Disturbi dell’Alimentazione

in età evolutiva

[Link] Valeria Zanna

a.a. 2021-2022

UOS Anoressia Nervosa e Disturbi Alimentari

Disturbi della Nutrizione e dell’Alimentazione

Nutrire vs
Mangiare

Nutrirsi: interazione tra Mangiare: riflette

bambino e caregiver solo le azioni del
bambino
Bryant-Waugh H et al, Int J Eat Disord 2010
Svezzamento (6 mesi)
Angoscia dell’estraneo (9 mesi)
Terrible two (2-3 anni)
Inserimenti scolastici
Pubertà/adolescenza
 CATEGORIE “A RISCHIO”:
disabilità

• spettro autistico
• prematurità
• procedure
chirurgiche nei
primi anni di vita
• malattie
neuromuscolari
• cardiopatie
• sindromi
genetiche
Field D, J Paediatr Child Health 2013
 Alimentazione

L’alimentazione è un momento importante nella cura e nell’accudimento del

bambino, dove vengono espresse emozioni positive, fonte di soddisfazione e
rassicurazione (le madri misurano la loro competenza genitoriale sulla base di
“quanto” e come il figlio mangia) ed emozioni negative (ansia, rabbia,
frustrazione, eccessiva preoccupazione) che sollecitano comportamenti
disfunzionali (il bambino associa il momento di mangiare con stati emotivi
negativi, sperimentati nella interazione con la madre).

Il cibo assume dunque un significato relazionale e di comunicazione

I DISTURBI ALIMENTARI IN ETA’ EVOLUTIVA

È necessario inquadrare il problema all’interno dello
sviluppo globale del bambino
 1-5% I genitori
riscontrano
Disturbi disturbi
alimentari alimentari in
~25% dei
bambini
Difficoltà di alimentazione
più lievi

Problemi nell’alimentazione male

interpretati

Normalità

Importante indagare lo stile dei genitori: Responsivo-Controllante-Iperprotettivo- Negligente

I DISTURBI ALIMENTARI IN ETA’ EVOLUTIVA

Quando l’alimentazione diventa un problema?

-Il sintomo alimentare può essere problema temporaneo il cui

significato varia a seconda del momento di insorgenza.

- Quando però assume un tratto stabile nel tempo e si associa ad

una modificazione del funzionamento generale (sociale, scolastico,
familiare) è possibile che si definisca un vero e proprio disturbo
alimentare

I DISTURBI ALIMENTARI IN ETA’ EVOLUTIVA

9
 10

Pica [307.52]

A. Persistente ingestione di sostanze senza contenuto alimentare, non

commestibili per un periodo di almeno 1 mese.
B. L’ingestione di sostanze senza contenuto alimentare, non
commestibili è inappropriata rispetto allo stadio di sviluppo
dell’individuo.
C. Il comportamento di ingestione non fa parte di una pratica
culturalmente sancita o socialmente normata.
D. Se il comportamento di ingestione si manifesta nel contesto di un
altro disturbo mentale (per es., disabilità intellettiva [disturbo dello
sviluppo intellettivo], disturbo dello spettro dell'autismo,
schizofrenia) o di un'altra condizione medica, è sufficientemente
grave da giustificare ulteriore attenzione clinica.

American Psychiatric Association (2013), Diagnostic and Statistical

Manual of Mental Disorders - 5.
 11

Disturbo da Ruminazione [307.53]

A. Ripetuto rigurgito di cibo per un periodo di almeno 1 mese. Il cibo
rigurgitato può essere rimasticato, ringoiato o sputato.
B. Il rigurgito ripetuto non è attribuibile a una condizione gastrointestinale
associata o a un’altra condizione medica (per es. reflusso gastroesofageo,
stenosi del piloro).
C. Il disturbo dell'alimentazione non si manifesta esclusivamente durante il
decorso di Anoressia Nervosa, Bulimia Nervosa, Disturbo da Binge-
eating o Disturbo Evitante/Restrittivo dell'assunzione di cibo.
D. Se i sintomi si manifestano nel contesto di un altro disturbo mentale (per
es., disabilità intellettiva [disturbo dello sviluppo intellettivo] oppure un
altro disturbo del neurosviluppo), sono sufficientemente gravi da
giustificare ulteriore attenzione clinica.
Specificare se:
In remissione: successivamente alla precedente piena soddisfazione dei
criteri per il disturbo da ruminazione, i criteri non sono stati soddisfatti per
un periodo di tempo.

