e p< Republica Bolivariana de Venezuela Ministerio del Poder Popular para la Educacién Universitaria “fl jw Universidad Nacional Experimental " R6mulo Gallegos " Centro de Rotacién Hospitalaria Hospital Doctor " José MariaVargas " agua - Estado Aragua CASO CLINICO PSICOPATOLOGIA IPG: Jesus Zambrano Joelis Torrealba Mayerling Rivero Dra. Tibizay Villalobos Cagua, Agosto 2025HISTORIA CLINICA PSIQUIATRICA I. DATOS DE IDENTIFICACION Nombre: Maria Fernanda Gonzalez Sanchez Identificacién y Numero de historia: 17042822 -HCLP-2025-002 Sexo: Femenino Teléfono: 012.434.2140 Escolaridad: Universitario (Diseriadora Grafica) Ocupaci6n: Freelancer (Dise/to Grafico) Edad: 32 afios, Estado civil: Divorciada Raza: Afrodescendiente Lugar de nacimiento: Maracay estado Aragua Direccién: Cagua-La Segundera Religién: Cristiana Evangélica Lugar que ocupa en Ia familia: Hija del medio [entre un hermano mayor y una hermana menor) en Ia consulta: Lidia Sanchez Fecha: 02 de Julio de 2025Il. MOTIVO DE CONSULTA Paciente: ‘Me slento agotads, sin energie, no puedo dormir. Mi mente va muy répido como parar. He estado de mal humor con tod Familiar (Madre): “Mi hija no ha dormido en dias, esté muy alterada, habla sin parar y se ha gastado mucho dinero en cosas que no necesita. Tiene cambios de humor muy bruscos.”Se trata de paciente femenina de 32 afos de edad natural de Maracay y procedente de Cagua sin antecedentes patologicos de base conocidos, quien refiere que desde hace aproximadamente 2 semanas, se ha presentado un cambio notable en su comportamiento que inicié con un periodo de aumento de la energla, disminucién de la necesidad de dormir (durmiendo 2-3 horas por noche), aumento de la actividad dirigida a metas (inieié varios proyectos de disefio ‘simulténeamente, algunos inviables), y un gasto excesivo de dinero en compras Impulsivas de ropa y equipos electrénicos. Reporta logorrea, fuga de ideas, y una ‘marcada irritabilidad, con discusiones frecuentes en el hogar. Ne ebstante, en los, Lltimos 3 dias, este estado ha virado hacia la iritabilidad extrema y a disforia, con momentos de llanto y desesperanza Intercalados con la aceleracién mental, lo que la lleva a sentirse "agotada” y "confundida”. Motive por el cual acude a este centro de salud donde es valorada y se decide su ingreso.IV. ANTECEDENTES PERSONALES Coy Episodios previos: Multiples episodios Pei tenia Peete eee eee Prt in ad Ie cue eek eg coe eee ee aed eee eet coe PCN MeL cratee tte Re RecN ein PI ee iecaere teee ge E) ee eee Neues eect respuesta, pero pobre adherencia Poeun tel Cenc eo Crees Pee ort Ru Re ieee Cui Beran ead Pe ee Coo Be Cue eed eons prerecaans BAe gee aoe cee cepeet es De ee, Pu een ieee acne eater aly ee eet Cac en Peete eae) entre debido a la no adherencia al tratamiento y el inicio de nuevos ciclos. Intentos de suicidio: Jintento de suicidio a los 25 afios duranteV. ANTECEDENTES FAMILIARES a. Psiquiatricos: eee eee cy Feet eg (diagnosticado y tratado con litio). Un RO eee nce cece LA Tre feta Reema eel ety eae = 2% VI. HISTORIA PERSONAL Historia prenatal y perinatal: Embarazo a término Tec pnn es pa Pec tinea eee eat eer en el ll trimestre tratada con évulos de clotrimazol Eon een reas De eeu Poe CMe Cae ee Ee a Ceo Ce ee eee ccc Ns ‘otros ninos normal, Lee, suma y resta CMe ON ee Pet ee tetera See Mr ray eee ee eee eee eee Panne areata SaPadre: 58 afios, empresario, universitario, Antecedentes de trastorno bipolar. Caracter fuerte con una relacién tensa en cocasiones con la paciente. Madre: 55 afios, ama de casa, bachiller. Antecedentes de hipotiroidismo. Principal apoyo de la paciente. Hermano mayor: 35 afios, ingeniero, casado, Buena