PONTOS-CHAVE
1
A tomografia computadorizada de crânio sem contraste é o primeiro exame mais apropriado à
avaliação de pacientes com déficit neurológico agudo inexplicável sugestivo de localização no
cérebro ou tronco encefálico.
2
A tomografia computadorizada de crânio pode detectar rapidamente processos que causam efeito
expansivo intracraniano, desvio da linha média e elevação da pressão intracraniana.
3
A tomografia computadorizada com contraste hiposmolar é útil para investigar doenças que
acarretam violação da barreira hematencefálica, inclusive tumor primário, lesões metastáticas,
infecções e distúrbios inflamatórios.
4
O diagnóstico de hemorragia subaracnóidea com base na tomografia computadorizada de crânio
sem contraste justifica avaliação mais cuidadosa com exame vascular, inclusive angiotomografia
computadorizada, angiorressonância magnética e/ou angiografia convencional.
5
Na fase aguda de um acidente vascular encefálico, a angiotomografia computadorizada deve ser
realizada como primeira opção depois da tomografia computadorizada de crânio sem contraste
para diagnosticar obstrução de grandes artérias, que podem ser tratadas por trombectomia.
6
A tomografia computadorizada da perfusão cerebral demonstra mapas quantitativos coloridos do
volume sanguíneo cerebral, tempo de circulação cerebral médio e tempo até intensidade máxima
e pode ser usada para definir rapidamente o núcleo isquêmico e a área de penumbra e identificar
os candidatos à trombectomia na janela temporal de 6 a 24 horas.
INTRODUÇÃO
Este capítulo descreve conceitos que possibilitam a compreensão dos princípios básicos da geração de
imagens de raios X (radiografia) e tomografia computadorizada (TC) com parâmetros adequados de
janelas e níveis de exposição para avaliação de patologias intracranianas. Além disso, as indicações
comuns de solicitação de TC são descritas juntamente de precauções e recomendações relativas ao
uso da TC e do contraste iodado. Modalidades avançadas de TC, inclusive TC de perfusão (TCP) e
angiotomografia computadorizada (angio-TC), merecem menção especial.
Descrição
A TC tem como fundamento a reconstrução de imagens com base em conjuntos de medidas
quantitativas de raios X que atravessam o crânio. Um feixe de raios X serve como fonte de energia
fotônica, que é recebida por um detector. Embora a base física exata da produção de raios X esteja
além do escopo desta obra, nesta seção tentaremos simplificar os princípios básicos da
produção de raios X, que são importantes para a formação de imagens. Sucintamente, os feixes de
raios X são gerados quando elétrons, produzidos no cátodo do tubo, atingem o anodo. A diferença de
potencial através do tubo é medida como quilovoltagem de pico (kVp). Portanto, elevação da kVp
aumenta a energia dos raios X produzidos, que aumentam a penetração do feixe durante a produção
de imagem, mas diminuem o contraste (e vice-versa). A obtenção de imagens de TC com contraste oral
ou intravenoso (IV) fundamenta-se na atenuação diferencial do feixe dos raios X que atravessam
diversos tecidos. À medida que aumenta a densidade de elétrons do tecido, a atenuação aumenta
(originando imagem “mais branca”). Assim, em razão de seu coeficiente de atenuação maior, a calota
craniana parece “branca” em comparação com tecidos moles e ar.
Escâneres modernos de TC utilizam feixes de raios X altamente colimados, que são rotados em
muitos ângulos de modo a obter um padrão de absorção diferencial através de um corte do corpo do
paciente. O gantry circular do escâner contém a fonte de raios X e detectores; o plano do círculo pode
ser inclinado de modo a obter imagens em diversos ângulos, desde axial até coronal, dependendo da
posição da cabeça e das especificações do escâner. A fonte de raios X gira em torno da cabeça do
paciente, e a atenuação dos raios X através do plano de corte é quantificada em compartimentos
denominados voxels. Voxel é uma unidade de volume semelhante ao elemento de um quadro (pixel)
com a dimensão de espessura de corte para adicionar um componente de volume à imagem. Por meio
de reconstrução da projeção, o computador cria uma imagem a partir de mais de 800 mil medidas por
plano de imagem e atribui um número a cada voxel, de acordo com sua atenuação dos raios X (que é
proporcional à densidade média de elétrons dos tecidos em relação com o volume do voxel). Esses
valores são denominados unidades Hounsfield (Tabela 21.1) em homenagem ao ganhador do Prêmio
Nobel Sir Godfrey Hounsfield – primeiro a desenvolver a tecnologia de TC em 1973.
