RESUMO TEÓRICO-PRÁTICO INTERNATO DE
PSIQUIATRIA QUINTO ANO
ANAMNESE PSIQUIÁTRICA
Tem algumas particularidades com relação à anamnese da clínica médica. É necessário
detalhar melhor o perfil psicossocial, as redes de apoio, relacionamento com o trabalho e com
os familiares, os hábitos de vida, a história de vida e também realizar a chamada revisão de
sistemas psiquiátrica.
Evitar induzir respostas.
Evitar perguntas fechadas no início da entrevista. Iniciar com “como posso te ajudar?” abrindo
espaço para o paciente falar de forma mais livre. Deixar a identificação para um segundo
momento.
Identificação Nome idade, sexo, profissão, estado civil, religião.
Queixa principal Com as palavras do paciente, “estou precisando de ajuda”,
“estou deprimido”, “preciso parar de beber”, etc...
História da doença Os sintomas atuais desde o seu início ou desde o momento em
atual que as condições de saúde passaram a piorar. Investigar fatores
precipitantes ou agravantes.
Medicações em uso atual.
História psiquiátrica Sintomas presentes em outros momentos de vida, tratamentos
pregressa anteriores, internações psiquiátricas, automutilações, tentativas
de suicídio prévias. Investigar reações adversas e bons resultados
ao uso de medicações psicotrópicas prescritas previamente
(incluindo as doses).
Comorbidades clínicas Outras doenças e medicações de uso contínuo
Hábitos de vida Uso de substâncias (álcool, drogas e tabaco) com detalhamento
da frequência e quantidade. Atividades físicas. Alimentação.
Sono.
Revisão de sistemas Perguntar sobre: ideação suicida; fobias; alterações de
psiquiátrica sensopercepção (alucinações visuais e auditivas); sintomas de
pânico; automutilação.
Revisão de sistemas Apenas inquiri sobre a existência de sintomas físicos atuais
geral relevantes (enxaqueca, dispepsia, palpitações, tontura, tremores,
alterações menstruais)
História psiquiátrica Doenças psiquiátricas na família
familiar
Perfil psicossocial Moradia, relacionamento familiar, rede de apoio, religiosidade,
escolaridade.
História de vida Principais aspectos do contexto de vida e da forma de ser na
infância, adolescência, juventude e vida adulta.
Aqui estamos procurando traçar um perfil de personalidade do
paciente. O psiquiatra, assim como todo profissional de saúde
mental, precisa saber com quem está lidando, para além da
doença em si.
EXAME DO ESTADO MENTAL
São os dados observados de atitude, fala, pensamento e comportamento do paciente, desde o
momento em que é chamado na recepção.
Sem alterações Alterado (alguns exemplos)
Consciência Vigil sonolento, torporoso
Apresentação Compatível com clima e Vestes inapropriadas. Precárias
ocasião. Asseado. condições de higiene.
Psicomotricidade Psicomotricidade sem Tremores; tiques; marcha atáxica; face
alterações sem expressão; inquietude
Atitude colaborativo Hostil; sedutora; teatral; pueril;
desconfiada
Orientação Orientado autopsiquicamente Desorientação autopsiquica é rara.
e alopsiquicamente (tempo e
espaço)
Humor eutímico Deprimido; eufórico (humor expansivo);
disfórico (irritadiço); ansioso
Afeto Afeto modulante e congruente Hipomodulante; embotado;
com conteúdo de pensamento incongruente
Fala Sem particularidades Tonalidade baixa; incompreensível;
eloquente
Pensamento Sem alterações de ritmo; forma Ritmo: acelerado ou lento
ou conteúdo Forma: ideias com associações frouxas;
descarrilhado; desconexo
Conteúdo: ideias de menos valia; ideias
de grandeza; ideias de autorreferência;
conteúdo empobrecido
Juízo de realidade preservado Delirante
Sensopercepção Sem alterações de Alucinações auditivas; alucinações
sensopercepção no momento visuais (sempre no momento da
da consulta. consuta.
