Acidente Vascular Cerebral

(AVC)
 Acidente Vascular Cerebral (AVC)

● Definição

De acordo com a OMS, o AVC refere-se ao desenvolvimento r pido de

sinais cl nicos de dist rbios focais e/ou globais da fun o cerebral, com
sintomas de dura o igual ou superior a 24 horas, de origem vascular,
provocando altera es nos planos cognitivo e sens rio-motor, de acordo
com a rea e a extens o da les o.
Podem ser isquêmicos ou hemorrágicos.

(OMS 2013)
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Acidente Vascular Cerebral (AVC)
Acidente Vascular Cerebral (AVC)
● Epidemiologia

● 3a causa mais comum de morte

● Afeta aproximadamente 700.000 indivíduos a cada
ano (recorrentes e novos)
● 2,6 da população é sobrevivente de AVE
● Acomete 1,25 vezes mais homens que mulheres
● Incidência duplica após os 65 anos
● Predominância maior em afro-americanos que em
brancos
● 22 a 25% dos sobreviventes morre no 1o ano após
● 80% dos AVE são isquêmicos e 20% hemorrágicos
 Acidente Vascular Cerebral (AVC)
● Etiologia
AVC Isquêmico
● Aterosclerose (placas: lipídios, fibrina, carboidratos,
cálcio)
● Trombose cerebral (coágulos) infarto cerebral
● Embolia cerebral (partículas de matéria: séptica,
gordura, ar)
#Ataque Isquêmico Transitório (AIT)

AVC hemorrágico
● Hemorragia intracerebral (HIC) –
● primária - sem trauma – ex. aneurisma
● secundária
● Hemorragia subaracnóidea (HSA)
 Acidente Vascular Cerebral (AVC)

• AVC Isquêmico
 Acidente Vascular Cerebral (AVC)

● AVCi Lacunar
Acidente Vascular Cerebral (AVC)
AVC Hemorrágico AVCh Subaracnóideo
Acidente Vascular Cerebral (AVC)
● Fatores de Risco
● HAS
● Cardiopatia
● Diabetes
● Tabagismo
● Obesidade
● Consumo excessivo de álcool
● Inatividade/ sedentarismo
● Estresse
● Taxas séricas elevadas de colesterol (aterosclerose)
● Predisposição genética
● AVC anterior
● Uso de anticoncepcional
Acidente Vascular Cerebral (AVC)
Acidente Vascular Cerebral (AVC)
Fisiopatologia

#Fase de choque
 Acidente Vascular Cerebral (AVC)
Síndromes Vasculares

● Artéria Cerebral Anterior (ACA)

● Artéria Cerebral Média (ACM)
● Artéria Carótida Interna (ACI) – supre ACA e ACM
● Artéria Cerebral Posterior (ACP)
● Artéria Vertebrobasilar
 Acidente Vascular Cerebral (AVC)
■Anatomia do
suprimento
sanguíneo
encefálico
 Acidente Vascular Cerebral (AVC)

● Anatomia do
suprimento
sanguíneo
encefálico
 Acidente Vascular Cerebral (AVC)
■Anatomia do
suprimento
sanguíneo
encefálico
Acidente Vascular Cerebral (AVC)
Anatomia do suprimento sanguíneo encefálico
■
 Acidente Vascular Cerebral (AVC)
Síndromes Vasculares

● Artéria Cerebral Anterior

As lesões nesta artéria são raras. E é caracterizada
pela confusão mental.
 Acidente Vascular Cerebral (AVC)
Manifestações clínicas Artéria Cerebral Anterior (ACA)

Sinais e sintomas Estruturas envolvidas

Hemiparesia contralateral com maior Área motora primária, cápsula interna

comprometimento de MI
Perda hemissensorial contralateral com Área sensorial primária, aspecto central
maior comprometimento de MI do cortex
Incontinência urinária Postocentral do giro frontal superior

