Linea guida

Cefalea
Creato da: Christoph Schankin, Felix Huber, Uwe Beise
Ultima revisione: 01/2023 / Ultima modifica: 01/2023
PDF erstellt am: 20.03.2024

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Index

1. Classificazione, epidemiologia, cause della cefalea secondaria

2. Diagnostica
3. Cefalea di tipo tensivo (Tension Type Headache, TTH)
4. Emicrania
4.1. Terapia acuta (terapia d'attacco))

4.1.1. Terapia acuta per gli adulti

4.1.2. Terapia acuta per i bambini

4.2. Terapia di intervallo

4.2.1. Profilassi dell'emicrania degli adulti

4.2.2. Profilassi dell'emicrania dei bambini

5. Cefalea a grappolo
5.1. Terapia d'attacco

5.2. Terapia di intervallo

6. Cefalea da uso eccessivo di farmaci (Cefalea indotta da farmaci

CIF)
7. Letteratura

8. Appendice

9. Informazione legale

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 Aggiornamento 01/2023

Questa linea guida (LG) è stata rivista completamente, aggiornata per garantirne l’attualità e

leggermente modificata.

1. Classificazione, epidemiologia, cause della cefalea

anchor
secondaria
Classificazione della cefalea primaria (1)

I 3 tipi principali di cefalea primaria (CP) coprono il 90 % delle cause di cefalea

Cefalea di tipo tensivo

Emicrania

Cefalea a grappolo (la più commune CP autonomica trigeminale).

Altro (meno commune)

La cefalea autonomica trigeminale comprende anche l’emicrania parossistica, l’emicrania continua, gli

attacci di cefalea nevralgica unilaterale

Anche la cefalea associata a tosse, sforzo o sesso è una cefalea primaria.

Epidemiologia (1, 3, 7)

La prevalenza della cefalea nell’arco di vita è quasi del 100 % (quasi nessuno ha mai avuto mal di testa)

La cefalea di tipo tensivo è la più commune. Prevalenza nell’arco di vita: episodica 66 %, cronica 3 % (6)

Prevalenza dell’emicrania: circa il 12 % (dati provenienti principalmente dagli Stati Uniti: donne 18 %,

uomini 6 %)

Entrambi i tipi di cefalea possono manifestarsi insieme

L’emicrania e la cefalea di tipo tensivo sono più comuni nelle donne

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 La cefalea a grappolo colpisce soprattuto gli uomini di età tra 25–50 anni. Prevalenza:

0,1–0,3 %.

Cause di cefalea e dolore facciale secondaria (10–20 %) (1, 4)

Trauma cranico e/o cervicale

Disturbi vascolari della testa e del collo: CVI ischemica (raramente come sintomo principale), emorragia

intracerebrale, emorragia subaracnoidea, ematoma subdurale, aneurismi, dissezione delle arterie

carotidee/vertebrali, arterite temporale, trombosi venosa cerebrale/dei seni cerebrali

Disturbi intracranici non vascolari: aumento della pressione del liquor, ipotensione del liquor,

neoplasie (tumori cerebrali e metastasi), dopo un’iniezione intratecale, altre cause non infettive (ad es.

meningite asettica), dopo una crisi epilettica

Infezioni: intracraniche (meningite, enzefalite, ascesso); sistemiche (ad es. polmonite, pyelonefrite,

HIV/AIDS); cefalea cronica post-infettiva

Malattie delle orecchie, degli occhi, del naso, dei seni paranasali e di altre strutture cervicali e craniche,

par es. sinusite, otite, flemmone orbitale, uveite, glaucoma, errori di rifrazione non corretti; infezioni

dentali, disturbi dell’articolazione temporo-mandibolare; spondilogenesi

Alterazioni dell’omeostasi: ipossia, ipercapnia, disturbi metabolici (ad es. ipoclicemia, cefalea da dialisi,

ipotiroidismo, digiuno, ipertensione arteriosa, patologie cardiache

Disturbi psichiatrici (disturbi di somatizzazione, disturbi psicotici)

Sostanze o loro astinenza: farmaci (ad es. nitrati, digossina), alcol, monossido di carbonio, solventi

organici, astinenza da farmaci

Cefalea da uso eccessivo di farmaci

Nevralgia del trigemino e altre nevralgie.

