Allegato A

IL COMMISSARIO STRAORDINARIO
PER LA REALIZZAZIONE DELL’UNIVERSIADE NAPOLI 2019
D.P.C.M DEL 05/02/2018

OGGETTO: Indagine di mercato finalizzata all’acquisizione di manifestazioni di interesse

nell’ambito di procedura negoziata, senza previa pubblicazione di bando di gara, ai sensi
dell’art. 63 del [Link] 50/2016 e s.m.i., richiamato dall’art. 1, della c. 380 Legge Finanziaria
2018. (manifestazione n. 1°)

DICHIARAZIONE RESA AI SENSI DELL’ART. 76 del DPR 445/2000

Il/La sottoscritto/a ......................................…………………..…….....……...…………….....,

nato a.......……………......................................…………………………………….……., il
…………………........... e residente in …………...........……………………..……….……..
Via ...………..……………………….…………………………..…..................., C.F.
…………………………………………….……………….. in qualità di
…………………………………………………………….. (nel caso di procuratore è
indispensabile allegare alla presente dichiarazione copia autentica della procura)
dell’IMPRESA .................................………………………………....................……...., con sede
in …………….……………………………………..………………………………..…… via
………………………………….…………………………………………………..………, [Link]
……………………………………………, C.F. ……………………………………….., Tel.
……………..……………….. PEC:
_______________________________________________@____________________________,
manifesta il proprio interesse ad essere invitato ad una delle procedure negoziate sottoindicate e
pertanto
CHIEDE
di partecipare alla procedura di gara per il seguente intervento (indicare con una X solo l’intervento
scelto)

o Intervento di Riqualificazione dello stadio “Lamberti” sito in Cava Dè Tirreni (SA).

CIG: 7560905031 - CUP: G75H18000050001
Importo Complessivo: €. 755.438,03
Importo a base di gara soggetto a ribasso: € 747.660,00
Importo oneri di Sicurezza non soggetto a ribasso: € 7.778,03

o Lavori di manutenzione straordinaria dell’impianto “Romeo Menti” di Castellammare

di Stabia (NA)
CIG: 7561773C79 - CUP: G85H18000090001
Importo Complessivo: €. 391.254,08
Importo a base di gara soggetto a ribasso: €. 380.058,62
Importo oneri di Sicurezza non soggetto a ribasso: € 3.468,02
Importo per conferimento a discarica non soggetto a ribasso d’asta: €. 7.727,44

o Lavori di adeguamento funzionale degli spogliatoi dei campi di calcio comunali “P.
Ianniello e R. Damiano” nel comune di Frattamaggiore (NA)
CIG: 75142635FD – CUP: G75H18000040001
Importo Complessivo: € 399.307,56

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Importo a base di gara soggetto a ribasso: € 385.947,68

Importo oneri di Sicurezza non soggetto a ribasso: € 13.359,88
o Interventi infrastrutturali per l’adeguamento degli standard richiesti per ospitare gli
allenamenti presso il campo sportivo di Casalnuovo di Napoli in viale Ligustri
CIG: 75608388E4 - CUP: G15H18000080001
Importo Complessivo: € 518.865,74
Importo a base di gara soggetto a ribasso: € 516.284,32
Importo oneri di Sicurezza non soggetto a ribasso: € 2.581,42

o Interventi infrastrutturali per l’adeguamento degli standard richiesti per ospitare gli
allenamenti presso il palazzetto dello sport di Casalnuovo di Napoli in viale dei Cedri
CIG : 7560911523 - CUP : G15H18000090001
Importo Complessivo: € 280.479,67
Importo a base di gara soggetto a ribasso: € 277.702,64
Importo oneri di Sicurezza non soggetto a ribasso: € 2.777,03

o Lavori di riqualificazione ed adeguamento dello Stadio “Dirceu“ di Eboli (SA)

CIG : 7564062D6A - CUP : G25H18000060001
Importo Complessivo: € 620.574,30
Importo a base di gara soggetto a ribasso: € 614.448,75
Importo oneri di Sicurezza non soggetto a ribasso: € 6.125,55

COME:

 □ impresa singola (indicare tipo di società):

……………………………………………………………………..