Atenção/concentração Normovigil e normotenaz Hipo/hiper vígil/tenaz
Memória Sem alterações Memória de curto/longo prazo
prejudicada
Inteligência Sem alterações Aparenta déficit intelectual
Volição Vontade/volição sem Impulsivo; volição diminuída
alterações
Insight (capacidade de Bom insight Insight pobre; insight ausente
autoavaliação)
Impressões subjetivas Aqui eventualmente se relata Entrevista despertou compaixão, medo,
alguma impressão que a raiva, etc...
entrevista provocou no
entrevistador.
DEPRESSÃO
Também chamado de depressão unipolar ou transtorno depressivo maior. No Brasil,
prevalência de 8% em 12 meses e em torno de 17% ao longo da vida. Principal causa de
incapacidade no mundo.
Critérios diagnósticos do DSM-V: cinco ou mais dos sintomas abaixo por um período de ao
menos 2 semanas, sendo que ao menos um dos sintomas deve ser o 1 ou 2.
1. Humor deprimido a maior parte do tempo
2. Anedonia perda do prazer em atividades anteriormente agradáveis (na maior parte do
tempo)
3. Alteração significativa no apetite e/ou peso.
4. Insônia ou hipersonia.
5. Agitação ou retardo psicomotor
6. Fadiga ou falta de energia a maior parte do tempo.
7. Sentimento de culpa, menos valia, inutilidade.
8. Dificuldades de raciocínio e concentração.
9. Pensamentos recorrentes de morte, ideação suicida.
Outros aspectos: Os sintomas devem impactar na vida do indivíduo e, não podem ser
secundários a doença clínica ou uso de substâncias. Além disso, os sintomas não devem ser
decorrentes de outra condição psiquiátrica, como a esquizofrenia e o indivíduo nunca teve um
episódio de mania ou hipomania, pois nesse caso teria diagnóstico de Tr. Afetivo Bipolar.
Sempre inquirir ativamente sobre sintomas prévios de hipomania. Porém quando eles não
estiverem presentes, existem outras situações que devem levantar a suspeita de TAB:
- humor excessivamente irritado
- histórico de impulsividade, brigas, lutas corporais
- início muito precoce dos episódios depressivos
- histórico de muitos episódios depressivos e com baixa resposta ao uso dos
antidepressivos.
- depressão grave com sintomas psicóticos
A depressão pode ser classificada em leve, moderada e grave, segundo o grau de
comprometimento das atividades sociais, familiares e laborais. Em episódios leves o
tratamento deve ser mais voltado à psicoterapia e melhoras nos hábitos de vida.
A partir do segundo episódio de depressão já chamamos de transtorno depressivo recorrente.
O tratamento visa a remissão total dos sintomas. A partir desse momento de remissão deve-se
manter a medicação por um período de seis meses a um ano em primeiro episodio; um a dois
anos em segundo episódio; indefinido do terceiro episódio em diante.
Iniciar preferencialmente com ISRS. Em caso de resposta parcial aumentar a dose. Em caso de
falha, trocar para dual. Se também houver falha com dual, buscar associações. Exemplos de
associações: ISRS com bupropiona; dual com bupropiona; dual com mirtazapina ou com
trazodona (venlafaxina + mirtazapina é uma associação particularmente eficaz).
Tabela de antidepressivos
Antidepressivo é apenas um apelido para essas moléculas, pois tem utilidade não somente em depressão, mas
em transtornos de ansiedade, pânico, TOC, insônia, bulimia, dependência química, dor crônica e outros.
Classe e mecanismo de ação Fármacos Faixa de dose Efeitos adversos e
(mg/dia) peculiaridades
Tricíclicos: drogas mais “sujas”, 75 – 250 Ganho de peso, tontura,
atuam em receptores de Amitriptilina boca seca, constipação,
serotonina, noradrenalina, sedação
dopamina, histamina e Idem. Potente efeito
acetilcolina. Clomipramina 75 – 250 serotoninérgico. Ainda
Podem ser usados para insônia muito usado no TOC.
(exceto nortriptilina) e dor Imipramina 75 – 250 Idem. Útil para incontinência
crônica, em doses abaixo (25 - urinária.
50mg )do alvo para depressão. Nortriptilina 50 – 150 Idem, exceto ganho de peso
Inibidores Seletivos da Recaptura Todos provocam redução da
de Serotonina (ISRS). Atuam no Fluoxetina 20 – 80 libido e possível anorgasmia.
neurônio pré-sináptico, Fluoxetina dispepsia e
aumentando a disponibilidade de cefaleia, também reduz
serotonina na fenda. Sertralina 50 – 200 apetite nos primeiros meses.