2. Diagnostica
anchor
Anamnesi (2, 3)

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 Dinamica della cefalea (insorgenza, frequenza attuale, frequenza precedente), dettagli sull’insorgenza

della cefalea attuale (soprattutto se la cefalea è presente alla presentazione) –>Diario della cefalea

Tipo, localizzazione, orario, intensità e fattori precipitanti della cefalea, sintomi di accompagnamento

(emicrania, aura, sintomi cranioautonomici, fattori scatenanti) e l‘uso di farmaci.

Esame clinico (2, 3)

Pressione arteriosa/pulsazioni, suoni vascolari, esame del rachide cervicale/spalla, esame neurologico.

Imaging (1, 2, 15–16)

⇒Non è necessario per la cefalea primaria

⇒Per differenziare la cefalea primaria dalla cefalea secondaria seguire i red flags (sintomi di allarme)!

L’indicazione per un ulteriore diagnosi (soprattutto imaging, ma anche laboratorio e puntura lombale) è

rappresentata dai seguenti sintomi di allarme (red flags, ad es. lista SNNOOP10)

Nuova insorgenza di cefalea grave o persistente, soprattutto nei pazienti > 50 J.

Insorgenza improvvisa di cefalea in < 1 minuto (cefalea a rombo, anche durante rapporti sessuali)

Cefalea distintamente alterata nell’intensità, nella frequenza, nel decorso del disturbo; intensità mai

sperimentata in precedenza

Dolore oculare con sintomi autonomici

Peggioramento progressivo nonostante una terapia adeguata

Cefalea accompagnata da: alterazioni psichiche; segni di pressione intracranica (nuova insorgenza al

mattino presto, aumento con tosse, starnuti, soffi), ipotensione del liquore (dipendente della

posizione), deficit neurologici focali (tra cui meningismo, papilloedema), crisi epilettiche, disturbi

della coscienza, galatorrea (ipofisi), sintomi sistemici (febbre alta, spossatezza, cattive condizioni

generali)

Stato dopo trauma cranico (minore)

Malattie concomitanti (oncologiche, HIV, gravidanza, puerperio)

Uso eccessivo di farmaci, nuovi farmaci all’inizio (ad es. pillola, donatori NO ecc.).

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Nota: i sintomi in grassetto sono emergenze. Per gli altri è indicata soprattutto la diagnostica per

immagini.

Risonanza magnetica (RM) o TC?

La diagnostica per immagini (RM o TC cranica) può raramente rivelare anomalie significative nei

normali reperti neurologici

Prevalenza di tumori cerebrali in caso di cefalea (la cefalea come unico sintomo: 2 %)

La RM è di solito preferibile. Vantaggi: informazioni complete, nessuna esposizione alle radiazioni.

Svantaggi: attesa più lunga, rischio di reperti incidentali irrelevanti

TC se la RM non è disponibile. Vantaggi: buona visualizzazione delle fratture, adatta per escludere

l’ematoma. Svantaggi: significato molto limitato per quanto riguarda il parenchima cerebrale,

esposizione alle radiazioni

Nei bambini, la RM è la procedura di prima scelta, ma può essere necessaria una sedazione/narcosi.

3. Cefalea di tipo tensivo (Tension Type Headache,

anchor
TTH) (1–12, 35)
Patogenesi/Etiologia

La causa rimane poco chiara

Un modello fisiopatologico attuale suggerisce come causa un aumentata sensibilità dei nocicettori

miofasciali periferici e delle vie centrali di elaborazione dei dolori. La forma cronica, in particolare, è

spesso associata a stress, depressione, disturbi d’ansia e una storia di traumi

Si sospetta una componente ededitaria a causa di una storia familiare

L’associazione con l’emicrania non è rara, ma la diagnosi differenziale con l’emicrania a volte non è

facile. In particolare, la diagnosi di „emicrania probabile“ viene fatta troppo raramente.