American Psychiatric Association (2013), Diagnostic and Statistical

Manual of Mental Disorders - 5.
 12

Disturbo Evitante/Restrittivo dell'assunzione di cibo [307.59]

A. Un disturbo della nutrizione e dell'alimentazione (per es., apparente mancanza di interesse per il mangiare
o per il cibo; evitamento basato sulle caratteristiche sensoriali del cibo; preoccupazione relativa alle
conseguenze negative del mangiare) che si manifesta attraverso la persistente incapacità di soddisfare le
appropriate necessità nutrizionali e/o energetiche, associato a uno (o più) dei seguenti aspetti:
1. Significativa perdita di peso (o mancato raggiungimento dell'aumento ponderale previsto oppure una
crescita discontinua nei bambini).
2. Significativo deficit nutrizionale.
3. Dipendenza dall'alimentazione parenterale oppure da supplementi nutrizionali orali.
4. Marcata interferenza con il funzionamento psicosociale.
B. Il disturbo non è meglio spiegato da una mancata disponibilità di cibo o da una pratica associata
culturalmente stabilita.
C. Il disturbo dell'alimentazione non si verifica esclusivamente durante il decorso dell'Anoressia nervosa o
della Bulimia Nervosa , e non vi è alcuna evidenza di un disturbo nel modo in cui vengono vissuti il peso o
la forma del proprio corpo.
D. Il disturbo dell'alimentazione non è attribuibile a una condizione medica concomitante e non può essere
meglio spiegato da un altro disturbo mentale. Quando il disturbo dell'alimentazione si verifica nel contesto
di un'altra condizione o di un altro disturbo, la gravità del disturbo dell'alimentazione eccede quella
normalmente associata alla condizione o al disturbo e giustifica ulteriore attenzione clinica.
Specificare se:
In remissione: successivamente alla precedente piena soddisfazione dei criteri per il disturbo
evitante/restrittivo dell'assunzione di cibo, i criteri non sono stati soddisfatti per un consistente periodo di
tempo.

American Psychiatric Association (2013), Diagnostic and Statistical

Manual of Mental Disorders - 5.
 13

Anoressia Nervosa [307.1]

A. Restrizione nell'assunzione di calorie in relazione alla necessità, che porta a un peso corporeo
significativamente basso nel contesto di età, sesso, traiettoria di sviluppo e salute fisica. Il peso
corporeo significativamente basso è definito come un peso inferiore al minimo normale
oppure, per bambini e adolescenti, meno di quello minimo previsto.
B. Intensa paura di aumentare di peso o di diventare grassi, oppure un comportamento
persistente che interferisce con l'aumento di peso, anche se significativamente basso.
C. Alterazione del modo in cui viene vissuto dall'individuo il peso o la forma del proprio corpo,
eccessiva influenza del peso o della forma del corpo sui livelli di autostima, oppure persistente
mancanza di riconoscimento della gravità dell'attuale condizione di sottopeso.

Specificare quale:
Tipo con restrizioni: durante gli ultimi 3 mesi, l'individuo non ha presentato ricorrenti episodi di
abbuffata o condotte di eliminazione (per es., vomito autoindotto, uso inappropriato di
lassativi, diuretici o enteroclismi). In questo sottotipo la perdita di peso è ottenuta
principalmente attraverso la dieta, il digiuno e/o l'attività fisica eccessiva.
Tipo con abbuffate/condotte di eliminazione: durante gli ultimi 3 mesi, l'individuo ha
presentato ricorrenti episodi di abbuffata o condotte di eliminazione (per es., vomito
autoindotto, uso inappropriato di lassativi, diuretici o enteroclismi) .