 □ Raggruppamento di Imprese in qualità di capogruppo □ / mandataria □

 Tipo di Raggruppamento: …………………………………………………….
 In caso di aggiudicazione sarà conferito mandato collettivo di rappresentanza
all’impresa:
……………………………………………………………………………………
 In caso di aggiudicazione, si impegna ad uniformarsi alla disciplina vigente in
materia di appalti pubblici con riguardo alle associazioni temporanee o consorzio o
GEIE

 □ Aggregazione di Imprese di rete tra:

 (capofila)………………………………………………………………….......................
 …………………………………………………………………………………………
 …………………………………………………………………………………………
 …………………………………………………………………………………………

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 □ impresa ricorrente all’istituto di avvalimento ai sensi dell’art. 89 del [Link]. 50/2016 per
i seguenti requisiti:
…..………………………………………………………………………………………..
…………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….
E di avvalersi dell’impresa
……………………………………………………………………………………………
(da compilare il fac simile delle imprese ausiliare)

 □ Consorzio indicando quali consorziate esecutrici dei lavori le seguenti imprese:

1)…..………………………………………………………………………………………
2)…..………………………………………………………………………………………
 (da compilare il fac simile delle imprese consorziate)

DICHIARA
 che l’impresa è così composta (indicare i soggetti di rappresentanza):
1) - (Nome e Cognome):
……………….……………………………………..…………..………….. nato
a.......………………………….………….……...... il ……………………..…............ e
residente in
......……………………..………...………………………………………………………
……………….……..... alla Via ...………………....................................... , CF.
…………………………………..……., in qualità di (ruolo che
ricopre)…………………………………………………………………………………
2) - (Nome e Cognome):
……………….……………………………………..…………..………….. nato
a.......………………………….………….……...... il ……………………..…............ e
residente in
......……………………..………...………………………………………………………
……………….……..... alla Via ...………………....................................... , CF.
…………………………………..……., in qualità di (ruolo che
ricopre)…………………………………………………………………………………
3) - (Nome e Cognome):
……………….……………………………………..…………..………….. nato
a.......………………………….………….……...... il ……………………..…............ e
residente in
......……………………..………...………………………………………………………
……………….……..... alla Via ...………………....................................... , CF.
…………………………………..……., in qualità di (ruolo che
ricopre)…………………………………………………………………………………
4) - (Nome e Cognome):
……………….……………………………………..…………..………….. nato

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a.......………………………….………….……...... il ……………………..…............ e
residente in
......……………………..………...………………………………………………………
……………….……..... alla Via ...………………....................................... , CF.
…………………………………..……., in qualità di (ruolo che
ricopre)…………………………………………………………………………………
5) - (Nome e Cognome):
……………….……………………………………..…………..………….. nato
a.......………………………….………….……...... il ……………………..…............ e
residente in
......……………………..………...………………………………………………………
……………….……..... alla Via ...………………....................................... , CF.
…………………………………..……., in qualità di (ruolo che
ricopre)…………………………………………………………………………………
6) - (Nome e Cognome):
……………….……………………………………..…………..………….. nato
a.......………………………….………….……...... il ……………………..…............ e
residente in
......……………………..………...………………………………………………………
……………….……..... alla Via ...………………....................................... , CF.
…………………………………..……., in qualità di (ruolo che
ricopre)…………………………………………………………………………………
(qualora vi siano più soggetti, allegare un elenco)

 L’insussistenza a proprio carico nonchè a carico dei suindicati soggetti delle cause di
esclusione, di cui all’art. 80, comma 1, 2, 4 e 5, del [Link] n.50/2016 e s.m.i. (Qualora
uno dei soggetti, abbia riportato sentenze di condanna passate in giudicato, le stesse dovranno essere
analiticamente indicate, comprese quelle per le quali abbia beneficiato della non menzione)

 Che la ditta/società è iscritta al registro delle Imprese presso la CCIAA di

………………………….………..……….. con il numero
………………………….…………..… e la data di iscrizione
…………………………………….., [Link] ………..………………….……………. e
C.F. ………………………………………………..;

 Che la ditta/società è iscritta nella White List della Prefettura di

…………………………….………………………..…….. (obbligatorio)

 di essere in possesso, ai fini della partecipazione alla procedura di gara interessata:

 □ di certificazione SOA per la categoria ………………. Classifica ……….., per

la categoria ………………. Classifica ……….., per la categoria ……………….
Classifica ………..

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 □ dei requisiti ai sensi dell’art. 90 del DPR 207/2010 (per le categorie i cui importi
sono inferiori ad €. 150.000,00 e non si è in possesso di certificazione SOA) per la categoria
……….………. importo ………………………………….….., per la categoria
……….………. importo ……………………………………, per la categoria
……….………. importo …………………………………… e di impegnarsi in sede
di presentazione dell’offerta a presentare la certificazione comprovante i
requisiti di cui sopra.

 □ Di essere in possesso della certificazione di qualità UNI EN ISO 9000 rilasciata

da soggetti accreditati in corso di validità (Obbligatoria qualora siano richieste classifiche pari o
superiore alla III^)

TIMBRO e FIRMA

DATA. ………………….

ALLEGATI ALLA PRESENTE:

 Documento Identità

N:B:
1) Si invita a non presentare ulteriore documentazione
2) La predetta dichiarazione deve essere resa da tutte le imprese singole e dalle imprese
costituenti: Raggruppamenti, consorzi e aggregazioni di imprese di rete.
3) Contrassegnare le ipotesi che interessano e cancellare quelle che non interessano