Sintomi

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 Caratteristiche del dolore: sordo, pressante, non pulsante, intensità da lieve a moderata, non

aggravata dal normale sforzo fisico

Localizzazione: bilaterale, a fascia, anulare

Durata: si sviluppa durante il giorno, spesso dura alcuni giorni; TTH cronica: cefalea per più di 15 giorni

al mese per più di 3 mesi

Sintomi vegetativi concomitanti: nessuno (eccezione: fotofobia o fonofobia, non entrambe insieme).

Terapia

Misure generali/profilassi

Le tecniche di rilassamento (ad es. mindfulness meditation) sono efficaci (8, 9), leggero allenamento

fisico di resistenza, terapia fisica attivante, agopuntura per TTH frequente o cronica (ma debole

evidenza che l’agopuntura sia superiore all’agopuntura Sham [10])

Diario del mal di testa.

Farmaci

Terapia acuta: evitare del tutto gli analgesici (paracetamolo, FANS) o, nel caso, utilizzarli solo per un

breve periodo (massimo 10 giorni/mese). Assicurarsi che il dosaggio sia sufficiemente alto!

Medicina complementare: olio di menta al 10 su fronte e tempie (35)

Profilassi: nella cefalea tensiva cronica, antidepressivi triciclici (amitriptilina, mirtazapina), SNRI

(venlafaxina), miorilassanti ad azione centrale (tizanidina), magnesio analogamente alla profilassi

dell’emicrania.

4. Emicrania (1–4, 11, 12–14, 17–27, 32–37)

anchor
Patogenesi

L’emicrania è un evento neuronale prinicipalmente basato su una disfunzione episodica dell’ipotalamo

(emicrania senza aura) o sull’ipereccitabilità dei neuroni corticali (emicrania con aura)

L’imaging funzionale ha inoltre evidenziato alterazioni strutturali nella corteccia e nelle vie del dolore

ascendenti e discendenti

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 Ipersensibilità nei neuroni centrali e periferici che elaborano il dolore

Fenomeni vascolari, attivazione di regioni del tronco encefalico e del sistema trigeminovascolare

periferico producono sintomi di accompagnamento e cefalea (riflesso trigemino-parasimpatico)

Il CGRP (Calcitonin-gene-related-peptide) svolge un ruolo fondamentale: il CGRP aumenta nel sangue

venoso giugulare durante gli attacchi, le infusione di CGRP scatenano esse stesse gli attacchi di

emicrania e i bloccanti del CGRP arrestano o prevengono gli attacchi di emicrania

Oltre ai fattori genetici, anche le influenze ambientali giocano un ruolo importante.

Sintomi

Cefalea episodica: di intensità e frequenza variabile, di tipo convulsivo, unilaterale in circa 70 % dei

casi. La cefalea è di tipo pulsante e di intensità moderata a grave. Aggravata dallo sforzo fisico. Durata:

non trattata 4–72 ore

Nota: una cefalea > 72 ore di solito non è un emicrania (eccezione: status migraenosus)

Fase prodromica: sbalzi d’umore, disturbi dell’appetito, ritenzione di liquidi da ore a giorni prima

dell’attacco

Tipici sintomi di accompagnamento (nel 60–80 %) sono l’ipersensibilità agli stimoli (rumore, luce,

odori) e l’inappetenza, la nausea e il vomito

Aura (in circa il 20 %): stimolo focale e sintomi di deficit: scotoma tremolante, parestesie, emisindrome

sensibile o sensomotoria, afasia; durata massima: 1 ora

Diagnosi differenziale riguardo a TIA: durante l’aura emicranica, i sintomi si diffondono o migrano, ad

es. dalle dita all’avambraccio, saltando all’angolo della bocca, per poi diffondersi al viso e alla parte

superiore del braccio

Sequenza: aura –> 15–60 min, dopo cefalea –> sintomi vegetativi di accompagnamento (sequenza

frequente ma non obbligatoria)

Fattori scatenanti: lo stress, irregolarità del sonno, cambiamenti climatici, cibo (noci, formaggio, vino,

cioccolato), mestruazione, ecc. (13)

Malattie associate (rischio aumentato): depressione, disturbi del dolore come la fibromialgia,

epilessie, eventi cardiovascolari (in particolare ictus nei fumatori o contraccezione con „la pillola“) (14).

