Profº Renan – Reumatologia

Fibromialgia

CASO CLÍNICO:
Mulher, 52 anos, queixa de dores pelo corpo (nas articulações e nos ossos), associada a fadiga e sonolência. Refere que
“as juntas estão inchadas” e tem rigidez matinal prolongada. Relata que “não importa o quanto durma, parece que foi
atropelada por um caminhão no dia seguinte”. Queixa-se de perda de memória (não se lembra de nomes e onde deixou
as coisas) e não tem vontade de sair de casa. Refere formigamento em mãos e pés, além de episódios de diarreia
intercalado com constipação.

Tem várias consultas prévias com ortopedista e relata ter artrose nos joelhos, tendinite no ombro e punho, além de
bursite no quadril (mesmo a presença disso não exclui a presença de fibromialgia). Faz uso crônico de AINEs, com pouca
melhora.

AP: HAS e depressão.

Ao exame: ausência de sinovites; nódulos de Heberden-Buchard em mãos; crepitações em joelhos; manobras para
impacto relacionadas com tendinite do ombro – manobra de manguito rotador + em ombros. Traz vários exames
prévios, inclusive FAN + (nuclear pontilhado fino denso 1:1280) – fibromialgia pode dar falso + para FAN.

As doenças autoimunes têm presença de autoanticorpos. O FAN está muito presente no Lúpus e é extremamente sensível
(risco de falso positivo) mas pouco específico. Tem vários estudos que mostram que pessoas saudáveis (15-20%) mesmo
na ausência de doença autoimune podem ter FAN (+).

Fibromialgia é uma doença extremamente frequente. É uma síndrome clínica (conjunto de sinais e sintomas), caracterizada
por dor musculoesquelética difusa, mal caracterizada (paciente não consegue definir uma sede específica), acompanhada
de fadiga e distúrbios do sono (paciente não consegue dormir ou acorda várias vezes à noite ou dorme, mas não consegue
descansar), atribuída à amplificação da percepção da dor por sensibilização central. São pacientes mais sensíveis aos
estímulos dolorosos, ou até mesmo aos não dolorosos.

EPIDEMIOLOGIA
Muito comum na prática clínica. É uma das doenças reumatológicas mais frequentes (junto com a osteoartrite) e muito
mais frequente do que as doenças autoimunes.
− Prevalência no sexo feminino 9:1 sexo masculino (mas homens podem ter um quadro pior)
− Primeiros sintomas costumam aparecer entre 30-50 anos, mas pode atingir qualquer faixa etária
− Não é uma doença ocupacional que necessita do afastamento do paciente do seu trabalho

FISIOPATOLOGIA
A fisiopatologia não é tão bem definida, mas acontece um processo de sensibilização central. É uma patologia
extremamente complexa e não totalmente compreendida, mas entende-se que a fibromialgia poderia representar um
estado de dor crônica processada de maneira diferenciada pelo SNC.

O SNC passa a ser mais sensível a estímulos dolorosos ou entrar em um processo que, mesmo na ausência de um estímulo
doloroso, o paciente sinta dor, isso é chamado de sensibilização central (SNC obtém o potencial de manter e aumentar os
estímulos dolorosos periféricos).

→ Alodínia = Diminuição do limiar doloroso. Sente dor mesmo com estímulo não doloroso
→ Hiperalgesia = Aumento da resposta a estímulos dolorosos. Sente muita dor em um estímulo doloroso fraco
→ Dor Persistente = Aumento da duração da dor após o estímulo

A diminuição da tolerância a dor à estímulos periféricos pode ser decorrente à redução de Serotonina e Noradrenalina e
aumento de Substância P.
Não há alterações histológicas/anatomopatológicas convincentes em órgãos acometidos (bursas, tendões, músculos etc.).
Então, faz a biópsia muscular e não encontra nenhuma alteração. No entanto, várias alterações clínicas são consistentes
com alterações comportamentais, neuroendócrinas/de neurotransmissores e imunológicas. O principal sintoma clínico é a
dor crônica e difusa, mal localizada, por conta de um processamento diferente do estímulo doloroso. Ocorre por conta de
uma sensibilização central.

