Tiroide per il medico pratico

Giuseppe GALLI
T3

T3
 TSH
TIROSINA
AMP cAMP COLLOIDE
HO-- -CH2—CH—C –N--

=
_
-
I- I- Io NH2 O H
NIS PEROSSIDASI P
Na+ Na+

TIREOGLOBULINA
I
TRASPORTO
HO-- -CH2—CH—C –N--
ATTIVO

=
_
-
NH2 O H
Na+ Na+ I
NIS PEROSSIDASI P DIIODOTIROSINA
I- I- Io

I I I I
HO-- -CH2—CH—C HO-- -CH2—CH—C HO-- --O-- -CH2—CH—C –N--

=
_
=

-
-

NH2 O NH2 O NH2 O H

I I I I
ALANINA
DIIODOTIROSINA DIIODOTIROSINA TETRAIODOTIRONINA (T4)
 uptake di glucosio
gluconeogenesi massa magra
assorbimento intestinale
secrezione di insulina massa grassa

T3 T4 output cardiaco
frequenza cardiaca
volume ematico
colesterolo, fosfolipidi e frequenza respiratoria
trigliceridi nel plasma secrezioni e motilità gi

mobilizzazione dei grassi dai tessuti

ossidazione degli acidi grassi
FT4 TSH
FT3

TPOAb TG
TGAb

CALCITONINA
 SCINTIGRAFIA TIROIDEA

• CONTROINDICAZIONE ASSOLUTA: GRAVIDANZA

• EVITARE FARMACI O MEZZI O ALIMENTI CONTENENTI
IODIO PRIMA DELL’ESAME
• EVITARE ASSUNZIONE DI LEVOTIROXINA
• NON E’ NECESSARIO IL DIGIUNO
• TRACCIANTE: TECNEZIO 99m 123 IODIO
• TEMPO DI ATTESA 20 MINUTI DALL’INFUSIONE
• TEMPO DI ACQUISIZIONE IMMAGINE 10-20 MINUTI
 FT3 FT4
IPERTIROIDISMO
TSH

FT3 FT4 IPERTIROIDISMO SUBCLINICO

TSH

TSH FT3 FT4 EUTIROIDISMO

TSH
IPOTIROIDISMO
FT3 FT4

TSH
FT3 FT4 IPOTIROIDISMO SUBCLINICO
 IPERTIROIDISMO
ADENOMA TOSSICO
(MALATTIA DI PLUMMER)
IPERFUNZIONE TIROIDEA ADENOMATOSI MULTINODULARE TOSSICA
SPONTANEA (MALATTIA DI MARINE LENHART)
FASE IPERTIROIDEA DELLE TIROIDITI

GOZZO DIFFUSO TOSSICO

(MALATTIA DI FLAJANI BASEDOW
GRAVES PARRY)

IPERFUNZIONE TIROIDEA ADENOMA TSH SECERNENTE

INAPPROPRIATA SECREZIONE DI TSH
SECONDARIA MOLA VESCICOLARE
ORMONI AD ATTIVITA’ TSH SIMILE
STRUMA OVARICO

RESISTENZA IPOFISARIA AGLI

ORMONI TIROIDEI
SOMMINISTRAZIONE DI
ORMONI TIROIDEI
ECCESSO DI IODIO
 IPERTIROIDISMO SINTOMI SOGGETTIVI

100
80
60
40
20
0
IPERTIROIDISMO SINTOMI OGGETTIVI: OCCHIO all’OCCHIO

SGUARDO LUCIDO
IPEREMIA CONGIUNTIVALE
ANOMALA CHIUSURA DELLE PALPEBRE NEL SONNO
SEGNO DI GRAEFE: ASINERGIA OCULO PALPEBRALE (LA PALPEBRA SUPERIORE
SEGUE IN RITARDO IL BULBO NELLO SGUARDO VERSO IL
ESOFTALMO
BASSO)
SEGNO DI JEFFROY: LA FRONTE NON SI CORRUGA NELLO SGUARDO VERSO
L’ALTO
SEGNO DI MOEBIUS: DIFETTO DI CONVERGENZA DEI BULBI OCULARI
SEGNO DI DALRAIMPLE: AMPIEZZA MAGGIORE DELLA RIMA PALPEBRALE
SEGNO DI ROSEMBACH: FINE TREMORE DELLE PALPEBRE CHIUSE
SEGNO DI SAINTON: NISTAGMO LATERALE NEL MOVIMENTO DI LATERALITA’
DELLO SGUARDO
SEGNO DI STELLWAG: RARITA’ DELL’AMMICCAMENTO

NB: ESOFTALMO SOLO NEL MORBO DI BASEDOW

 IPERTIROIDISMO SINTOMI CARDIACI

IPERTENSIONE SISTOLICA O NORMOTENSIONE CON ELEVATA DIFFERENZIALE

TACHICARDIA
FIBRILLAZIONE ATRIALE
EXTRASISTOLIA SOPRAVENTRICOLARE
EXTRASISTOLIA VENTRICOLARE
SCOMPENSO CARDIACO AD ALTA GITTATA
SCOMPENSO CARDIACO A BASSA GITTATA
 TIRONINE

RICHIESTE SENSIBILITA’
METABOLICHE ALLE CATECOLAMINE

CONTRATTILITA’ FREQUENZA RESISTENZE

MIOCARDICA CARDIACA PERIFERICHE

AUMENTO GITTATA CARDIACA APERTURA SHUNT

ARTERO VENOSI

SCOMPENSO AD ALTA GITTATA CIRCOLO IPERDINAMICO

 IPERTIROIDISMO
ADENOMA TOSSICO
(MALATTIA DI PLUMMER)
IPERFUNZIONE TIROIDEA ADENOMATOSI MULTINODULARE TOSSICA
SPONTANEA (MALATTIA DI MARINE LENHART)
FASE IPERTIROIDEA DELLE TIROIDITI

