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Sistema Ministério LAUDO MÉDICO PARA EMISSÃO DE APAC fls.1/2

Único de da TC/RM/RADIODIAGNÓSTICO/INTERVERNCIONISTA
Saúde Saúde P NUCLEAR/DOSAGEM DE CICLOSPORINA
MEDICINA
IDENTIFICAÇÃO DO
IDENTIFICAÇÃO DO ESTABELECIMENTO
ESTABELECIMENTO DE SAÚDE
DE SAÚDE (SOLICITANTE)
(SOLICITANTE)
1 - NOME DO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE SOLICITANTE 2 - CNES
FUNDAÇÃO FACULDADE DE MEDICINA - HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA F.M.U.S.P 2078015

IDENTIFICAÇÃO
IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE
DO PACIENTE
3 - NOME DO PACIENTE 4 - Nº DO PRONTUÁRIO

5 - CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE (CNS) 6 - DATA DE NASCIMENTO 7 - SEXO

Masc. Fem.

8 - NOME DA MÃE OU RESPONSÁVEL 9 - TELEFONE DE CONTATO

DDD Nº DO TELEFONE

10 - ENDEREÇO (RUA, Nº, BAIRRO)

11 - MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA 12 - CÓD. IBGE MUNICÍPIO 13 - UF 14 - CEP

PROCEDIMENTO(S)
PROCEDIMENTO
PROCEDIMENTO SOLICITADO(S)
SOLICITADO
SOLICITADO
15 - CÓDIGO DO PROCEDIMENTO PRINCIPAL 16 - NOME DO PROCEDIMENTO PRINCIPAL 17 - QTDE.

PROCEDIMENTO(S)
PROCEDIMENTO(S)
PROCEDIMENTO(S) SOLICITADO(S)
SECUNDÁRIO(S)
SECUNDÁRIO(S)
18 - CÓDIGO DO PROCEDIMENTO SECUNDÁRIO 19 - NOME DO PROCEDIMENTO SECUNDÁRIO 20 - QTDE.

21 - CÓDIGO DO PROCEDIMENTO SECUNDÁRIO 22 - NOME DO PROCEDIMENTO SECUNDÁRIO 23 - QTDE.

24 - CÓDIGO DO PROCEDIMENTO SECUNDÁRIO 25 - NOME DO PROCEDIMENTO SECUNDÁRIO 26 - QTDE.

27 - CÓDIGO DO PROCEDIMENTO SECUNDÁRIO 28 - NOME DO PROCEDIMENTO SECUNDÁRIO 29 - QTDE.

30 - CÓDIGO DO PROCEDIMENTO SECUNDÁRIO 31 - NOME DO PROCEDIMENTO SECUNDÁRIO 32 - QTDE.

JUSTIFICATIVA
JUSTIFICATIVADO(S)
DO(S) PROCEDIMENTO(S) SOLICITADO(S)
PROCEDIMENTO(S) SOLICITADO(S)
33 - DESCRIÇÃO DO DIAGNÓSTICO 34-CID10 PRINCIPAL 35-CID10 SECUNDÁRIO 36-CID10 CAUSAS ASSOCIADAS

RESUMO DO EXAME FÍSICO

JUSTIFICATIVA DO PROCEDIMENTO

SOLICITAÇÃO
SOLICITAÇÃO
38 - NOME DO PROFISSIONAL SOLICITANTE 39-DATA DA SOLICITAÇÃO 42-ASSINATURA E CARIMBO (Nº REGISTRO DO CONSELHO)

40 - DOCUMENTO 41 - Nº DOCUMENTO (CNS/CPF) DO PROFISSIONAL SOLICITANTE

( ) CNS ( ) CPF

AUTORIZAÇÃO
AUTORIZAÇÃO
49 - Nº DA AUTORIZAÇÃO (APAC)
43 - NOME DO PROFISSIONAL AUTORIZADOR 44 - CÓD. ÓRGÃO EMISSOR

45 - DOCUMENTO 46 - Nº DOCUMENTO (CNS/CPF) DO PROFISSIONAL AUTORIZADOR

( ) CNS ( ) CPF

47-DATA DA AUTORIZAÇÃO 48 - ASSINATURA E CARIMBO (Nº DO REGISTRO DO CONSELHO)

50 - PERÍODO DE VALIDADE DA APAC
a

IDENTIFICAÇÃO DO ESTABELECIMENTO
IDENTIFICAÇÃO DO ESTABELECIMENTO DEDE SAÚDE
SAÚDE (EXECUTANTE)
(EXECUTANTE)
51 - NOME FANTASIA DO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE EXECUTANTE CLÍNICA 52 - CNES
FUNDAÇÃO FACULDADE DE MEDICINA - HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA F.M.U.S.P 2078015
Desenho6

DATA DA REALIZAÇÃO: ______/______/__________