Tabela 21.1 Unidades Hounsfield (UH) de estruturas comuns.
Estrutura UH Ar (mais preto) –1.000 Gordura –100 a –50 Água 0 Líquido cefalorraquidiano 0 a 15
Substância branca 20 a 30 Substância cinzenta 35 a 45 Hemorragia aguda* 45 a 65 Osso (mais
branco) > 500
*Nos pacientes com anemia ou deficiência de ferro, os valores das unidades Hounsfield na
hemorragia são mais baixos.
A TC do crânio diferencia líquido cefalorraquidiano de massa encefálica, assim como diferencia a
substância branca da cinzenta, delineia os núcleos profundos da substância cinzenta em relação à
cápsula interna e fornece imagens detalhadas do crânio e base do crânio. A TC de crânio sem contraste
(TCCSC) é útil sobretudo na identificação de hemorragia aguda, que é fácil e confiavelmente visualizada
como densidade maior que a densidade do cérebro ou líquido cefalorraquidiano normal. Nos casos
típicos, as artérias intracranianas não são bem delineadas na TCCSC convencional. Contrastes
hidrossolúveis iodados, que apresentam elevada densidade nos raios X, quando administrados por via
intravenosa, acentuam as diferenças de densidade dos tecidos, demonstram a irrigação sanguínea e
patologia vascular e detectam áreas de violação da barreira hematencefálica.
Uma limitação importante da TC refere-se ao exame da fossa posterior, no qual ocorrem artefatos
lineares porque os ossos atenuam seletivamente os componentes de baixa energia do feixe de raios X
– o consequente “endurecimento do feixe” cria faixas densas ou transparentes que se projetam através
do tronco encefálico e podem obscurecer lesões subjacentes no tronco encefálico e no cerebelo.
Todavia, a nova tecnologia de detectores e os algoritmos de processamento de imagens reduziram a
ocorrência desse artefato nos escâneres mais novos de TC, melhoraram a resolução espacial e
reduziram também a dose de radiação. A tecnologia atual de TC possibilita o encurtamento do tempo
de exame por corte (“fatia”) para menos de 1 segundo com consequente minimização do artefato de
movimento. A TC helicoidal com múltiplos cortes consegue adquirir cortes finos contíguos e produzir
conjuntos de dados tridimensionais de toda a parte do corpo examinada, como pescoço ou cabeça.
Aquisições repetidas e rápidas podem ser usadas para realizar angio-TC dinâmica e TCP, que serão
comentadas mais adiante neste capítulo.
Janelas e níveis de exposição
Embora as imagens de TC consigam mostrar 4.096 tons de cinza, o olho humano só consegue
perceber entre 16 e 32 tons de cinza, que é muito além da percepção humana. As “janelas” possibilitam
que os usuários reduzam a gama de tons de cinza que, por sua vez, ajusta a escala de contraste. Dois
fatores que podem ser ajustados pelo usuário são largura da janela (W) e nível da janela (L). O valor W
determina a gama de tons de cinza que pode ser exibida. Portanto, o “estreitamento da janela”
aumenta o contraste da imagem. O valor L determina o centro da largura da janela (W). Por
convenção, os usuários conseguem reduzir o valor W ao arrastar o mouse da direita para a esquerda,
aumentando o contraste. O valor L pode ser reduzido ao arrastar o mouse de cima para baixo nos
monitores.