GOZZO DIFFUSO TOSSICO

(MALATTIA DI FLAJANI BASEDOW
GRAVES PARRY)

IPERFUNZIONE TIROIDEA ADENOMA TSH SECERNENTE

INAPPROPRIATA SECREZIONE DI TSH
SECONDARIA MOLA VESCICOLARE
ORMONI AD ATTIVITA’ TSH SIMILE
STRUMA OVARICO

RESISTENZA IPOFISARIA AGLI

ORMONI TIROIDEI
SOMMINISTRAZIONE DI
ORMONI TIROIDEI
ECCESSO DI IODIO
 IPERTIROIDISMO

MORBO DI BASEDOW
ADENOMA TOSSICO
PERMANENENTE (MALATTIA DI PLUMMER)
ADENOMATOSI MULTINODULARE TOSSICA
(MALATTIA DI MARINE LENHART)

TIROIDITE DI DE QUERVAIN
HASHITOXICOSIS
PAINLESS THYROIDITIS POSTPARTUM
TRANSITORIO
SICK SYNDROME *
DA ECCESSO DI IODIO
IATROGENE
MORBO DI FLAJANI BASEDOW GRAVES

TIREOPATIA SINTOMI DI
AUTOIMMUNE IPERTIROIDISMO

TIROIDE DI VOLUME
FAMIGLIARITA’ AUMENTATO
SESSO FEMMINILE

OFTALMOPATIA
FORME LIMITATE
FORME CRONICHE
FORME RICORRENTI MIXEDEMA PRETIBIALE
 BASEDOW

TSH
FT4 TPO Ab =
TG Ab =

TRAb TIREOGLOBULINA=
IPERTIROIDISMO SINTOMI OGGETTIVI: OCCHIO all’OCCHIO

SGUARDO LUCIDO e FISSO ( SEGNO DI KOCHER)

IPEREMIA CONGIUNTIVALE
ANOMALA CHIUSURA DELLE PALPEBRE NEL SONNO
SEGNO DI GRAEFE: ASINERGIA OCULO PALPEBRALE (LA PALPEBRA SUPERIORE
SEGUE IN RITARDO IL BULBO NELLO SGUARDO VERSO IL
ESOFTALMO
BASSO)
SEGNO DI JEFFROY: LA FRONTE NON SI CORRUGA NELLO SGUARDO VERSO
L’ALTO
SEGNO DI MOEBIUS: DIFETTO DI CONVERGENZA DEI BULBI OCULARI
SEGNO DI DALRYMPLE: AMPIEZZA MAGGIORE DELLA RIMA PALPEBRALE
SEGNO DI ROSEMBACH: FINE TREMORE DELLE PALPEBRE CHIUSE
SEGNO DI SAINTON: NISTAGMO LATERALE NEL MOVIMENTO DI LATERALITA’
DELLO SGUARDO
SEGNO DI STELLWAG: RARITA’ DELL’AMMICCAMENTO

NB: ESOFTALMO SOLO NEL MORBO DI BASEDOW

gozzo
diffuso oftalmopatia

mixedema
pretibiale
acropachia
BASEDOW
ADENOMATOSI MULTUINODLARE
ADENOMA TOSSICO
TOSSICA
(MALATTIA DI PLUMMER)
(MALATTIA DI MARINE LENHART)
 TIROIDITE
BASEDOW
ACUTA
ESORDIO ACUTO CRONICO
SINTOMI LIEVI INTENSI
DURATA < 2 MESI > 2 MESI
ESOFTALMO ASSENTE PRESENTE
CAPTAZIONE 123 I RIDOTTA AUMENTATA
VASCOLARIZZAZIONE NORMALE/ AUMENTATA
AUMENTATA
TRAb ASSENTI PRESENTI
FT3 AUMENTATO MOLTO AUMENTATO
 ECOGRAFIA
NEL BASEDOW NELL’HASHIMOTO
Volume tiroide lievemente o
significativamente aumentato
Ecostruttura disomogenea
IPOECOGENICITA’

Ipervascolarizzazione
Vascolarizzazione solo in fase di
parenchimale diffusa oltre i setti
ipotiroidismo (TSH aumentato)
iperecogeni
limitata ai setti iperecogeni
(inferno tiroideo)
Regredisce dopo terapia con
Regredisce dopo terapia con
levotiroxina.
farmaci antitiroidei
Ipervascolarizzazione assente
Picco Sistolico della A. Tiroidea
nella fase tireotossica (distruttiva)
inferiore non è elevato
Survey of Clinical Practice Patterns in the Management of 992 Hyperthyroid Patients in France
Bernard Goichot et Al
Eur Thyroid J. 2017 Jul; 6(3): 152–159.
 FARMACI RADIOIODIO CHIRURGIA

TERAPIA INIZIALE DI SCELTA CONTROINDICAZIONE O GOZZO VOLUMINOSO

IPERTIROIDISMO LIEVE EFFETTI COLLATERALI AI GOZZO CON NODULI
BASSO TITOLO DI TRAb FARMACI EUTIRADS5
ANZIANO CON COMORBILITA’ RISCHIO CHIRURGICO CONTROINDICAZIONI A
ANZIANO IN RSA ELEVATO RADIOIODIO E FARMACI
GIA’ TRATTATI CON BASSA CAPTAZIONE DI IODIO
CHIRURGIA O RADIOIODIO
OFTALMOPATIA
 Clinical Situations That Favor a Particular Modality as Treatment for Graves' Hyperthyroidism

