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ARTRITE REUMATOIDE
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INTRODUZIONE
L'artrite reumatoide (RA) è una poliartrite additiva simmetrica, infiammatoria, periferica, cronica e di
eziologia sconosciuta. In genere porta alla deformità attraverso lo stiramento di tendini e legamenti e
alla distruzione delle articolazioni attraverso l'erosione della cartilagine e dell'osso. Se non viene trattata
o non risponde alla terapia, l'infiammazione e la distruzione articolare portano alla perdita della funzione
fisica, all'incapacità di svolgere le attività quotidiane della vita e alle difficoltà nel mantenere un impiego.
L'infiammazione incontrollata può comportare altri rischi per la salute, inclusi tassi più elevati di malattie
cardiovascolari, osteoporosi e alcuni tipi di cancro:
• Poliartrite: coinvolge contemporaneamente più di 4 articolazioni che si aggiungono nel tempo
con l’avanzare della malattia (esistono tuttavia, soprattutto nelle fasi iniziali della malattia,
condizioni di AR mono-articolare).
• Diventa cronica una volta che vengono superate le 6 settimane.
• Simmetrica: coinvolge approssimativamente le stesse articolazioni.
Il riconoscimento precoce e il trattamento con farmaci antireumatici sono importanti per ottenere il
controllo della malattia e la prevenzione delle lesioni articolari e della disabilità. Tuttavia, nei pazienti con
malattia precoce, le manifestazioni articolari sono spesso difficili da distinguere da altre forme di
poliartrite infiammatoria. I segni più distintivi dell'artrite reumatoide, come le erosioni articolari, i noduli
reumatoidi e altre manifestazioni extra-articolari, si osservano principalmente in pazienti con malattia di
vecchia data e scarsamente controllata, ma sono spesso assenti alla presentazione iniziale.
L’AR entra spesso in diagnosi differenziale con l’osteo-artrosi erosiva (entrambe tipiche nelle donne nel
periodo subito successivo alla menopausa).
PRINCIPALI CARATTERISTICHE:
L’artrite reumatoide predilige le piccole articolazioni di mani e piedi:
• Metacarpo-falangee
• Metatarso-falangee (in particolare la V)
• Interfalangee prossimali/distali
Può coinvolgere, tuttavia, anche le grandi articolazioni: polsi, gomiti, spalle, ginocchia e caviglie.
Non coinvolge mai il rachide, fatta eccezione per l’articolazione tra il dente dell’epistrofeo e atlante.
Generalmente le artriti non coinvolgono gli organi interni; l’AR può raramente coinvolgere il polmone;
inoltre, le artriti non presentano anticorpi specifici, l’AR si differenzia con la diffusione del fattore
reumatoide e dell’anti-citrullina (non in tutte le AR).
Sintomatologia utile per la diagnosi:
• Presenza di rigidità mattutina che dura anche più di 1 ora (non diminuisce con le attività);
• Presenza di tumefazione articolare;
• Lo squeezing (“strizzare” le metacarpo-falangee e metatarso-falangee) provoca dolore; esiste un
esame di verifica à Test della gronda.
L’AR può causare febbre, a dimostrazione del fatto che è una malattia molto infiammatoria.
Esiste anche nei bambini e, in questi casi, prende il nome di artrite idiopatica giovanile; presenta, tuttavia,
caratteristiche abbastanza differenti dall’AR adulta.
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INCIDENZA:
• Coinvolge circa l’1% della popolazione adulta di etnia caucasica;
• L’incidenza aumenta con l’età: il picco è raggiunto tra i 40 e i 60 anni, per questo motivo ha un
grande impatto sociale;
• È circa 2/3 volte più diffusa nelle donne.
Il fattore genetico e la familiarità con la malattia sono molto importanti:
• Afro-Americani e nativi Giapponesi/Cinesi hanno una prevalenza minore rispetto ai caucasici;
• Parecchie tribù native Americane hanno alta prevalenza di AR.
La PATOGENESI dell'artrite reumatoide è complessa, con molteplici fattori genetici, ambientali,
immunologici e di altro tipo che contribuiscono allo sviluppo e all'espressione della malattia. Le influenze
ambientali e genetiche possono interagire e innescare risposte adattative associate all'autoimmunità
molto prima dell'insorgenza dei sintomi clinici. La rottura della tolleranza nei confronti del sistema
immunitario avviene nelle prime vie respiratorie e nel polmone, come conseguenza all’esposizione a
fattori di rischio come il fumo di sigaretta. Il fattore scatenante è la trasformazione in citrullina di gruppi
di proteine.
Gli anticorpi anti-proteina citrullinata (ACPA) e le citochine aumentano gradualmente nella circolazione
negli anni prima che si manifestino i sintomi dell'AR. Sebbene gli eventi immediati che portano alla
sinovite non siano noti, probabilmente comporta un secondo "colpo", come la formazione di complessi
immunitari che aumentano la permeabilità vascolare nella sinovia e attivano le cellule sinoviali.
