PUBERDADE

Adolescência e puberdade são coisas diferentes

ADOLESCÊNCIA
§ A adolescência se refere a transição entre a infância e a vida adulta (de entendimento, maturidade,
de responsabilidade de sexualidade e física)
§ A puberdade faz parte da adolescência.
o Modificações físicas que promovem a maturidade sexual e a capacidade reprodutiva

Todo mundo já ouviu a história de que minha avó, menstruou com 16, minha mãe com 14 e as crianças de
hoje estão menstruando com 10, isso se chama, tendência secular de antecipação da puberdade. Isso
ocorre porque a puberdade também reflete questões de saúde dessa criança, a criança que não tem uma
saúde adequada, ela vai ter uma puberdade mais tardia, pois o corpo não vai priorizar a criança entrar em
puberdade se ele está lutando pela criança em um caso de desnutrição por exemplo, lutando para fazer a
criança ficar bem, crescer, então a ultima coisa que o corpo vai pensar é na puberdade. Dessa maneira,
para a criança entrar na puberdade ela tem que estar saudável.
Antigamente, as pessoas entravam na puberdade mais tarde por causas socioeconômicas, nutricionais, e
de saúde no geral, e ao longo do tempo, essas condições foram se adequando.

PUBERDADE
§ Tendência secular de antecipação.
o Progresso das condições socioeconômicas, nutricionais, e da saúde em geral da população
mundial
o Mudanças continuas em influências ambientais e interação com genes também são
indicativos desse processo

Fatores desencadeantes da puberdade: Conjunto de fatores

§ Importância da genética da puberdade: similaridade da idade da menarca em mulheres da mesma
família e mesma raça.
§ Período neonatal:
o desnutrição fetal e superalimentação em pós-natal- > maturação precoce
§ Obesidade:
o Idade de menarca antecipada
§ Desreguladores endócrinos:
o substâncias químicas, inseticidas, fitoesteroides, hormônios

Essa questão não é muito bem esclarecida, mas já sabemos algumas influências.
Tem a questão genética, sempre bom pesquisar na família, muitas vezes tem uma similaridade da menarca
em mulheres da mesma família.
No período neonatal, a criança que nasceu desnutrida e logo depois você fez uma superalimentação, pode
levar a uma maturação precoce da criança.
A obesidade, influencia diretamente no crescimento e na puberdade, na obesidade você tem o aumento
de insulina, e a insulina é um hormônio anabólico, a criança ganha tanto peso que acaba crescendo para
distribuir um pouco melhor, então vai ser uma criança que vai crescer antes, ter puberdade precoce,
porém, ela vai ter a altura esperada dos pais, apesar de crescer antes ela vai ter altura normal.
Os desreguladores endócrinos.
Modificações hormonais:
§ “Ativação” da puberdade: eixo HHG (Hipotálamo-hipofisário-gonadal)

Nós temos o hipotálamo que vai liberar GnRh, que vai

estimular a hipófise a produzir o LH e e FSH, que
estimulam o ovário ou testículos.

Sexo masculino:
§ LH -> TESTOSTERONA
§ FSH -> ESPERMATOGÊNESE

Sexo feminino:
§ LH e FSH para síntese de esteroides e para a ovulação

Lembrar que no feto, ele tem LH e FSH, então quando a criança nasce, ela ainda está com estímulos do
útero. Depois do nascimento existe um período chamado de “Minipuberdade” que é como se fosse uma
puberdade, mas é faixa etária entre 6 meses a 2 anos – que é quando a criança pode ter desenvolvimento
de caracteres sexuais: e menina pode ter desenvolvimento de mamas, aumento de pênis em meninos, se
for dosado hormônio, vai estar igual na puberdade. Em geral, nas meninas dura até os 2 anos e no menino
até 6 meses. Mas isso se resolve espontaneamente. Isso é uma adaptação do nascimento.
Depois disso, ocorre o silenciamento dos hormônios, e quando chegar na puberdade, ocorre a reativação
do eixo na puberdade.

Hipófise do feto secreta LH e FSH

Minipuberdade → “silenciamento” → reativação do eixo na puberdade

Existe todos esses fatores que influenciam na puberdade.