Problemas com imitação e tarefas Corpo caloso

bimanuais, apraxia
Mutismo acinético (abulia), lentidão, desconhecida
atraso, falta de espontaneidade,
inatividade motora
Reflexo de preensão, refl sugar desconhecida
Acidente Vascular Cerebral (AVC)

● Artéria Cerebral Média (ACM)

● Local mais comum de AVC

● Comum o coma ou morte
● Dano neurológico com edema significativo
● Anosognosia – incapacidade do indivíduo estar
consciente de sua própria doença
 Acidente Vascular Cerebral (AVC)
● Artéria Cerebral Média
Sinais e sintomas (ACM) Estruturas envolvidas

Hemiparesia contralateral acometendo Cortex motor primário e cápsula interna

principalmente MS e face

Perda hemissensorial contralateral com Cortex sensorial primário e cápsula

maior comprometimento de MS e face interna

Comprometimento motor da fala: afasia Área cortical de Broca (frontal)

de broca ou não fluente com limitação
de vocabulário, lenta e hesitante

Comprometimento receptivo da fala: Área cortical de Wernicke (temporal)

afasia de Wernkicke ou fluente com
comprometimento de compreensão

Afasia global Broca e Wernicke

 Acidente Vascular Cerebral (AVC)
Artéria Cerebral Média (cont.)
Sinais e sintomas Estruturas envolvidas

Déficits de percepção:negligência Cortex parietal de associação sensorial

unilateral, percepção profunda, (não dominante)
relações espaciais, agnosia

Apraxia membro cinética Cortex pré-motor ou parietal

Hemianopsia contralateral homônima Cápsula interna

Perda da mirada conjugada do lado Frontal

oposto
Ataxia dos membros contralaterais Lobo parietal
(ataxia sensorial)
Hemiplegia motora pura (AVC lacunar) Cápsula interna
 Acidente Vascular Cerebral (AVC)
● Artéria Carótida Interna (ACI)

Faz o suprimento da ACM e ACA (hemorragias

maciças)
Pode ocorrer um extenso edema cerebral, levando
frequentemente à herniações, ao coma e à morte
(Sullivan, 2010).
 Acidente Vascular Cerebral (AVC)
● Artéria Cerebral Posterior (ACP) (lobo occiptal,
temporal inferior, tronco encefálico sup, tálamo)
Sinais e sintomas Estruturas envolvidas

Hemianopsia homônima contralateral Córtex visual primário

ou bilateral
Agnosia visual Lobo occiptal esquerdo

Prosopagnosia (incapacidade de Córtex de associação visual

reconhecimento facial)
Dislexia (dificuldade de ler), agrafia, Porção posterior do corpo caloso
dificuldade para nomear e discriminar
cores
Deficit de memória Lobo temporal

Desorientação topográfica Área visual primária

 Acidente Vascular Cerebral (AVC)
● Artéria Cerebral Posterior (ACP) (lobo occiptal,
temporal inferior, tronco encefálico sup, tálamo) cont.
Sinais e sintomas Estruturas envolvidas

Dor central pós-AVC (ou dor talâmica) Tálamo

Dor espontânea e disestesias Núcleo ventral do tálamo

Movimentos involuntários, Núcleo subtalâmico

coreoatetose, tremor intencional,
hemibalismo
Hemiplegia contralateral Pedúnculo cerebral

Paralisia no nervo oculomotor 3o par nervo craniano

Paresia dos movimentos verticais do 3o par nervo craniano

olho, miose (constrição pupilar) e ptose
 Acidente Vascular Cerebral (AVC)
● Artéria Vertebrobasilar (AVB) – irrigam cerebelo,
ouvido interno e ponte)
● Sintomas podem ser variados de acordo com a porção
do vaso acometida:
● Síndome medular central
● Síndrome medular lateral (Wallenburg)
● Síndrome da artéria basilar completa (Sd. Do
encarceramento)
● Síndrome pontina inferior central
● Síndrome pontina lateroinferior
● Síndrome médio-pontina central
● Síndrome médio-pontina lateral
● Síndrome pontina superior central
● Síndrome pontina laterossuperior
 Acidente Vascular Cerebral (AVC)
Artéria Vertebrobasilar (AVB)
Sinais e Sintomas Estruturas envolvidas

