1.

L'ESAME NEUROPSICOLOGICO E I DIVERSI CONTEXTI DI APPLICAZIONE

La valutazione non concentra più il suo interesse sulla localizzazione, ma sull'instaurazione dell'estensione, del

impatto e conseguenze cognitive, comportamentali e nell'adattamento emozionale e sociale che le lesioni

Le disfunzioni cerebrali possono promuovere nelle persone.

Valutare il grado di inidoneità o limitazione e di competenza per la vita professionale e legale sta diventando
sempre più richieste delle valutazioni neuropsicologiche.

Alcune malattie hanno un effetto potenzialmente avverso sul funzionamento neurologico, come le infezioni,
traumi, esposizione a agenti tossici, problemi renali, cardiaci, epatici e altri. Questi effetti
i neurològici secondari possono influenzare la cognizione e, di conseguenza, la capacità adattativa del
individuo.

Ci sono manifestazioni cognitivo-comportamentali che possono sorgere in individui con malattie che colpiscono
primariamente o secondariamente il cervello, come nel caso di afasie, agnosie, assomatognosie (perdita di
riconoscimento o consapevolezza di una parte del corpo. Il mancato riconoscimento, per esempio, di un arto, può essere

espressa verbalmente o come un modello di trascuratezza), delirio, deliri e apatie.

Queste manifestazioni dipendono dalle patologie o disfunzioni di base, dalle condizioni individuali
di salute pregressa e delle risorse intellettuali e di personalità di ogni soggetto.

L'identificazione precisa dei componenti deficitari, delle forze cognitive e della personalità, così come di
forma in cui si articolano, supporta le decisioni e la gestione a breve e lungo termine. Questi aspetti
richiedono, quindi, l'investigazione del funzionamento e dei sintomi tramite una valutazione ampia che
integra dati di varie aree della conoscenza.

OBIETTIVI DELLA VALUTAZIONE NEUROPSICOLOGICA

In generale, sia nel contesto pratico di uno studio, ospedale o altro, ciò che guida le richieste di
esame neuropsicologico sono:

1. Ausilio diagnostico: Quando l'esame è richiesto per fornire contributi per l'identificazione e
delimitazione del quadro, la valutazione mira a rispondere a una domanda che riguarda l'origine, la natura
o la dinamica della condizione in studio.
Nella maggior parte dei casi, questo tipo di richiesta indica che c'è un dubbio riguardo alla diagnosi o
quanto all'estensione dei problemi.

Questo implica che venga fatta una diagnosi differenziale tra quadri che hanno manifestazioni molto
simili o suscettibili di essere confuse.
 La questione successiva è il livello di disfunzione, il che implica che le misurazioni dell'esame siano

prese a partire da un parametro, sia esso il funzionamento precedente, l'età o il livello socioculturale.

L'area di diagnosi richiede conoscenze approfondite sullo sviluppo normale in tutte le

fasce di età, così come sulle malattie e sui disturbi e i loro effetti sulla cognizione e il
comportamento, oltre alla conoscenza sugli effetti delle sostanze e ai test neuropsicologici.

2. Prognosi: La richiesta di sovvenzioni che supportino l'istituzione di una prognosi avviene generalmente
all'interno della pratica ospedaliera, ma può anche verificarsi dopo la dimissione in condizioni croniche. Si desidera

stabilire il corso dell'evoluzione e l'impatto che la patologia in questione avrà a lungo termine.
Ha a che fare con la malattia stessa o la condizione di base della malattia o del disturbo; e, quando c'è lesione,

come luogo, la dimensione e il ladono in cui si trova, dovendo, in questo caso, essere considerati gli effetti

la distanza che provoca. L'età e l'istruzione del soggetto, il supporto e la comprensione familiare, i
Le risorse personali e fisiche per la riabilitazione influenzano molto l'evoluzione di un caso.

In alcune situazioni, le tecniche di neuroimaging non sono adatte per stabilire quale sarà il
evoluzione di un caso. Lesioni più estese in aree meno "rumorose" possono avere un impatto minore
significativo di piccole lesioni in aree cruciali.

In determinate condizioni, come ad esempio l'epilessia, la valutazione neuropsicologica pre-

l'operazione permette non solo di selezionare i casi suscettibili di mostrare una buona evoluzione cognitiva e

cessazione o diminuzione delle crisi dopo lobectomia temporale, così come prevedere i mali
risultati.

Quando la valutazione neuropsicologica dà indizi che le alterazioni cognitive sono

bilaterali, o quando l'integrità funzionale dell'emisfero controlaterale al focolaio è bassa, la
l'evoluzione sarà negativa.

Lo stesso avviene quando ci sono indizi di quoziente intellettivo (QI) inferiore a 70,
segnalando un comprometimento diffuso più che focale.

La valutazione neuropsicologica può essere utile nella previsione dei risultati dopo trattamenti come

elettroconvulsoterapia (ECT). Ci sono studi che mostrano che la probabilità di sviluppo di

delirio o confusione prolungata dopo il trattamento può essere correlata alla presenza di lesioni nella
sostanza bianca.
 Queste modifiche possono essere rilevate prima del trattamento come uno standard
neuropsicologico lesionale di tipo frontale.

3. Orientamento per il trattamento: Tra gli impieghi e gli obiettivi della ricerca neuropsicologica, questo è
uno dei più importanti. Stabilendo la relazione tra il comportamento e il substrato cerebrale o la
patologia, la valutazione neuropsicologica non solo delinea aree di disfunzione, ma stabilisce anche le
hierarquias e a dinâmica dos transtornos em estudo.
Tal delineamento pode contribuir para aescolha ou para mudançasno tratamento medicamentoso
o altri. L'orientamento per il tipo di psicoterapia può essere stabilito anche a partire da
valutazione neuropsicologica.

Ad esempio, nei casi di deficit di attenzione, il trattamento può essere più efficace quando si
stabilisce qual è il disturbo principale (se è impulsività, quadro affettivo o altro), dato che le
Le manifestazioni comportamentali possono essere simili.

4. Aiuto per la pianificazione della riabilitazione: La valutazione neuropsicologica stabilisce quali sono i punti di forza

e le debolezze cognitive, fornendo così una "mappa" per orientare quali funzioni devono essere rinforzate o
sostituite da altre.

5. Selezione del paziente per tecniche speciali: Alcuni tipi di trattamenti richiedono indicazioni precise
quanto ai soggetti che trarrebbero beneficio dal coinvolgimento di potenziali rischi cognitivi. Questo è il caso
quando si considera l'indicazione di trattamento chirurgico per individui epilettici.

