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Modello A

Il documento è un modello di delega per il conferimento al Centro Comunale di Raccolta di Ladispoli, che richiede informazioni personali del delegante e del delegato. Include anche una dichiarazione di consenso al trattamento dei dati personali e avverte sulle sanzioni per dichiarazioni mendaci. È necessario allegare un documento di riconoscimento valido per entrambi.

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MOD.

ALLEGATO A

CITTÀ DI LADISPOLI

Modello delega per il conferimento al Centro Comunale di Raccolta


(Autocertificazione ai sensi dell’art. 47 D.P.R. n. 445/2000)

Il/La sottoscritto/a ……………………………......................................................................................

C.F. ………………………..……………….. residente a…………………………………………….

in Via/Piazza …………………………………………………………………….... n. ……………….

Documento d’Identità…………………………………………….. n. ………………………………..

DELEGA

in nome e per conto del sottoscritto/a al conferimento presso il CCR di Via degli Aironi,

il Sig./la [Link] ……………………………......................................................................................

C.F. ………………………..……………….. residente a…………………………………………….

in Via/Piazza …………………………………………………………………….... n. ……………….

Documento d’Identità…………………………………………….. n. ………………………………..

[ ] Dichiaro di essere a conoscenza di quanto previsto dall’art. 13 del “Codice in materia di


protezione dei dati personali” ed esprimo il mio consenso al trattamento dei miei dati personali
nell’ambito delle finalità e modalità ivi indicate. Dichiaro di essere consapevole delle sanzioni
penali previste dall’art. 76 del DPR 28/12/2000 n°445 in caso di dichiarazioni mendaci e di
formazione e/o uso di atti falsi.

[ ] Allegato documento di riconoscimento in corso di validità del delegante e delegato.

Ladispoli, data ………………………….

Autorizza al trattamento dei dati ai fini di elaborazioni statistiche nonché obblighi di legge.
Informativa ai sensi della Legge 196/2003 per il trattamento dei dati personali.

FIRMA

………………………………………

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