le depressioni dell’anziano

Renzo Rozzini (Brescia)

 Sommario

• La valutazione dell’affettività nell’anziano

• I pericoli della valutazione «olistica»
• I pericoli della valutazione «categoriale»
• Il medico geriatra difronte alla complessità
• La mia esperienza clinica (le depressioni che ho
incontrato)
• La depressione dell’ammalato cronico, del paziente con
disabilità;
• La depressione sottosoglia, la depressione dei depressi;
• La depressione dei maschi e delle donne;
• La depressione della solitudine, dell’abbandono;
• La depressione nel lutto: del coniuge, del figlio, degli amici;
• La depressione narrata.
• Conclusioni
 Sommario

• La valutazione dell’affettività nell’anziano

• I pericoli della valutazione «olistica»
• I pericoli della valutazione «categoriale»
• Il medico geriatra difronte alla complessità
• La mia esperienza clinica (le depressioni che ho
incontrato)
• La depressione dell’ammalato cronico, del paziente con
disabilità;
• La depressione sottosoglia, la depressione dei depressi;
• La depressione dei maschi e delle donne;
• La depressione della solitudine, dell’abbandono;
• La depressione nel lutto: del coniuge, del figlio, degli amici;
• La depressione narrata.
• Conclusioni
 Effect of Physical Illness on Diagnosis

Because the psychological and physical symptoms of depression may overlap

with other physical illness, diagnosing depression in patients with severe or
multiple chronic medical illnesses can be especially challenging.
If symptoms due to the physical illness (eg, fatigue related to congestive heart
failure) are attributed to depression, then patients may receive unnecessary
treatment. Conversely, if depressive symptoms are misattributed to a
concurrent physical illness, then effective depression treatment may be
withheld.
A number of different strategies have been proposed in an attempt to
improve the accuracy and reliability of diagnosis in physically ill patients.
The “inclusive” approach counts depressive symptoms toward the diagnosis
of depression, regardless of whether the clinician judges that the symptom is
due to medical or psychological causes.
The DSM-IV criteria use an “etiologic” approach that counts symptoms
toward a major depression diagnosis unless the symptom is “clearly and fully
accounted for by a general medical condition.”

Medscape, 08/09/2006
 How to Evaluate Patients for Clinical Depression

There are 2 recommended approaches to recognizing and diagnosing depression.

One approach, endorsed by the US Preventive Services Task Force, is to cue

physicians to possible clinical depression by asking patients to complete a
depression questionnaire during a routine appointment, an approach known as
case-finding. Patients who score above a specified threshold are evaluated more
carefully for depression.
A second approach is to evaluate patients for depression only when the clinical
presentation triggers the suspicion of depression.

Chronic medical illness, chronic pain syndromes, recent life changes or stressors,
fair or poor self-rated health, and unexplained physical symptoms are associated
with depression. The likelihood of a depressive disorder increases by
approximately 1.5 to 3.5 times if any of these factors is present.
For either approach, a clinical interview is used to make a definitive diagnosis.
But calling dizziness in the elderly a “geriatric syndrome” carries
significant risk.

If it implies to some physicians that dizziness is a usual concomitant of

aging; that there may be no specific disease to identify, but instead
undefinable erosions of mood or function; and that an evaluation might
require only asking questions about the seven associated characteristics,
they would be misled. It would be unfortunate if easily curable
conditions such as benign paroxysmal positioning vertigo were missed
because the Hallpike maneuver was omitted.

It would be tragic if a dizzy elderly patient with transient ischemic attacks

of the posterior circulation or with a paroxysmal arrhythmia were
considered to have a “geriatric syndrome” and did not get the specific
treatment needed to avoid disaster.

Drachman DA. Ann Internal Med 2000; 132:403-405

This geriatric syndrome requires—and deserves—careful
attention to sort out the underlying diagnoses and most
often to treat successfully.

Drachman DA. Ann Internal Med 2000; 132:403-405

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• La valutazione dell’affettività nell’anziano

• I pericoli della valutazione «olistica»
• I pericoli della valutazione «categoriale»
• Il medico geriatra difronte alla complessità
• La mia esperienza clinica (le depressioni che ho
incontrato)
• La depressione dell’ammalato cronico, del paziente con
disabilità;
• La depressione sottosoglia, la depressione dei depressi;
• La depressione dei maschi e delle donne;
• La depressione della solitudine, dell’abbandono;
• La depressione nel lutto: del coniuge, del figlio, degli amici;
• La depressione narrata.
• Conclusioni
Epidemiology
1–4% of the general elderly population has major depression,
equivalent to an incidence of 0·15% per year. Twice as many
women as men are affected. Both the prevalence and the
incidence of major depression double after age 70–85 years.
Similarly, the number of elderly people with bipolar disorder is
increasing, because the absolute number of old people is rising
and, possibly, because the proportion of elderly individuals with
this illness is increasing.
Minor depression has a prevalence of 4–10%.
Dysthymic disorder, characterised by low-intensity symptoms of
depression that last 2 years or longer, occurs in about 2% of
elderly people.

