art. 143 D. Lgs. n.
209 del 2005
“Codice delle assicurazioni private”
Se è firmato congiuntamente dai due conducenti, produce gli effetti di cui all’art. 148, comma 1, D. Lgs. n. 209 del 2005
e dell’art. 8, comma 2, lettera c), D.P.R. n. 254 del 2006.
richieste ai sensi dell’art. 135 D. Lgs. 7 settembre 2005, n. 209 - Codice delle assicurazioni private per l’alimentazione della
banca dati sinistri istituita presso l’Isvap per la prevenzione e il contrasto delle frodi nel settore dell’assicurazione R.C. Auto.
BT
DENUNCIA DI DANNO RESPONSABILITÀ CIVILE VERSO TERZI (veicoli)
LOCALITÀ COMANDO DI
AUTORITÀ
INTERVENUTE
si no CC P.S. [Link]. FU REDATTO VERBALE? si no
DATA DEL SINISTRO A CHI? PERCHÈ
ELEVATE
CONTRAVVENZIONI?
si no
NOMINATIVO INDIRIZZO N. TELEF. TRASPORTATI
AUTO ASSIC.
si no
TESTIMONI
si no
2
si no
3
TRASPORTATI
COGNOME E NOME NATURA DELLE LESIONI INDIRIZZO N. TELEF.
AUTO ASSIC.
si no
PERSONE
si no
si no
VEICOLO PROPRIETARIO DEL VEICOLO
DANNI A TERZI
TIPO TARGA COGNOME E NOME INDIRIZZO N. TELEF.
1
COSE O ANIMALI
Descrizione del sinistro
L’Assicurato ha sofferto danni materiali? Lesioni? Intende chiedere risarcimento alla controparte?
Data della denuncia
Firma dell’Assicurato o del Conducente
GBT
ISTRUZIONI PER L’IMPIEGO DEL MODULO
DI «CONSTATAZIONE AMICHEVOLE DI INCIDENTE - DENUNCIA DI SINISTRO»
1) Il presente modulo deve, a norma dell'art. 143 del decreto legislativo 7 settembre 2005, n. 209, Codice
delle assicurazioni private, essere utilizzato per denunciare il sinistro al proprio assicuratore nel caso di
scontro con altro veicolo a motore.
2) Il presente modulo può anche essere utilizzato per assolvere alle formalità previste dagli articoli 148 e
149 del Codice delle assicurazioni private citato al n. 1: a tal fine è sufficiente che copia di esso venga
allegata alla richiesta di risarcimento che sarà presentata all’assicuratore del responsabile ovvero al
proprio assicuratore qualora ricorrano i presupposti per l’applicazione della procedura di risarcimento
diretto di cui allo stesso art. 149 del Codice delle assicurazioni private e al D.P.R. n. 254 del 2006.
3) Utilizzare un solo modulo per entrambi i veicoli coinvolti nel sinistro (oppure 2 moduli per il caso che nel
sinistro siano coinvolti 3 veicoli, e così via). Il modulo può essere fornito da una qualsiasi delle parti. Se il
modulo è sottoscritto anche dall'altro conducente esso vale come constatazione amichevole di incidente
e produce gli effetti di cui all’art. 148, primo comma, del Codice delle assicurazioni private e all’art. 8,
secondo comma, lettera c), del D.P.R. n. 254 del 2006.
4) Nel compilare il modulo ricordare:
– di servirsi per rispondere alle domande:
a) n. 6 e 8 del questionario, dei documenti di assicurazione (Certificato o Carta Verde);
b) n. 9 del questionario, della propria patente di guida;
– al n. 10, di indicare con precisione sulla sagoma del veicolo ivi riprodotta il punto di urto iniziale;
– al n. 12, di apporre una croce (X) nelle sole caselle nelle quali sono indicate le circostanze
dell'incidente e di indicare il numero totale delle caselle segnate;
– al n. 13, di redigere un grafico del sinistro.
5) Nel caso in cui il conducente dell'altro veicolo non accetti di sottoscrivere anch'egli il modulo, si dovrà
compilare integralmente il modulo stesso per la parte relativa al proprio veicolo (veicolo A), mentre per la
parte relativa al veicolo della controparte (veicolo B) sarà sufficiente rispondere alla domanda n. 7 ed
indicare al n. 8 la denominazione della Compagnia di assicurazione. Ove possibile rispondere anche alle
altre domande.
6) Completare le informazioni di cui ha bisogno l'assicuratore compilando il modulo anche sul retro ed il
foglio «altre informazioni».
7) Se l'altro conducente è in possesso di un modulo redatto in lingua diversa, potrà essere utilizzato anche
detto modulo, purché conforme al presente.