (sintomas)
O ínicio pode ser gradual ou dar-se ataque de pielonefrite aguda. Sintomas são semelhantes a
esta última mas tendem a ser mais suaves mas mais arrastados. Pode complicar com
surgimento de hipertensão arterial de causa renal; síndrome nefrótica; e insuficiência renal.
Patologia
Macroscopicamente há atrofia do rim afectado. A pelve e os cálices ficam danificados e por
vezes obstruem a passagem da urina. Com o microscópio, vê-se extensa fibrosação do rim,
uma resposta provocada pelo sistema imunitário à infecção constante. Há atrofia de alguns
túbulos, dilatação de outros, com conteúdo hialino devido à proteína retida.
Tratamento
A pielonefrite crónica não raramente resulta em insuficiência renal crónica, com necessidade
de diálise. A terapia com antibióticos resolve os episódios agudos mas não impede a sua
recorrência.
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