Lembrar que crianças que fazem exercício muito intensos tem alterações da puberdade, então os
hormônios esteroides vem do colesterol, se a criança não tem massa, a criança gasta muita energia, não
vai sobrar para a puberdade.
A puberdade é dividida em 2 eventos:
Geralmente a adrenarca e a gonadarca vem ao mesmo tempo, mas também podem vir separadas.

Adrenarca:
- Ativação do eixo HHA (hipotálamo hipófise adrenal)
- ↑produção de andrógenos
- Clinica: Pelos pubianos e axilares, acnes, odor axilar.
- ↑ secreção em glândula apócrina
- ↑DHEA e S-DHEA (são os hormônios que mais dosamos, principalmente o S-DHEA em crianças,
esse hormônio é o que marca a adrenarca quando estiver aumentado, o valor é por idade)

Gonadarca: é de ovário e testículo

- Ativa eixo HHG (eixo hipotálamo hipófise e gônadas)
- Fem: 1º marco = telarca (aumento das mamas)
- Masc: 1º marco = ↑ vol. testicular
- ↑LH, FSH e esteroides

Modificações físicas:
O início e o ritmos são estabelecidos por mudanças físicas.

Sexo feminino (estrogênio) Sexo masculino (testosterona)

- Desenvolve mamas - ↑ testículos, pênis e pelos

- ↑grandes e pequenos lábios - ↑ massa muscular
- Redistribui gordura corporal - Acne
- Crescimento uterino - Pode ginecomastia transitória
- Estrogeniza epitélio vaginal

A ginecomastia no sexo masculino pode ocorrer por um desvio da testosterona que pode ser aromatizado
em estrogênio. Em geral é transitória e em 2 anos ela regride espontaneamente.

CLASSIFICAÇÃO DE TANNER – decorar.

Mamas:
M1: que é o primeiro quadrinho, é aquela criancinha que não tem nada de mamas.
M2: é o broto mamário, o “carocinho”que aparece atrás da aréola e dói, também pode começar só de um
lado ou dos dois lados.
M3: você começa a ter uma curvinha em baixo pois a mama já está se projetando, é quando além dessa
“pedrinha” temos o aumento da glândula e se espalha atrás da aréola.
M4: é quando há diferenciação entre mama e aréola. Então nós temos uma mama aumentada com aréola
protusa.
M5: é a mama adulta!

Pelos pubianos nas meninas:

P1: Zero pelos.
P2: início de pelos em grandes lábios, são contáveis.
P3: o pelo se espalha pelo púbis.
P4: o pelo chega até margem de coxa.
P5: o pelo passa das margens de coxa.

O G nos meninos:
G1: genitália infantil
G2: o testículo aumenta
G3: o comprimento do pênis aumenta de tamanho
G4: o pênis aumenta de tamanho em largura e circunferência.
G5: é o pênis adulto.

Pelos pubianos nos meninos:

P1: zero pelos – pré púbere.
P2: pelos em base de pênis. Vão definir como “pelos contáveis em base de pênis”
P3: pelos em púbis, um pouco mais distribuído.
P4: pelos até a raiz de coxa.
P5: pelos além da raiz da coxa- padrão mais adulto.

Cronograma dos eventos puberais

Feminino:
- 1º acelera crescimento
- Mais marcante: telarca
- Pelos após M2
- Velocidade de crescimento máximo em meninas é no M3
- Menarca 2 anos após telarca
- Entre 8-13 anos

Masculino:
- 1º aumento volume testicular
- Pêlos pubianos
- Estirão no estádio 3 a 4 (mais para o final da puberdade)
- Entre 9 a 14 anos (idade de puberdade normal)
PUBERDADE PRECOCE
§ Definição: Caracteres sexuais secundários antes dos 8 anos em meninas e 9 anos em meninos.

§ Ao falar de precocidade sexual, não usar apenas idade cronológicas.