Clinical situations RAI ATD Surgery

Pregnancya x √√ / ! √/!
Comorbidities with increased surgical risk and/or limited life √√ √ x
expectancy
Inactive GO √ √ √
Active GO x √√ √√

Liver disease √√ ? √
Major adverse reactions to ATDs √√ x √
Patients with previously operated or externally irradiated √√ √ !
necks
Lack of access to a high-volume thyroid surgeon √√ √ !
Patients with high likelihood of remission (women, with mild √ √√ √
disease, small goiters, and negative or low-titer TRAb)
2016 American Thyroid Association Guidelines for Diagnosis and Management of
Hyperthyroidism and Other Causes of Thyrotoxicosis
 Clinical Situations That Favor a Particular Modality as Treatment for Graves' Hyperthyroidism

Clinical situations RAI ATD Surgery

Patients with periodic paralysis √√ √ √√

Patients with right pulmonary hypertension, or congestive √√ √ !

heart failure

Elderly with comorbidities √ √ !

Thyroid malignancy confirmed or suspected x - √√

One of more large thyroid nodules - √ √√

Coexisting primary hyperparathyroidism requiring surgery - - √√

2016 American Thyroid Association Guidelines for Diagnosis and Management of

Hyperthyroidism and Other Causes of Thyrotoxicosis
 Beta BLOCCANTI
■ RACCOMANDATI
Il blocco beta-adrenergico è raccomandato in tutti i pazienti
con tireotossicosi sintomatica, in particolare nei pazienti
anziani e nei pazienti tireotossici con frequenza cardiaca a
riposo superiore a 90 battiti al minuto o patologia
cardiovascolare coesistente.
(Raccomandazione forte, di qualità moderata).
In uno studio controllato randomizzato di metimazolo da
solo contro metimazolo e un agente bloccante β-
adrenergico, dopo 4 settimane, i pazienti che assumevano β-
bloccanti β-adrenergici avevano una frequenza cardiaca più
bassa, meno dispnea e affaticamento e migliorato
"funzionamento fisico" con il questionario SF 36
2016 American Thyroid Association Guidelines for Diagnosis and Management of
Hyperthyroidism and Other Causes of Thyrotoxicosis
 Blocco dei recettori beta-adrenergici nel trattamento della tireotossicosi
Molecola Dosaggio Frequenza Considerationi

Propranololob 10–40 mg 3–4 volte al giorno Blocco del recettore β-adrenergico

non selettivo
Lunga esperienza
Può bloccare la conversione da T4
a T3 a dosi elevate
Preferito per le madri in
allattamento e in gravidanza

Atenololo 25–100 mg 1 volta al giorno Selettività β-1 relativa

Maggiore compliance
Evitare durante la gravidanza

Metoprololo 25–50 mg 2–3 volte al giorno Selettività β-1 relativa

2016 American Thyroid Association Guidelines for Diagnosis and Management of

Hyperthyroidism and Other Causes of Thyrotoxicosis
 TIREOCITA

TG
TG
LITIO Na+ Io
CARBONATO Perossidasi
Organificazione Iodio
I-
Perossidasi

Deiodinasi -MIT

TG
-DIT

T3 MIT Reazione accoppiamento

DIT Perossidasi
Deiodinasi
T4 -T3
T4
-T4

TG
T3 T3 -MIT
-DIT
CELLULA PERIFERICA
 PROPILTIOURACILE METIMAZOLO
LEGAME ALLE PROTEINE 75% -
EMIVITA 75 MINUTI 4-6 ORE
VOLUME DI DISTRIBUZIONE 20 LITRI 40 LITRI
CONCENTRAZIONE TIROIDEA SI SI
METABOLISMO EPATICO MODESTO ELEVATO
POSOLOGIA FINO A 4 VOLTE /DIE FINO A 3 VOLTE /DIE
PASSAGGIO PLACENTA BASSO BASSO
PASSAGGIO NEL LATTE BASSO BASSO
I pazienti devono essere informati degli effetti collaterali
dei farmaci antitiroidei e della necessità di informare
tempestivamente il medico se sviluppano
• eruzione cutanea pruriginosa,
• ittero, feci acoliche o urine scure
• artralgie, dolore addominale, nausea, affaticamento
• febbre o faringite
Prima di iniziare gli AT e ad ogni visita successiva, il
paziente deve essere avvisato di interrompere
immediatamente il trattamento e chiamare il proprio
medico se presenta uno di questi sintomi
Esami da eseguire prima di iniziare la terapia
AT e ad ogni controllo

Emocromo con formula

Transaminasi
GammaGT
Bilirubinemia
FT3
FT4
TSH
Guida approssimativa al dosaggio giornaliero iniziale
di Metimazolo (Tapazole cp da 5 mg)

5-10 mg se la T4 libera è 1–1,5 volte il limite superiore del normale

10-20 mg se la T4 libera 1,5-2 volte il limite superiore della norma
30-40 mg se la T4 libera 2-3 volte il limite superiore della norma.

Queste linee guida approssimative dovrebbero essere adattate al

singolo paziente, considerando informazioni aggiuntive sui sintomi,
sulle dimensioni della ghiandola e i livelli di T3 totale.
I livelli sierici di T3 sono importanti da monitorare inizialmente perché
alcuni pazienti normalizzano i loro livelli di T4 libera ma hanno T3 libera
persistentemente elevata indicando che persiste la tireotossicosi
Guida approssimativa al dosaggio giornaliero
iniziale di Propiltiouracile (Propicyl cp da 50 mg)
(non in commercio in Italia va fatta richiesta ASL di importazione
farmaci autorizzati all’estero )

Il PTU ha una durata d'azione più breve

e di solito viene somministrato tre - quattro volte al giorno.