Embora a “janela cerebral” predefinida (80 W 40 L) seja adequada para a avaliação de uma ampla
gama de patologias, contudo, existem várias outras janelas importantes para a neuroimagem que
possibilitam a detecção de anormalidades sutis. Por exemplo, a pesquisa de hipodensidade
parenquimatosa como marcador de fase inicial de infarto em pacientes com acidente vascular
encefálico (AVE) é aprimorada pelo uso de janelas estreitas (35 W e 35 L) (Figura 21.1). Além disso,
hemorragias subdurais estão frequentemente localizadas nas convexidades adjacentes ao osso, e sua
detecção pode ser difícil, por causa do endurecimento do feixe e do artefato de volume parcial. O
emprego de janelas mais largas ajuda a contrabalançar essas limitações (Figura 21.2). Por fim, as
janelas ósseas (2.000 W e 210 L) são formadas com amplas variações e centralizadas acima de tecidos
moles e são melhores para a avaliação de fraturas da calvária sutis e sem deslocamento (Figura 21.3).
FIGURA 21.1 Tomografia computadorizada de crânio sem contraste em janela cerebral padrão (A) e janela estreita para acidente
vascular encefálico (AVE) (B) em paciente com fraqueza em dimidio direito. As janelas para AVE revelam desaparecimento da faixa
insular esquerda (seta), que não é bem visualizada nas janelas convencionais.
FIGURA 21.2 Tomografia computadorizada de crânio sem contraste em janelas cerebral padrão (A) e subdural mais larga (B) em
paciente que sofreu queda. As janelas subdurais revelam hematoma subdural na convexidade parietal esquerda (seta), que não é bem
visualizado nas janelas convencionais.
FIGURA 21.3 Tomografia computadorizada de crânio sem contraste em janela cerebral (A) e janela óssea (B) em criança que sofreu
queda. As janelas ósseas demonstraram linha de fratura sem deslocamento no osso temporal direito, que não é visualizada nas janelas
convencionais.
UTILIDADE DA TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
Tendo em vista os custos, a rapidez de execução e a disponibilidade, a TC ainda é muito realizada no
rastreamento de situações agudas, como traumatismo, AVE e infecções (Tabela 21.2). A TC é
amplamente aceita como o método mais fidedigno de detectar hemorragia extra-axial aguda ou
hemorragia aguda no parênquima cerebral, sobretudo a hemorragia subaracnóidea. Esse exame de
imagem é especialmente valioso para os pacientes cujas condições clínicas ou neurológicas estejam
instáveis, que não sejam cooperativos ou tenham claustrofobia, assim como pacientes com
contraindicações à realização de ressonância magnética (RM), como marca-passos ou outros implantes
metálicos. O principal inconveniente da TC é o uso de radiação ionizante, que será comentado no final
deste capítulo. Embora existam numerosas indicações da solicitação de uma TC do sistema nervoso
central, essa seção comentará de modo sucinto o uso apropriado da TC em cenários clínicos comuns.
Tabela 21.2 Indicações comuns da tomografia computadorizada de emergência.
Déficit neurológico focal agudo ou crônico
Traumatismo craniano ou facial
Cefaleia
Alteração do estado mental
Crise epiléptica de aparecimento recente
Traumatismo cranioencefálico
A TCCSC é o primeiro exame mais apropriado para avaliação de vítimas de traumatismo
cranioencefálico (TCE) agudo. Para os pacientes com risco moderado ou elevado de lesão
intracraniana, existe o consenso de que a TCCSC é valiosa na exclusão de hematoma intracerebral,
desvio da linha média ou aumento da pressão intracraniana (PIC). Além disso, a TCCSC não
contrastada é muito sensível na identificação de traumatismo agudo em pacientes que sofreram
lesões cranianas mínimas que apresentam os seguintes fatores de risco: cefaleia, vômitos, intoxicação
alcoólica/substâncias psicoativas, idade superior a 60 anos, déficit da memória a curto prazo, achados
no exame físico compatíveis com traumatismo supraclavicular e/ou crise epiléptica. Entre as vantagens
da TC na avaliação de lesões traumáticas estão sua sensibilidade para sangramento agudo, fraturas e
efeito expansivo (“efeito de massa”). A TC é limitada por sua relativa insensibilidade para lesões
adjacentes às superfícies ósseas (ou seja, asa maior do osso esfenoide) devido ao artefato de estria.
