ANAMNESE NUTRICIONAL
DATA: _____/_____ /______ SEXO: ( ) F ( ) M
NOME:__________________________________________________________________
DATA DE NASCIMENTO: _____/_____ /______ IDADE:___________
ESCOLARIDADE:__________________________ PROFISSÃO:____________________
TELEFONE PARA CONTATO:__________________________________
E-MAIL:_________________________________________________________________
1) Motivo da consulta:
• Veio por indicação médica?
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
____________________________________________________________
2) Estado de saúde geral: possui alguma queixa ou doença? (ex: cansaço excessivo, distensão
abdominal depois de comer, excesso de gases, dor de estômago, etc). Se sim, quais e em que
momento?
______________________________________________________________________________
__________________________________________________________________
• Antecedentes familiares
________________________________________________________________________
3) Faz uso de algum medicamento de uso contínuo? Se sim, quais? Prescrito por quem?
________________________________________________________________________
4) Faz uso de alguma vitamina ou algum outro tipo de suplemento? Se sim, prescrito por quem?
________________________________________________________________________
5) Funcionamento do intestino
• ( ) Diariamente: __ vezes ao dia
• ( ) Irregular (a cada __ dias)
• ( ) Constipado __ vezes por semana
• Consistência (Escala de Bristol): ____________________________________________
*Ver referência na tabela abaixo:
6) Ingestão de água: ______ litros/dia
• Consome bebidas açucaradas com frequência (refrigerantes, sucos de caixinha)? Se
sim, qual frequência e quantidade?
________________________________________________________________________
• Consome bebida alcoólica? Se sim, qual frequência e quantidade?
________________________________________________________________________
7) É fumante? Se sim, quantos maços por dia? __________________________________
8) Pratica atividade física? Se sim, qual(quais) e com qual frequência? Sente-se bem
durante os treinos?
________________________________________________________________________
9) Qualidade do sono
• ( ) Dorme bem (_______ horas/noite)
• ( ) Dorme mal (_______ horas/noite)
10) Você percebe alguma irregularidade no seu ciclo menstrual (como variação na
duração, fluxo intenso, cólicas frequentes ou ausência de menstruação)? Há TPM?
11) Possui alguma restrição alimentar?
( ) Alergia:
( ) Intolerância:
( ) Não gosta/não come:____________________________________________________
________________________________________________________________________
12) Recordatório alimentar:
Descrever o que consumiu no dia anterior à consulta (ou em um dia habitual)
Perguntar sobre "beliscos" entre as refeições
Perguntar sobre os hábitos alimentares aos finais de semana
______:______ CAFÉ DA MANHÃ
Local:_______________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
______:______ LANCHE DA MANHÃ
Local:_______________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
______:______ ALMOÇO
Local:______________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
______:______ LANCHE DA TARDE
Local:_____________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
______:______ JANTAR
Local:_____________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
______:______ CEIA
Local:_____________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
13) Quem é o responsável por realizar as compras e preparar as refeições em sua
residência? ______________________________________________________________
14) Quais são as gorduras (óleos, margarinas, manteiga, azeite, etc.) utilizadas nas
preparações?
________________________________________________________________________
15) Quais são os temperos utilizados nas preparações?
________________________________________________________________________
16) Em quais locais costuma fazer as compras de alimentos?
________________________________________________________________________
17) Aproximadamente, qual é o seu gasto semanal ou mensal com alimentação?
________________________________________________________________________
18) Com que frequência, durante a semana, você consome refeições em restaurantes,
bares ou por meio de delivery?
________________________________________________________________________
19) Quais são seus alimentos e pratos favoritos? Existem alimentos que você evita ou não
consome de forma alguma?
________________________________________________________________________
20) O que costuma "passar" no pão?
________________________________________________________________________
21) Com quem faz as refeições?
________________________________________________________________________
22) Qual o horário de maior apetite?
________________________________________________________________________
23) Come muito rápido? Mastiga bem os alimentos?
________________________________________________________________________
24) Você costuma comer mesmo quando não está com fome, como em momentos de
tédio, ansiedade ou estresse?