American Psychiatric Association (2013), Diagnostic and Statistical Manual of

Mental Disorders - 5.
 14

Specificare se:
In remissione parziale: successivamente alla precedente piena soddisfazione dei criteri per
l'anoressia nervosa, il criterio A non è stato soddisfatto per un consistente periodo di tempo, ma sia
il criterio B che il criterio C sono ancora soddisfatti.
In remissione completa: successivamente alla piena precedente soddisfazione dei criteri per
l'anoressia nervosa, non è stato soddisfatto nessun criterio per un consistente periodo di tempo.

Specificare la gravità attuale:

Il livello minimo di gravità si basa, per gli adulti, sull'attuale indice di massa corporea (IMC) oppure,
per bambini e adolescenti, sul percentile dell'IMC. I range sono derivati dalle categorie
dell'Organizzazione Mondiale della Sanità per la magreza negli adulti; per bambini e adolescenti,
dovrebbero essere utilizzati i percentili dell'IMC corrispondenti. Il livello di gravità può essere
aumentato al fine di riflettere sintomi clinici, il grado della disabilità funzionale e la necessità di una
supervisione.

Lieve: IMC ≥ 17 kg/m2

Moderata: IMC 16-16,99 kg/m2
Grave: IMC 15-15,99 kg/m2
Estrema: IMC < 15 kg/m2

American Psychiatric Association (2013), Diagnostic and Statistical Manual of

Mental Disorders - 5.
 15

Bulimia Nervosa
[307.51]
A. Ricorrenti episodi di abbuffata. Un episodio di abbuffata è definito da entrambi i
seguenti aspetti:
1. Mangiare, in un determinato periodo di tempo (per es., un periodo di due ore), una
quantità di cibo significativamente maggiore di quella che la maggior parte degli
individui assumerebbe nello stesso tempo e in circostanze simili.
2. Sensazione di perdere il controllo durante l’episodio (per es., sensazione di non
riuscire a smettere di mangiare o a controllare cosa e quanto si sta mangiando).
B. Ricorrenti e inappropriate condotte compensatorie per prevenire l’aumento di peso,
come vomito autoindotto, abuso di lassativi, diuretici o altri farmaci, digiuno o attività
fisica eccessiva.
C. Le abbuffate e le condotte compensatorie inappropriate si verificano entrambe in
media almeno una volta alla settimana per tre mesi.
D. I livelli di autostima sono indebitamente influenzati dalla forma e dal peso del corpo.
E. L'alterazione non si manifesta esclusivamente nel corso di episodi di Anoressia Nervosa

American Psychiatric Association (2013), Diagnostic and Statistical

Manual of Mental Disorders - 5.
 16

Specificare se:
In remissione parziale:
Successivamente alla precedente piena soddisfazione dei criteri per la bulimia nervosa,
alcuni, ma non tutti i criteri sono stati soddisfatti per un consistente periodo di tempo.
In remissione completa:
Successivamente alla precedente piena soddisfazione dei criteri per la bulimia nervosa,
nessuno dei criteri è stato soddisfatto per un consistente periodo di tempo.

Specificare la gravità attuale:

Il livello minimo di gravità si basa sulla frequenza di condotte compensatorie inappropriate.

Il livello di gravità può essere aumentato per riflettere altri sintomi e il grado di disabilità
funzionale.

Lieve: una media di 1-3 episodi di condotte compensatorie inappropriate a settimana.

Moderato: una media di 4-7 episodi di condotte compensatorie inappropriate a settimana.
Grave: una media di 8-13 episodi di condotte compensatorie inappropriate a settimana.
Estremo: una media di 14 o più episodi di condotte compensatorie inappropriate a
settimana.