Sertralina dispepsia.
Paroxetina ganho de peso.
Paroxetina 20 - 60 Escitalopram taquicardia.
Sertrlina e escitalopram
Citalopram 20 – 40 possuem menos interações
Escitalopram 10 – 20 medicamentosas e são os
mais seguros na gravidez e
Fluvoxamina 50 – 300 lactação.
Duais Venlafaxina 75 – 300 Taquicardia, tremores, picos
Inibidores Seletivos da Recaptura hipertensivos, tontura.
de Serotonina e Noradrenalina. Desvenlafaxina 50 – 200
Também são muito úteis na dor Duloxetina 30 – 120
crônica.
Bupropiona Usado também no
Inibidor da recaptura de Bupropiona 150 – 300 tabagismo. Depressão com
noradrenalina e dopamina pronunciada anergia.
Mirtazapin. Aumenta níveis de Se Auxilia na malhora do sono.
e Na, além de atuar como agonista Mirtazapina 15 – 45 Aumneta o apetite.
parcial pós-sináptico.
Trazodona. Aumenta níveis de Se Trazodona 50-150 insonia Auxilia na melhora do sono.
e Na, além de atuar como agonista 150-600 depressão Melhora a perda da libido
parcial pós-sináptico. dos duais e ISRS.
Agomelatina. Ação Agomelatina 25 – 50 Melhora do sono, pouco
melotoninérgica e serotoninérgica. efeito adverso. Alto custo.
Vortioxetina. Ação multimodal. Vortioxetina 10 -20 Melhora cognitiva. Pouco
efeito adverso. Alto custo.
IMAO Tranilcipromina e Esquece..... Em desuso pelos imensos
Inibidores da MAO moclobemida riscos em potencial.
TRANSTORNO AFETIVO BIPOLAR
Algum episódio de mania ou hipomania ao longo da vida já caracteriza como Transtorno
Afetivo Bipolar, mesmo se o indivíduo nunca teve depressão.
Transtorno bipolar I: definido como a presença de pelo menos um episódio de mania.
Transtorno bipolar II: definido pela presença de episódios depressivos recorrentes com pelo
menos um episódio de hipomania, mas sem episódios de mania.
Mania
Um episódio maníaco é definido como um período de ≥ 1 semana de humor
persistentemente elevado, expansivo ou humor irritável ou energia aumentada mais ≥ 3
sintomas adicionais:
1. Autoestima inflada ou grandiosidade
2. Diminuição da necessidade de sono
3. Falar mais do que o habitual
4. Fuga de ideias ou pensamentos acelerados
5. Facilidade em se distrair
6. Aumento das atividades direcionadas a objetivos
7. Envolvimento excessivo em atividades com alto potencial para consequências
negativas (p. ex., gastar em festanças, investimentos financeiros tolos)
Os pacientes em mania podem ficar incansáveis, excessiva e impulsivamente envolvidos em
diversas atividades prazerosas com alto risco (p. ex., jogos, esportes perigosos, atividade
sexual promíscua) sem crítica sobre o possível risco. Investimentos insensatos, farras caras e
outras escolhas pessoais podem ter consequências irreparáveis. Frequentemente têm
posturas autoritárias com fluxo de fala rápido e sem interrupções. Distraídos com facilidade,
os pacientes podem constantemente mudar de um tema para outro. O insight fica muito
prejudicado.
Mania psicótica é a manifestação mais grave. Os delírios mais frequentes são grandiosos, de
ciúmes ou persecutórios. Alucinações são menos frequentes, mas podem ocorrer. O nível de
atividade aumenta marcadamente; os pacientes podem correr e gritar, xingar ou cantar. A
labilidade de humor aumenta, com irritabilidade crescente. Podem ocorrer também
alterações formais de pensamento, com discurso desorganizado.
Hipomania
Um episódio hipomaníaco é uma variante menos extrema de mania representado por um
episódio evidente que dura ≥ 4 dias com um comportamento claramente diferente do
comportamento habitual do paciente com ≥ 3 dos sinais e sintomas adicionais de mana.