Além disso, a lesão axonal difusa pode não ser detectada.
Cefaleia
De modo geral, não é preconizada a realização rotineira de TC de crânio para fins de rastreamento em
pacientes com cefaleia crônica quando não há sinais/sintomas neurológicos focais, alteração do
padrão da cefaleia ou relato de atividade epiléptica. Vários estudos já confirmaram o baixo rendimento
da neuroimagem em indivíduos com episódios isolados de cefaleia e relataram rendimento de 0,4% de
lesões passíveis de tratamento. A neuroimagem tem provavelmente rendimento maior em populações
específicas de pacientes. Por exemplo, é mais provável que os pacientes com câncer, imunodepressão
ou outras doenças sistêmicas apresentem TC “positivas”. O rendimento da TC também é maior nos
pacientes com cefaleia associada a traumatismo, com cefaleia abrupta ou que esteja piorando e
cefaleia que se irradie para o pescoço ou quando existir a suspeita de meningite, cefaleia posicional ou
cefaleia temporal em pacientes mais velhos. Quando existir a suspeita de meningite, a TC será
frequentemente realizada antes da punção lombar, para verificar se a PIC está aumentada.
Hemorragia subaracnóidea
A TCCSC ainda é a escolha mais apropriada de técnica de imagem quando existir a suspeita de
hemorragia subaracnóidea, e a não realização de uma TC do crânio é responsável por 73% dos
diagnósticos incorretos. Pacientes com diagnóstico de hemorragia subaracnóidea precisam de
avaliação da irrigação sanguínea, que pode incluir angio-TC, angiorressonância magnética (angio RM)
ou angiografia com cateter. A angio-TC tornou-se um exame popular, sendo frequentemente usada
por não ser invasiva e pelo fato de sua sensibilidade e sua especificidade serem comparáveis às da
angiografia cerebral convencional.
Acidente vascular encefálico
A investigação diagnóstica inicial da suspeita de AVE agudo consiste em TCCSC nos pacientes que são
candidatos à administração por via intravenosa de ativador do plasminogênio tecidual (tPA) com o
propósito de diferenciar infartos hemorrágicos de infartos isquêmicos. A TC não contrastada ainda é a
modalidade de imagem padrão para descartar a possibilidade de hemorragia intracraniana. A
American Society of Neuroradiology, o American College of Radiology e a Society of
Neurointerventional Surgery recomendam para os possíveis candidatos a tratamento intravascular
que as opções apropriadas de exame de imagem incluam TCCSC seguida de angiografia por subtração
digital; TCCSC com angio-TC e TCP; ou RM (com estudo da perfusão) ou angio-RM. Embora a
sensibilidade da TCCSC para lesão isquêmica inicial seja relativamente baixa, quando comparada à RM
de difusão, não é recomendado que esses achados sejam usados para retardar a instituição do
tratamento IV com tPA. No tocante à TCP e à angio-
TC, esses exames estão sendo cada vez mais realizados na avaliação do AVE agudo e serão
comentados na seção subsequente.