§ Avaliar progressão dos caracteres, VC e ritmo de maturação óssea.
§ Estabelecer relação entre IC, IO e IE.
§ A puberdade precoce tem como consequência:
o Estatura final inferior ao padrão genético familiar
o Inadequação psicossocial

Então, quando falamos de puberdade precoce não tem como avaliar só a idade cronológica da criança,
além de ser antes dos 8 (meninas) e antes dos 9 (meninos) a gente tem que avaliar a progressão dos
caracteres sexuais, se eles vão evoluir no tempo certo, como vai ser a velocidade de crescimento dessa
criança, como vai ser o ritmo de maturação óssea, de idade óssea. Então sempre iremos analisar a idade
cronológica, idade óssea, idade estrutural, quanto ela tem de altura em relação ao normal pra idade dela.
Se não for tratada, a consequência da puberdade precoce vai ser uma estatura final menor do que o
padrão genético do alvo familiar, uma criança que tem uma PP patológica ela tende a ter uma menor altura
final. E além disso ela leva uma inadequação psicossocial, é uma criança que já menstruou quando todas
as colegas ainda são criança, enquanto as outras brincam de boneca ela já tem que ter a responsabilidade
de trocar de absorvente. Ou o menino que já está muito maior, com voz grossa e muitos pêlos, diferente
dos meninos da idade dele, e isso causa transtorno para essas crianças, e esses são os dois motivos para
a gente tratar a PP.

Classificação da PP (puberdade precoce)

§ Central ou dependente de GnRh
É aquela PP que vem de hipófise e hipotálamo

§ Periférica ou Independente de GnRh

Relacionado às gônadas ou adrenais.

§ Alguns consideram PP combinada ou mista = PP periférica com ativação central secundária

É quando a puberdade periférica leva a uma PP central. Por exemplo, uma criança que tem um
tumor de ovário, ela vai ter a PP, a gente vai t ratar esse tumor de ovário mas esse estímulo
hormonal leva a criança a desenvolver uma PP central verdadeira.

§ Alguns casos ocorrem de forma isolada: telarca, pubarca ou menarca

§ Antecipação constitucional do crescimento e da puberdade.

o Variação da normalidade
o Meninas com telarca e progressão dos caracteres entre 6,5 anos e 8 anos.
o Menarca após os 10 anos.
o Evolui rápido, mas no limite da normalidade.
 o IO avançada, mas compatível com IE -> dentro do alvo familiar

São as variantes da normalidade. Existe uma dessas variantes da normalidade que chamamos de
antecipação constitucional do crescimento e da puberdade, que é exatamente o oposto daquilo que falei
na aula de crescimento, de retardo constitucional do crescimento da puberdade (RCCP), enquanto o RCCP
é aquela criança que entra na puberdade e cresce mais tarde, mas cresce, a antecipação constitucional do
crescimento é uma criança que cresce e entra na puberdade mais cedo.
Então vão ser meninas com uma telarca e uma progressão dos caracteres sexuais entre 6 anos e meio e 8
anos, mas que vão ter a menarca após os 10 anos. A gente considera normal a menarca após os dez anos.
Pode ser uma puberdade que evolui rápido mas normal para a idade. Pode ter uma idade óssea avançada
mas que fica dentro do alvo familiar, que é exatamente o contrário do RCCP, que tinha a idade óssea
atrasada e que no final ele ficava dentro do alvo familiar. Aqui a idade óssea é avançada mas a criança
também fica dentro do alvo familiar.

TELARCA PRECOCE
§ Muito frequente entre 6 meses e 2 anos (´´minipuberdade´´), mas pode ser apresentada em todas
as idades.
§ Diagnóstico diferencial com PP
§ Desenvolvimento mais lento
§ Geralmente não ultrapassa estágio 3
§ Sem outros sinais de estrogeneização
§ IO = IC (a idade óssea é compatível)
§ Não avança VC (velocidade de crescimento)
§ Caracteres regridem ou permanecem inalterados
§ Pode ↑ FSH e cistos foliculares

Então é uma menina com 7 anos, que começou uma mama, mas essa mama não progride, ela fica em M2,
depois de um ano e meio progride para M3, e não sai disso. Então, muitas vezes não precisa tratar pois é
só uma telarca sem outras alterações e sem avanço de idade óssea.