Durante o período hipomaníaco, o humor se eleva, a necessidade de sono diminui e a
atividade psicomotora acelera. Para alguns pacientes, períodos hipomaníacos são
adaptativos, pois produzem alta energia, criatividade, confiança e funcionamento social
supernormal. Muitos não desejam deixar o estado eufórico prazeroso.
Considerações
Em todo paciente com diagnóstico de Depressão devemos interrogar ativamente sobre
episódios prévios de hipomania/mania. Pensar em TAB em situações em que houver uma ou
mais das seguintes caraterísticas: tr. Depressivo recorrente com baixa resposta aos
antidepressivos, início precoce da depressão, humor irritável, depressão sem perda de
energia, sintomas psicóticos em episódio depressivo.
Episódios mistos, com características de mania e depressão simultânea, não são raros.
[Link]
Faixa de doses observações
Lítio 600 -1200mg/dia Útil em todas as fases do tratamento:
Manter litemia entre 0,6-0,8 ambulatorial depressão, mania, estabilidade e episódios
Entre 0,9 1 1,2 no paciente internado mistos.
Efeitos colaterais: ganho de peso; lentificação
psicomotora; hipotireoidismo; nefropatia
Intoxicação: tremor, disartria, nistagmo,
delirium, sonolência, fasciculação, mioclonia e
hiperreflexia, vômitos e diarréia
Quetiapina 25 – 50mg para insônia Útil em todas as fases do tratamento:
100 – 300mg depressão no TAB depressão, mania, estabilidade e episódios
300 – 600mg mania ou quadros mistos no mistos.
TAB Efeitos adversos: ganho de peso, sedação.
600-800mg: esquizofrenia Sedação não é proporcional à dose. Acima de
300mg tende a ter menos sedação.
Ácido 250 – 1500 mg/dia Menos eficaz na depressão, porém também
valproico; pode ser usado nesses casos.
valproato;
Divalproato
Carbamazepina 300 – 1200 mg/dia Segunda linha na mania ou prevenção de
mania
Lamotrigina Atingir 200mg/dia gradualmente Depressão e prevenção da depressão no TAB
Iniciar com 25mg e aumentar 25mg ao dia a
cada 2 semanas (risco de rash cutâneo)
Olanzapina 5 – 20mg/dia Mania e prevenção de mania
Normalmente acima de 10mg nos casos de Em combinação com ISRS pode ser usado na
esquizofrenia apenas depressão
Aripiprazol 5 – 20mg/dia Mania e hipomania
Poucos efeitos adversos
Ziprasidona e 20 – 80mg/dia Mania e hipomania
Lurasidona Poucos efeitos adversos
Topiramato 50 – 400mg/dia Pouco eficaz na mania/hipomania, terceira
No tratamento da epilepsia por chegar até linha de tratamento.
1600mg/dia Provoca redução do apetite
Muitos efeitos colaterais cognitivos em doses
acima de 100mg/dia
Antidepressivos Podem ser usados na depressão aguda, em Usar sempre com cautela e em associação
geral por tempo não superior a 6 meses com estabilizadores de humor e/ou
Em alguns casos podem também ser usados antipsicóticos de segunda geração.
na terapia de manutenção.
Normalmente utilizam-se doses iniciais ou
intermediárias.
Haldol 5 – 15mg/dia Mania aguda
Risperidona 2 – 8mg/dia Mania aguda
Clozapina 100 – 800mg/dia Mais usado na esquizofrenia e transtorno
Hemograma antes de iniciar o tratamento, esquizoafetivo refratários. Pode ser alternativa
semanal por 6 meses, quinzenal por mais de tratamento em pacientes com TAB que não
seis meses e mensal enquanto estiver em tenham respondiso bem a outros fármacos.
uso. Risco de agranulocitose. Util na mania aguda e manutenção.
ESQUIZOFRENIA E OUTRAS PSICOSES
A prevalência de transtornos psicóticos ao longo da vida é de 3,5%, tendo a esquizofrenia 1% de
prevalência na população geral. O pico de incidência da esquizofrenia é entre 15 e 25 anos nos homens
eentre 25 e 35 anos nas mulheres. Homens tem incidência cerca de 2x maior do que as mulheres. A
etilogia é multifatorial. Embora a herdabilidade seja de até 60%, a maioria dos pacientes diagnosticados
(cerca de 85%) não tem parentes de primeiro grau com a doença.