Pazienti con lateralizzazione del linguaggio nell'emisfero sinistro senza deficit cognitivi pre-
chirurgici, che funzionano a alto livello e sono sottoposti a lobectomia temporale sinistra,
hanno un grande rischio di sviluppare difficoltà significative di linguaggio e memoria dopo la
chirurgia, anche quando sono liberi dalle crisi.

6. Perizia: Diversamente da una valutazione nel contesto clinico, l'obiettivo della valutazione neuropsicologica
Nel contesto forense, è di aiuto nella presa di decisione dei professionisti del settore legale in determinati
questão legal.

In generale, la neuropsicologia offre uno strumento prezioso nella ricerca, formulando o testando
ipotesi, verificando trattamenti o misurando cambiamenti comportamentali.

Stabilendo la linea di base pre-trattamento e l'evoluzione dopo le interventi attraverso misure oggettive,
La valutazione neuropsicologica fornisce parametri per il giudizio dell'efficacia terapeutica. Oltre a
disso, si presta a correlazioni con altri metodi di studio del funzionamento e costituzione umani, tali
come i metodi di imaging strutturale o funzionale.
L'approccio idiografico si basa su confronti intra-soggetto.

L'approccio nomotetico si basa su confronti intra-gruppo, poiché dipende da criteri di validità.

sviluppati al di fuori del contesto dell'individuo, tramite la standardizzazione basata su campioni rappresentativi,

media, deviazioni, correlazioni.

PRINCIPALI INDICAZIONI DELLA VALUTAZIONE NEUROPSICOLOGICA

Per la propria natura delle patologie e dell'impatto che esse possono causare, le condizioni in cui si sono verificate
pregiudizi o modifiche cognitive, affettive e sociali, a causa di eventi che hanno colpito primaria o
Secundariamente, il SNC è quello che richiede più frequentemente una valutazione neuropsicologica (ANP).

In questa categoria sono inclusi i traumatismi cranio-encefalici (TCE), i tumori cerebrali (Tu), le epilessie,
incidenti vascolari cerebrali (AVC), demenze, disturbi tossici, malattie endocrine o disturbi
metabolici, carenze vitaminiche e altro.

Nei TCE, ci sono casi in cui le conseguenze non sono apparenti, ma l'individuo non riesce più a riprendere
scuola, il lavoro o la vita sociale a un livello precedente. In diversi di questi casi, gli esami neuroradiologici
possono non mostrare anomalie significative, presenti, tuttavia, nelle valutazioni neuropsicologiche.

Un'altra indicazione nel TCE si verifica quando le sequelae sono visibili, ma è necessaria che siano
stabilite cambiamenti nella vita della persona (accademici o occupazionali), tenendo in considerazione che non

potrà sgravarsi di più a livello preliminare, sia nel periodo immediato dopo l'evento che a lungo termine.

La valutazione neuropsicologica è indicata anche quando c'è deterioramento mentale o comportamentale

dopo un periodo di stabilità, o quando ci sono cambiamenti nel comportamento e appare un quadro
psicotico.

Ad esempio, prendiamo il caso di un giovane di 17 anni inviato dalla scuola a causa di cambiamenti
nel comportamento da tre mesi. Aveva subito un TCE sei anni fa, rimanendo in coma per tre mesi,
recobrando la coscienza con gravi deficit. È stato in riabilitazione continua, ma non si è mai ripreso.
movimentazione indipendente (in parte a causa di grave atassia), né la memoria per nuovi
informazioni. Tuttavia, il suo comportamento sociale e affettivo è rimasto appropriato, mantenendo le
caratteristiche precedenti all'incidente di essere di buon umore, spiritoso, un "attore". È rimasto stabile fino a

due mesi prima del riferimento, quando i professori notarono che, quando non parlavano
direttamente con lui, gesticolava, aveva soliloqui, rideva senza motivo, aveva reazioni aggressive e
 sarcastiche, e si masturbava in pubblico. In questo caso, la diagnosi differenziale tra demenza,
psicosi o altri si imponevano, oltre a rendersi necessaria un'orientamento per la famiglia e per la
scuola riguardo ai prossimi passi da seguire, così come la fornitura di un piano per il
trattamento. L'esame ha mostrato un grave compromesso del livello di allerta e dell'attenzione come deficit
primari, compromettendo il comportamento e le funzioni rimanenti, venendo sollevata ipotesi
di possibile idrocefalia, tenendo conto degli indizi di alterazioni nella neurodinamica
corticossubcorticale.

Un'altra condizione di impatto primario in cui c'è una domanda espressiva per l'esame è la presenza di Tu, perché

può avere, all'inizio o nel corso dell'evoluzione, solo sintomi mentali, non essendo raro che i
i pazienti devono prima cercare una valutazione psichiatrica o un trattamento psicologico.

Gli aspetti che possono suscitare il riferimento sono l'insorgere di deficit cognitivi in individui senza
fattori di rischio o precedenti che li giustifichino; comparsa di un quadro psichiatrico fiorito
personalità precedente normale; intensificazione di un quadro psichiatrico in risposta alla medicazione; e
oscillazioni brusche dell'umore e del comportamento (Lishman, 1997).

Altri aspetti importanti da menzionare in Tus riguardano questioni relative all'impatto

cognitivo post-operatorio, alla necessità di stabilire un piano per l'intervento chirurgico o,
ancora, alla necessità di riconoscere la dominanza cerebrale per il linguaggio - questa informazione può essere

utilizzata sia per condurre l'intervento nell'emisfero dominante che per chiarire il paziente riguardo a
il possibile impatto cognitivo di lei nel post-operatorio.