Dose iniziale 50-150 mg tre volte al giorno secondo la gravità

dell'ipertiroidismo.

Quando i risultati clinici e i test di funzionalità tiroidea tornano alla

normalità, di solito è possibile una riduzione ad una dose di
mantenimento di 50 mg di PTU due o tre volte al giorno
 TERAPIA BLOCK AND REPLACE

Survey of Clinical Practice Patterns in the Management of 992 Hyperthyroid Patients in France
Bernard Goichot et Al
Eur Thyroid J. 2017 Jul; 6(3): 152–159.
 IODURO

• L’eccesso di ioduro limita il suo stesso trasporto

attraverso l’inibizione della pompa Na-I.
• Inibisce la sintesi di iodotirosine e iodotironine (effetto
Wolff-Chaikoff).
• Alte concentrazioni plasmatiche di ioduro inibiscono il
rilascio di ormoni tiroidei.
Queste azioni sono rapide e ne giustificano l’utilizzo nella
crisi tireotossica
 IODIO RADIOATTIVO
123I, emivita 13h, gamma emittente – scopi diagnostici
131I, emivita 8 giorni, beta e gamma emittente – radioterapia

Eutiroidismo viene raggiunto dopo circa 3 mesi ma a volte più tardi.

E’ corretto aspettare 6 - 12 mesi prima di prendere in considerazione
un secondo trattamento.

Il trattamento RAI del Basedow può causare una esacerbazione

transitoria dell'ipertiroidismo, il blocco β-adrenergico deve essere preso
in considerazione nei pazienti asintomatici che sono a maggior rischio
di complicanze a causa del peggioramento dell'ipertiroidismo (pazienti
anziani e pazienti con comorbidità). (Raccomandazione debole). Oltre al
blocco β-adrenergico il pretrattamento con antitiroidei prima della
terapia RAI per il Basedow dovrebbe essere preso in considerazione nei
pazienti che sono a maggior rischio di complicanze a causa del
peggioramento dell'ipertiroidismo. L’antitiroideo deve essere interrotto
2-3 giorni prima della RAI.
2016 American Thyroid Association Guidelines for Diagnosis and Management of
Hyperthyroidism and Other Causes of Thyrotoxicosis
Una recente meta-analisi non ha rilevato alcun aumento del rischio
complessivo di cancro dopo il trattamento con RAI per ipertiroidismo;
tuttavia, è stata osservata una tendenza verso un aumento del rischio di
cancro alla tiroide, allo stomaco e ai reni, che richiede ulteriori ricerche.
In alcuni uomini, dopo la terapia con RAI si verifica un modesto calo del
rapporto tra testosterone e ormone luteinizzante (LH) che è subclinico e
reversibile.
Il concepimento deve essere ritardato nelle donne fino a quando non viene
stabilito un eutiroidismo stabile (in caso di sostituzione dell'ormone
tiroideo dopo l'ablazione tiroidea efficace). Ciò richiede in genere 4-6 mesi
o più.
Il concepimento dovrebbe essere ritardato di 3-4 mesi negli uomini per
consentire il turnover della produzione di sperma. Tuttavia, una volta che il
paziente (di entrambi i sessi) è eutiroideo, non c'è evidenza di ridotta
fertilità e la prole dei pazienti trattati non mostra anomalie congenite
rispetto alla popolazione generale.

2016 American Thyroid Association Guidelines for Diagnosis and Management of

Hyperthyroidism and Other Causes of Thyrotoxicosis
Nelle 4 settimane precedenti la somministrazione dello Iodio radioattivo

• seguire una dieta a basso contenuto di iodio, in particolare si dovranno eliminare :

• sale iodato
• pesce, molluschi, crostacei, tonno in scatola, alghe
• tutti i cibi conservati di colore “rosso” (colorante E127 : caramelle, yogurt, aperitivi)
• ridurre i latticini (latte e formaggio),
• uova (massimo 2 alla settimana)
• non dovranno essere eseguiti esami utilizzino sostanze iodate come mezzo di contrasto
• non dovrà utilizzare disinfettanti contenenti iodio o dentifrici o collutori o lavande contenenti
iodio
• dovranno essere sospesi tutti i farmaci contenenti iodio come Amiodarone, espettoranti
contenenti iodio, multivitaminici contenti iodio
• in caso di utilizzo di integratori multivitaminici, verificare l’assenza di iodio
• non dovranno essere eseguite colposcopie e colpocitologie (per l’utilizzo di Lugol)
• nessuna colorazioni per i capelli
 TIROIDECTOMIA

Soluzione
Metimazolo
per 6
satura di KI
settimane 2 settimane prima
Intervento
dell’intervento per
Mantenere ridurre
betablocco vascolarizzazione
tiroidea

Eutiroidismo
 DOPO LA TIROIDECTOMIA

• SOSPENDERE BETABLOCCO SE NECESSARIO

• INIZIARE TERAPIA SOSTITUTIVA CON LEVOTIROXINA
• (TARGET TSH: 0,5-2,5)
• DOSARE CALCEMIA E PTH E INIZIARE SE NECESSARIO TERAPIA
CON VITAMINA D (E CALCIO SE NECESSARIO)
• VALUTARE CON SFIGMOMANOMETRO SE PRESENTE FENOMENO
DI TROUSSEAU DURANTE LA VISITA
 Si gonfia il bracciale di uno
sfigmomanometro a una pressione
superiore a quella sistolica per
almeno 3 minuti.