L'infiammazione sinoviale attiva anche le cellule mesenchimali nell'articolazione che possono mostrare
un comportamento aggressivo e possono invadere e distruggere la cartilagine mentre gli osteoclasti
danneggiano l'osso subcondrale.
FATTORI DI RISCHIO:
• Fattore familiare/genetico (parenti e gemelli con familiarità hanno molta probabilità di sviluppare
AR);
• Stile di vita e fumo;
• Essere donna in età fertile;
• Sviluppo di patologie alle gengive (come il porfiromonas) che inducono la citrullinazione di gruppi
proteici.
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MALATTIA DELLA MEMBRANA SINOVIALE
L’artrite reumatoide è una malattia che colpisce la membrana sinoviale, proprio per questo motivo tutte
le articolazioni o altre strutture che non possiedono tale membrana non possono essere coinvolte dalla
malattia, un esempio può essere la colonna (il dente dell’epistrofeo fa eccezione perché presenta la
sinovia).
Nello stato normale, la sinovia è una sottile membrana che si attacca ai tessuti scheletrici a livello
dell’interfaccia osso-cartilagine e non invade la superficie della cartilagine articolare; in altre parole,
riveste internamente la capsula articolare e la parte articolare dell’osso. Tale membrana si divide in due
strati:
• L'intima sinoviale è lo strato più superficiale della normale sinovia ed è in contatto con la cavità
articolare. Normalmente è composto da cellule di rivestimento sinoviale (SLC).
• Le SLC sono debolmente attaccate alla subintima, che contiene vasi sanguigni, vasi linfatici e
nervi. I capillari e le arteriole si trovano generalmente direttamente in profondità rispetto ai SLC;
le venule si trovano più vicino alla capsula articolare.
Tra i due strati della sinovia è presente il liquido sinoviale il cui principale scopo è di mantenere lubrificata
l’articolazione.
Nell’AR le cellule che mediano l’infiammazione hanno accesso alla membrana e proliferando al suo
interno formano dei villi di grandi dimensioni che iniziano a “mangiare” l’osso a partire dalle aree con
meno cartilagine.
L’ecografia è l’esame più obiettivo per valutare lo stato della sinovia. All’interno di essa, nei casi di AR
grave, si possono formare dei neo-vasi (powerdoppler) che favoriscono il trasporto di liquido
infiammatorio e allo stesso tempo erodono le strutture ossee. La presenza dei powerdoppler è un fattore
molto rischioso perché velocizza di molto la malattia.
La membrana sinoviale avvolge anche alcuni tendini; un esempio possono essere i tendini di estensori e
flessori della mano. L’AR può indurre anche tenosinoviti.
Dente dell’epistrofeo, articolazioni temporo-mandibolari e sterno-claveari vengono comunque
raramente colpite da AR; fatta eccezione per casi inveterati (oltre 10 anni) e che non rispondono alla
terapia o in persone contrarie alle terapie immunosoppressive.
AVANZAMENTO DELLA MALATTIA: con il procedere della malattia le articolazioni erose
tendono a lussarsi, i rapporti articolari non sono più corretti e le superfici articolari tendono a spostarsi,
come anche i tendini. Alcune deviazioni sono tipiche dell’AR come:
• Deviazione ulnare della mano
• Dito ad asola à flessione dell’interfalangea prossimale e iperestensione della distale
• Dito a collo di cigno à iperestensione dell’interfalangea prossimale e flessione della distale
Spesso queste tre condizioni si presentano contemporaneamente.
Piede reumatoide: piede triangolare condizione che deriva da:
alluce valgo + deformità in varo delle altre dita + dita a martello + crollo delle interfalangee.
AR AL DENTE DELL’EPISTROFEO: il dente possiede una piccola membrana sinoviale che può essere
colpita dagli agenti infettivi dell’AR nei casi inveterati. Il peggioramento di questa condizione porta al
disassamento dell’intera colonna cervicale; il dente può traslare in due direzioni:
• Anteriore à lussazione
• Posteriore à può coinvolgere le strutture midollari
In entrambi i casi, ma soprattutto nel secondo, è estremamente importante intervenire:
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• Chirurgia
• Posizionamento di cage cervicale da mantenere h24
Il coinvolgimento del rachide cervicale porta alla dislocazione atlanto-assiale, di solito si verifica in
pazienti con AR grave. Il dolore e la prova della lesione del midollo spinale sono i sintomi principali. La
presenza di sintomi non è correlata alla gravità delle anomalie radiologiche. Poiché il decorso è
imprevedibile, i pazienti trattati in modo conservativo di solito richiedono un follow-up regolare. La
chirurgia è d'obbligo nei pazienti con dolore che non risponde ai principali narcotici o con
compromissione neurologica progressiva. È ragionevole stabilizzare la colonna vertebrale prima dello
sviluppo dell'assestamento cranico o di una grave perdita neurologica. La chirurgia può fornire
miglioramenti sostanziali dei sintomi, in particolare del dolore.