Questo è stato il caso di un signore di 61 anni, mancino, che due mesi prima aveva presentato episodi improvvisi
e brividi lungo il corpo, piloerezione, sudorazione e disagio addominale, che si sono ripetuti
alcune volte. La risonanza magnetica (RMN) ha mostrato un processo espansivo temporomesiale destro
e segnali discreti di anomalie attribuibili a malattie dei piccoli vasi. In precedenza era stato un
persona iperattiva, di buon umore, instancabile e, sin dall'inizio del quadro, non si alzava più dal letto e
esigeva continuamente la presenza della moglie. Peggiorò anche riguardo a piccole mancanze nel
orientamento spaziale, nella memoria topografica e per trovare parole. Le questioni sollevate da
il medico si chiedeva se la dominanza cerebrale per il linguaggio si trovasse nell'emisfero sinistro o destro
e se i deficit erano circoscritti all'area temporale destra. Inoltre, lo stesso paziente desiderava
sapere anche quali tipi di problemi potrebbero verificarsi dopo l'intervento. L'esame ha mostrato un alto grado
di preservazione nelle prove verbali, in contrapposizione a un'importante riduzione in quelle non verbali, essendo
compatibile con la risonanza magnetica, suggerendo la dominanza del linguaggio nell'emisfero sinistro. Il paziente

è stato informato riguardo ai deficit di memoria visiva e percezione spaziale che potrebbero persistere dopo
la chirurgia, venendo indirizzato alla riabilitazione neuropsicologica dopo l'intervento. Nell'epilessia, la
 la valutazione neuropsicologica è un metodo consolidato di supporto alla diagnosi localizzatoria ed è
mandatoria nella valutazione pre-operatoria. Oltre mezzo secolo di ricerche che correlano i risultati
neuropsicologici con aree specifiche di lesione o disfunzione attestano l'efficacia di questo esame. Inoltre
del ruolo localizzatorio contribuendo a risolvere i casi in cui ci sono contraddizioni tra i risultati di
RMN e elettroencefalogramma (EEG), la valutazione differenzia tra deficit cognitivi funzionali o
lesionais, identifica la causa sottostante ai fallimenti di memoria, se derivanti da scariche subcliniche,
lesione o medicazione (Camargo, Riva, Radvany, & Marino, 1979), oltre a monitorare i benefici o
effetti dei farmaci. Nella chirurgia dell'epilessia temporale, alcuni degli aspetti decisivi per la
l'indicazione e considerazione dei possibili benefici si riferiscono alla lateralità del linguaggio e alla

integrità della memoria controllaterale all'area che sarà operata. Questi aspetti sono identificati in
avanzamento attraverso l'esame neuropsicologico e confermato dalla realizzazione di prove specifiche durante il

test di Amital o prova di Wada (Jones-Gotman, 1996).

La valutazione neuropsicologica ha anche un ruolo di rilievo nella demenza, non solo per il fatto che i
i criteri diagnostici richiedono la prova di deficit cognitivi tramite test (Caramelli & Nitrini, 1997),
ma per fornire parametri per confronti evolutivi e di risposta ai farmaci.

Nella demenza, è estremamente importante fornire orientamenti alla famiglia sulla malattia e il
funzionamento cognitivo nel corso dell'evoluzione (Scazufca, 2000), e la testazione a intervalli
successivi possono fornire queste informazioni.

Un'altra questione importante riguarda la valutazione dello stato cognitivo per scopi pratici e legali. Molti
gli anziani vivono da soli, e in alcuni casi è necessario definire la competenza funzionale per
gestione della vita quotidiana e legale, come ad esempio, gestire operazioni bancarie o di altro tipo.

Condizioni in cui le risorse cognitive e adattive non sono sufficienti per la gestione della vita pratica
accademica, professionale o sociale, per il fatto che gli individui presentano forme di organizzazione delle loro
funzioni mentali diverse o discrepanti dal consueto.

In questa categoria sono inclusi, tra l'altro, i disturbi specifici dello sviluppo, i disturbi
globale dello sviluppo, il ritardo mentale e persino quadri di disturbi della personalità, in
che ci possa essere un contributo significativo di deficit cognitivi in aree fondamentali per la
adattamento sociale.

In particolare, i disturbi specifici dello sviluppo sono responsabili del riferimento di

innumerevoli casi a causa dei problemi di adattamento accademico, occupazionale e sociale che causano tanto
nella infanzia come nell'adolescenza e nella vita adulta.
Il deficit di motivazione come problema centrale nel ADHD porta all'impermanenza dell'attenzione, mentre nel TB
il problema dell'attenzione è secondario all'accelerazione del pensiero.

Un esempio di diagnosi differenziale si è verificato con un ragazzo di 7 anni, inviato per valutazione da
difficoltà comportamentali e nel rendimento scolastico. Aveva difficoltà a rimanere attento alle
attività, giocava durante le lezioni e rompeva sempre le regole. Non stava fermo nemmeno in casa,
provocava i colleghi e il fraterno, e sua madre lo descriveva come "un turbine". Al contrario,
quando era criticato per il suo rendimento, diceva che era 'stupido', che non sarebbe mai migliorato e che voleva
morire. Nella valutazione, aveva frequenti errori a causa di difficoltà a modulare l'attenzione e contenere la

agitazione psicomotoria. Si schivava sistematicamente dai compiti che richiedevano abilità

visuomotori e visuo-spaziali, poiché incontrava difficoltà in quest'area, in contrasto con
eccellente prestazione verbale. Ha anche dimostrato facilità nell'esplicitare regole e comportamenti sociali
appropriate quando avrebbe dovuto parlare di esse, ma ha avuto difficoltà a organizzare schede tematiche
che formavano storie coinvolgenti contesti e relazioni sociali implicite e non verbali. La valutazione
due aspetti affettivo-emozionali hanno rivelato insicurezza riguardo all'ambiente, percepito come
ostile, specialmente di fronte al suo fallimento. Questo, nella vita reale, era principalmente legato ad attività
escolari fondamentali, come la copia dalla lavagna e la scrittura. Si è concluso che l'eccitazione
mentale e fisica, in presenza di elevazione dell'umore, contribuiva alla mancanza di inibizione e atteggiamenti

inadeguate, nonostante la sua conoscenza delle regole. Di fronte ai riscontri, la diagnosi di TB

associato a quadro di disturbo dello sviluppo non verbale ha orientato la condotta medica per
scelta del medicinale e tipo di riabilitazione.

L'ANP può rivelarsi estremamente utile nel diagnosticare differenzialmente la sindrome di Landau-Kleffner,
afasia o psicosi, tenendo presente che questa è una condizione che si verifica nei bambini in età scolare o
minori, in cui i sintomi iniziali di iperattività o agitazione non sono ancora accompagnati da deficit così
contundenti nella sfera del linguaggio.

Fino al punto in cui la lingua scompare completamente o quasi, il quadro dà origine a molta confusione
diagnostica. La diagnosi differenziale è, quindi, estremamente importante, in quanto consente di evidenziare il
quadro afasico senza che ci sia un compromesso proporzionale in altre sfere della cognizione.