SEGNO DI TROUSSEAU
 OFTALMOPATIA DELLA MALATTIA DI BASEDOW

Incidenza dei soli segni palpebrali 20%

Incidenza dell’esoftalmo 20%
Incidenza alla TAC: 70%

Alterazione nei prodotti codificati dal gene HLA-D espressi nelle APC-cells sia nei
tireociti umani che nei fibroblasti orbitari e formazione di cloni linfocitari
autoreattivi

Piu frequente nel sesso maschile, più rara prima dei 40 anni

Maggior incidenza nei fumatori indipendentemente dal numero di sigarette/die

(abolizione del fumo di sigaretta)
COINVOLGIMENTO DEI MUSCOLI FLOGOSI  DEGENERAZIONE 
EXTRAOCULARI FIBROSI

PARALISI DELLO SGUARDO SPECIE VERSO

L’ALTO
DIPLOPIA
NEURITE OTTICA (5%)

RIDUZIONE VISUS
PROLIFERAZIONE DEL CONNETTIVO E DEL GRASSO DISCROMATOPSIE
ORBITARIO DEFICIT
INFILTRAZIONE DI CELLULE LINFOIDI CAMPIMETRICI

PROPTOSI ESOFTALMO

MONOLATERALE  BILATERALE
 CLASSIFICAZIONE ATA (American Thyroid Association)

N= (no symptoms or signs) no sintomi e segni (classe 0)

O= (only signs) segni oculari di ipertiroidismo (classe 1)
S= ( soft tissue) coinvolgimento dei tessuti molli (classe 2)
P= (proptosis) comparsa di proptosi di più di 2 mm (classe 3)
E= (extraocular muscle) coinvolgimento dei muscoli extraoculari (classe 4)
C= (corneal involvment) coinvolgimento corneale (classe 5)
S= (sight loss) perdita visiva dovuta a neuropatia ottica (classe 6)

Dalla classe 2 ciascuna classe è suddivisa in sottoclassi a,b,c a seconda della gravità
 DOMANDE IRRISOLTE

RAPPORTO FRA PATOLOGIA TIROIDEA ED OFTALMOPATIA

RAPPORTO FRA TERAPIA MEDICA ED OFTALMOPATIA

RAPPORTO FRA TERAPIA CON RADIOIO ED OFTALMOPATIA

 TERAPIA DELL’OFTALMOPATIA

CLINICAL ACTIVITY SCORE

CESSAZIONE DEL FUMO
(CAS)
CONTROLLO OTTIMALE DELLA FUNZIONE TIROIDEA
( EVITARE L’IPOTIROIDISMO) 1. dolore retrobulbare spontaneo
2. dolore ai movimenti oculari
3. eritema palpebrale
CORTICOSTEROIDI
4. iniezione congiuntivale
MONOCLONALI (Teprotumumab) 5. chemosi
RADIOTERAPIA ORBITARIA 6. rigonfiamento della caruncola
CHIRURGIA DECOMPRESSIVA 7. edema o gonfiore palpebrale

METILPREDNISOLONE IV
MICOFENOLATO, CICLOSPORINA, AZATIOPRINA TRATTAMENTO SE SCORE > 4
RITUXIMAB (anti CD 20), TEPROTUMUMAB (anti IGF- IR),
TOCILIZUMAB (anti IL6)
RADIOTERAPIA 2 Gy / DIE PER 10 GG OPPURE 1Gy / SETTIMANA PER
20 SETTIMANE
The 2021 European Group on Graves’
orbitopathy (EUGOGO) clinical practice
guidelines for the medical management of
Graves’ orbitopathy
The 2021 European Group on Graves’
orbitopathy (EUGOGO) clinical practice
guidelines for the medical management of
Graves’ orbitopathy
 IPERTIROIDISMO SUBCLINICO

TSH <0,5mU/L CON FT3 ED FT4 NELLA

NORMA
TUTTE QUELLE CHE CAUSANO
CAUSE
IPERTIROIDISMO CLINICO
8,7% DELLA POPOLAZIONE ([Link] JAGS
PREVALENZA
2013)
1-15% NEI PAZIENTI CON PATOLOGIA NODULARE
PROGRESSIONE
TOSSICA SUBCLINICA
 CUORE
AUMENTO DEL
VASI
RISCHIO
COAGULAZIONE CARDIOVASCOLARE
METABOLISMO

IPERTIROIDISMO METABOLISMO OSTEOPOROSI

SUBCLINICO OSSEO

 SEROTONINA
 ACETILCOLINA
ALTERAZIONI
STRESS NEUROCOGNITIVE
OSSIDATIVO
EMBOLISMO
 IPERTIROIDISMO
CAUSA SUBCLINICO ENTITA’
DELL’IPERTIROIDISMO TERAPIA SI O DELL’IPERTIROIDISMO
NO?

STRATIFICAZIONE
DEL RISCHIO
CLINICO

TSH < 0.1mU/L TSH > 0.1mU/L

ETA’ > 65 ANNI ETA’ < 65 ANNI
ELEVATO RISCHIO CV BASSO RISCHIO CV
SI MASSA OSSEA MASSA OSSEA NO
RIDOTTA NORMALE
SINTOMI DI NO SINTOMI DI
IPERTIROIDISMO IPERTIROIDISMO
 IPOTIROIDISMO

TSH 
TSH =
FT4  TSH  FT4 
FT4 =

TEST
AL TRH
IPOTIROIDISMO
IPOTIROIDISMO IPOTIROIDISMO + - SECONDARIO
PRIMITIVO SUBCLINICO

IPOTIROIDISMO IPOTIROIDISMO
IPOTALAMICO IPOFISARIO
 TEST AL TRH
70

60

50

40
TSH

30

20

10

0
0 30 60 120 180

TEMPO (MINUTI)