Alexopoulos, Lancet 2005; 365:1961-1970

Prevalenza di depressione, rilevata attraverso l'impiego di diverse
scale, in alcuni studi epidemiologici condotti dal nostro gruppo
Depressione
n assente moderata severa età
Nel territorio:
Brescia (1986)* 1201 66.2 27.5 6.3 70-75
Ospitaletto (1992)** 549 73.5 23.1 3.4 >70
Tirano (1993)** 183 75.8 17.0 7.1 >60
Coccaglio (1995)*** 390 64.6 30.0 5.4 >70

In ambulatorio medico:
PEQOL (1992)# 462 60.4 23.8 15.8 >75

In RSA:
PROLOGUS (1994)*** 178 37.2 21.5 41.3 >70

In Ospedale:
GERU (1996)*** 998 39.9 24.3 35.8 >65
ACE (2003)** 3015 59.2 29.7 11.1 >65
UCSI (2006)** 1370 66.1 26.6 7.4 >65
Bleeding Unit (2011)** 215 71.5 25.2 3.3 >60

*BDI; **GDS (short form); ***GDS (complete form); #BSI.

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• Il medico geriatra difronte alla complessità
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disabilità;
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• La depressione nel lutto: del coniuge, del figlio, degli amici;
• La depressione narrata.
• Conclusioni
 Le depressioni della mia esperienza clinica (che ho incontrato)

• La depressione dell’ammalato cronico, del paziente con disabilità;

• Associata alla malattia grave (i.e. il cancro);
• La depressione sottosoglia; la depressione dei depressi;
• La depressione di chi sta perdendo la memoria; di chi l’ha persa (ie, AD)
• La depressione del caregiver (e del caregiver mancato);
• La depressione legata della decrepitezza senile (ogni cosa è un problema;
viene meno ciò che dava piacere, non si può più!);
• La depressione dei maschi e delle donne;
• La depressione della solitudine, dell’abbandono;
• La depressione dei vecchi preti “soli e sofferenti” («Il villaggio di cartone»);
• La depressione caratterologica (la “lamentosità poco dignitosa” verso la
quale fatico a provare compassione);
• La depressione (la vergogna) per la separazione dei figli e per la propria;
• La depressione causata dalla malvagità umana (le crudeltà che gli uomini
sono capaci di commettere ai danni di altri esseri umani)
• La depressione nel lutto: del coniuge, del figlio, degli amici;
• La depressione narrata.
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disabilità;
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• La depressione narrata.
• Conclusioni
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• I pericoli della valutazione «categoriale»
• Il medico geriatra difronte alla complessità
• La mia esperienza clinica (le depressioni che ho
incontrato)
• La depressione dell’ammalato cronico, del paziente con
disabilità;
• La depressione sottosoglia, la depressione dei depressi;
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• La depressione nel lutto: del coniuge, del figlio, degli amici;
• La depressione narrata.
• Conclusioni
 Continuum depressivo

30

25

20

Non Distimia
%

15
Sottosoglia Depressione
casi
10 Maggiore

0
1 sintomo 2 sintomi 3 sintomi 4 o più
 A Descriptive Analysis of Minor (Subthreshold, or
Subsyndromal) Depression

The term “minor depression” has been used to describe depressive conditions
that are not of sufficient severity and duration to meet criteria for a major
depressive episode. DSM-III included a chronic form of minor depression as a
diagnostic category (dysthymia), but minor depression lasting less than 2 years
was folded in with atypical depression, identified as depressive disorder not
otherwise specified in DSM-III-R.

In DSM-IV, minor depressive disorder was identified as a potential diagnostic

category that requires empirical validation. The proposed diagnostic criteria for
minor depressive disorder required the presence of two to four symptoms of
depression lasting for at least 2 weeks and excluded individuals with a previous
history of major depressive disorder.
2012
 Figure-Unadjusted Kaplan-Meier estimates for elderly subjects
according to depression and its relative management
105