Síndrome Medular Central

Ipsilateral à lesão: paralisia com XII par NC, hipoglosso

atrofia da metade da língua

Contralateral à lesão: paralisia do MS Trato corticospinal

e MI

Comprometimento da sensibilidade Lenmnisco medial

tátil e proprioceptiva
 Acidente Vascular Cerebral (AVC)
Artéria Vertebrobasilar (AVB)
Sinais e Sintomas Estruturas envolvidas
Síndrome medular lateral (Wallenburg)
Ipsilateral à lesão: diminuição da Núcleo do V par NC, trigeminal
sensibilidade à dor e à temperatura
Ataxia cerebelar (andar e membros) Cerebelo
Vertigem, nausea, vômito Núcleos vestibulares
Nistagmo Núcleos vestibulares
Síndrome de Horner (miose, ptose Trato simpático
diminuição do suor)
Disfagia e disfonia IX, X, glossofaríngeo, N. vago
Comprometimento sensorial do MS Núcleos cuneato e grácil
ipsilateral, tronco ou MI
Contralateral à lesão: comprometimento da Trato espinotalâmico
sensibilidade à dor e à temperatura em
mais de 50% do corpo e às vezes na face
 Acidente Vascular Cerebral (AVC)
Artéria Vertebrobasilar (AVB)
Sinais e Sintomas Estruturas envolvidas

Síndrome da artéria basilar completa (Sd. do Encarceramento)

Hemiparesia evoluíndo rapidamente Tratos corticospinais (bilaterais)

para Tetraplegia

Paralisia bilateral dos N. cranianos: Tratos longos dos nervos cranianos

preservação da mirada para cima

Coma Sistema reticular ativador

Preservação da cognição ________

 Acidente Vascular Cerebral (AVC)
Artéria Vertebrobasilar (AVB)
Sinais e Sintomas Estruturas envolvidas

Síndrome pontina inferior central

Ipsilateral à lesão: Centro pontino lateral da formação

Paralisia da mirada conjugada para o lado reticular
da lesão
Nistagmo Núcleos vestibulares

Ataxia do andar e dos membros Pedúnculo cerebelar médio

Diplopia lateral VI par, abducente

Contralateral à lesão: Trato corticobulbar e corticospinal na

Paralisia facial, do MS e do MI ponte inferor
Comprometimento da sensibilidade tátil e Lemnisco medial
proprioceptiva em mais de 50% do corpo
 Acidente Vascular Cerebral (AVC)
Artéria Vertebrobasilar (AVB)
Sinais e Sintomas Estruturas envolvidas

Síndrome pontina lateroinferior

Ipsilateral à lesão: VIII Nervo craniano, vestibular
Nistagmo horizontal e vertical, vertigem,
nausea e vômito
Paralisia facial VII NC, Facial
Paralisia da mirada conjugada do lado da Centro pontino
lesão
Surdez, zumbido VIII NC, Coclear
Ataxia Pedúnculo cerebelar médio,
hemisfério cerebelar
Comprometimento da sensibilidade facial Trato descendente do 5o nervo
Contralateral à lesão: Trato espinotalâmico
Comprometimento da sensibilidade à dor e
à temperatura em mais de 50% do corpo
 Acidente Vascular Cerebral (AVC)
Artéria Vertebrobasilar (AVB)
Sinais e Sintomas Estruturas envolvidas

Síndrome médio-pontina central

Ipsilateral à lesão: ataxia do andar e Pedúnculo cerebelar médio

dos membros

Contralateral à lesão: paralisia facial, Trato corticobulbar e corticospinal

do MS e do MI

Desvio dos olhos Centro pontino

 Acidente Vascular Cerebral (AVC)
Artéria Vertebrobasilar (AVB)
Sinais e Sintomas Estruturas envolvidas