relacion con la paciente. Hermana menor: 24 afios, estudiante universitaria, Relacién cercana con la paciente. Esposo e hijos: Esposo: Divorciados (Matrimonio marcado por problemas y conflictos por los multiples episodios de la enfermedad que llevo al divorcio) Hijos (un hijo de 4 afios): relacién compleja y desafiante con inestabilidad emocional producto de los cambios de humor.VIII, REVISION POR SISTEMAS General: Se valora paciente femenina en regulares condiciones generales que presenta agitacién, dificultad para conciliar el suefio y disminucién del apetito en los ultimos dias X. EXAMEN FISICO Signos vitales: P.A. 130/80 mmHg FC: 88 Im FR:16 rm, 1n.1:370°C Pesot 60 kg Tallat 1.65 rm IMC:22.0 CCE! Normocefalo Cardiopulmonar: Térax simetrico normoexpansible, ruidos respiratorios presentes sin agregados. Ruidos cardiacas ritmicos narmofeneticos. Abdomen: Blando, depresible, no doloroso a la palpacién superficial ni profunda, ruidos hidroaéreos, presentes, Genitourinario: de aspecto y configuracién normal Extremidades: simétricas, méviles, sin edemas ni Neurolégico: Consciente, vigil, orientado en tiempo, espacio y persona,X. EXAMEN MENTAL vorte y actitud: Paciente con arreglo personal descuidado en los uiltimos dias. Inquieta, con movimientos constantes de manos y piernas. Contacto visual fluctuante, a veces muy fijo 0 evasivo. Motricidad: Agitacién psicomotriz. Hiperactividad. Conciencia: Lucida, orientada. Orientacién: Orientada en las tres esferas. Atencién: Hiperprosexia pero con distractibilidad marcada, Pensamiento: Taquipsiquia, logorrea, fuga de ideas, presion del habla, A veces se interrumpe abruptamente ara cambiar de tema. Lenguaje: Discurso rapido, abundante, a veces Incoherente por la fuga de ideas. Tono de vor elevado. Sensopercepcién: Niega alucinaciones en el momento actual. Memoria: Conservada Juiclo de realidad: Parcialmente alterado durante el episodio maniaco/mixto (dificultad para reconocer las consecuencias de sus acciones impulsivas)1). Trastorno Bipolar Tipo | 2). Descartar trastornos por uso de sustancias ) (cafeina/marihuana)Farmacolégico: Estabilizador del Animo: 19. Valproato de Sodio (Acido Valproico}: Dosis de Inicio: 250 mg via oral, cada 12 horas (500 mg/d. [juste de dosis: Aumentar la dosis gradualmente ‘en 250 mg cada 35 dias, segun la respuesta clinica y Ia tolerancia, hasta aleanzar una dosis terapeutica, Antipsicético Atipico (para control agudo}: 1). Quetiapina: Dosis de inicio: 25 mg via oral, por la'noche, antes de dormir. 2}. En caso de agitacién sovera 6 incontrolable, se podria utilizar un ansiolitice de accién répida ‘como el Lorazepam (I mg via oral o intramuscular) de rescate, solo si es absolutamente necesarioy bajo supervision médica. Evaluar la necesidad de hospitalizacin sila agitacién y ol riesgo para sf misma 0 tereeros no pueden ser controlados ambulatoriamente. Psicoterapéutico: Psicoeducacion intensiva aa paciente ya su familia sobre e restore Bipolar, la imporancia Sela adherenci al trateriento la identineacon de prscromes de epsclony el manejo de los Terapia de apoyo para explorar la impulsividad, el manejo del dinero Ias relaciones interpersonales, Medidas generales: Establecer rutinas de suefio estrictas y promever la higiene del sueri. Control del presupuesto y gestién del dinero por parte de un familiar durante las fases de cuforia, Fomentar la actividad fisica regular. Seguimiento: Consulta de sequimiento muy cercana (2-3 las) para evaluar Ia respuesta iniclal al tratamiento y la Seguridad del paciente. ‘Seguimiento semanal hasta la estabilizacién. Monitoreo continuo de efectos secundarios y ‘adherencia,