American Psychiatric Association (2013), Diagnostic and Statistical Manual of

Mental Disorders - 5.
 17

Disturbo da binge-eating [307.51]

A. Ricorrenti episodi di abbuffata. Un episodio di abbuffata è definito da entrambi i

seguenti aspetti:
1. Mangiare, in un determinato periodo di tempo (per es., un periodo di due ore),
una quantità di cibo significativamente maggiore di quella che la maggior parte
degli individui assumerebbe nello stesso tempo e in circostanze simili.
2. Sensazione di perdere il controllo durante l’episodio (per es., sensazione di non
riuscire a smettere di mangiare o a controllare cosa e quanto si sta mangiando).
B. Gli episodi di abbuffata sono associati a tre o più dei seguenti aspetti:
1. Mangiare molto più rapidamente del normale.
2. Mangiare fino a sentirsi sgradevolmente pieni.
3. Mangiare grandi quantitativi di cibo anche se non ci si sente affamati.
4. Mangiare da soli a causa dell'imbarazzo per quanto si sta mangiando.
5. Sentirsi disgustati verso se stessi, depressi o molto in colpa dopo l'episodio.
C. È presente marcato disagio riguardo alle abbuffate.
D. L'abbuffata si verifica, mediamente, almeno 1 volta a settimana per 3 mesi.
E. L'abbuffata non è associata alla messa in atto sistematica di condotte compensatorie
inappropriate come nella Bulimia Nervosa, e non si verifica esclusivamente nel corso
di Bulimia Nervosa o Anoressia Nervosa.

American Psychiatric Association (2013), Diagnostic and Statistical

Manual of Mental Disorders - 5.
 18

Specificare se:
In remissione parziale:
Successivamente alla precedente piena soddisfazione dei criteri per il disturbo da binge-
eating, gli episodi di abbuffata si verificano con una frequenza media di almeno un episodio
a settimana per un consistente periodo di tempo.

In remissione completa:
Successivamente alla precedente piena soddisfazione dei criteri per il disturbo da binge-
eating, nessuno dei criteri è stato soddisfatto per un consistente periodo di tempo.

Specificare la gravità attuale:

Il livello minimo di gravità si basa sulla frequenza degli episodi di abbuffata.

Il livello di gravità può essere aumentato per riflettere altri sintomi e il grado di disabilità
funzionale.

Lieve: da 1 a 3 episodi di abbuffata a settimana.

Moderato: da 4 a 7 episodi di abbuffata a settimana.
Grave: da 8 a 13 episodi di abbuffata a settimana.
Estremo: 14 o più episodi di abbuffata a settimana.

American Psychiatric Association (2013), Diagnostic and Statistical

Manual of Mental Disorders - 5.
 19

Disturbo della Nutrizione e dell'Alimentazione

con altra specificazione [307.59]

Categoria applicata in casi in cui i sintomi di un disturbo della nutrizione e

dell'alimentazione predominano ma non soddisfano pienamente i criteri per uno
qualsiasi dei disturbi di questa classe diagnostica. Il clinico sceglie di specificare la
ragione per cui i criteri non soddisfano nessuno specifico disturbo.

1) Anoressia Nervosa Atipica: nonostante la significativa perdita di peso, il peso

dell'individuo è all'interno o al di sopra del range di normalità.

2) Bulimia Nervosa (a bassa frequenza e/o di durata limitata): le abbuffate e

le condotte compensatorie inappropriate si verificano, mediamente, meno di 1 volta
a settimana e/o per meno di 3 mesi.

3) Disturbo da binge-eating (a bassa frequenza e/o di durata limitata): le

abbuffate si verificano, mediamente, meno di 1 volta a settimana e/o per meno di 3

American Psychiatric Association (2013), Diagnostic and Statistical

Manual of Mental Disorders - 5.
 20

4) Disturbo da condotta di eliminazione: ricorrenti condotte di eliminazione per

influenzare il peso o la forma del corpo (per es., vomito autoindotto, uso improprio
di lassativi, diuretici, o altri farmaci) in assenza di abbuffate.

5) Sindrome da alimentazione notturna: ricorrenti episodi di alimentazione

notturna, che si manifestano mangiando dopo il risveglio dal sonno oppure con
l'eccessivo consumo di cibo durante il pasto serale. Vi sono consapevolezza e
ricordo di aver mangiato. L'alimentazione notturna non è meglio spiegata da
influenze esterne come la modifica del ciclo sonno-veglia oppure da norme sociali
locali. L'alimentazione notturna causa un significativo disagio e compromissione del
funzionamento. I pattern non sono melgio spiegati da disturbo da binge-eating o da
altro disturbo mentale.