Sintomas psicóticos: a) sintomas positivos, como delírios e alucinações; b) sintomas negativos, como
embotamento afetivo e empobrecimento volitivo (perda da vontade); c) alterações cognitivas, como
perda da memória, atenção, raciocínio lógico e funções executivas; d) desorganização do pensamento e
do comportamento.
Delírios são crenças irredutíveis, não passíveis de se modificar frente a argumentação lógica, além de não
serem compartilhadas por indivíduos da mesma cultura. O grau de desorganização do pensamento e
comportamento é variável, desde alguns que se apresentam organizados até aqueles de pensamento
desconexo e comportamento bizarro.
A maioria dos casos de esquizofrenia é precedida por um período prodrômico de meses, com sintomas de
ansiedade, isolamento social, ideias supervalorizadas. O curso clínico é variável e a tendência é que com o
passar dos anos os sintomas negativos e cognitivos se tornem predominantes.
Num primeiro surto psicótico é importante solicitar exames de imagem (TC ou RNM) e laboratoriais para
descartar tumores, infecções e outras doenças capazes de afetar o funcionamento cerebral.
O DSM
classifica
como
transtorno
psicótico Clinica
breve se a Psiquiátri
duração ca, guia
dos prático,
sintomas 2021, 2
for inferior ediçaõ
a um mês.
O principais diagnósticos diferenciais da esquizofrenia:
a) Outros transtornos psicóticos: transtorno delirante (apenas delírios, sem outras manifestações);
transtorno esquizoafetivo (TAB com presença de sintonmas psicóticos mesmo fora de episódios de
mania ou depressão); TAB com episódio de mania ou depressão com sintomas psicóticos; Depressão
com sintomas psicótivos; Transtorno psicótico breve; transtorno dissociativo; tr. De personalidade
esquizotípica, paranóide ou borderline.
b) Transtornos psicóticos induzidos por drogas lícitas ou ilícitas. Em até seis meses após o uso o
transtorno pode ser desencadeado.
c) Transtornos psicóticos por condição médica geral: AVC, tumores de SNC, doenças autoimunes,
menigites, HIV, encefalites, doenças neurodegenerativas (Parkinson, demência), TCE, epilepsia do
lobo temporal
Tratamento: antipsicóticos.
Os de primeira geração, ou típicos, agem apenas sobre sintomas positivos e costumam provocar muitos
efeitos colaterais extrapiramidais: Haldol de 2 a 15mg/dia; Levomepromazina 100 a 600mg/dia;
clorpromazina 100 a 1000mg/dia.
Os atípicos, ou de segunda geração, atuam em sintomas positivos e negativos, com melhora do perfil de
efeitos colaterais: Estão listados em tabela acima.
Em geral não há vantagem na associação de dois ou mais antipsicóticos, devendo-se utilizar monoterapia
na menor dose eficaz, podendo-se chegar até a dose máxima de cada fármaco. O tempo mínimo para se
dizer que não houve resposta a um antipsicótico em dose plena é de 4 a 6 semanas de uso ininterrupto.
Pacientes que não responderam a dois ou mais antipsicóticos são considerados refratários e devem ser
tratados com clozapina. Se houver falha da clozapina deve-se considerar a eletroconvulsoterapia.
Clinica
Psiquiátrica, guia
prático, 2021, 2
ediçaõ
TRANSTORNOS DE ANSIEDADE
Respondem por 10% das causas de incapacidade dentre todas as doenças mentais,
neurológicas e abuso de substâncias. São os transtornos psiquiátricos mais prevalentes, sendo
que até 28% dos adultos relatam algum episódio ao longo da vida.
TRANSTORNO DE ANSIEDADE GENERALIZADA (TAG)
Preocupação crônica e persistente que produz grande sofrimento psíquico. O indivíduo sente-
se incapaz de controlar esses pensamentos. A preocupação abrange diversas áreas da vida,
como família, finanças, saúde, futuro. Normalmente o quadro é acompanhado por outros
sintomas psicológicos como sensação de medo, inquietude psicomotora, dificuldades de
concentração, irritabilidade e um permanente estado de alerta, além de físicos inespecíficos,
como fadiga, cefaleia, dispepsia, tensão muscular, palpitações e parestesias. Ocorre uma baixa
tolerância às incertezas.