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE PERFUSÃO E ANGIOGRAFIA
A TC helicoidal aumenta a velocidade de escaneamento e de aquisição de imagens para menos de 1
segundo por corte e possibilita aquisições de grandes volumes de dados que podem ser usados para a
representação tridimensional das informações anatômicas. Os avanços da tecnologia da TC ampliaram
a cobertura por rotação do escâner de 2 cm (32 cortes) para 4 cm (64 cortes) e, mais recentemente,
para 16 cm (320 cortes). Isso possibilita a obtenção de um conjunto de imagens de toda a cabeça em
algumas rotações, enquanto o paciente é deslocado no escâner ou até mesmo em uma rotação do
escâner inferior a 1 segundo, com o paciente parado usando o arranjo mais largo do detector. A
repetição rápida de aquisições (2 ou 3 vezes por segundo) durante a infusão IV rápida de contraste
produz um conjunto de imagens “dinâmicas” através de um volume de tecido tão largo quanto o
arranjo do detector. Essa abordagem, com o arranjo mais largo do detector em uma TC de feixe
cônico, pode ser empregada na produção de imagens tetradimensionais em “tempo real” do fluxo
sanguíneo nos vasos sanguíneos de todo o cérebro (angio-TC) combinada com imagens “funcionais”
do fluxo sanguíneo no parênquima cerebral (TCP) em um tempo total de 1 minuto, com apenas uma
injeção IV rápida de contraste.
A angio-TC possibilita a obtenção de imagens vasculares com contrastes IV. Sem contraste, os
vasos intracranianos não são bem visualizados na TC, a menos que sejam anormalmente grandes ou
densos (p. ex., com trombo). Como já foi descrito, os escâneres modernos de TC possibilitam a
obtenção rápida de imagens, tornando a fase arterial do exame não invasiva. As vantagens da angio-
TC em relação à angiografia convencional incluem tecnologia mais amplamente disponível, exigência
de habilidades menos especializadas e inexistência de risco de dissecação, AVE ou pseudoaneurisma
no local de punção na virilha. Uma limitação da angio-TC é o processamento demorado necessário
para editar osso e cálcio e gerar renderizações de superfície tridimensionais, embora isso tenha
melhorado graças à disponibilidade de software especializado que automatiza parcialmente esse
processo. As reformatações com projeção de intensidade máxima ou as renderizações tridimensionais
com sombra superficial podem ser utilizadas para revelar a anatomia vascular e suas anormalidades,
como estenose ou aneurisma.
A TCP possibilita a quantificação do volume sanguíneo cerebral (VSC), do tempo de trânsito médio
(TTM) cerebral, do tempo até o pico e do fluxo sanguíneo cerebral (FSC). Esses mapas paramétricos
podem ser gerados facilmente em uma estação de trabalho, após a administração de contraste (bólus
IV). As medidas da TCP podem ser utilizadas como método de rastreamento rápido na avaliação de
isquemia cerebral aguda em importantes territórios vasculares e na diferenciação entre infarto e
penumbra, com resultados comparáveis aos da RM de perfusão. Especificamente, o cerne do infarto,
ou seja, a região de lesão irreversível, foi descrito como apresentando tempo de trânsito cerebral
médio prolongado, redução do VSC e redução do FSC. A penumbra isquêmica, ou seja, tecido
potencialmente salvável, é descrita como prolongamento do tempo de trânsito cerebral médio e
tempo até o pico com VSC normal ou aumentado e consequente redução discreta do FSC, atribuída à
vasodilatação compensatória. A combinação de TC sem contraste, angio-TC e TCP possibilita a
avaliação completa dos pacientes com AVE agudo.
ADMINISTRAÇÃO DE CONTRASTE IODADO
A TC com contraste é solicitada para detectar lesões que comprometam a integridade da barreira
hematencefálica, como tumores, infecções e condições inflamatórias do cérebro e da medula espinal.
Com frequência, a TC contrastada é realizada com o propósito de descartar a possibilidade de
metástases cerebrais. Todavia, é menos sensível que a RM contrastada com gadolínio, que também é
melhor para a detecção de infecções e tumores intracranianos primários. Os contrastes IV para TC são
baseados em iodo, e os agentes mais antigos são classificados como meios de contraste
hiperosmolares. Agentes mais recentes, não iônicos e classificados como meios de contraste
hiposmolares são menos alergênicos e provocam menos morbidade que os meios de contraste
hiperosmolares. A maioria dos pacientes que recebem meios de contraste iodados por via IV não
apresenta efeitos colaterais desagradáveis. A
incidência global de reações associadas à administração de meios de contraste hiposmolares varia
entre 0,2 e 0,7%, e reações graves e potencialmente fatais ocorrem em 0,01 e 0,02% dos pacientes.