PRIMITIVO IPOTALAMICO IPOFISARIO

 PREVALENZA DEL GOZZO IN EUROPA

TRATTARE SOLO SE
ø
ø
▪ SINTOMI OSTRUTTIVI
ø
▪ NODULI EUTIRADS 5
? ø ▪ NODULI
ø
13 12 <5 IPERFUNZIONANTI
3 30 <20
50
17
20 3 60
1 48 12 11
79
9 10 11 ? 16.8
86 35
40 30
1 12
54
43 6 49
30 15
24
55
IPOTIROIDISMO PRIMITIVO (PRIMARIO)

ANATOMICO AGENESIA, ECTOPIA

CONGENITO CARENZA IODICA

ALTERAZIONI ENZIMATICHE
DISFUNZIONALE PASSAGGIO PLACENTARE DI
SOSTANZE O ANTICORPI
ANTITIROIDEI

AUTOIMMUNE TIROIDITI AUTOIMMUNI

FASE AVANZATA DI
ACQUISITO DEGENERATIVO TIROIDITI AUTOIMMUNI E
TIROIDITI NON AUTOIMMUNI

TIROIDECTOMIA
IATROGENO FARMACI, RADIAZIONI IONIZZANTI
ALIMENTI
 IPOTIROIDISMO NON PRIMITIVO

DEFICIT SELETTIVO DI TSH

SECONDARIO = IPOFISARIO PANIPOPITUITARISMO
RESISTENZA AL TRH

TERZIARIO = IPOTALAMICO DEFICIT DI TRH

DA RESISTENZA PERIFERICA AGLI ORMONI SINDROME DI REFETOFF

TIROIDEI
 QUANDO TSH SCREENING

▪ Screening sistematico obbligatorio alla nascita con

prelievo da sangue del cordone ombelicale
permette di individuare un neonato ipotiroideo
ogni 2000 nati

▪ Almeno una volta nella vita al di sopra dei 40 anni

▪ Famigliarità per malattie della tiroide

▪ Aree endemiche per patologia tiroidea

 Percentuale di pazienti che ha effettuato il test elencato affetti
da ipotiroidismo conclamato.

J Clin Endocrinol Metab, Volume 99, Issue 6, 1 June 2014, Pages 2077–2085,
The content of this slide may be subject to copyright: please see the slide notes for details.
 Age-specific TSH targets

J Clin Endocrinol Metab, Volume 99, Issue 6, 1 June 2014, Pages 2077–2085, The content of this slide may be subject to copyright: please see the slide notes
for details.
 DECISION TO THREAT OVERT HYPOTHYROIDISM

45
40
35
30 38,5
33,6
25
27,8
20
15
10
5
0

Gradually Empiric Calculated

Starting dose

J Clin Endocrinol Metab, Volume 99, Issue 6, 1 June 2014, Pages 2077–2085,
 LONG -TERM TSH FOLLOW UP

60 55,8
50

40
34
30

20
9,3
10
1,2
0

< 3 months 3 months 6 months 12 months

J Clin Endocrinol Metab, Volume 99, Issue 6, 1 June 2014, Pages

2077–2085,
 2013 ETA Guidelines
Management of Subclinical
Hypothyroidism
* gozzo, dislipidemia, diabete, desiderio di gravidanza in futuro prossimo
 USI TERAPEUTICI DEGLI ORMONI TIROIDEI

Levotiroxina (L-T4) Liotironina (L-T3)

Terapia sostitutiva nei pz ipotiroidei

Terapia di soppressione del TSH nei pz con cancro della tiroide

Terapia sostitutiva nei pz ipotiroidei viene utilizzata Levotiroxina per la

prolungata durata di azione. I livelli stazionari di T3 sono garantiti dalla azione
delle deiodasi. Lo scopo della terapia è normalizzare i livelli di TSH
(ipotiroidismo primario) o di T4 libera (secondario e terziario)
La dose sostitutiva giornaliera di Levotiroxina per il soggetto adulto è 1.7 mcg/kg
ma va monitorata in quanto molti farmaci e condizioni influenzano la terapia orale
con Levotiroxina
 DOLORE O AUMENTO DI VOLUME DEL COLLO ?

NO SI

AMIODARONE RADIAZIONI
SI NO
NO INTERFERONE TRAUMA
LITIO

SI INIZIO ACUTO ? NO
N TSH  SCINTIGRAFIA

T . HASHIMOTO SCINTIGRAFIA 
T. SUBACUTA  

N T.
T. POSTPARTUM MALATTIA DI GRANULOMATOSA
HASHI TOSSICOSI BASEDOW SUBACUTA
T. SUPPURATIVA
?
 TIROIDITI

ACUTE
CON DOLORE SENZA GOZZO
SUBACUTE

SENZA DOLORE CRONICHE

CON GOZZO
TIROIDITI : CLASSIFICAZIONE

SUPPURATIVE (RARE)
ACUTE
NON SUPPURATIVE

SUBACUTE TIROIDITE DI DE QUERVAIN

CRONICHE TIROIDITE DI HASHIMOTO

MIXEDEMA IDIOPATICO
TIROIDITE POSTPARTUM
TIROIDITE SILENTE
TIROIDITE DI RIEDEL

FARMACI
SECONDARIE
RADIAZIONI IONIZZANTI
 EPIDEMIOLOGIA DELLE TIROIDITI:
PREVALENZA
%
15 12
10 8
2 0,2 1,8
5 0,15 2 2,8
0

Femmine Maschi
 TIROIDITI SUBACUTE
DOLORE, DOLORABILITA’
SINTOMI FEBBRE, (SEGNI DI IPERTIROIDISMO)

INDICI DI FLOGOSI ELEVATI

LABORATORIO TSH NORMALE (O BASSO)