Síndrome médio-pontina lateral

Ipsilateral à lesão: Pedúnculo cerebelar médio

Ataxia dos membros

Paralisia dos músculos da mastigação V par NC (fibras motoras)

Comprometimento da sensibilidade V par NC (fibras sensitivas)

lateral da face
 Acidente Vascular Cerebral (AVC)
Artéria Vertebrobasilar (AVB)
Sinais e Sintomas Estruturas envolvidas

Síndrome pontina superior central

Ataxia cerebelar Pedúnculo cerebelar superior ou médio

Oftalmoplegia internuclear (fraqueza Fascículo longitudinal central

da adução do olho afetado e nistagmo
horizontal)

Contralateral à lesão: paralisia da Trato corticospinal e corticobulbar

face, MS e MI
 Acidente Vascular Cerebral (AVC)
Artéria Vertebrobasilar (AVB)
Sinais e Sintomas Estruturas envolvidas
Síndome pontina laterossuperior
Ipsilateral à lesão: ataxia cerebelar do MS e Pedúnculos cerebelares sup e
MI e do andar. Queda para o lado da lesão médio e face sup do cerebelo
Vertigem, nausea, vômito Núcleos vestibulares
Nistagmo horizontal Núcleos vestibulares
Paresia da mirada conjugada ipsilateral Desconhecido
Sd. de Horner: miose, ptose diminuição do Fibras simpáticas descendentes
suor no lado oposto da face
Contralateral à lesão: comprometimento Trato espinotalâmico
da sensibilidade à dor e à temperatura na
face, membros e tronco
Comprometimento da sensibilidade ao Lemnisco medial
toque, vibração e posicionamento (maior
no MI)
Acidente Vascular Cerebral (AVC)

● Diagnóstico
● Avaliação clínica
● Exames: sangue, glicose, urina, colesterol,
avaliação cardíaca, ECG, punção lombar
● Imaginologia: TC, RM, Tomografia por emissão de
pósitrons (TEP), doppler transcraniano,
angiografia cerebral
 Acidente Vascular Cerebral (AVC)

● Tratamento médico:
● Perfusão encefálica
● Pressão Sg adequada
● Equilíbrio eletrolítico
● Função cardíaca
● Glicose
● Bexiga urinária
● Mudanças de decúbito
● Farmacologia: anticoagulantes, antiplaquetários
● Cirurgias (drenagem, aneurisma,….)
 Acidente Vascular Cerebral (AVC)

● Estágios da Recuperação Motora (segundo De

Brunnstrom)

● Estágio 1: Período de flacidez, imediato após o

episódio agudo, ausência de movimentação dos
membros.
● Estágio 2: Início da recuperação, sinergias básicas,
reações associadas, movimentação voluntária mínima
início da espasticidade
● Estágio 3: Controle voluntário das sinergias de
movimento, espasticidade maior pode se tornar grave
 Acidente Vascular Cerebral (AVC)
● Estágios da Recuperação Motora (segundo De
Brunnstrom)

● Estágio 4: controle de algumas sinergias. Declínio da

espasticidade
● Estágio 5: sinergias perdem domínio sobre o movimento.
Aprendizagem de combinações difíceis de movimento
● Estágio 6: Desaparecimento da espasticidade

OBS: o último estágio não é alcançado comumente. O

processo de recuperação pode atingir um platô em
qualquer estágio descrito.
 Acidente Vascular Cerebral (AVC)

● Padrão de alteração de tônus

● Hipotonia hemicorpo (fase de choque)
● Espasticidade hemicorpo mais comprometido:
● Predominante nos MM antigravitacionais:
● MMSS: Add, depressor e rotadores mediais de ombro,
Flexores de cotovelo, pronadores de antebraço, flexores de
punho e dedos
● MMII: Add, rotadores mediais e extensores de quadril,
extensores de joelho, flexores plantares e flexores dos
dedos
● Tronco: quadrado lombar

● Sinergias obrigatórias
 Acidente Vascular Cerebral (AVC)