Existem dois picos de incidência: um no início da vida adulta, ou transição entre a adolescência
e a vida adulta e outro no fim da vida adulta, transição para a velhice. Em crianças, pode-se
manifestar como dores abdominais recorrentes.
Para se dar o diagnóstico, os sintomas devem persistir por ao menos seis meses. A intensidade,
duração e frequência dos sintomas ansiosos deve ser desproporcional à probabilidade de um
desfecho negativo no evento antecipado. Até 40% dos pacientes diagnosticados com TAG
também preenchem critérios para episódio depressivo e até 60% dos pacientes diagnosticados
com depressão preenchem critérios para TAG. Outra comorbidade frequente é o abuso de
substâncias, principalmente o álcool.
Tratamento de primeira escolha: ISRS e antidepressivos duais (serotonina e noradrenalina)
Buspirona pode ser usada como adjuvante. Benzodiazepínicos em curtos períodos e
idealmente apenas em momentos de crise.
Tratamento de segunda linha: pregabalina, quetiapina, hidroxizina.
Tratamento não farmacológico: psicoterapia e mindfulness.
TRANSTORNO DE PÂNICO
Ataques recorrentes de pânico e preocupação intensa com a possibilidade de futuros ataques.
A prevalência é de cerca de 3% e é 2x mais comum em mulheres. Pico de incidência entre 20 e
24 anos.
Cerca de 80% dos pacientes tiveram algum estressor psicológico significativo nos 12 meses
anteriores ao início dos ataques de pânico.
O tratamento é similar ao do TAG, excluindo pregabalina, quetiapina e hidroxizina.
Benzodiazepínicos nas crises.
TRANSTORNO DE ESTRESSE PÓS-TRAUMÁTICO
Mais de 70% dos adultos do mundo todo vivenciam ao longo da vida alguma situação
traumática e cerca de 30% vivenciam 4 ou mais eventos traumáticos ao longo da vida.
As principais características do TEPT são intensa ansiedade, estresse persistente, evitação a
situações que lembrem o trauma e alterações fisiológicas, de humor, cognição e sono. Os
eventos traumáticos podem ser revividos de forma intrusiva, por meio de pensamentos e
imagens, de forma involuntária. É comum a ocorrência de sonhos repetidos com o evento
traumático. Podem ocorrer sintomas dissociativos quando o trauma é revivido, com
desrealização e despersonalização.
A duração dos sintomas deve ser superior a um mês. Quando tem duração menor que um
mês, é chamado de reação aguda ao estresse.
O tratamento principal é com terapia cognitivo comportamental focada no trauma.
Mindfulness também tem se mostrado uma estratégia útil ao tratamento.
Medicações mais utilizadas são fluoxetina, sertalina e venlafaxina. Os casos de insônia pode-se
associar trazodona ou mirtazapina. Deve-se evitar o uso de benzodiazepínicos, principalmente
logo após o evento traumático, pois há um aumento de sintomas de TEPT nesses casos.
OUTROS TRANSTORNOS ANSIOSOS
Fobias específicas: medo intenso de um objeto ou situação, com reação desproporcional e
comportamento de evitação. O tratamento envolve fundamentalmente terapia
comportamental com exposição gradual e dessensibilização. Tratamento medicamentoso
raramente é indicado nesses casos.
Transtorno de Ansiedade Social: medo intenso e desproporcional de situações sociais que
envolvam exposição, com comportamento de evitação. O tratamento é semelhante ao da
ansiedade generalizada, com psicoterapia, mindfulness e medicação (antidepressivos para
controle de longo prazo e benzodiazepínicos de forma pontual).
TRANSTORNOS RELACIONADOS AO USO DE SUBSTÂNCIAS PSICOATIVAS
Substâncias psicoativas são aquelas capazes de provocar alterações no estado de consciência,
nas percepções e vivência da realidade.