INTERNAZIONE OSPEDALIERA NEL PERIODO CRITICO DI UNA MALATTIA Le degenze

gli eventi ospedalieri si verificano in situazioni di crisi e rappresentano, in alcune circostanze, un momento di
pericolo. Tuttavia, offrono anche l'opportunità di fornire agli individui e alle famiglie un'apertura per affrontare
in modo appropriato con gli aspetti e i fardelli che certe malattie comportano.
In alcuni casi, in questo periodo, l'intervento di un team di riabilitazione può essere cruciale nell'adesione al
trattamento acuto e post-acuto, promuovendo:
• informazioni per i clinici, l'infermieristica e altri professionisti sulle condizioni
cognitive/emotional e le esigenze dei pazienti.
• informazioni educative per il paziente e la sua famiglia.
• supporto psicologico.
Nel periodo che segue alla dimissione ospedaliera, il team può aiutare nella transizione dall'ospedale alla casa.
offrendo fin dalle prime indicazioni per la gestione del paziente a possibili variazioni nell'ambiente
domiciliar, e estender o atendimento, em um programa de reabilitação neuropsicológica orientada em
sistema ambulatoriale o domiciliare.

VALUTAZIONE NEUROPSICOLOGICA PER PROGRAMMARE LA RIABILITAZIONE E

ABILITAZIONE COGNITIVA E FUNZIONALE
Oggi giorno, migliaia di persone sono colpite da eventi che colpiscono il cervello primario o
secondariamente e, di conseguenza, possono avere la loro vita influenzata.

Negli Stati Uniti, ogni anno, 2 milioni di individui sono vittime di incidenti che causano lesioni.
cerebrali (Stein, Brailowsky e Will, 1995), con i sopravvissuti che presentano problemi che costituiscono
un'epidemia silenziosa.

Molti pazienti possono migliorare con un trattamento speciale. Tuttavia, i benefici delle interventi
le riabilitazioni precoci sono state evidenziate sulla base delle cure necessarie riguardo agli aspetti fisici,
funzionali, di linguaggio, tra gli altri, fino all'addestramento e all'educazione dei familiari e di altre persone che interagiscono con

il paziente (Mackay, Bernstein, Chapman, & Morgan, 1992).

A equipe de reabilitação pode prover uma avaliação funcional que auxilie o paciente em seus déficits,
allenandolo e coinvolgendolo in attività pratiche nel proprio letto o nella propria stanza, contribuendo a ridurre
i sentimenti di impotenza e incertezza.

Un ANP valuterà i deficit, le risorse e le strategie che il paziente sta utilizzando o potrà utilizzare.
sviluppare. In questo modo, i dati ottenuti permetteranno di scegliere gli obiettivi, come, ad esempio, riparare
i danni o aggirare i deficit.

Essa escolha dos métodos sarà anche facilitata. A seconda della mappatura, si opta per
Puoi ripristinare la funzione persa attraverso la pratica e l'allenamento, oppure compensarla con l'uso di supporti.

esterni, come agende e allarmi, o, ancora, ottimizzando le funzioni residue dell'emisfero più
preservato.
I pazienti che hanno iniziato il programma di riabilitazione immediatamente dopo aver subito un danno cerebrale hanno mostrato un

migliore prestazione in aree cognitive specifiche al momento della dimissione rispetto a individui simili che
ingressarono in un programma di riabilitazione tre settimane dopo aver subito un danno cerebrale (Mackay, Calogero, &

Morgan, 1997).

Ci sono numerosi resoconti sull'efficacia di un programma di riabilitazione neuropsicologica strutturato, tra i

possiamo evidenziare il lavoro di Johnston (1991), che, in uno studio condotto su 82 pazienti,
ha dimostrato che il 50% del miglioramento dei deficit è stato dovuto non alla remissione spontanea, ma al trattamento

orientato.

Conforme detto, la crescita della popolazione di individui con deficit pone una domanda di assistenza
per i servizi sanitari. Questa domanda comprende dalla mappatura dei problemi e delle conseguenze, dando
supporto alle squadre mediche e ausiliarie, le informazioni da fornire al paziente e alla famiglia, fino a
orientamenti e i trattamenti di riabilitazione da offrire.

2. L'ESAME NEUROPSICOLOGICO: COS'È E A CHE SERVE?

L'esame neuropsicologico è una procedura di indagine clinica il cui obiettivo è chiarire questioni
sui funzionamenti cognitivo, comportamentale e – in misura minore – emozionale di un paziente.
Diversamente da altre modalità di valutazione cognitiva, l'esame neuropsicologico parte
necessariamente di un presupposto monista materialista secondo il quale ogni comportamento, processo
Il cognitivo o la reazione emotiva si basa sull'attività di sistemi neurali specifici.

Lamberty (2005) propone che l'obiettivo principale di un neuropsicologo clinico è sempre lo stesso:
comprendere come una determinata condizione patologica influisce sul comportamento osservabile del paziente

(inteso qui come cognizione, comportamento propriamente detto ed emozione).

Secondo Benton (1994), l'esame neuropsicologico permetterà di tracciare inferenze sulla struttura e sulla
funzione del sistema nervoso a partire dalla valutazione del comportamento del paziente in una situazione favorevole

controllata da stimolo-risposta.

Nela, compiti accuratamente sviluppati per accedere a diversi domini cognitivi sono utilizzati per
elicitare comportamenti di un paziente. Tali risposte sono quindi interpretate come normali o
esperto patologico.

Questo, a sua volta, utilizzerà non solo l'interpretazione dei parametri quantitativi (comparazione con
parametri popolazionali di prestazione), ma, principalmente, l'analisi dei fenomeni osservati e la loro
relazione con il reclamo principale, la storia clinica, l'evoluzione dei sintomi, i modelli neuropsicologici
sul funzionamento mentale e la conoscenza di psicopatologia.

Sebbene i neuropsicologi utilizzino molto spesso test cognitivi, questi sono solo uno dei
quattro pilastri della valutazione neuropsicologica. Gli altri sono l'intervista, l'osservazione comportamentale
scale di valutazione dei sintomi.

I test sono generalmente sopravvalutati in diversi programmi di formazione in neuropsicologia e per

professionisti all'inizio della formazione. Una formazione di successo per un neuropsicologo lo porterà certamente a
dare la giusta dimensione ai test cognitivi, considerandoli come un mezzo, mai come una fine.

Ovviamente, i test sono indispensabili nella pratica del neuropsicologo, tuttavia devono essere correttamente
scelti in base a ipotesi avanzate nell'intervista e coerenti con l'osservazione comportamentale.

La conoscenza sulla validità del costrutto, la validità di criterio e la validità ecologica, così come
sui parametri normativi e sulla affidabilità, è qualcosa di necessario nella pratica clinica del neuropsicologo.