● Complicações e comprometimentos indiretos:

● Convulsões
● Hidrocefalia
● TVP
● Contraturas e deformidades
● Síndrome de Pusher
● Capsulite adesiva – “ombro congelado”
● Aspiração
● Função cardíaca
● Atenção e memória (cognição)
● Funções executivas
● Demência
● Apatia / euforia (Labilidade emocional)
 Acidente Vascular Cerebral (AVC)
● Reabilitação (equipe interdisciplinar)
● Fase aguda (em torno das 72hs de quadro estabilizado
no hospital)
● Mobilização precoce
● Posicionamentos e transferências
● Estimulação da utilização do lado hemiparético
● Abordagem respiratória
● Orientação ao paciente a ao familiar

● Fase pós-aguda (até os 6 meses)

● Reabilitação intensiva (5 x na semana por no mínimo 3hs
diárias de reabilitação) – padrão americano ideal com
resultados significativos - primeiros 20 dias de AVC
 Acidente Vascular Cerebral (AVC)
● Fisioterapia

● Fase pós-aguda:
● Manter objetivos da fase anterior
● Minimizar efeitos da espasticidade
● Promoção de uso funcional do lado hemiplégico –
movimentos seletivos e sinérgicos
● Desenvolver independência
● Promover atividades de transferência
● Deambulação (com dispositivos, se necessário)
● Promover independência nas AVD’s
 Acidente Vascular Cerebral (AVC)
● Reabilitação (equipe interdisciplinar) –
cont.
● Fase crônica: após 6 meses de AVC – ambulatorial
● 2 a 3 x por 60 a 90 min - (3,75 a 10h semanais)
● Manter objetivos dos estágios anteriores
● Promover altos níveis de habilidades do controle
motor (sincronia, coordenação)
● Deambulação no máximo da normalidade (com
dispositivos, se necessário), incluindo rampas,
escadas e rua
● Promover resistência cardio-respiratória

# Aferir PA e verificar FR
Classificação Internacional de Funcionalidade -
CIF
 Acidente Vascular Encefáfico (AVE)
● Técnicas e recursos terapêuticos:
● Treinamento repetitivo de tarefa com variabilidade
● Terapia de alta intensidade
● Conceito Bobath
● Kabat (PNF)
● Terapia de contensão induzida
● Terapia por Realidade Virtual (RV) (X-Box com Kinect,
Nintendo Wii)
● Esteiras (com e sem RV) com graduação de peso
● Biofeedback eletromiográfico
● Eletroestimulação (Walkaide)
● Bandagens elásticas
● Robótica (Lokomat, arms, G-EO System)
● Prática mental
● Órteses obs: neurônios espelho
 Acidente Vascular Cerebral (AVC)
● Instrumentos de Avaliação:

● Fugl-Meyer Assessment of Physical Performance (motor e

sensorial) – nível de comprometimento motor
● National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) -
severidade do comprometimento neurológico.
● Chedokee Mac Master - (estágios de recuperação motora)
● Wolf Motor Function Test
● MIF
● Índice de Barthel (capacidade funcional para AVD)
● Eletromiografia
● Berg Balance Scale
● Functional Reach Test
● Timed up and go Test - teste de mobilidade funcional
● Teste de caminhada de 10m
● Teste de caminhada de 6min
● Box and Block test
Identifica o nível
de
comprometime
nto motor
● 50 pontos –
comprometimen
to motor severo
● 50 a 84 –
marcante
● 85 a 95 –
moderado
● 96 a 99 - leve
 Identifica o nível
de
comprometiment
o motor
● 50 pontos –
comprometiment
o motor severo
● 50 a 84 –
marcante
● 85 a 95 –
moderado
● 96 a 99 - leve
 ● Chedokee McMaster - estágios de recuperação
motora

Escala usada para determinar a severidade do AVC em 6

dimensões:

1. Estágio de recuperação do braço

2. Mão
3. Perna
4. Pé
5. Controle Postural
6. Dor no ombro

Cada dimensão é mensurada em uma pontuação de 0 a 7 (níveis

funcionais), e cada ponto corresponde aos 7 estágios da recuperação
motora.