Tipi di emocrania (1)

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 Emocrania senza aura, vidi sopra

Emicrania con aura, vedi sopra

Emicrania cronica: cefalea per ≥ 15 giorni/mese (di cui ≥ 8 giorni con emicrania) per ≥ 3 mesi

Emicrania mestruale: insorgenza di cefalea da 2 giorni prima a 3 giorni dopo l’inizio della

mestruazione (a causa della deplezione degli estrogeni, comprese farmaci)

Status migraenosus: emicrania grave e refrattaria che dura > 72 ore

Emicrania probabile: un gruppo di sintomi non soddisfatti (meno di 5 attacchi, durata inferiore a 4 o

superiore a 72 ore, caratteristiche del dolore atipiche, nessun sintomi di accompagnamento

Forme particolari di aura emicranica (selezione)

Aura isolata senza cefalea („migraine sans migraine“)

Cave: aura sintomatica, ad es. nel caso di TIA

Emicrania emiplegica sporadica: con aura che include debolezza motoria completamente

reversibile (forma speciale: emicrania emiplegica familiare)

Emicrania retinica: attacchi ripetuti di disturbi visivi monoculari con sfarfallio, scotomi o cecità,

associati all’emicrania

Emicrania basilare: emicrania con sintomi di aura che hanno chiaramente origine nel tronco

encefalico e/o in entrambi gli emisferi contemporaneamente, senza debolezza motoria: almeno 2 dei

seguenti sintomi completamente riversibili: disartria, vertigini rotatorie, acufeni, perdita dell’udito,

diplopia, atassia, alterazioni della coscienza, parestesie bilaterali concomitanti.

4.1. Terapia acuta (terapia delle crisi) (3, 17, 19, 21–23)
anchor
4.1.1. Terapia acuta per adulti
anchor
⇒ Regole di base

La terapia acuta con farmaci non deve durare più di 2–3 giorni/settimana (cave: cronificazione!)

L’uso di triptani è raccomandato inizialmente per gli attacchi gravi e nel caso che hanno un impatto

significativo sulla qualità di vita e sulle attività quotidiane

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 Scegliere i farmaci in base alla frequenza e alla gravità della cefalea, al quadro dei sintomiconcomitanti,

alle comorbidità, al profilo di risposta e alle precedenti esperienze di trattamento

Somministrare i farmaci il prima possibile all’insorgenza della cefalea!

Una dose singola elevata è meglio di piccole dosi ripetute!

Molti farmaci somministrati per via orale sono inefficaci a causa dello scarso assorbimento nella stasi

gastrica indotta dall’emicrania. Pertanto, nei pazienti con nausea e vomito, la terapia orale dovrebbe

essere evitata o dovrebbe essere somministrato prima un antiemetico

Triptani massimo 10 giorni/mese (FANS massimo 15 giorni/mese)!

⇒ Misure generali

Riposo, camera oscura, sonno, impacco di ghiaccio.

⇒ Farmaci

Analgesici a azione periferica (per attacchi di minore intensità/disabilità)

Paracetamolo 1’000 mg (compresse effervescenti)

Ibuprofene 600–1’200 mg (ev. supp.) o altri FANS (ad es. naprossene 500 mg)

Farmaci di emergenza per via parenterale: ASA 1’000 mg i.v., metamizol 1’000 mg lentamente i.v.

(cave: ipotensione!)

Medicina complementare: polvere di rosa canina (10 g/giorno), estratto di corteccia di salice (ad es.

Assalix® 2 x 120 mg/giorno) (35).

Antiemetici (gastroparesi, nausea)

Antiemetici come farmaci anticipatori per miglorare l’assorbimento dei farmaci somministrati;

possono anche avere un effetto antimigranitico. Non come monoterapia!

Farmaci

Metoclopramide (Paspertin®) 10–20 mg p.o., supp., i.v., i.m.