Mattos (2014) definisce l'esame neuropsicologico come un esame clinico armato. Come ogni esame
clinico, comprende un'anamnesi completa e l'osservazione clinica del paziente. Il suo differenziale sta nella selezione
le "armi" (generalmente, test e scale) che potranno aiutare nell'indagine di ipotesi specifiche e
no chiarimento di deficit sottili.

In generale, l'esame viene eseguito tramite test neuropsicologici che coinvolgono una
varietà di funzioni, come memoria, attenzione, velocità di elaborazione, ragionamento, giudizio,
funzioni del linguaggio e funzioni spaziali (Harvey, 2012).

Per la valutazione di queste funzioni, buone armi sono quelle in grado di riprodurre, nel contesto dello studio medico,

in una situazione controllata, diversi dei processi presenti nella routine naturale di chi viene valutato.

L'analisi fenomenologica e psicometrica di ciò che si osserva in questa fase della valutazione aiuta a inferire non

solo sulla funzionalità del paziente nella vita quotidiana così come sull'integrità o sui danni
in diversi sistemi neuronali, così come sulla presenza di neuropatologie.

CORRELAZIONI STRUTTURA-FUNZIONE E L'ESAME NEUROPSICOLOGICO: COSA L'

Cosa deve sapere un neuropsicologo?

Correlazionare l'attività dei centri cerebrali e le funzioni mentali specifiche (dissociazione semplice) ha fornito
gradualmente o sorgere della valutazione neuropsicologica. Il confronto tra diverse dissociazioni
semplice ha spinto allo sviluppo di una concezione modulare della cognizione, secondo la quale ogni
Il processo cognitivo è relativamente indipendente dagli altri e presenta la sua propria base organica.

Questa evoluzione concettuale e clinica ha portato allo sviluppo delle doppie dissociazioni, come proposto da
Teuber (1955), in modo che sono state considerate la principale risorsa per comprendere la relazione
tra struttura e funzione, diventando il gold standard per l'instaurazione di associazioni tra l'attività
neurale e le sue conseguenze funzionali.

L'esempio seguente mostra una doppia-dissociazione classica, legata al processamento del linguaggio. In essa,
vediamo due regioni distinte relative all'espressione (area di Broca) e alla comprensione (area di Wernicke)
da linguaggio.
Mentre le lesioni nell'area di Broca compromettevano la fluidità e la capacità di espressione attraverso
linguaggio, preservando relativamente la comprensione, lesioni nell'area di Wernicke compromettevano la
comprensione, preservando in modo relativo alla fluidità verbale.

ESAME NEUROPSICOLOGICO IN UN MONDO CON TECNICHE MODERNE DI

NEUROIMMAGINE: IL RUOLO DELLA CONOSCENZA SULLE ASSOCIAZIONI STRUTTURA-
FUNZIONE NELLA PRATICA CLINICA DEL NEUROPSICOLOGO
L'idea che non sia obiettivo dell'esame l'identificazione di centri funzionali lesionati, né quella di
casi di organicità, è praticamente un consenso tra i neuropsicologi clinici. Questi obiettivi
Le iniziali sono state riformulate nel tempo. L'emergere delle tecniche di neuroimmagine può essere
considerato un punto di riferimento in questa riformulazione.

Tuttavia, una conclusione affrettata è che il neuropsicologo non dovrebbe preoccuparsi della correlazione
tra i sistemi neurali e le funzioni che valuta, ciò che discredita completamente la pratica
neuropsicologica.

Una prerogativa della neuropsicologia è che i diversi moduli cognitivi sono descritti e
delimitati in associazione alla loro base neurale. Questa prerogativa non è necessariamente vera se
pensiamo ad altre aree della conoscenza, come la valutazione psicologica (nella quale, molte volte, i
differenti domini della cognizione e della personalità sono definiti a partire da procedure statistiche,
come analisi fattoriale dei risultati dei test) o la psicologia cognitiva (nella quale, generalmente, il
Il processamento delle informazioni è descritto sulla base di modelli astratti testati sperimentalmente.
Considerando che il neuropsicologo comprende lo sviluppo dei diversi moduli della cognizione
come riflesso dello sviluppo dei sistemi neurali sottostanti, tale ragionamento è un punto fondamentale
per questioni di diagnosi in neuropsicologia dello sviluppo.

Invece di considerare semplicemente le tabelle normative per fascia d'età, spetta al neuropsicologo ragionare se
il risultato di un test riflette un deficit reale o semplicemente l'immaturità/invecchiamento
sistemi neurali naturali legati alla domanda in questione.

Non ci sarà sempre corrispondenza tra i reperti di imaging e le conseguenze funzionali osservate;
ma oltre a questo: un gran numero di sindromi è parziale nella pratica clinica.

L'esame neuropsicologico è una parte fondamentale per l'identificazione delle sindromi neurologiche classiche (afasie,
amnèsie, aprassia, agnosie, negligenza unilaterale e sindromi frontali) e per l'istituzione di
ipotesi su sistemi nervosi compromessi o preservati.

Le tecniche di neuroimaging presentano importanti limitazioni che possono essere minimizzate attraverso l'uso
complementare dell'esame neuropsicologico. A volte, le alterazioni cognitive precedono risultati visibili al
esame di neuroimmagine, e, in confronto ad altri risultati di imaging e marcatori biologici, l'esame
neuropsicologico presenta un'accuratezza superiore, come nella diagnosi differenziale tra la malattia di Alzheimer e
compromissione cognitiva lieve (Schmand, Eikelenboom, van Gool, & Neuroimaging della malattia di Alzheimer
Iniziativa, 2012).

Ci sono anche casi di cambiamenti sottili in disturbi neuropsichiatrici, per i quali i marcatori
biologici non sono ancora chiaramente definiti o non presentano applicabilità clinica. In questi casi, le
Le informazioni ottenute dall'esame neuropsicologico possono essere di grande valore per tracciare inferenze cliniche
e formulare ipotesi su sistemi neurali compromessi o preservati.

LA PRATICA DELL'ESAME NEUROPSICOLOGICO: A LE ARMI, CITTADINI!

Considerando i quattro pilastri della valutazione neuropsicologica (intervista, osservazione, test e scale), una
una sequenza appropriata di passi coinvolge un primo passo di concettualizzazione clinica, che è seguito
per la fase di test delle ipotesi.

La prima fase è composta dall'intervista completa (con il paziente e i suoi familiari) e da

osservazione del comportamento del paziente nello studio e, se possibile, attraverso altri contesti
naturalistici.