ADRENARCA PRECOCE
§ Pelos, acne e odor axiliar, sem sinais puberais (não tem aumento de mama ou testículo)
§ Geralmente entre 2 e 8 anos
§ Predomina em sexo feminino, etnia negra, PIG, obesas e alteração do SNC
§ Pode ser 1º manifestação da PP (você vai começar observar, se tiver aumento de mama ou
testículos, ele entrou em puberdade precoce)
§ Entre 6-8 anos: ↑secreção dos andrógenos da adrenal
§ Pêlos em grandes lábios e base da bolsa escrotal
§ Não deve haver sinais de virilização
§ Se ↑17-OH-P: afastar HAC
§ Não é necessário tratamento

PUBERDADE PRECOCE CENTRAL

§ Sequência normal com início antes do esperado
§ Feminino: predomina idiopático
§ Masculino: cerca de 60% tem lesão no SNC
§ TU: hamartomas→ malformações congênitas benignas
§ Outras alterações: neurofibromatose tipo 1, gliomas, ependimomas, cisto aracnoide
Ocorre por estimulação de FSH e LH. geralmente tem uma sequencia normal com início antes do esperado.
Então a menina vai entrar na puberdade antes dos 8 e o menino antes dos 9, mas com uma sequencia
normal, primeiro cresce o peito, depois os pêlos, depois menstrua. No caso das meninas a PPC geralmente
é idiopática e no caso dos meninos cerca de 60% tem alguma lesão de sistema nervoso central causando
aumento de FSH e LH, como por exemplo tumores ou malformações congênitas benignas. Pode ter outras
alterações que levam a essa PPC, como por exemplo neurofibromatose, gliomas, ependimomas, cisto
aracnóide, alterações próximas à hipófise.

PUBERDADE PRECOCE PERIFÉRICA (PPP)

§ Independente do eixo HHG
§ Não obedece cronologia dos eventos
§ Secreção de esteroides pelas gônadas, adrenais ou exógeno
§ Causas mais frequentes: HAC e TU de adrenal ou gonadais
§ Outras alterações: hipotireoidismo primário, tumor produtor de hcg, tumores testiculares e
ovarianos, Sd de McCune-Albright.

Ou seja, relacionadas às gônadas, adrenais. Vai ser independente do eixo Hipotálamo-hipófise-gônadas

(HHG). Em geral não obedece a cronologia dos eventos, então é uma menina que vai ter primeiro a
menarca isolada, ou o aumento de pêlos. Vai ocorrer por secreção de esteroides pelas gônadas ou
exógeno, muito importante falar de exógenos, hoje em dia muitas pessoas usam gel de testosterona, as
pessoas usam e esquecem de lavar as mãos, quando entram em contato com as crianças passam
testosterona para ela e isso faz aumentar pêlos, aumenta penis, clitoris, ou então gel de estrogênio que faz
aumentar mamas, a criança também toma anticoncepcional da mãe... tudo isso deve ser questionado.
As causas mais frequentes de PPP são: hiperplasia adrenal congênita, tumor de adrenal ou causas gonadais
(exemplo: tumores gonadais).
Além disso existem outras alterações que podem levar à PPP, como por exemplo: hipotireoidismo primário
(o TSH pode simular o FSH), tumor produtor de HCG, tumores testiculares e ovarianos, existe a síndrome
de McCune-Albright que pode levar à puberdade. Temos que avaliar tudo.

AVALIAÇÃO DA PRECOCIDADE SEXUAL

§ O principal é diferenciar benigno do maligno.
§ Deve ser diferenciado:
o Aparecimento precoce ou evolução acelerada dos caracteres sexuais secundários.
o Sinais de virilização.
o Estatura acima do canal familiar e prognóstico abaixo do padrão.
o VC > esperado.

O principal é diferenciar o que é normal, o que é benigno e o que é maligno. Então o aparecimento
precoce ou evolução acelerada dos caracteres sexuais secundários traz um alerta de que não é normal. Os
sinais de virilização sempre chamam atenção, principalmente nas meninas vamos pensar em causas
adrenais.
Uma estatura acima do canal familiar e prognóstico abaixo do padrão familiar, um avanço da idade óssea
chama atenção para uma causa que não seja benigna. E uma velocidade de crescimento acima do
esperado para a idade, uma menina de 8 anos que já está acima da curva ou do alvo familiar.