No tocante aos fatores de risco, o relato de reação prévia a contraste está associado a uma
probabilidade cinco vezes maior de reação ao contraste. Outros fatores de risco incluem história
pregressa de cardiopatia significativa, anafilaxia, atopia e asma. Vale mencionar que o relato de alergia
a frutos do mar não é mais considerado um fator de risco para administração de contraste. Para os
pacientes que correm risco aumentado de reação alérgica, várias estratégias de pré-medicação já
foram propostas pelo American College of Radiology (Tabela 21.3).
Tabela 21.3 Protocolos de pré-medicação para pacientes com fatores de risco conhecidos com uso
de contrastes iodados intravenosos.
Eletiva Prednisona: 50 mg VO, 13 h, 7 h e 1 h antes da injeção de contraste ou
Metilprednisolona: 32 mg VO, 12 h e 2 h antes da injeção de contraste
mais
Difenidramina: 50 mg IV IM ou VO, 1 h antes da injeção do contraste
Emergência Em ordem decrescente de conveniência:
Metilprednisolona, succinato sódico: 40 mg
ou
Hidrocortisona, succinato sódico: 200 mg IV, a cada 4 h até a injeção de
contraste
mais
Difenidramina: 50 mg IV, 1 h antes da injeção do contraste
IM, intramuscular; IV, via intravenosa; VO, via oral. (De American College of Radiology. ACR Manual on
Contrast Media, Version 9. Reston, VA: American College of Radiology, ACT Committee on Drugs and
Contrast Media; 2013.)
Outra ponderação importante em relação aos agentes de contraste iodados administrados por via
IV é a nefrotoxicidade induzida por contraste (NIC), que é definida como deterioração aguda da função
renal após administração por via intravenosa de contraste iodado na ausência de outro evento
nefrotóxico. Todavia, na maior parte dos estudos antecedentes sobre a incidência de NIC não foi
incluído um grupo de controle. Em um estudo com grupo de controle, realizado por Newhouse et al.
com 30 mil pacientes em uma instituição, metade do grupo de controle (pacientes que não receberam
contraste) apresentou alteração da creatinina sérica de pelo menos 25% e alteração de 0,4 mg/d ℓ em
40%. Esse estudo concluiu que se alguns desses pacientes tivessem recebido contraste iodado por via
IV, a elevação da creatinina teria sido atribuída ao contraste, em vez de ser considerada uma variação
fisiológica. Não obstante, é importante reconhecer os fatores de risco descritos para NIC, que incluem
insuficiência renal preexistente.
Não existe um consenso universal, em termos de limiar de elevação da creatinina sérica (ou do
grau de disfunção renal), para contraindicar a administração intravascular de contraste iodado. No
tocante à prevenção de NIC, os estudos sugerem que a hidratação adequada seja benéfica. Embora
ainda não tenha sido estabelecida uma velocidade ideal de infusão, dá-se preferência a soluções
isotônicas (p. ex., lactato de Ringer ou soro fisiológico). Existem também protocolos para reduzir o
risco de NIC, que utilizam infusão de solução de bicarbonato de sódio ou N-acetilcisteína (Tabela 21.4).
Essas são opções terapêuticas seguras e razoáveis quando é necessário administrar contraste por via
IV em pacientes com insuficiência renal, embora sua eficácia ainda não tenha sido estabelecida.
Tabela 21.4 Protocolos de pré-medicação para pacientes que correm risco de nefropatia induzida
por contraste.
1. Bólus de 3 mℓ/kg de bicarbonato de sódio IV, 1 h antes do procedimento, seguido de 1
mℓ/kg/horas durante 6 h após o procedimento
2. N-acetilcisteína, 600 mg VO ou IV, 12 h antes do procedimento, seguidos de 600 mg a cada 12 h
VO ou IV após o procedimento (3 doses)
IV, via intravenosa; VO, via oral.
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