Alla fine dell'intervista, devono essere chiare le seguenti questioni:

 Perché il paziente è stato inviato / qual è l'obiettivo dell'esame?
Qual a caracterização sociodemográfica do paciente? (Desempenho em testes variam de acordo com
la cultura, l'istruzione e il genere.
Come sono comparsi e si sono evoluti i sintomi fino al momento dell'esame?

Como era o funcionamento do paciente antes do surgimento dos sintomas?

Come ha sviluppato il paziente la cognizione e il comportamento nel corso della vita?

Como foi o desenvolvimento do paciente no contexto acadêmico/profissional?

Quais foram os principais cargos ou posições ocupados?
O paciente foi estável nos empregos que teve?
Quali sono i motivi per cui hai cambiato lavoro?
C'è stata qualche diagnosi neurologica/psichiatrica pregressa?
Attualmente, qual è la salute generale del paziente?
Quali sono le malattie che ha o ha avuto?
Il paziente presenta qualche limitazione sensoriale o motoria?
O paciente usa drogas lícitas ou ilícitas?
Quali sono i farmaci usati durante l'esame?
Chi osserva i danni del paziente e in quali contesti?
Quais são as principais consequências dos sintomas para o paciente nas diferentes áreas de sua vida?
Ci sono guadagni secondari legati alla situazione attuale? Quali?
Chi sono gli altri professionisti che assistono il paziente?
Quais são as hipóteses diagnósticas de outros profissionais que atendem o caso e quais são seus alvos
terapeutici?
Quali esami sono stati eseguiti e quali sono i loro risultati?
C'è una storia di malattie psichiatriche o neurologiche (e altre) nella famiglia?
Attualmente, qual è la routine del paziente?
Quali cambiamenti ha apportato rispetto alla routine precedente alla malattia?

Qual a motivação do paciente para a realização do exame?

Spesso l'osservazione comportamentale può essere compromessa dal contesto artificializzato dell'esame.
Così, questo processo deve iniziare già nella sala d'attesa, dove il paziente interagisce con altre persone
(pazienti e dipendenti) in modo più vicino al loro modo naturale.

Fatti riportati da dipendenti/assistenti sono spesso utili per ottenere campioni di

comportamenti rilevanti per il processo diagnostico.
Ad esempio, nei casi di simulazione, molte informazioni importanti vengono raccolte durante le conversazioni.

informali durante le pause (coffee breaks) o, addirittura, possono essere raccolte da altre persone,
come la segretaria del servizio.

In queste situazioni, non è raro che un simulatore con lamentele dismnèsiche parli con il neuropsicologo
sul risultato della partita di calcio del giorno prima, ad esempio, o rivolgiti alla segretaria per informare l'orario
di sua consulta e il nome del professionista, senza ricorrere a nessuna annotazione.

Molto spesso, il simulatore si ricorda delle indicazioni fornite nel primo giorno di valutazione, come,
exemplo, em quantos dias o laudo ficará pronto.

Quando possibile, l'osservazione del paziente in contesti naturali - come scuola, domicilio o altri
situações cotidianas – traz informações importantes sobre arelação entre queixas cognitivas e prejuízos
funzionali.

L'osservazione del paziente è un aspetto qualitativo dell'esame e dipende dalle conoscenze cliniche del
neuropsicologo. Heben e Milberg (2002) evidenziano alcuni punti importanti per l'osservazione nella pratica
geral do exame neuropsicológico:nível de alerta, aparência, habilidades verbais, funcionamento sensorial e
motore, abilità sociali, livello di ansia, modalità di parola, espressione emotiva, contenuto di
pensiero e memoria.

L'intervista e l'osservazione permettono una buona formulazione di ipotesi che saranno testate successivamente.
La fase successiva include la selezione, l'applicazione e l'interpretazione di test e scale di auto e eterorelazione.

Si suggerisce di utilizzare ulteriormente un test per valutare ogni funzione, al fine di garantire una maggiore affidabilità delle.

conclusões neuropsicológicas.
1.I test non devono essere applicati in modo casuale. È necessario selezionare compiti che siano rilevanti.
per le ipotesi da testare. Deve essere considerata, tra gli obiettivi, l'identificazione di deficit e di
aree di potenzialità (questo sarà importante nella formulazione dei piani di intervento). Non si tratta solo
di testare quegli moduli in cui i deficit sono più evidenti, ma di includere nel piano di valutazione
strumenti per i quali ci sia una buona giustificazione d'uso.

2. Quando si scelgono gli strumenti, deve essere considerato il livello globale del paziente. La scelta di

strumenti con potenziale effetto tetto (abbastanza facili da mascherare i deficit nei soggetti con migliori
Il livello cognitivo può minimizzare l'efficacia della valutazione.

Lo stesso vale per l'uso di test troppo difficili, considerando le variabili.

sociodemografiche e l'intelligenza pre-morbosa del soggetto. In questo secondo caso, abbiamo l'effetto piano
I test saranno troppo difficili, considerando le caratteristiche del paziente, anche quelle pre-morbose.

3. La valutazione della cognizione generale del paziente può essere utile per aiutare nella selezione di altri

strumenti, ma non c'è consenso in neuropsicologia. Ad esempio, Lezak, Howieson, Bigler e

Tranel (2013) considera tale procedura superflua e, in un certo senso, incompatibile con una
concezione modulare della cognizione.

Altri, però, come McKenna e Warrington (2009), suggeriscono che, nonostante le limitazioni dei test di
L'intelligenza, come le scale Wechsler, misure globali della cognizione possono fornire uno sfondo.
per la pianificazione e la selezione di altri strumenti. Ad esempio, nei casi di manutenzione di un
livello intellettuale medio superiore all'inizio della malattia, la scelta di strumenti con un livello maggiore di

l'esigenza potrà evidenziare con maggiore precisione deficit cognitivi potenziali.

4. Non sempre i test presentano una validità ecologica soddisfacente. Completare i dati ottenuti con
Le scale di valutazione dei sintomi possono essere bastante utili. Tuttavia, le scale di auto-riferimento possono avere

risultati compromessi da:

a) mancanza di intuizione;

b) influenza della necessità di accettazione sociale;

c) guadagni secondari potenziali nella presenza di deficit.
Molte volte, l'uso di scale compilate da familiari o altre persone che vivono con il paziente
può essere di estrema utilità.

[Link] si devono mai fornire diagnosi basate su risultati isolati di test. Diversi fattori
podem explicar um resultado deficitário. Além disso, um teste que mede determinada função cognitiva pode
essere fortemente influenzato da altre funzioni, e questo deve essere considerato nell'interpretazione dei risultati.
Nella terza e ultima fase dell'esame neuropsicologico, c'è l'integrazione delle informazioni raccolte nella parte
iniziale con i risultati della testazione/rilevamento di processi cognitivi, emotivi e comportamentali, cosa
permette di tracciare inferenze nosologiche, topografiche e funzionali.