SINTOMAS
− Diminuição do limiar doloroso − Distúrbios do sono (insônia, sono não reparador/de
− Alterações do sono baixa qualidade)
− Dor difusa, mal localizada, moderada-forte − “Edema articular” = queixa subjetiva
− Rigidez articular de curta duração (seja mecânica ou − Alterações de humor (muito frequente)
inflamatória, muitas vezes prolongada, associada à − Alterações Psiquiátricas/psicológicos
sinais Flogísticos locais) − Cefaleia/Enxaqueca
− Fadiga e sensação de fraqueza − Alterações do hábito intestinal
− Alterações de sensibilidade e Parestesias

DIAGNÓSTICO
É uma doença que não tem alterações específicas. É um
diagnóstico clínico de exclusão, não tem achado
histopatológico, de imagem ou laboratorial. Porém,
boa parte das doenças reumatológicas não tem um
método diagnóstico específico (nada é muito
absoluto), mas existem critérios de classificação.
Existem exames para excluir os diagnósticos
diferenciais.

o ACR (mais importante, mas não precisa decorar, só

saber que existe): se baseia na presença de “tender
points”. Faz-se a compressão nesses pontos (que
não têm uma estrutura que justifique a dor – a
princípio, o paciente não teria motivo para ter dor
nesses pontos, mas pacientes com fibromialgia,
mostram dor importante). Se tiver dor em pelo menos 11 dos 18 pontos, se forem excluídas as outras causas, pode-se
dizer que se trata de Fibromialgia. Faz-se uma pressão até que o leito ungueal fique branco.

o Critérios para Fibromialgia do Colégio Americano de Reumatologia (antigo): estabelecer 11 dos 18 critérios

o Novo critério (menos usado ainda): locais de dor → pontuar queixa de outros sintomas. A partir do resultado da
pontuação, classificamos o paciente em com ou sem fibromialgia.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Deve diferenciar com doenças que fazem quadro poliarticular.

− Doença reumática autoimune → pesquisa de autoanticorpos

− Tendinite (+ localizada)
− Hipotireoidismo (quadro de fadiga, sonolência, até pode ter queixa de dor)
− Doenças neurológicas (compressões nervosas, parestesias)
− Infecções = quadro mais agudo, com mialgia difusa, como em dengue, Chikungunya (um pouco mais crônica)
− Neoplasias (carcinomatose, metástases ósseas → muita dor)

INVESTIGAÇÃO COMPLEMENTAR
A investigação laboratorial e os métodos de imagem são IRRELEVANTES para a fibromialgia em si, mas podem ser úteis
apenas para exclusão de outras condições clínicas, então deve ser criterioso para pedir os exames.
TRATAMENTO
NÃO FARMACOLÓGICO (IMPORTANTE, MAS NEGLIGENCIADO):
É essencial no controle da doença, mas muitas vezes é muito negligenciado.

o Atividade Física
Exercício aeróbico de menor impacto estimula a liberação de endorfina e tem papel antidepressivo e social, proporcionando
a sensação de bem-estar. Não deve ser extenuante, especialmente no início. O ideal é de 3-5x por semana por no mínimo
30 minutos. Deve ser regular e com alguma intensidade (grau de esforço pro paciente).

o Educação do paciente
Explicar a ele que a doença é real e que não é deformante (não leva a alterações articulares gerando deformidades/não vai
ficar em cadeira de rodas).

o Psicoterapia
Importante tanto para aceitação, quanto pelo trabalho de questões internas que podem estar relacionadas com o
desenvolvimento da doença.

TRATAMENTO FARMACOLÓGICO:

o Analgésicos
Não é a base do tratamento, nem a 1ª opção, porém pode ser usada de forma esporádica.
− Analgésicos simples: Dipirona, Paracetamol
− Opioides: Tramal, Codeína
− AINE (evitar uso contínuo)

o Relaxantes musculares
São bastante usados. A Ciclobenzapina melhora a qualidade do sono/paciente dorme mais, é seguro, barato e não precisa
de receita.

o Antidepressivos
São bastante utilizados, podem ser bons em pacientes com transtorno do humor associado.
− Tricíclicos – Amitriptilina (mais usada e tem no SUS), Nortriptilina → melhoram o sono, mas causam ganho de peso e
boca seca
− ISRS – Fluoxetina (mais usada e tem no SUS → ajuda o paciente a perder peso, não dá sono e pode-se associar à
Amitriptilina), Paroxetina, Sertralina
− ISRSN – Venlafaxina, Duloxetina (são mais caros, não disponíveis no SUS)

o Anticonvulsivantes (bastante usados): Gabapentina, Pregabalina → usados principalmente na dor crônica (lombalgia
crônica, dor pós-herpética) e também tem efeito relacionado com sono

o Outros: podem ser prescritos, mas não têm muita evidência.