American Psychiatric Association (2013), Diagnostic and Statistical

Manual of Mental Disorders - 5.
 21

Disturbo della Nutrizione e dell'Alimentazione senza

specificazione [307.50]

Categoria applicata in casi in cui i sintomi di un disturbo della nutrizione e

dell'alimentazione predominano ma non soddisfano pienamente i criteri per uno
qualsiasi dei disturbi di questa classe diagnostica. Il clinico sceglie di NON
specificare la ragione per cui i criteri non soddisfano nessuno specifico disturbo.
Comprende le manifestazioni in cui ci sono informazioni insufficienti per porre
una diagnosi più specifica.
 22

PASSAGGIO DAL DSM-IV AL DSM-5

1) Modifica criteri Anoressia Nervosa:

- nel criterio B è stato inserito un concetto più ampio di “timore di
aumento di peso”, includendo adesso anche i comportamenti
persistenti che interferiscono con l’aumento di peso
- esclusione del Criterio D : amenorrea , o assenza di almeno tre cicli
mestruali

2) Inclusione del Disturbo da Alimentazione Incontrollata, prima relegato all'interno della

categoria diagnostica “Disturbo dell'Alimentazione Non Altrimenti Specificato”, con una
frequenza più bassa di abbuffate una volta alla settimana e con un requisito di durata più
breve rispetto a quanto precedentemente specificato nel DSM-IV

American Psychiatric Association (2013), Diagnostic and Statistical

Manual of Mental Disorders - 5.
 23

3) Inserimento di una nuova categoria “Disturbo dell'alimentazione

Evitante/Restrittivo”
per definire meglio i disordini alimentari nell’infanzia o nella prima
infanzia

4) Modifica criteri Bulimia Nervosa:

- riduzione della frequenza media minima di abbuffate e condotte
di compenso inappropriate, adesso ridotte ad 1 volta a settimana.
 24

Quali le modifiche nell'epidemiologia?

In seguito al passaggio al DSM-5

1) la prevalenza dei disturbi alimentari non specificati o altri disturbi

della nutrizione e dell'alimentazione è diminuita come previsto, e vi sono
prove preliminari che suggeriscono che i tassi di anoressia nervosa
( AN), bulimia nervosa (BN) e disturbo da alimentazione incontrollata
(BED) sono aumentati. Inoltre, sono stati osservati tassi più elevati di
prevalenza del BED tra le femmine rispetto ai maschi, con tassi in
aumento con l'età.

Dahlgren, Camilla Lindvall (2017). Feeding and eating disorders in the DSM-5 era: A systematic review of
prevalence rates in non-clinical male and female samples. Journal of Eating Disorders, Vol 5.
 25

2) l'aggiunta della categoria diagnostica ARFID permettere di inquadrare

meglio tutti quei bambini che avevano incontrato la maggior parte dei
criteri del DSM-IV-TR (APA, 2000) per AN, ma non presentavano i tipici
problemi di immagine corporea o non avevano raggiunto il menarca o
che erano stati diagnosticati con Disturbo dell'alimentazione nell'infanzia
o nella prima infanzia, Disturbo dell'alimentazione non altrimenti
specificato (EDNOS, DSM-IV-TR) o come mangiatori selettivi / cibo-fobici
(secondo i criteri GOS, Bryant- Waugh, Markham, Keipe & Walsh, 2010).

Melissa Lieberman, Anne-Pier Voyer (2018). Children with avoidant/restrictive food intake disorder and
anorexia nervosa in a tertiary care pediatric eating disorder program: A comparative study.
International Journal of Eating Disorders, 1-7.
 26

Mortalità

I DA costituiscono la più alta causa di morte tra le malattie

psichiatriche per la malnutrizione, i comportamenti
purgativi e le condotte suicidarie, con
Percentuale grezza: 5%
Percentuale standardizzata: 1,36% - 17,80%
In età infantile sono responsabili di un arresto della
crescita e dello sviluppo

Preti et al. (2009), The epidemiology of ED in six European coutries.