100
Not depressed patients

Cumulative probability of survival 95 Depressed patients with treatment

Depressed patients without treatment
90

85

80

75

70

65

60
10

15

20

25

30

35

40

45

50

55

60

65
0

Months
significance on survival analysis with log rank test: p<0.001

Rozzini&Trabucchi JAGS, 2012

 Minor depression in elderly people

Depressive conditions in later life are a major public health problem because
they are common and associated with considerable morbidity.
Most elderly persons who have clinically significant depressive symptoms do
not meet diagnostic criteria for major depression or dysthymic disorder.
Terms such as minor, subsyndromal, or subthreshold depression have been
used to describe such “sub-major” depressive conditions. In younger adults,
minor and subsyndromal depression are associated with greater cumulative
functional disability than major depression; they probably exist along a
dimensional spectrum of symptomatic severity, sometimes (but not always)
representing a prodromal or residual phase of a major mood disorder.
In older persons, minor and subsyndromal depression are seen in various
settings more commonly than major depression and are associated with
similar functional morbidity. Most elderly persons with depressive symptoms
never see mental health specialists but do see their primary care physicians.
Rozzini& Trabucchi, JAGS, 2012
Relationship between mood status (Major Depression, depressive
symptoms alone, and no depression) and 6 months mortality in 1229
elderly people (Cox proportional hazard).

A B
n/events RR (95% C.I.) RR (95% C.I.)

Major depression 165/19 1.0 (ref.) 1.0 (ref.)

No depression 338/53 1.5 (0.8-3.0) 1.2 (0.6-2.3)
Depressive symptoms 726/149 2.5 (1.3-4.6) 1.8 (1.0-3.4)

A: crude analysis.
B: Adjusted analysis for age, gender, cognitive and functional status, comorbidity, serum albumin, cancer, and heart
failure.
RR: relative risk. C.I.: Confidence Interval.

Int J Geriatr Psychiatry, in press

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• La valutazione dell’affettività nell’anziano

• I pericoli della valutazione «olistica»
• I pericoli della valutazione «categoriale»
• Il medico geriatra difronte alla complessità
• La mia esperienza clinica (le depressioni che ho
incontrato)
• La depressione dell’ammalato cronico, del paziente con
disabilità;
• La depressione sottosoglia, la depressione dei depressi;
• La depressione dei maschi e delle donne;
• La depressione della solitudine, dell’abbandono;
• La depressione nel lutto: del coniuge, del figlio, degli amici;
• La depressione narrata.
• Conclusioni
La depressione femminile …. più frequente di quella maschile, più
legata alle défaillances e ai naufragi delle relazioni interpersonali:
più radicata nelle metamorfosi dell’intersoggettività come
struttura portante della condizione umana.

E. Borgna, Come in uno specchio oscuramente, Feltrinelli (2007)

 N=43/261

N=37/131

N=34/97

N=23/43

Log rank: p<0.002 unpublished

Rates of antidepressant prescriptions according to gender and age in elderly patients
living at home (Rozzini et al. Int J Geriatr Psychiatry, 2008)

Rates of antidepressant's prescriptions according to gender and age

strata in elderly patients living at home

25

20
percentage

15

10

0
<65 65-74 74-84 >84
males 2,5 7,2 12,3 15,5
females 5,2 13,9 19,7 19,8
 GDS items and mortality in Italian elderly persons living at home

More interestingly, when measuring the relationship with mortality in males and
females, we found that in elderly men only the GDS item “Are you basically
satisfied with your life?” (n=21 answered no) is independently associated with an
increased 5 year mortality risk (13 subjects died )(RR: 1.9 95% CI 1.0-3.6), while in
the female group two GDS items were independently associated with mortality,
i.e. “Have you dropped many of your activities and interests?” (n=152 answered
yes, 52 subjects died during the 5 year follow-up period) (RR: 2.8 95% CI 1.6-4.6)
and “Do you feel that your life is empty?” (n=111 answered yes and 35 died) (RR:
1.6 95% CI 1.1-2.7).

Rozzini & Trabucchi JAGS, 2012

 GDS items and mortality in Italian elderly persons living at home

These differences suggest that for males a life long pervasive condition
characterized by unsatisfaction, exerts its negative consequence on survival. On the
contrary, in females the association with survival is related to the negative
interpretation of life in old age (loss of interest and activities and a feeling of
emptiness) indicating that, in women, life’s conditions “hic et nunc” exert deeper
effects.

These gender differences should be taken into consideration when examining an

elderly person with a mood problem. Indeed a different therapeutic approach may
be necessary in old age when discomfort refers to a previous condition or to more
recent events. This topic is also important from a pathogenic point of view.
Depressive conditions in males and females may be of different origin and thus have
specific biological mechanisms and a gender-related effect on survival.

Rozzini & Trabucchi JAGS, 2012

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• La depressione narrata.
• Conclusioni
Associations of clinical conditions and living alone with 12 months
mortality in 701 elderly patients consecutively admitted to a
Rehabilitation Unit.

Cases/events RR* 95% C.I. RR* 95% C.I.