Domperidom (Motilium®) 10–20 mg p.o., supp.

Triptani (3, 19, 21–22)

Indicazione: per il dolore di intensità moderata ad elevata e grave disabilità nella vita quotidiana

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 Uso: utilizzare all’inizio dell’attacco e in dosi sufficientemente elevate. Se non si riscontra alcuneffetto

dopo 2 ore, il triptano può essere somministrato una seconda volta. Se l’emicrania siripresenta

(recurrence), si può provare una combinazione di triptano e FANS a rilascio prolungato (ad es.

naprossene).

Nota: i triptani non devono essere somministrati nella fase dell’aura (rischio di ictus!)

Provare triptani diversi

Effetti collaterali: parestesie, sensazioni insolite come freddo, calore, bruciore, dolori, pesantezza

nella regione toracica e cervicale, vertigini, affaticamento, aumento della pressione arteriosa

Controindicazioni (relative): aura emicranica persistente, CHD, insulto cerebrovascolare,

ipotensione non abbastanza controllata, PAVK, insufficienza epatica/renale. Nessuna combinazione

con ergotamine, litio, inibitori MAO (CI assoluta) o SSRI. MAO inibitori, SSRI, iperico –> sindrome

serotoninergica. Ridurre la dose di rizatriptan a 5 mg concomitante con propranololo; se necessario,

considerare la diagnosi di CHD in caso di fattori di rischio e negli anziani (> 65 Jahre)

Inizio d’azione: negli attacchi acuti di emicrania grave, il sumatriptan 6 mg per via s.c. è il più rapido

e sicuro; l’eletriptan e il rizatriptan per via orale hanno l’inizio d’azione più rapido (vedere anche la

tabella in appendice).

4.1.2. Terapia acuta nei bambini (17)

anchor
⇒Per i bambini in età prescolare o scolare, „dormire” per un breve attacco di emicrania è spesso efficace

senza farmaci. Nei bambini più grandi e negli adolescenti, la terapia farmacologica acuta è spesso

necessaria in caso di attacchi prolungati e/o gravi, preferibilmente nelle prime fasi dell’attacco.

Paracetamolo o FANS (prima scelta), da preferire a partire dai 12 anni

Paracetamolo (supp.) 15 mg/kg peso massimo ogni 4 ore

Ibuprofene (sciroppo) 10 mg/kg peso massimo ogni 6 ore

Naprossene 5 mg/kg peso massimo ogni 6 ore

Acido mefenamico 5(–10) mg/kg peso massimo ogni 8 ore

Acido acetilsalicilico 10 mg/kg peso massimo ogni 4 ore, solo a partire dai 12 anni (cave: sindrome di

Reye).

Triptani (solo a partire da circa 12 anni, meno efficaci nei pazienti più giovani)

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 Sumatriptan spray nasale 5 mg (< 20 kg peso), massimo 2 applicazioni per attacco, > 50 kg peso della

dose per adulti.

4.2. Terapia di intervallo (profilassi dell’emicrania) (3, 18–19,

anchor
24–27)

4.2.1. Profilassi dell’emicrania negli adulti

anchor
Indikation

> 3 attacchi al mese

Attacchi molto gravi o prolungati

Aura prolungata o frequente

Intolleranza ai farmaci acuti

Per la cefalea da uso eccessivo di farmaci.

Obiettivo: ridurre la frequenza e l’intensité degli attacchi.

Misure generali/profilassi non farmacologica

Evitare i fattori scatenanti, stile di vita equilibrato e regolare, sonno regolare, attività fisica regolare

Rilassamento (RMP), biofeedback termico, vascolare e muscolare, terapia cognitivo-comportamentale

– disponibile anche via internet

Le misure possono essere combinate con la terapia farmacologica.

Farmaci

⇒ 1a scelta

Betabloccante (2 volte al giorno): ad es. propranololo (40–160 mg) o metoprololo (50–200 mg) per

6–12 mesi o più. I betabloccanti riducono la frequenza e l’intensità. Titolare la dose!

