Schema di domanda al Fondo Trieste
(interventi di cui all’art. 1, comma 1 lettere a) e c) della Legge 26/1986)
marca da bollo
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Commissariato del Governo
nella Regione FVG
Divisione Attribuzione Amministrative
II° piano - stanza 52
Piazza Unità d’Italia, 8
34121 Trieste
Oggetto: richiesta di contributo ai sensi della legge 26/86 art. 1 comma 1 lett. a) e c)
Il sottoscritto…………………………………………………………………………
in qualità di………………………………………………………………………….
dell’impresa…………………………………………………………………………
con sede nel Comune di ………………della provincia di ………………………….
via………………………………………………………………..n…………………..
tel…………………………………..fax…………………….e-mail………………..
chiede
che l’iniziativa oggetto della presente domanda venga ammessa al contributo di cui all’oggetto.
A tal fine dichiara (voci da barrare):
che l’impresa è nel pieno e libero esercizio dei propri diritti, non essendo in stato di
fallimento, concordato preventivo, amministrazione controllata o straordinaria, liquidazione
coatta amministrativa o volontaria;
che l’impresa opera nel pieno rispetto delle vigenti norme edilizie ed urbanistiche, sul
lavoro, sulla prevenzione degli infortuni e sulla salvaguardia dell’ambiente;
che tutte le informazioni fornite nella presente domanda corrispondono al vero;
di aver preso visione delle norme che regolano la concessione del presente beneficio ed in
particolare delle linee guida per la presentazione delle domande;
che a fronte dell’iniziativa di cui alla presente domanda o di parte della stessa l’impresa non
ha presentato altre domande di agevolazione su altre leggi statali, regionali o comunitarie; in
caso affermativo specificarne l’importo richiesto o ottenuto ed a fronte di quale normativa:
…………..……………………………………………………………………………………
che all’impresa non è stato concesso alcun contributo pubblico a titolo “de minimis”
nell’esercizio finanziario in corso e nei due precedenti;
o, in alternativa
che all’impresa sono stati concessi altri contributi a titolo di “de minimis”
nell’esercizio finanziario in corso e nei due esercizi precedenti (vanno indicati tutti
gli aiuti de minimis percepiti indipendentemente dal loro obiettivo e forma dalle
autorità comunitarie, nazionali, regionali o locali):
Contributi concessi a titolo di de minimis:
Importo in euro
Concesso da
Legge di riferimento
In data*
Importo in euro
Concesso da
Legge di riferimento
In data*
Importo in euro
Concesso da
Legge di riferimento
In data*
*Indicare la data di concessione
si impegna
a dichiarare, successivamente alla domanda al Fondo Trieste e prima della
concessione del contributo, la concessione di eventuali ulteriori aiuti finalizzati a
sostenere la medesima iniziativa;
a comunicare tempestivamente le eventuali modifiche dell’iniziativa delle
informazioni e dei dati esposti rilevati ai fini dell’ammissibilità della domanda
stessa;
a mantenere il vincolo dei 5 anni al mantenimento degli investimenti agevolati, salva
la facoltà di sostituire i beni divenuti obsoleti.
Si allega:
fotocopia del documento di identità di chi sottoscrive la domanda;
scheda tecnica dell’iniziativa agevolabile;
dichiarazione sostitutiva di atto notorio attestante i limiti dimensionali, da prodursi
unicamente nel caso di cumulo con altre agevolazioni non “de minimis” sullo stesso
programma di investimento;
visura camerale aggiornata (originale + due copie);
atto costitutivo e statuto aggiornati (due copie);
bilanci degli esercizi relativi agli ultimi tre esercizi (una copia).
Luogo e data……………………..
………………………………………………..
(timbro dell’impresa e firma del legale rappresentante)
Scheda tecnica dell’iniziativa agevolabile
Dati sull’impresa richiedente:
Denominazione/Ragione Sociale
Forma giuridica
Sede legale
Unità locali
Codice Fiscale/Partita IVA
Capitale sociale
Data di costituzione
Data di inizio attività
Iscrizione presso il registro delle Data iscrizione
imprese di Numero REA
Descrizione dell’attività
esercitata
Codice ATECO 2002 P
(prevalente e secondario/i) S
Sede o unità locale in cui viene realizzato l’investimento oggetto della domanda:
Indirizzo
Codice ATECO 2002
Attività esercitata
Referente per il progetto di
investimento
(nome, cognome, qualifica,
telefono, e-mail)
Dati inerenti il programma di investimento:
Data di avvio dell’investimento
Data prevista di conclusione
dell’investimento
Descrizione del progetto di
investimento
Principali voci di spesa
suddivise in:
terreni ……………………………………
fabbricati ed impianti ……………………………………
generali; ……………………………………
spese relative al piano ……………………………………
di caratterizzazione, ……………………………………
alla caratterizzazione ……………………………………
ed eventuale bonifica ……………………………………
impianti specifici e ……………………………………
macchinari; ……………………………………
attrezzature e stampi; ……………………………………
macchine e mobili per ……………………………………
ufficio; ……………………………………
brevetti, licenze, know- ……………………………………
how e diritti d’uso; …………………………………….
spese per consulenze …………………………………….
tecniche …………………………………….
Quantificazione della spesa
(al netto di IVA)
Eventuale incremento
occupazionale al termine
dell’investimento
Data e luogo…………………………
……………………………………………..
(Timbro dell’azienda e firma del legale rappr.)