________________________________________________________________________
25) Como é sua relação com a comida? Sente culpa ou arrependimento após se
alimentar?
________________________________________________________________________
26) Você costuma comer muito rápido ou sente dificuldade em perceber quando
está satisfeito(a)?
________________________________________________________________________
27) Existe algum horário do dia em que sente mais vontade de consumir alimentos
específicos, como doces ou salgados?
________________________________________________________________________
28) Você tem o hábito de fazer refeições em frente à TV, ao celular ou realizando outras
atividades?
________________________________________________________________________
29) Como você se sente em relação ao seu corpo e à sua alimentação no dia a dia?
________________________________________________________________________
30) Você já tentou ou costuma restringir certos alimentos ou grupos alimentares?
________________________________________________________________________
DADOS ANTROPOMÉTRICOS
ALTURA:_____________________ PESO HABITUAL:___________________
QUESTIONÁRIO DE FREQUÊNCIA ALIMENTAR
I. Pães / cereais / raízes / tubérculos
FREQUÊNCIA DE CONSUMO
ALIMENTOS Menos 2 a 4x 2x ou
1 a 3x 1x
de 1x 1x por por mais
Nunca por por
por semana seman por
mês dia
mês a dia
Arroz
Macarrão
Biscoito sem
recheio / Cream
Cracker
Biscoitos com
recheio
Pão Frânces
Macaxeira
Bolo
Pipoca
Batata doce
Batata inglesa
Inhame
Cuscuz
II. Hortaliças / verduras / legumes
FREQUÊNCIA DE CONSUMO
ALIMENTOS Menos 2 a 4x 2x ou
1 a 3x 1x
de 1x 1x por por mais
Nunca por por
por semana seman por
mês dia
mês a dia
Alface
Repolho
Agrião / rúcula
Couve-flor
Beterraba
Cenoura
Couve
Pepino
Tomate
Abobóra
Chuchu
III. Frutas
FREQUÊNCIA DE CONSUMO
ALIMENTOS Menos 2 a 4x 2x ou
1 a 3x 1x
de 1x 1x por por mais
Nunca por por
por semana seman por
mês dia
mês a dia
Abacate
Abacaxi
Banana
Laranja / tangerina
Maça
Mamão
Melão
Melancia
Manga
Goiaba
FREQUÊNCIA DE CONSUMO
ALIMENTOS Menos 2 a 4x 2x ou
1 a 3x 1x
de 1x 1x por por mais
Nunca por por
por semana seman por
mês dia
mês a dia
Lite integral
Iogurte
Queijo
Requeijão
IV. LEITE E DERIVADOS
V. LEGUMINOSAS
FREQUÊNCIA DE CONSUMO
ALIMENTOS Menos 2 a 4x 2x ou
1 a 3x 1x
de 1x 1x por por mais
Nunca por por
por semana seman por
mês dia
mês a dia
Feijão
VI. CARNES E OVOS
ALIMENTOS FREQUÊNCIA DE CONSUMO
Menos 2 a 4x 2x ou
1 a 3x 1x
de 1x 1x por por mais
Nunca por por
por semana seman por
mês dia
mês a dia
Carne de boi
Frango
Peixe fresco
Peixe enlatado
(sardinha, atum)
Carne suína
Ovo
Embutidos
(presunto,
mortadela,
salsicha, salame,
linguiça)
VII. ÓLEOS E GORDURAS
FREQUÊNCIA DE CONSUMO
ALIMENTOS Menos 2 a 4x 2x ou
1 a 3x 1x
de 1x 1x por por mais
Nunca por por
por semana seman por
mês dia
mês a dia
Maionese
Manteiga /
margarina
Óleo
VIII. AÇÚCARES E DOCES
FREQUÊNCIA DE CONSUMO
ALIMENTOS Meno 2 a 4x 2x ou
1 a 3x 1x por 1x
Nunc s de por mais
por seman por
a 1x por seman por
mês a dia
mês a dia
Açúcar
Balas
Doces (goiabada,
bananada,
marmelada, etc.)
Chocolate / brigadeiro
Diagnóstico final: __________________________________________________________
Conduta nutricional:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Planejamento nutricional:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________