Padrões de uso de Substâncias Psicoativas (SPAs):
- experimental: uso da substância uma ou duas vezes, apenas para experimentação.
- recreativo: uso esporádico, sem prejuízos a vida do indivíduo, nem de forma aguda e nem
prolongada
- uso nocivo ou abuso de substâncias: padrão de uso mais frequentes e/ou maiores
quantidades, com impactos na vida familiar, social, laboral ou acadêmica. Pode ocorrer um
padrão de consumo de pequenas quantidades de forma frequente, levando a prejuízos de
longo prazo, ou mesmo uso esporádico de grandes quantidades, nas quais o indivíduo se
coloca em situações de risco.
- dependência: situação na qual ocorre uma perda da liberdade de escolha. Ocorre um
aumento progressivo de doses, em função da tolerância. Sintomas de abstinência podem
ocorrer em menor ou maior grau (a depender da substância). Os prejuízos nas diferentes
esferas de vida se tornam evidentes.
Entrevista motivacional:
ÁLCOOL
Substância psicoativa mais consumida no Brasil e boa parte do mundo. Estudos mostram que
50% da população brasileira adulta ingeriu álcool ao menos uma vez nos últimos 12 meses. A
dependência de álcool acomete cerca de 10,5% dos homens e 3,6% das mulheres no Brasil.
A intoxicação aguda pode cursar com agitação psicomotora e agressividade, situação na qual
pode ser necessário o uso de Haloperidol injetável. Os benzodiazepínicos devem ser evitados
na intoxicação por álcool, por agravarem o rebaixamento de consciência.
Sintomas de abstinência (início em 12 a 72h, com duração de até 14 dias): tremor,
irritabilidade, hipertensão, sudorese, agitação psicomotora, confusão mental, desorientação,
alucinações visuais, convulsão.
O tratamento da abstinência leve é ambulatorial e nesse caso o Diazepam via oral é bem
indicado. A abstinência moderada requer internação em enfermaria e a abstinência grave
(delirium tremens) idealmente deve ser tratada em ambiente de UTI. O delirium tremens tem
alta letalidade e inúmeras complicações clínicas, como desidratação, insuficiência renal aguda,
distúrbios eletrolíticos, convulsão, arritmia cardíaca e emergência hipertensiva, além de
requerer doses frequentes de Diazepam EV. Não há dose máxima de Diazepam na abstinência
alcoólica, devendo-se repetir a administração sempre que o paciente apresentar tremores
e/ou agitação.
No tratamento do alcoolismo, deve-se estar atento às comorbidades, especialmente a
depressão. TRatamenots específicos podem incluir medicação com efeito antabuse, como
dissulfiram (em falta no mercado), além de outras para diminuir a fissura e recompensa, como
naltrexona (50mg/dia) e topiramato (de 25 até 300mg/dia).
COCAÍNA, CRACK E OUTROS ESTIMULANTES
Intoxicação aguda: hipervigilância, agitação, insônia, autoconfiança, bem estar, midríase,
hipertermia, taquicardia, tremores, distonia, ansiedade, alucinações e paranoia. Pode ocorrer
dor torácica e síndrome coronariana aguda.
O tratamento da intoxicação aguda é sintomático, podendo ser utilizado benzodiazepínicos e
antipsicóticos a depender da situação. Evitar betabloqueadores.
O tratamento da dependência deve priorizar as comorbidades. Não há tratamento
farmacológico específico para a dependência ou abstinência. A naltrexona tem sido usada na
dependência e os antipsicóticos na abstinência, porém as evidências são limitadas.
TRANSTORNOS DE PERSONALIDADE
Personalidade como o conjunto predominante de pensar, agir e sentir de um indivíduo e, mais
do que isso, a maneira com a qual o indivíduo se relaciona consigo mesmo, com as
experiencias e os indivíduos ao redor.