Antagonisti di calcio: se i betabloccanti falliscono o sono controindicati; gli studi mostrano un’evidenza

debole. I dati migliori sono disponibili per la Flunarizina (5–10 mg la sera)

Antiepilettici

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 Topiramato 25–200 mg (cave: effetti collaterali cognitivi)

Valproato 500–1‘500 mg. Screening dei valori epatici prima di iniziare la terapia. Nessun valproato

nelle donne in età fertile

Lamotrigina (soprattutto per l‘emicrania con aura) 25–300 mg

Per tutte e tre le sostanze, notare le interazioni con i contraccettivi ormonali!

⇒ 2a scelta

Antidepressivi: preferire le sostanze con un doppio meccanismo (SNRI o SARI). Gli SSRI piuttosto non

dovrebbero essere utilizzati a causa di efficacia più debole o poco chiara. Trattamento di 1a scelta

negli pazienti con sintomi depressivi

Applicazione

Bassa dose iniziale (cave: sedazione, in parte anticolinergica), poi lento aumento della dose

Antidepressive sedativi (Amitriptilina, trimipramina, doxepina) per i disturbi del sonno:

somministrare la sera

Antidepressivi stimolanti (clomipramina, nortriptylina, venlafaxina, duloxetina) per i disturbi della

spinta e l’affatticamento: somministrare al mattino/pranzo; puntare a una dose sufficientemente

elevata (a seconda della tollerabilità).

Farmaci

Amitriptilna, Imipramina, Nortriptylina 10–200 mg

Clomipramin, Doxepin, Trimipramin 10–150 mg

Venlafaxina 75–225 mg

Duloxetina 30–60 mg

Mirtazapina 30–45 mg.

Candesartan (16 mg): opzione se altri farmaci sono inefficaci o intollerabili; secondo uno studio è

efficace quanto il propanololo 160 mg (32)

Tossina botulinica di tipo A 155–195 E ogni 3 mesi (farmaco di riserva solo per l’emicrania cronica, non

ad es. per la cefalea indotta da farmaci CIF –> indicazione nel neurologo [26])

Anticorpi monoclonali: Erenumab (Aimovig®) (36, 37), Galcanezumab (Emgality®), Fremanezumab

(Ajovy®), Eptinezumab (Vyepti®): inibiscono il recettore o i ligandi del peptide legato al gene della

calcitonina (CGRP). Applicazione parenterale (s.c. o i.v.) mensile o ogni 3 mesi. Approvato per gli adulti

con almeno 8 giorni di emicrania al mese per almeno 3 mesi e che devono essere verificati da un

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 diario della cefalea. Almeno 2 profilassi del gruppo dei betabloccanti, antiepilettici, antagonisti di

calcio e sarotene devono essere state provati in precedenza senza successo/non tollerato, o devono

esserci controindicazioni per tutte e quattro. La prescrizione è possibile solo dopo l’approvazione dei

costi e solo da parte di un neurologo.

Durata della profilassi a lungo termine con farmaci

La profilassi dovrebbe rispondere entro 8 settimane. Continuare per circa 6 mesi, quindi provare a

sospenderla lentamente. In caso di ricaduta entro 6–12 mesi, prolungare il trattamento di base,

eventualmente con un altro farmaco.

⇒ Altro(supplementare, di solito con debole evidenza)

Farmaci

Magnesio 300 mg 2 x al giorno (riduce leggeremente la frequenza degli attacchi di emicrania)

Riboflavina (Vit B2) 2 x 200 mg al giorno (bassa evidenza)

Medicina complementare: crema allo 0,1 % di capsaicina; estratto di farfaraccio bianco (Petadolex®

150 mg/d) (33)

Per i cannabinoidi ci sono attualmente dati insufficienti (34).

Agopuntura e altre procedure

TENS con Cefaly® è efficace nella terapia acuta (35a) e di base (35b)

L‘ipnosi, la manipolazione cervicale e l’ossigenoterapia iperbarica non hanno prove di efficacia (24)

L’agopuntura ha un certo effetto profilattico (25).