La compressione del midollo porta a sintomi che non necessariamente corrispondono alla radicolopatia.
Un paziente con AR e dolore al rachide cervicale va sempre indirizzato dal medico curante per essere
esaminato con Rx in proiezione trans-orale per proiettare il dente dell’epistrofeo.
La diagnosi effettiva verrà poi effettuata con una RM.
MANIFESTAZIONI EXTRA-ARTICOLARI:
• Sclerite;
• Versamenti pleurici;
• Coinvolgimenti della milza;
• Secondario coinvolgimento di muscoli ed ossa (amiotrofia e osteoporosi dovute a famaci);
• Complessivo aumento di rischio cardiovascolare ed elevata mortalità relativa (lo spegnimento
dell’infiammazione migliora questa condizione);
• Complicanze infettive: la terapia immunosoppressiva favorisce la proliferazione di altri agenti
infettivi;
Le comorbidità possono accorciare la durata della vita dei pazienti con AR e i pazienti con più comorbidità
sperimentano una maggiore compromissione funzionale. La depressione è una delle comorbidità più
comunemente osservate, insieme a ulcera gastroduodenale, tumori solidi, asma ed eventi
cardiovascolari.
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TRATTAMENTO:
Iniziare tempestivamente con gli immunosoppressori: metotrexate (piccola chemio che non funziona
subito ma necessita di 6 settimane per funzionare in modo ottimale; il risultato viene testato a 3 mesi di
distanza, che è molto tempo per un AR è necessario fare a ponte con un farmaco steroideo che sia in
grado di spegnere subito l’infiammazione
Con questo scopo si utilizza il cortisone a dose efficace, che verrà poi interrotto una volta che la malattia
si spegne; verrà utilizzato nuovamente nelle fasi di riacutizzazione.
In aggiunta vi saranno farmaci in grado di prevenire erosioni e deformità articolari.
Consigli al paziente:
• adeguato controllo del peso;
• stop al fumo.
Il trattamento mira alla remissione della malattia, si rende necessaria una valutazione trimestrale per
eventuali variazioni della terapia farmacologica.
Controindicazioni metotrexate:
• Essendo un farmaco teratogeno si sconsiglia la gravidanza;
• Insufficienza epatica e renale.
Nel caso di non funzionamento del metotrexate si aggiungono farmaci biologici (small molecules anti-
jack) con lo scopo di potenziare la terapia. Nonostante questa ulteriore possibilità, esiste comunque una
minima percentuale di non risposta ai farmaci.
Nel caso in cui il paziente sia in remissione persistente le linee guida indicano di svezzare per prima cosa
dal cortisone, poi dai biologici poi dagli immunosoppressori (perché il costo dei farmaci biologici è molto
elevato). Nella pratica in Humanitas vengono svezzati prima dal cortisone, poi dal metotrexate, infine dai
biologici.
OBIETTIVI DELLA RIABILITAZIONE:
• Riduzione del dolore
• Prevenzione/trattamento delle rigidità e delle deformazioni articolari
• Recupero del trofismo della forza muscolare
• Recupero e ripristino degli schemi motori distrettuali e globali
• Mantenimento di un’adeguata forma fisica
Per ottenere questi risultati bisogna identificare differenti strategie, in accordo con la persona, in
relazione alla fase della malattia e alla valutazione del deficit anatomico e funzionale. È importante
considerare:
• Escursione articolare
• Forza muscolare
• Stabilità articolare
• Presenza di lesioni osteocartilaginee, tendinee e di deformità articolarti
De queste premesse risulta chiaro che non è ipotizzabile ricorrere a protocolli standardizzati perché il
programma riabilitativo deve essere modulato sulla singola persona. Il fisioterapista prima di iniziare il
trattamento riabilitativo, dovrà, interagendo con il medico, raccogliere tutte le informazioni necessarie
relative al livello di compromissione articolare, stato della malattia ed eventuali comorbidità.
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RIABILITAZIONE NELLA FASE SUBACUTA/CRONICA
suddiviso in tre fasi:
• Fase motivazionale (incoraggiamento all’esercizio fisico)
• Fase di cambiamento (es: controllo del peso corporeo)
• Fase di consolidamento
La fase cronica presenta gli esiti della fase acuta, lo stato infiammatorio ed edematoso comportano delle
modifiche delle articolazioni e dei tessuti:
• La membrana sinoviale subisce un processo di trasformazione fibrosclerotica.
• La capsula, i legamenti e le borse sierose possono andare incontro a ossificazione.