SCINTIGRAFIA BASSA CAPTAZIONE

IPOECOGENICITA’
ECOGRAFIA VASCOLARIZZAZIONE VARIABILE

SE NECROSI DEI TIREOCITI E LIBERAZIONE DI ORMONI TIROIDEI :

TSH SOPPRESSO E SEGNI DI IPERTIROIDISMO
 TSH
ELEVATO

TPO Ab TIROIDITE

TIROIDITE AUTOIMMUNE TIROIDITE NON AUTOIMMUNE

 TIROIDITI CRONICHE: GLI AUTOANTICORPI

ANTI T3

ANTI TSH

ANTI TIREOPEROSSIDASI

ANTICOTRASPORTATORE Na-I
CLASSIFICAZIONE DELLE TIROIDITI AUTOIMMUNI

TIROIDITE AUTOIMMUNE DI TIPO 1

1A: GOZZIGENA EUTIROIDEA
1B: NON GOZZIGENA EUTIROIDEA
TIROIDITE AUTOIMMUNE DI TIPO 2
2A: GOZZIGENA (HASHIMOTO CLASSICA)
2B: NON GOZZIGENA (MIXEDEMA IDIOP. O T. ATROFICA)
2C: AGGRAVAMENTO DI TIROIDITE TIPO1
TIROIDITE AUTOIMMUNE DI TIPO 3
3A: M. DI BASEDOW TIPICO
3B: M. DI BASEDOWS EUTIROIDEO
3C: M. DI BASEDOW IPOTIROIDEO

Davies TF. Thyroid 3:332, 1993

 TIROIDITI CRONICHE: AUTOANTICORPI TIROIDEI

TPOAb/TGAb ANTI TRAb TRAb TRAb

T3/T4 LEGANTI BLOCCANTI STIMOLANTI
HASHIMOTO 92-99 9 7-15 12 +/-
MIXEDEMA 85-90 3,3 26 38
TIROIDITE 95
ASINTOMATICA
IPOTIROIDISMO + +
CONGENITO
BASEDOW 80-85 80-85
 TIROIDITI CRONICHE: ALTRI AUTOANTICORPI

AUTOANTICORPI ORGANO SPECIFICI

20
15
15
10
4
5 1,5 2,5 2 2,5
0
APC Ab FI Ab INSULA Ab GAD Ab SURRENE Ab TRANSGLUTAMINASI
Ab

AUTOANTICORPI NON ORGANOSPECIFICI

60
50
50
40
30
20 13
10 4,5
1,5
0
ANA dsDNA FR AMA
 ANTICORPI ANTITIROIDE NELLA
POPOLAZIONE GENERALE

60 50 55
50
40
30 25 25
20
10 15
0 12
7
CITOISTOLOGIA DELLE TIROIDITI AUTOIMMUNI
Grado Caratteristiche morfologiche
Grado 0 Nessuna cellula linfoide
Grado I (Lieve) Poche cellule linfoidi che infiltrano I
follicoli o aumentato numero di
cellule linfoidi nello striscio
Grado II (Moderato) Moderata infiltrazione di cellule
linfoidi o lieve infiltrazione con aspetti
a cellule di Hurthle o cellule giganti.
Anisocitosi dei nuclei
Grado III (Severo) Infiammazione florida da parte di
cellule linfoidi, formazione di centri
germinativi
 MIXEDEMA IPOTIROIDISMO
IPOTIROIDISMO SUBCLINICO
SUBCLINICO 5%
HASHIMOTO 30%
24%

EUTIROIDISMO
TIROIDITE
60%
ASINTOMATICA
IPER
CELLULARITA’ INFILTRAZ
IPERTIROIDISMO FIBROSI DIFFUSA O
5% MULTIFOCALE 75%
EUTIROIDISMO

FUNZIONE

VOLUME
ATROFIA
ISTOLOGIA 1%
IPERTIROIDISMO
100% SUBCLINICO

MIXEDEMA
MIXEDEMA
 TIROIDITE DI HASHIMOTO

• Incidenza: 0,3-1,5 casi/1000/anno

• 8-10 volte più frequente nelle donne
• Picco di incidenza per età=30-50 D, 40-65 U
• Presenza di autoanticorpi circolanti anti-TPO (90%) ed anti
TG (20-50%), raramente TRAb bloccanti, raramente TRAb
stimolanti
• Progressione verso ipotiroidismo=5%/anno in donne Abs
positive e con TSH elevato
 TIROIDITE POST PARTUM

• Incidenza circa 7% entro 6 mesi dalla fine della gravidanza

• Incidenza è 3 volte più alta nelle donne con diabete di tipo 1
• Decorso clinico subacuto
• Positività per Ab anti-TPO nella metà dei casi
• Associata ai fenotipi HLA-DR3, DR4 e DR5
• Associata spesso a depressione postpartum e ad altri sintomi
di ipotiroidismo
• Frequente recidiva nelle gravidanze successive
• Frequente recidiva di tiroidite autoimmune pregressa
 PARTO

Variazione
400
300
200
100
%
0
0 9 12 15 18 24 mesi
Ac Antitiroide

5
X103/ml 4
3
2
1
0
0 9 12 15 18 24 mesi
Linfociti T Linfociti B Linfociti T suppressor
 Nelle donne ad alto rischio misura il TSH il prima
possibile quando la gravidanza è confermata

TSH TSH TSH TSH

<0,1mU/ml 0,1-2,5 mU/ml 2,5-10mU/ml >10mU/ml
numero 3 del 27/02/2017

Considera Non ulteriori Tratta con

tireotossicosi indagini LT

TPO Ab presenti TPO Ab assenti

2017 Guidelines of the
American Thyroid
Association for the
Diagnosis and TSH TSH TSH TSH
Management of 2,5mU/ml-LS LS-10mU/ml 2,5mU/ml-LS LS-10mU/ml
Thyroid Disease
during Pregnancy and
the Postpartum
Alexander, Pearce, et Considera Nessun Considera
Tratta con LT
al., Thyroid. March 2017, terapia con LT trattamento terapia con LT
27(3): 315-389.