4.2.2. Profilassi dell‘ emicrania nei bambini (18)

anchor
La profilassi a lungo termine è raramente indicata e solo per bambini da 12 anni e più

Flunarizina 5 mg/al giorno. Cave effetti collaterali: umore eventualmente depressivo, sonnolenza

(prendere la sera!)

Topiramato 1–2 mg/kg peso, dose target 100 mg (nei bambini sovrappeso). A dosi più elevate effetti

collaterali neurocognitivi!

Amitriptilina 0,5–2 mg/kg peso/giorno, dose singola la sera, in caso di sintomi depressivi

Trazodone di notte nei bambini > 8 anni, evidenza discutibile.

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In alternativa, provare

Magnesio 9 mg/kg peso/giorno, = 0,37 mmol/kg peso/giorno a 2–3

5. Cefalea a grappolo (1–4, 11–12, 28–30)

anchor
Patogenesi

Probabile attivazione dell’ipotalamo con attivazione secondaria dell’arco riflesso autonomo del

trigemino. La causa, tuttavia, rimane incerta.

Sintomi

Cefalea di tipo convulsivo, molto grave, strettamente unilaterale, orbitale, sopraorbitale, temporale

Durata: 15–180 min

Frequenza: da un attacco ogni due giorni a 8 attacchi al giorno

Uno o più dei seguenti sintomi di accompagnamento: iniezione congiuntivale, lacrimazione,

congestione nasale, rinorrea, aumento della sudorazione della fronte e del viso, miosi, ptosi, edema

palpebrale.

Forme a grappolo

Cefalea a grappolo episodica: gli attacchi di solito si presentano in serie per settimane o mesi (i

cosidetti periodi a grappolo). I periodi di remissione intermittente durano da mesi ad anni

Cefalea a grappolo cronica (10–15 %): gli attacchi si verificano per un periodo superiore a un anno

senza remissione o con periodi di remissione inferiori a 1 mese

DD: nevralgia del trigemino (90 % delle nevralgie facciali): dolore lampeggiante, della durata di pochi

secondi fino a un massimo di 2 minuti, stereotipato, più volte al giorno; nevralgia primaria del

trigemino di solito prima nell’area di alimentazione della seconda o terza branca, quindi con

interessamento della guancia o del mento. Si scatena spontaneamente o mangiando, parlando,

masticando, deglutendo, lavandosi, lavando i denti, ecc.

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5.1. Terapia delle crisi
anchor
Sumatriptan 6 mg s.c. o spray nasale 20 mg, Zolmitriptan spray nasale 5–10 mg

Lidocaina (4–6 %) per via intranasale: porta a un rapido sollievo (entro pochi minuti) e alla riduzione

della nausea e fotofobia rispettivamente nel 55 % e nel 36 %. Somministrazione ripetuta se il mal die

testa persiste dopo 5 minuti. Applicazione: testa sul lato, lato dolorso in alto. Quindi 0,5 ml di lidocaina

al 4 % vengono gocciolati lentamente nel naso per 30 secondi. Prospettive di successo: l’inalazione di

ossigeno (–> moduli di prescrizione della Lega polmonare) e il sumatriptan liberano dal dolore entro

15 minuti circa l’80 % dei pazienti. L’applicazione topica di anestetici locali aiuta solo alcuni pazienti e

non sempre. Il vantaggio, tuttavia, è l’assenza di effetti collaterali sistemici

Inalazione di 100 % O 10–12 l/min per 15 min da una bombola di ossigeno tramite maschera bocca-
2
naso e serbatoio.

5.2. Terapia di intervallo

anchor
⇒La profilassi è praticamente sempre indicata allo stesso tempo a causa dei frequenti attacchi

⇒Nota: interrompere la profilassi solo quando il paziente è libero da crisi almeno per 4 settimane!

Farmaco di prima scelta

Iniziare la profilassi a breve termine con il prednisone per colmare il periodo di tempo in cui i calcio-

antagonisti (o il litio) fanno effetto. Dosaggio: 100/75/50/25 mg/giorno per 5 giorni ciascuno, al mattino

Calcio-antagonisti, ad es. verapamil ret. 1–2 x 120 mg/giorno, poi aumentare di 120 mg ogni 4–7 giorni

se necessario. Dose massima 480 mg (dosi superiori possono essere richieste a uno specialista).