Steinhausen (2002); Sullivan (1995); Wielsen (1998)
 27

Dati epidemiologici - Incidenza

Sebbene
l’incidenza sia
rimasta
relativamente
stabile nella
popolazione
generale a
partire dagli
anni 80, l’età
d’esordio è
diminuita, con
una maggiore
incidenza dei
Disturbi
Alimentari (DA)
durante
l’infanzia.

Favaro, Caregaro, Tenconi, Bosello, & Santonastaso (2009) Time trends in age at onset of anorexia nervosa
and bulimia nervosa. Journal of Clinical Psychiatry, 70(12), 1715-21
Madden, Morris, Zurynski, Kohn, & Elliot (2009) Burden of eating disorders in 5-13-year-old children in
Australia. The Medical Journal of Australia, 190(8), 410-414
 28

Incidenza dei DA in età evolutiva

n = 208
Età media = 11.5
(±1.3)

La categoria "Altri DCA" include tutti gli altri disturbi (Bulimia Nervosa, DCA NAS,
Binge-EatingDisorder); la categoria "Altro" include individui che rientrano nella
definizione per una difficoltà alimentare clinicamente significativa, ma non
attualmente classificabili come disturbo del comportamento alimentare

Nicholls, D. E., Lynn, R., Viner, R. M. (2011), “Childhood eating disorders: British national
surveillance study”. British Journal of Psychiatry, 198, pp. 295–301.
 29

Prevalenza DCA in Adolescenza (%)

n = 10123
Età = 13-18 anni

Criteri per i disturbi sotto-soglia:

Per l’Anoressia Nervosa Sotto-soglia (AN-S): 1) Peso corporeo minimo inferiore al 90% del peso ideale;
2) Intensa paura di prendere peso al momento del peso minimo; 3) Nessuna storia di altro DCA a livello
di soglia.
Per il Binge Eating Disorder Sotto-soglia (BED-S): 1) Abbuffate almeno due volte a settimana per diversi
mesi; 2) Percezione di perdita del controllo; 3) Nessuna storia di altro DCA a livello di soglia o AN-S.

Swanson, Crow, Le Grange, Swendsen, Merikangas (2011), Prevalence and Correlates

of Eating Disorders in Adolescence. Archives of General Psychiatry, 68 (7), pp. 714-
723.
 30

Trattamento


Il modello di cura consigliato è di tipo multidisciplinare integrato dove la comunicazione tra i
professionisti è fondamentale per monitorare i progressi del paziente e le eventuali modifiche
necessarie al piano di trattamento e per delineare i ruoli specifici e le responsabilità dei membri
del team.


All’inizio del percorso diagnostico-terapeutico si consiglia di effettuare:
1) un’attenta anamnesi personale (focalizzata sia sui comportamenti alimentari, sia su eventuali
comorbidità psichiatriche) e familiare;
2) una valutazione dello stato nutrizionale e delle condizioni organiche, prevedendo anche la
necessità di esami di laboratorio a seconda delle condizioni fisiche del soggetto;
3) un esame psichiatrico che tenga conto soprattutto dell’eventuale rischio di suicidio e/o di
comportamenti autolesivi;

4) una valutazione della famiglia e del suo possibile coinvolgimento nel percorso di cura
(soprattutto per gli adolescenti con anoressia nervosa).


Per quanto riguarda la scelta del livello di cura, ambulatoriale, residenziale o semi-residenziale,
questa deve basarsi sulla valutazione delle condizioni psicologiche e fisiche del paziente.

Ministero Della Salute (2017). Quaderno della Salute n°17/22

 31

ORIGINE MULTIFATTORIALE

Genetica
Fattori prenatali e perinatali
Contesti di eccessivo interesse
peso-forma fisica
Critiche sul corpo
Tratti di personalità
Comorbidità
Fattori sociali

Effetti secondari
Psicologici
Fisici
Dinamiche familiari

Dieta
Perdita di peso
Menarca precoce
Esperienze sessuali
Malattia fisica acuta
Separazioni e perdite

Recent Research and Personalized Treatment of Anorexia Nervosa

Carol Kan , Janet Treasure Psychiatr Clin 2019
 32

GRAZIE

[Link]@[Link]