LS = limite superiore dell’intervallo di riferimento

 Ipertiroidismo in gravidanza
▪ Rendere eutiroidee le donne ipertiroidee prima di programmare una
gravidanza
▪ Non programmare una gravidanza prima che siano trascorsi almeno 6 mesi
da un trattamento con radioiodio (se ad essere trattato è il partner lasciare
trascorrere almeno quattro mesi)
▪ Evitare se possibile l’uso dei farmaci antitiroidei nel primo trimestre di
gravidanza
▪ Nel primo trimestre preferire il propiltiouracile e passare successivamente
al metimazolo per ridurre l’incidenza di epatopatia iatrogena
▪ Un controllo non efficace dell’ipertiroidismo può essere causa di
▪ Aborto spontaneo
▪ Ipertensione in gravidanza
▪ Insufficienza cardiaca congestizia durante la gravidanza o nel puerperio
▪ Prematurità
▪ Basso peso alla nascita
TIREOPATIE AUTOIMMUNI NEL POSTPARTUM

IPER

EU

IPO

PARTO
TIROIDITE SUBACUTA DI DE QUERVAIN

• Donne giovani (25-40 anni)

• Preceduta da affezioni virali sistemiche
• Aumento volumetrico asimmetrico, nodulare
• Dolore e dolorabilità, disfagia, disfonia
• Febbre, indici di flogosi aumentati, captazione 131 I bassa
• Lieve ipertiroidismo
• Focolai granulomatosi simil-Tbc, con alone granulocito-
plasmacellulare, fibrosi marginale ed endocitosi
intrafollicolare
• Guarisce senza reliquati nella maggior parte dei casi
• Recidive possibili
 TIROIDITE DI RIEDEL
• Maschi, in qualunque età
• Pregresso gozzo
• Ingrandimento diffuso/circoscritto
• Superficie bozzuta, irregolare
• Tenaci aderenze con altri organi del collo
• Diffusa fibrosi parenchimale, con rari granulomi
Evoluzione in ipotiroidismo
• Simula all’esame obiettivo il carcinoma
• E’ oggi considerata una fibromatosi analoga
alla fibrosi retroperitoneale idiopatica ed alla
fibromatosi addominale.
 I

N
AMIODARONE
O COMPRESSE DA 200 MG: 1 COMPRESSA 75 mg DI IODIO
I ASSUNZIONE GIORNALIERA DI IODIO CONSIGLIATA 150
O
MCG
EMIVITA CIRCA 50 GIORNI

CELLULA
periferica
5’DESIODASI

T4 T3

AMIODARONE

DESETILAMIODARONE (DEA)
EFFETTO WOLFF CHAIKOFF

TIREOCITA
AUMENTO
ECCESSO DI IODIO
SINTESI T4 E T3

CITOTOSSICITA’
 IPERTIROIDISMO DA AMIODARONE

• Alta prevalenza in aree a carenza iodica

• Nel 14-18% dei soggetti trattati
• In qualsiasi periodo del trattamento ma in media a circa 3 anni dall’inizio
• Maggior incidenza in soggetti con pregresso ipertiroidismo
• Maggior incidenza nei soggetti con ipertiroidismo subclinico
 ESAMI TERAPIA
AUMENTO DI
SINTESI DI T3 T4 INDICI DI FLOGOSI SOSPENDERE
AMIODARONE NORMALI AMIODARONE
IPERVASCOLARIZZAZIONE METIMAZOLO 40-60
Tipo 1 ALL’ECOCOLORDOPPLER
AUMENTO DELLA
MG/DIE OPPURE
PROPILTIOURACILE 600-
CAPTAZIONE ALLA 800 MG/DIE
SCINTIGRAFIA PERCLORATO DI
ECCESSO DI POTASSIO 1G/DIE PER 1
MESE
IODIO

INDICI DI FLOGOSI SOSPENDERE

ALTERATI AMIODARONE
IPOVASCOLARIZZAZIONE PREDNISONE
CITOLISI ALL’ECOCOLORDOPPLER 1 MG/KG/DIE PER 2
RIDOTTA CAPTAZIONE SETTIMANE POI SCALARE
ALLA SCINTIGRAFIA LA DOSE OGNI 2
SETTIMANE (DURATA
Tipo 2 TERAPIA 3 MESI)
 IPOTIROIDISMO DA AMIODARONE

• Maggior prevalenza in aree a normale disponibilità di iodio

• In qualsiasi periodo del trattamento
• Maggior incidenza in soggetti con pregressa patologia tiroidea
• Maggior incidenza in soggetti con Ac anti tiroide
 BLOCCO DELLA SINTESI DI T3 E T4
(EFFETTO WOLFF CHAIKOFF)
AMIODARONE

ECCESSO DI IPOTIROIDISMO SCAPPAMENTO EUTIROIDISMO

IODIO

INIBIZIONE
SE TIROIDE GIA DANNEGGIATA DA
COTRASPORTO
PRECEDENTE PATOLOGIA
SODIO IODIO

SOSPENDERE AMIODARONE
TERAPIA SE NON POSSIBILE LA SOSPENSIONE, TERAPIA SOSTITUTIVA CON LEVOTIROXINA
(PERCLORATO DI POTASSIO 1G/DIE PER 1 MESE)