*

Living alone 241/35 0.57 0.37-0.87 0.67 0.45-0.99

Cognitive impairment (MMSE: <24) 389/111 3.88 2.49-6.03 2.20 1.39-3.49

High comorbidity (Charlson Idx: 4+) 136/54 3.67 2.42-5.54 2.11 1.47-3.03

BADL impairment (lost fncts: 2+) 435/116 3.66 2.29-5.86 1.79 1.09-2.94

Age (80+) 329/76 1.67 2.43-5.54 1.18 0.84-1.67

Being female 489/86 0.62 0.42-0.91 0.71 0.50-1.01

Rozzini&Trabucchi, Arch Int Med, in press

 Qoèlet 4, 7-12

La solitudine

E tornai a considerare quest'altra vanità sotto il sole:

il caso di chi è solo e non ha nessuno, né figlio né fratello. Eppure non smette mai
di faticare, né il suo occhio è mai sazio di ricchezza: «Per chi mi affatico e mi privo
dei beni?». Anche questo è vanità e un'occupazione gravosa.
Meglio essere in due che uno solo, perché otterranno migliore compenso per la
loro fatica.
Infatti, se cadono, l'uno rialza l'altro. Guai invece a chi è solo: se cade, non ha
nessuno che lo rialzi.
Inoltre, se si dorme in due, si sta caldi; ma uno solo come fa a riscaldarsi?
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• Conclusioni
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• La depressione narrata.
• Conclusioni
Ora dalla notte al giorno.
Ora da un fianco all’altro.
Ora per i trentenni.

Ora rassettata per il canto dei galli.

Ora in cui la terra ci rinnega.
Ora in cui il vento soffia dalle stelle spente.
Ora del chissà-se-resterà-qualcosa-di-noi.

Ora vuota.
Sorda, vana.
Fondo di ogni altra ora.

Nessuno sta bene alle quattro del mattino.

Se le formiche stanno bene alle quattro del mattino
-le nostre congratulazioni. E che arrivino le cinque,
se dobbiamo vivere ancora.

Le quattro del mattino, Wislawa Szymborska (1923-2012)

 "Ad un cuore spezzato
nessun cuore si volga
se non quello che ha l'arduo privilegio
d'aver altrettanto sofferto".

Emily Dickinson (1830-1886)

"Serata cupa, dal punto di vita spirituale: sola accanto al fuoco; e a mo' di
conversazione mi rivolgo a questo quaderno troppo pingue".
"Vi sono momenti in cui la vela si affloscia. Allora, poiché sono una grande
dilettante nella parte della vita, decisa a succhiare la mia arancia, e poi via
subito come una vespa se il boccio su cui mi poso appassisce, com'è caduto
ieri, me ne vado oltre i colli, verso le scogliere";
"Detesto l'asprezza della vecchiaia e la sento. Do ai nervi. Sono acida".
"Vuoto. Tutto gelo. Sempre gelo. Bianco bruciante. Azzurro bruciante. Gli
olmi rossi. Non intendevo descrivere, ancora una volta, le colline sotto la
neve; però mi è venuto. E di nuovo non posso fare a meno di volgermi di
guardare la collina di Ashehan, rossa, purpurea, grigio tortora, con quella
croce tanto melodrammatica sopra. Qual è la frase che sempre ricordo, o
dimentico? Guarda per l'ultima volta ciò che è bello".
«Sono queste le cose che importano? Che richiamano, che dicono: Fermati,
è così bello? Ebbene, alla mia età tutto è bello. Quando, intendo, non
sembra che rimanga ancora molto. E dall'altro lato del colle non vi sarà
neve, rosa azzurra rossa".
Adeline Virginia Woolf (1882 –1941)
«Carissimo, sono certa di stare impazzendo di nuovo. Sento che non
possiamo affrontare un altro di quei terribili momenti. E questa volta non
guarirò. Inizio a sentire voci, e non riesco a concentrarmi. Perciò sto facendo
quella che sembra la cosa migliore da fare. Tu mi hai dato la maggiore felicità
possibile. Sei stato in ogni modo tutto ciò che nessuno avrebbe mai potuto
essere. Non penso che due persone abbiano potuto essere più felici fino a
quando è arrivata questa terribile malattia. Non posso più combattere. So
che ti sto rovinando la vita, che senza di me potresti andare avanti. E lo farai
lo so. Vedi non riesco neanche a scrivere questo come si deve. Non riesco a
leggere. Quello che voglio dirti è che devo tutta la felicità della mia vita a te.
Sei stato completamente paziente con me, e incredibilmente buono. Voglio
dirlo – tutti lo sanno. Se qualcuno avesse potuto salvarmi saresti stato tu.
Tutto se n'è andato da me tranne la certezza della tua bontà. Non posso
continuare a rovinarti la vita. Non credo che due persone possano essere
state più felici di quanto lo siamo stati noi. V.
Adeline Virginia Woolf (1882 –1941)
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disabilità;
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• La depressione narrata.
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