Pramipexol (usado para síndrome das pernas inquietas); Quetiapina; GH; Nabilone (derivados de canabinóides).

Em pacientes refratários deve-se tentar combinar os tratamentos farmacológicos (Fluoxetima + Amitriptilina/pregabalina)

e não farmacológicos (sempre).

TERAPIAS ALTERNATIVAS E COMPLEMENTARES

− Yoga
− Tai-chi
− Acupuntura
− Neuroestimulação transcraniana (pode ter efeito benéfico)
 SÍNDROME MIOFACIAL (Nó do Músculo)
Apresenta-se com dor muscular profunda e bem localizada (diferente da fibromialgia, que
é mal localizada), comum em músculos que aguentam grande peso (ex. trapézio, região
lombar).

Denominada “trigger point” (ponto de gatilho): nódulos contraídos em bandas musculares,

comum em locais de alta tensão. São considerados ativos quando sua estimulação gera dor
referida que reproduz a queixa pré-existente do paciente (que ele refere), reproduz
exatamente a dor. O diagnóstico é clínico.
− Piora com a palpação local
− Pode estar associado com rigidez local e distúrbios do sono

Tratamento: pode usar relaxantes musculares, processos de liberação muscular (tentar

desfazer o ponto de tensão, como com massagem) ou desfazer o ponto de tensão com
agulha (agulhamento) e/ou infiltração de agulha com anestésico.

SÍNDROME DA DOR REGIONAL COMPLEXA

Pode ser chamada de Algoneurodistrofia, Distrofia Simpática Reflexa, Síndrome Ombro-mão e Síndrome de Sudeck. É uma
doença com a fisiopatologia muito incerta. Caracterizada por dor neuropática em membros, edema, alteração da pilificação,
alterações autônomas e hiperestesia em membros.

Geralmente é desproporcional em tempo e grau ao curso de qualquer trauma ou lesão. A dor é regional e geralmente com
predominância distal com alterações sensórias e motoras.

o TIPO I (mais comum)

Sem lesão em nervo evidente

o TIPO II
Lesão em nervo periférico evidente

PATOGÊNESE
Pouco conhecida, e pode estar relacionada com a sensibilização central e liberação de citocinas pró-inflamatórias e
neuropeptídeos ou até mesmo questões genéticas.

FATORES DESENCADEANTES
− Fratura − Cirurgia
− Acidentes − Desconhecido

QUADRO CLÍNICO
− Dor − Alterações autonômicas
− Hiperalgesia e Alodínea − Alterações tróficas
− Prejuízo motor

Pode ter rarefação óssea na radiografia no membro acometido e o tratamento não é tão resolutivo para a síndrome.

DIAGNÓSTICO
1. Dor intensa, desproporcional ao evento desencadeante
2. Evidência de pelo menos 1 sinal clínico, à data da observação, em duas ou mais categoriais
3. Referência a pelo menos 1 sintoma em 3 ou mais categorias
4. Ausência de outro diagnóstico que melhor justifique o quadro clínico

Categorias
a) Sensitiva: hiperestesia, alodínia
b) Vasomotora: assimetria de temperatura (> 1 °C), coloração cutânea ou alteração da coloração da pele
c) Autonômica: edema, alteração de sudorese e sudorese assimétrica
d) Motora/Trófica: diminuição da amplitude de movimento, disfunção motora e alterações trófica (pele e fâneros)

TRATAMENTO
− Educação − Medicamentoso (AINH, Anticonvulsivantes,
− Fisioterapia e terapia ocupacional Bifosfonatos, Lidocaína, Capsaicina e Bloqueios)
− Terapia comportamental