• Le inserzioni tendinee entrano in tensione a causa della risposta antalgica muscolare che si
manifesta come contrattura prossimale all’articolazione coinvolta.
• La progressione del danno erosivo evolve in una lussazione con deformità, a causa dell’alterato
allineamento articolare irreversibile.
Principali focus:
• Mobilizzazione articolare: mediante esercizi isotonici, isometrici, concentrici, eccentrici, stretching
attivi/assistiti per il mantenimento dei movimenti di gioco articolare;
• Rinforzo muscolare;
• Possono essere utili anche esercizi per la performance aerobica. La fase avanzata della malattia
richiede esercizi ad alta intensità.
RIABILITAZIONE NELLA FASE ACUTA:
• Crioterapia: può ridurre lo stato infiammatorio e edematoso. Controindicazioni assolute:
fenomeno di Raynaud, crioglobulinemia, ipersensibilità al freddo con reazioni sistemiche.
• Linfodrenaggio: può essere utile in ogni fase della malattia per ridurre la tumefazione dei tessuti
molli.
• Taping e bendaggio funzionale: per attenuare il dolore e favorire il riposo. La compressione è un
mezzo efficace per stimolare i meccanocettori.
• Pompage: per la riduzione dell’edema favorendo lo scorrimento dei tessuti su piani più profondi;
allunga il tessuto connettivo fibroso; stimola la circolazione di liquidi interstiziali e la circolazione
sanguigna locale con benefici sul trofismo tissutale
• Massaggio connettivale: consiste in una trazione stimolante sul tessuto connettivo che si applica
di preferenza sulle inserzioni tendinee e muscolari, lungo il ventre muscolare e lungo i margini
delle aponeurosi sugli apparati legamentosi e sulle capsule articolari. I dolori muscolo-scheletrici
possono causare una reazione protettiva di ispessimento del tessuto connettivo e
sovrapposizione delle proprie fibre.
• Riabilitazione in acqua: l’alleggerimento del peso corporeo permette l’esecuzione di movimenti
che sarebbero altrimenti particolarmente dolorosi in caso di processi infiammatori.
• Rieducazione articolare: utilizzare tecniche di mobilizzazione passiva per prevenire contrattura
muscolare e retrazioni tendinee. La mobilizzazione passiva deve essere coadiuvata con
movimenti attivi assistiti e con movimenti attivi (inizialmente con un carico naturale, poi con
resistenze di carico maggiori).
• Mantenimento del trofismo muscolare: anche in fase acuta la persona deve effettuare esercizi
isometrici, che coinvolgano tutta la muscolatura dei segmenti articolari interessati al fine di
prevenirne l’ipotrofia.
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DINAMICA DEL CAMMINO:
Le anomalie del passo dei pazienti con AR sono dovute a:
• Interessamento di una specifica articolazione direttamente coinvolta nel cammino;
• Eventuali compensi dovuto all’interessamento di un’articolazione coinvolta nel cammino;
I pazienti con AR sviluppano un’anomalia del cammino chiamata passo antalgico.
Il passo antalgico dipende da:
• Dolore al livello del bacino, anca, ginocchio, caviglia, piede.
• Fase di appoggio dell’arto affetto più corta rispetto all’arto sano.
• Fase di swing dell’arto non affetto più breve il passo è più corto nel lato non doloroso.
• Cadenza e la velocità del passo sono ridotte.
• Se è l’anca ad essere dolente, il peso verrà portato verso l’anca dolente per ridurre la contrazione
degli adduttori che fa aumentare la pressione sulla testa del femore (fino a 2 volte in più rispetto
al solo peso corporeo).
COINVOLGIMENTO DI CAVIGLIA E PIEDE:
L’utilizzo di ortesi e di calzature appropriate è fondamentale.
Le funzioni delle ortesi sono:
• Stabilizzare il piede;
• Mantenere il piede in una posizione ottimale;
• Ridurre il carico sulle aree infiammate;
• Proteggere il piede dalle pressioni e frizioni con la scarpa.
Le ortesi si dividono in due categorie:
• Funzionali: servono a correggere l’allineamento del piede (controllando i movimenti sub-talari e
medio-tarsici)
• Accomodative: danno sollievo al piede dalla pressione e dalla frizione ma non correggono
disfunzioni o deformità.
Caratteristiche delle calzature:
• Sufficientemente larghe e profonde per accogliere le deformità delle dita;
• Allacciatura con velcro per supportare l’arco plantare;
• Suola ammortizzante e tacco basso per ridurre lo stress sulle teste metatarsali;
• Suola removibile che consenta il posizionamento delle ortesi;
• Inserti in lattice modellati per proteggere dalla frizione;
• Parte posteriore sufficientemente ferma e stretta per tenere il piede in posizione corretta durante
il cammino.