L’effetto si manifesta entro 1 settimana. I controlli ECG sono obbligatori prima e durante la terapia

(aritmie cardiache).

Farmaco di 2a scelta

Litio: 600–1‘800 mg, in base al livello serico (0,6–0,8 mmol/l) – (dopo consultazione con il neurologo);

piuttosto nella cefalea a grappolo cronica (nessuna evidenza di efficacia da studi randomizzati

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 controllati)

Topiramato 200 mg/giorno, valproato 1‘000–2‘000 mg/giorno (debole evidenza)

Blocco del nervo occipitale (omolaterale).

6. Cefalea di uso eccessivo di farmaci (31)

anchor
Sospetto

Cefalea > 15 giorni/mese

Più di 10 ore al giorno

Uso regolare di analgesici, ergotamina, triptani, farmaci combinati > 15 giorni/mese > 3 mesi

Solo nei pazienti con emicrania o cefalea tensiva

Nota: secondo il concetto di emicrania trasformata, anche l’emicrania episodica può trasformarsi in

emicrania cronica nel corso „naturale“ della malattia (vuol dire senza uso eccessivo di farmaci).

Sintomi

Cefalea tipicamente quotidiana e spesso al mattino presto, scatenata da un (minore) sforzo

fisico/intellettuale. Il carattere del dolore corrisponde a quello dell’emicrania o della cefalea tensiva

I sintomi di accompagnamento sono spesso l’astenia, la nausea, l’irrequietezza, l’irritabilità, i disturbi

della concentrazione e della memoria, i disturbi del sonno. Si avverte un irresistibile bisogno di

ricorrere ai farmaci

Sostanze che causano la cefalea di uso eccessivo di farmaci; principalmente i triptani e analgesici, più

raramente le ergotamine. I triptani possono causare uso eccessivo in un periodo di tempo più breve e

con una frequenza inferiore (8–12 dosi singole/mese per 6 mesi) rispetto agli analgesici o alle

ergotamine –> conseguenza: aumento degli attacchi di emicrania che a volte portano a una

transizione verso l’emicrania cronica.

Terapia

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 Educazione del paziente! Assistenza a stretto contatto, supporto psicoterapeutico (terapia

comportamentale)

Inizio di una profilassi farmacologica per almeno 6 mesi!

La sospensione brusca dei farmaci antidolorifici (frazionati nel caso di opioidi) spesso non è

assolutamente necessaria, perché alcune terapie di base funzionano anche per la cefalea di uso

eccessivo di farmaci (topiramato, anticorpi monoclonali CGRP, eventualmente Botox)

Se la terapia e l’educazione non hanno successo, i farmaci acuti vengono sospesi nel corso del

trattamento. Trattare la cefalea da astinenza con un’altra classe di sostanze (ad es. NSAR invece di

triptani), ma solo per un breve periodo; contro la nausea e il vomito domperidone o metoclopramide

Anche gli steroidi possono essere utilizzati a breve termine per interrompere la cefalea di astinenza.

Non è stata convalidata una dose e una durata uniformi

L’astinenza deve essere generalmente ospedaliera (5–7 giorni), in rari casi è possibile su base

ambulatoriale (dopo una buona educazione e in pazienti altamente motivati), per poi considerare una

riabilitazione ospedaliera (programma per la cefalea).

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8. Appendice
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Tabella: Confronto tra i singoli triptani (secondo 19, 21, 23)

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9. Informazioni legali
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Questa linea guida è stata creata nel gennaio 2023.

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Editrice

Prof. Dr. med. Corinne Chmiel

Redazione

Prof. Dr. med. Corinne Chmiel

Dr. med. Felix Huber

Dr. med. Uwe Beise

Dr. med. Maria Huber

Autori

Prof. Dr. med. Christoph Schankin

Dr. med. Felix Huber

Dr. med. Uwe Beise

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