O Transtorno de Personalidade (TP) é um diagnóstico evolutivo. Muitas vezes observamos
alguns trações de determinada personalidade num primeiro momento, porém apenas ao longo
do acompanhamento é possível estabelecer um diagnóstico. Os critérios gerais do DSM V para
TP pontuam:
“Padrões de funcionamento interpessoal, estilos cognitivos, afetividade e controle de impulsos
disfuncionais que causam muitas dificuldades e sofrimento para o indivíduo e pessoas
próximas a ele”
“Padrões de comportamentos prejudiciais se repetem e a pessoa tem dificuldade em variar o
modo de agir após desfechos negativos”
“O padrão é estável e de longa duração, iniciando-se na adolescência ou início da vida adulta”
“Ó padrão não é mais bem explicado por outro transtorno mental, por consequência de
doenças clínicas ou uso de substâncias”
TP tem uma prevalência geral de 10% na população. O Transtorno Borderline tem alta
prevalência em ambulatórios (15%) e internações (25%) psiquiátricas.
Cluster Tipo
A (excêntricos, estranhos) Paranoide
Esquizoide
Esquizotípico
B (dramáticos, erráticos, impulsivos, passionais) Borderline
Antissocial
Narcisista
Histriônico
C (medrosos, preocupados) Dependente
Evitativo
Obsessivo-compulsivo (anancástico)
• Paranoide: Suspeita, sem embasamento, estar sendo maltratado, explorado ou
enganado. Reluta em confiar nos outros. Percebe ataques ao seu caráter que outros
não percebem. Comentários benignos tem sempre significados ocultos. Desconfiança
permanente. Suspeita sempre da infidelidade de parceiros.
• Esquizóide: Não deseja e não desfruta de qualquer tipo de relação íntima, incluindo
sexuais. Indiferença afetiva. Solitário. Frieza emocional
• Esquizotípico: Ideias sobre valoradas de autorreferencia (excluindo delírios).
Pensamento mágico. Comportamento e aparência estranhos, excêntricos. Círculo
íntimo de relacionamentos restrito
• Antissocial (Psicopata): desrespeito à regras, leis e direitos alheios. Mente de forma
compulsiva para obter vantagens pessoais. Ausência de remorso. Irritabilidade,
agressividade e impulsividade. Pode também ser absolutamente frio e controlado.
Manipulação intelectual.
• Narcisista: Sensação grandiosa de importância. Preocupação constante com fantasias
de sucesso, poder, brilho. Acredita ser único e especial. Explorador nas relações
interpessoais, pois acredita só ter direitos. Arrogância. Pouca empatia. Manipulação
intelectual.
• Borderline: Acentuada desregulação emocional. Relacionamentos conturbados.
Alternância de [Link] psicóticos (delírios paranoides ou mesmo
alucinações) e dissociativos breves em condição de estresse. Vazio existencial. Temor
desmedido do abandono. Impulsividade em pelo menos duas áreas: gastos, sexo,
abuso de substâncias, direção irresponsável, compulsão alimentar, raiva intensa com
lutas corporais. Recorrência de automutilação e comportamento suicida.
• Histriônico: Clamam por atenção, com comportamento teatral. Desconforto quando
não é o centro das atenções. Comportamento sexualmente sedutor. Usa
reiteradamente a aparência para atrais atenção. Labilidade afetiva, emoções
superficiais. Manipulação emocional. Sugestionável. Considera as relações mais
íntimas do que de fato são.
• Dependente: Necessidade de ser cuidado. Submissão. Sacrificam seus interesses
pessoais para agradar aos outros. Dificuldade em tomar decisões e assumir
responsabilidades. Dificuldade em manifestar desacordo. Preocupação constante com
abandono e solidão. Muita dificuldade em estar sozinho.
• Evitativo (Esquivo): Temem a avaliação negativa dos outros, por isso se isolam. Não se
dispõe a se envolve com pessoas, a menos que tenham certeza de serem bem aceitos.
Excessivamente tímidos e reservados. Sentimento crônico de inadequação. Considera-
se incapaz. Medo exagerado do constrangimento.
• Obsessivo (Personalidade Anancástica): Excessivamente preocupado com organização,
regras e horários. Perfeccionista e detalhista ao extremo, a ponto de interferir na
conclusão das tarefas. Excessivamente dedicado ao trabalho e/ou estudo. Pouco
espaço para o lazer. Inflexível em assuntos de moralidade/ética e valores. Reluta em
trabalhar em conjunto ou delegar tarefas a não ser que tudo seja feito ao seu modo.
Rigidez cognitiva. Teimosia. Desmedidamente miserável com gastos consigo e com os
outros.