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S3 Lav Dom

Il documento è una dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà per il lavoro subordinato domestico, da presentare allo Sportello Unico per l'Immigrazione di Viterbo. Il dichiarante fornisce informazioni sul cittadino straniero assunto, inclusi dati personali, tipo di contratto, ore settimanali e retribuzione. È richiesta l'allegazione di documenti identificativi e si avverte sulle conseguenze legali in caso di dichiarazioni false.

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Mod.

S3

ALLO SPORTELLO UNICO PER L’IMMIGRAZIONE DI


VITERBO

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA’


(lavoro subordinato domestico)
(art. 46/47 T.U. n. 445/2000)

Io sottoscritto/a __________________________________________________________________________

Nato/a il ___/___/_____ a _________________________________________________________________

Residente a ________________________________________________ provincia _____________________

Via _______________________________________________________ n. _________ cap ______________

Con codice fiscale ___________________________________________

DICHIARO

Di aver assunto in data ___/___/_____ il/la cittadino/a straniero/a _________________________________

_______________________________________________________________________________________

Nato/a il ___/___/_____ a _________________________________________________________________

In qualità di ________________________________________________________ con il contratto di lavoro:

 A tempo indeterminato;
 A tempo determinato (valido fino al ___/___/_____)
 Altro (indicare) ____________________________________________________________________

Per ore settimanali n. ___________.

La retribuzione base mensile è di € _________________________ per un totale di n. ______ mensilità che


nell’anno ______ ha percepito un reddito pari a € ____________________________

Usufruisce di vitto e alloggio: SI  NO 

A TAL FINE ALLEGO

 Fotocopia del documento di identità del dichiarante


 Fotocopia del permesso di soggiorno del dichiarante, se straniero, in corso di validità.

Il sottoscritto/a è consapevole che in caso di dichiarazione mendace sarà punito ai sensi del codice penale
secondo quanto prescritto dall’art. 76 del D.P.R. n. 445/2000 e dall’art. 2 del D.P.R. come modificato dal
D.P.R. 334/04.
_________________________ ____________________
(luogo) (data)
__________________________________________
(Firma del datore di lavoro)

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