§ História:
o Condições de nascimento.
o Antecedentes: traumatismo, infecções, uso de medicamentos e pomadas de estrogênio ou
testosterona.
o Quadro neurológico.
 o Evolução dos caracteres/dados anteriores do crescimento
o HF: menarca da mãe/ evolução paterna
o Exame físico:
- Tanner/ estatura/ peso

Condições de nascimento, antecedentes, se teve traumatismos, infecções, uso de medicamentos, pomadas

de estrogênio ou testosterona. Se possui algum quadro neurológico que possa levar à uma PP, evolução
dos caracteres e dados anteriores do nascimento (se a criança foi PIG por exemplo). História familiar, a
menarca da mãe é muito importante porque se a mãe teve PP, pode ser que a filha também tenha, se a
família paterna teve PP, a criança pode ter, o pai teve um atraso puberal? O filho também pode ter.

PPC Progressiva
§ Início em menores idades
§ Mudança de estágios em < 3 meses
§ Aumenta VC
§ Pode ter perda estatural
§ USG pélvica com aumento dos valores

Tem início em idades menores.

Há mudança de estágio da puberdade em menos que 3 meses. A gente considera que os estágios puberais
(de M2 para M3 por exemplo) eles têm que mudar em geral de 6 meses a 1 ano. Então uma criança que
muda de estágio em menos que 3 meses está tendo uma puberdade muito progressiva, e isso não é
interessante, pois é uma puberdade que progride rápido, vai acabar rápido, e ela vai parar de crescer
rápido. Uma dúvida que muitas pessoas têm é se a menina para de crescer depois que menstrua. Não é
que param de crescer, mas o crescimento vai ocorrer de forma mais lenta. Depois que menstrua a menina
ainda cresce uns 6 centímetros, então se estava com uma estatura baixa ela vai ficar baixa, mas se estava
com uma altura normal ela ainda vai crescer um pouco a mais.
Na PPC progressiva tem uma velocidade de crescimento aumentada, é aquela criança que muda de linha
no gráfico muito rápido, e no final ela pode ter uma perda estatural.
Na USG pélvica o útero e ovários terão tamanhos aumentados, incompatíveis com a idade dela.

PPC não progressiva

§ Evolui lentamente (> 6 meses)
§ VC normal para a idade
§ Sem perda estatural
§ USG pre-pubere

Evolui lentamente (>6 meses): Muda de estádio no tempo certo. Velocidade de crescimento normal para a
idade. Sem perda estrutural ( a idade óssea vai ficar dentro do arco familiar para ela). USG prépubere
(compatível com a idade da criança).

Como vamos fazer essa avaliação da precocidade sexual?

Laboratório:
§ Idade óssea
§ Dosar LH e FSH → se dúvida→ teste de estímulo
§ Esteroides sexuais
§ USG pélvica
§ RNM de sela turca (se chegar a conclusão de que é uma puberdade precoce central pelo valor de
LH)
Crianças menores de 2 anos temos que pensar muito antes de pedir um exame, pois em geral vai vir
aumentado, pois nesse período os hormônios estão aumentados, e não necessariamente a gente vai
tratar.
O LH, podemos fazer o basal, isso depende d método do laboratório.
Esses são os VR, então criança com LH > 0,3 já está com LH púbere. Se mediu o LH e ele está <0,3 (não está
púbere) a gente vai ter que fazer o teste de estímulo, se >5 o LH está púbere, então vai ser uma PPC.

GRÁFICO DA PUBERDADE PRECOCE

Então a gente vê a menina com 4 anos estava dentro T10 que é o esperado para o alvo da família dela,
com 5 anos continua crescendo de forma linear dentro do esperado para a idade e dentro do alvo da
família, quando fez 6 anos, fez um estirão, ela mudou as curvas de crescimento, mudou do P:10 para o
P:75, então isso tem que chamar nossa atenção pois
foi quando provavelmente começou a puberdade
dela. Quando a gente mediu a idade óssea, a idade
óssea fica abaixo do esperado para a idade e abaixo
do esperado para o alvo familiar, então é uma
puberdade precoce que teríamos que tratar e se não
tratar ela fica baixa para o esperado para o alvo
familiar.