Nella maggior parte dei casi, l'esame neuropsicologico è un esame complementare, quindi deve essere considerato
alla luce di altri esami clinici per guidare il ragionamento medico nella chiusura delle diagnosi.

Infine, è importante sottolineare che le procedure utilizzate nella valutazione neuropsicologica presentano

limitazioni, come in qualsiasi modalità di esame. Considerare la differenza tra tratto e stato.
la valutazione è una di esse e, possibilmente, la prima da considerare.

Variabili come stanchezza, fame, sonno, mancanza di comprensione del compito, mancanza di empatia con l'esaminatore,

ma la cooperazione, tra l'altro, può mascherare il risultato dei test. Così, il neuropsicologo deve essere
attento all'effetto di questi potenziali confondenti durante la valutazione cognitiva.
QUANDO È INDICATO L'ESAME NEUROPSICOLOGICO?
Come visto in precedenza, le due applicazioni dell'esame neuropsicologico - localizzazione dei centri
funzionali lesionati e rilevazione di organicità - hanno perso senso con l'avanzare della conoscenza su
la struttura e la funzione del sistema nervoso (Lezak et al., 2012). Le applicazioni dell'esame neuropsicologico
sono stati ampliati includendo nuovi obiettivi. Dal punto di vista clinico, si possono evidenziare sei condizioni principali

relativi all'indicazione dell'esame neuropsicologico:

1. Situazioni in cui la valutazione della cognizione è imprescindibile per la definizione diagnostica (ad es.,

valutazione delle demenze, disabilità intellettuale, disturbi dell'apprendimento).

2. Situazioni in cui la valutazione neuropsicologica è complementare alla diagnosi, potendo essere

importante nella identificazione di comorbidità e di questioni legate alla prognosi e nel
monitoraggio dell'evoluzione clinica (ad es., presenza di sindrome disesecutiva che aggrava il
prognosi di trauma cranico; esistenza di deficit di memoria operativa che peggiora
il compromesso associato al disturbo da deficit di attenzione/iperattività, ecc).

3. Situazioni in cui non c'è contribuzione a questioni di diagnosi differenziale (es. diagnosi
differenziale di disturbi come il disturbo bipolare e la schizofrenia), ma in cui l'esame può essere
fondamentale nell'identificazione di disfunzioni cognitive che saranno obiettivi terapeutici (es.
identificazione degli obiettivi per la riabilitazione o la rimediabilità cognitiva.

4. Situazioni in cui si sono verificati danni o modifiche cognitive, affettive e/o sociali, in
decorrente di eventi che hanno colpito primariamente o secondariamente il sistema nervoso centrale (ad es.,
traumatismo cranico, tumore cerebrale, epilessia, ictus, disturbi tossici
malattie endocrine o metaboliche e carenze vitaminiche.

5. Situazioni in cui l'efficienza neuropsicologica non è sufficiente per lo sviluppo completo delle
atividades da vida diária, acadêmica, profissional ou social (p. ex., transtornos específicos do
sviluppo, disturbi globali dello sviluppo, disabilità intellettiva.

6. Situazioni generate o associate a una disregolazione dell'equilibrio biochimico o elettrico del cervello,
decorrendo da isso modifiche o danni cognitivi o affettivi (p. es., epilessia senza cause)
note, disturbi psichiatrici, afasie).

Nel descrivere la scuola Iowa-Benton1 di Valutazione Neuropsicologica, Tranel (2009) afferma che, in questo
importante centro di assistenza neuropsicologica negli Stati Uniti, le principali indicazioni per
esame neuropsicologico sono:
 1. caratterizzazione generale del comportamento e della cognizione di un paziente monitoraggio della cognizione

e del comportamento di un paziente che sarà sottoposto a un trattamento medico (ad es.,
neurochirurgia o farmacoterapia
2. questioni medico-legali in neuropsicologia forense
3. identificazione dei disturbi dello sviluppo nell'infanzia
4. diagnosi di quadri neurologici quando gli esami di neuroimmagine non sono sufficientemente
sensibili
5. monitoraggio delle alterazioni cognitive nel tempo (ad esempio, follow-up longitudinale
di pazienti con compromissione cognitiva lieve)
6. valutazione della relazione struttura-funzione durante il test di Wada, generalmente eseguito prima di
chirurgie per il trattamento dell'epilessia refrattaria ai farmaci
7. valutazione dei pazienti che hanno subito intossicazione da monossido di carbonio e aiuto nella decisione

pelo tratamento 8. in camera iperbarica

9. questioni relative alla determinazione delle condizioni del paziente per guidare veicoli
automobili
10. valutazione delle condizioni di un paziente per gestire la propria vita in modo indipendente,
anche al di fuori del contesto medico-legale

11. avaliação do impacto da dor em processos cognitivos

12. valutazione dell'impatto dell'apnea notturna sui processi cognitivi
13. psicoeducazione per pazienti e familiari.

Tranel (2009) suggerisce anche che una delle indicazioni frequenti per questo centro è quella che cerca di separare

pazienti organici di funzionali. TUTTAVIA, come già accennato, il concetto di organicità ha

è sempre meno usato in neuropsicologia, a causa della comprensione che non esistono alterazioni
comportamentali o cognitive solo funzionali (cioè, senza base organica).

Un'altra applicazione frequente degli esami è nella strutturazione di routine di intervento neuropsicologico
in base all'identificazione delle forze e delle debolezze cognitive e comportamentali del paziente.

L'esame neuropsicologico che precede le interventi fornisce informazioni al professionista della riabilitazione
sulle funzioni che devono essere stimolate, così come su quelle che sono preservate e possono essere utili
in processi di compensazione funzionale.

Infine, l'esame neuropsicologico è stato impiegato anche come routine nel monitoraggio delle persone che
lavoriamo in determinati settori professionali che comportano il rischio di compromissione cognitiva. Un
un esempio è quello di praticanti di diverse modalità sportive che presentano un elevato rischio di commozioni cerebrali.
L'esame neuropsicologico è sempre più utilizzato come valutazione di routine, fornendo una
linea di base per il confronto con la valutazione dopo casi di commozione cerebrale negli atleti.
3. NEUROPSICOLOGIA DELL'ICTUS ACUTO

La neurologia comportamentale è una disciplina che è stata riportata in auge negli anni '60 grazie a Norman Geschwind con il suo

descrizione delle sindromi da disconnessione (Geschwind 1965, Cummings & Mega 2003). Questa disciplina è
pietra angolare della neuropsichiatria o neuropsicologia clinica che include sia la psichiatria
manifestazioni di malattie neurologiche (disturbi primari basati sul cervello) e neurobiologia dell'«idiopatica»
disturbi psichiatrici.