Os 7 pontos da escala de dor no ombro são baseados na severidade

da dor.
 Descri o dos n veis funcionais e sua respectiva pontua o
Chedokee McMaster

7 - INDEPEND NCIA COMPLETA – Todas as tarefas s o desempenhadas em

seguran a, sem modifica o, sem dispositivos auxiliares ou ajuda e dentro
de um tempo razo vel.
6 - INDEPEND NCIA MODIFICADA – A atividade requer qualquer um ou mais
de um destes fatores: material auxiliar, mais tempo que o razo vel, ou
preocupa o com a seguran a (risco).
5 - SUPERVIS O – O paciente* requer uma supervis o (apenas algu m ao
lado, incentivo ou sugest o), sem necessidade de contato f sico. Precisa de
algu m para instalar os itens necess rios ou colocar as rteses.
4 - ASSIST NCIA M NIMA – O contato f sico com o paciente requer n o mais
que um toque e realiza 75% ou mais do esfor o solicitado.
3 - ASSIST NCIA MODERADA – O membro superior par tico* usado para
manipular e estabilizar durante a tarefa. O paciente necessita de mais
ajuda que o simples toque.
2 - ASSIST NCIA M XIMA – O membro superior par tico usado para
estabilizar durante a tarefa. O paciente faz menos que 50% do esfor o
solicitado, mas realiza no m nimo 25%.
1 - ASSIST NCIA TOTAL – O paciente executa menos de 25% do esfor o
solicitado.
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● Chedokee
McMaster
● Wolf Motor Function Test
● Functional Reach Test

*1 polegada=2,54cm
 ● Timed up and go (TUG)- teste de mobilidade
funcional

• Menos de 10 seg- tempo normal para adultos saudáveis

• 11 a 20 seg - esperado para idosos com deficiência ou frágeis
(independência parcial) - baixo risco de queda
• 20 seg ou mais - deficit importante na mobilidade e alto risco de quedas
Caso clínico AVC
● Paciente, homem de 41 anos, programador de computador, foi internado em um hospital para tratamento
agudo tendo diagnóstico de AVC com hemiparesia à D (lesão de ACM E). Após 10 dias foi internado em
instituição de reabilitação.
● Anamnese: Distúrbios epilépticos desde a infância (medicado com Tegretol), hipertensão leve e
controlada, fumante (um maço ao dia há 20 anos). Expressão verbal comprometida.
● ADM: normal globalmente (passivo)
● Tônus: aumento do tônus no hemicorpo D (grau 4 em MSD e grau 2 em MID). Comprometimento de face.
● Controle Motor:
● MSD: movimento parcial (ADM) com padrão sinérgico flexor (cotovelo e ombro) e com movimento
voluntário da mão reduzido para flexão de dedos e extensão de punho. Negligência de MSD.
● MID: movimento total de quadril e joelho (padrão extensor) e movimento parcial para dorsiflexão.
● Reações Posturais: controle estático bom, controle dinâmico e transferência de peso razoável.
● Planejamento motor: Deficitário (em atraso, mas presente).
● Resistência Cardiovascular: deficitária, necessitando de descansos frequentes.
● Mobilidade funcional: rola independente, faz transferências de forma semidependente (DD para sentado,
sentado para em pé, marcha, em pé para sentado)necessitando de assistência.
● Marcha: faz uso de AFO, anda somente na barra paralela com assistência máxima. Escadas e rampas - não
realiza.
● AVD: alimenta-se, toma banho e veste-se com assistência.

Responda:
● Identifique um objetivo SMART .
● Formule 3 intervenções de tratamento que sigam a CIF (estruturas e funções corporais, atividade e
participação)
● Quais os comprometimentos esperados para o paciente com lesão de ACM?
● Formule intervenções de tratamento de longo prazo para melhora da marcha para este Paciente.