TRATAMENTO PARA A PUBERDADE PRECOCE

CENTRAL
Tratamento:
§ Suprimir eixos HHG, gonadotrofinas e esteroides
§ Regressão dos caracteres sexuais secundários (nem sempre será possível)
§ Desacelera avanço da IO (a idade óssea ela não volta, uma criança com 10 anos de idade que tem
idade de óssea de 10 anos, ela não volta, mas pelo menos ela pode parar de progredir e ficar
compatível com a idade cronológica da criança).
§ Recupera VC (a criança que estava crescendo muito acelerado, voltar a crescer o esperado para a
idade)
§ Normalizar problemas psicossociais (tomar cuidado com crianças com puberdade precoce tem
maior risco de abuso)
§ Central: acetato de leuprorrelina/triptorrelina
Quando a puberdade é central a gente vai usar o acetato de leuprorrelina/triptorrelina. A Leucorrelina é o
análogo de Gh que é o mesmo que a gente usa para fazer o teste de estimulo. A gente usa a mesma
medicação pq inicialmente a leucorrelina vai estimular os hormonjos para posteriormente bloquear
completamente esses hormônios, então a gente vai usar a leucorrelina para tratar a puberdade precoce
central. É uma injeção intramuscular que tem apresentação trimestral, semestral dependendo, tem criança
que tem indicação de pegar pelo SUS.
§ Periférico: doença de base (Exemplo tumores da adrenal, tumores de ovário, testículo, a gente vai
tratar a doença de base.

ATRASO PUBERAL

Definição:
§ Meninas: ausência de mamas após os 13 anos
§ Meninos: ausência do aumento do volume testicular após os 14 anos
§ Ambos: período de desenvolvimento superior a 4-5 anos
§ Ausência de menarca aos 16 anos nas meninas

Avaliação inicial:
§ História: procurar afastar doenças sistêmicas
§ Antecedentes familiares
§ Exame físico: exame minucioso adicionado ao estadiamento de Tanner
§ Avaliar olfato, campo visual e alterações em fundo de olho: Antes da pandemia, existia uma
condição que voce tem anosmia ou hiposmia e alteração de puberdade, com hipogonadismo que se
chama Sd de Calmam. O campo visual seria devido a hipófise, por causa do quiasma optico e fundo
de olho também por causa do quiasma optico.

Exames complementares:
§ Idade óssea
§ LH, FSH, testosterona e/ou estradiol
§ Conforme hipótese: cariótipo (pensando nas síndromes), RM de sela turca

Podemos ter 2 cenários:

§ Gonadotrofinas elevadas: falência gonadal primária (Hipogonadismo hipergonadotrófico). LH e FSH
altos, estimulando testículo e ovário, mas eles não respondem. A gonado com hipofunção mas
hipergonadotrofica, ou seja grandes quantidade de gonadotrofinas.

§ Gonadotrofinas diminuídas: hipogonadismo hipogonadotrófico ou retardo constitucional do

crescimento.

Quando as gonadotrofinas estão baixas, a gente chama de hipogonadismo hipogonadotrofico. O LH, FSH,
testosterona baixo, é tudo baixo, hipo hipo, tudo baixo. Dependendo da faixa etária, temos o retardo
constitucional do crescimento e da puberdade, então o menino com com 14 anos que tem LH, FSH,
testosterona baixo, que não entrou na puberdade, a gente tem que diferenciar entre hipogonadismo
hipogonadotrofico e retardo constitucional do crescimento

Retardo constitucional do crescimento e da puberdade

§ Causa mais frequente
§ Variante da normalidade
§ VC diminuída para IC
§ VC compatível com IO
§ Relatos na família
§ Afastar doenças crônicas

Hipogonadismo Hipogonadotrófico:
 § Comprometimento hipofisário e/ou hipotalâmico
§ Alta estatura (período de crescimento prolongado)
§ Sindrome de Kallman (anosmia e hiposmia)
§ Defeitos em linha media.

Hipogonadismo Hipergonadotrófico:
§ Gonadotrofinas elevadas
§ Principalmente as alterações cromossômicas
§ Masculina: Sd de Klinefelter (aumento de um X no cromossomos, então é 47 XXY e outras
variações, homens altos, magros que terão alguns dismorfimos, um testículo pouco ou não
funcionante)
§ Feminino: Sd de Turner (45X, ovário em fita, um ovário pouco ou não funcionante).

TRATAMENTO
-Depende da causa (alguns tem resolução espontânea, no caso do atraso constitucional, sem necessidade
de tratamento, mas há casos cirúrgicos e medicamentosos, com reposição de hormônios, testosterona,
estradiol.