Disturbi del linguaggio di tipo afasico, trascuratezza unilaterale, anosognosia (disturbi da deficit) e delirium e umore
i disturbi (disturbi produttivi) nella fase acuta dell'ictus, sono disturbi più frequenti rispetto a quando verificati in
esame di routine.

Disturbi della parola.

Secondo la definizione neurologica e/o neuropsicologica più accettata, l'afasia è una perdita o
compromissione della comunicazione linguistica prodotta da disfunzione cerebrale.

Può manifestarsi con un'impatto su tutte le modalità linguistiche - anomalie della lingua spontanea
output verbale, disturbi della comprensione del linguaggio parlato o scritto, ripetizione, denominazione,
lettura e scrittura.

Può essere classificato in base alla fluenza, comprensione e abilità di denominazione.

Afasie non fluenti: afasia di Broca, afasia motoria transcorticale, afasia globale e afasia mista transcorticale; Fluente

aphasias: anomic, conduction, Wernicke’s, transcortical sensory, subcortical aphasia.

L’afasia è una conseguenza comune di lesioni dell’emisfero sinistro ed è la neuropsicologica più comune.

conseguenza dell'ictus, con prevalenza di un terzo di tutti i pazienti colpiti da ictus in fase acuta, sebbene

esistono rapporti su una maggiore frequenza. Il recupero spontaneo è più notevole nei primi tre mesi
dopo l'insorgenza dell'ictus.

Negligenza unilaterale.
Unilateral neglectrefers to inattention to half the universe, with hemineglect contralateral to the
lesione cerebrale. L'eminegligenza significa la trascuratezza degli stimoli sensoriali (visivi, uditivi, tattili e olfattivi)

proveniente dal lato controlaterale rispetto alla lesione cerebrale.

 Il che significa la perdita di attenzione o risposte a oggetti o persone situati sull'opposto
lato della lesione cerebrale, ossia implica la negligenza della metà del campo visivo su
lato controlaterale in relazione alla lesione cerebrale.
È un disturbo che colpisce principalmente il paziente dopo la lesione dell'emisfero destro e, in generale
la trascuratezza del lato sinistro è il deficit neuropsicologico più diffuso dopo la lesione del lato destro
emisfero cerebrale

La negligenza visiva è più evidente e duratura dopo la lesione dell'emisfero destro rispetto alla lesione
dell'emisfero sinistro, ed è principalmente causato da un insulto cerebrovascolare (infarto o emorragia
che colpisce una vasta area - fino a due terzi dell'emisfero destro).

La negligenza è caratterizzata dalla perdita di orientamento, percezione o reazione agli stimoli che sono
situato prevalentemente sul lato opposto alla lesione cerebrale, e il disturbo sviluppato non può
essere spiegato da un deficit sensoriale o motorio.

Diverse sfaccettature dello spazio possono essere trascurate senza l'inclusione di alcun'altra: lo spazio del

figura del paziente; lo spazio direttamente attorno al corpo del paziente; spazio distante o il
rappresentazione dello spazio in quanto tale (Stone et al. 1993).

Anosognosia.
L'anosognosia è definita come la perdita di consapevolezza dell'incapacità motoria, visiva o cognitiva dei pazienti.

con disturbi neurologici.

Può verificarsi in modo indipendente, a livello comportamentale verbale e non verbale, il che, per esempio,

significa che il paziente, che reagisce verbalmente alla sua emiplegia (alterazione neurologica in cui
si verifica paralisi su un lato del corpo), può accettare di restare a letto, ma un altro paziente che
accetta verbalmente l'emiplegia esistente potrebbe provare a camminare, mostrando così chiaramente un'incoerenza

comportamento.

L'anosognosia è la seconda sindrome neuropsicologica più comune dopo un ictus a destra

emisfero, caratterizzato dalla negazione del deficit motorio, visivo o cognitivo.

Secondo diversi rapporti, in caso di ictus cerebrale nell'emisfero destro, l'anosognosia varia
dal 28 all'85%, mentre nel caso di ictus cerebrale nell'emisfero sinistro dal 0 al 17%.

Questa sindrome, definita come negazione dell'emiparesi (Debolezza muscolare o paralisi parziale di un)
lato del corpo che può influenzare le braccia, le gambe e i muscoli facciali) emianopsia (Perdita
 parziale o completa della vista in una delle metà del campo visivo di uno o entrambi gli occhi
disturbo comune verificato nel 17-28% di tutti i pazienti con ictus cerebrale acuto.

Spesso è presente insieme alla trascuratezza unilaterale. Il disturbo varia in gravità da lieve
sottovalutazione del grado di debolezza fino alla completa negazione della proprietà degli arti paralizzati.

L'anosognosia è stata osservata in pazienti con lesioni dei lobi parietali e frontali destro o sinistro.
(più frequente del lato destro che del lato sinistro).

L'espressione più comune dell'anosognosia è la negazione o la minimizzazione della malattia (ictus, per
esempio) o deficit neurologico esistente, ad esempio emiparesi o emianopsia. Anosognosia
può verificarsi con emiplegia, cecità corticale (sindrome di Antonov), emianopsia, demenza
e afasia.

Può verificarsi senza danni intellettuali generalizzati, confusione o danni cerebrali diffusionali
(Berti et al. 1996; Meador et al. 2000). La negligenza visiva e l'anosognosia sono spesso combinate in
fase acuta dell'ictus cerebrale; tuttavia, possono essere chiaramente separati mediante l'uso di alcuni diagnostici

metodi.

L'anosognosia può essere selettiva – il paziente con più di un problema neurologico può essere
anosognosico per un problema ma non per gli altri. Alcuni pazienti con eminegligenza nella fase acuta
di CVI (compromissione visiva cerebrale) non sono "consapevoli" di questo disturbo, questo essendo il motivo per cui è

a volte è difficile fare distinzione tra anosognosia e trascuratezza in alcuni casi.

Tuttavia, la maggior parte dei pazienti cronici con sindrome di neglet ha una certa consapevolezza del proprio deficit e

le sue conseguenze (Meador et al. 2000).

Delirio.
Il delirio, sinonimo di stato confusionale acuto, è una condizione di insorgenza relativamente improvvisa e
breve durata la cui principale caratteristica comportamentale è l'attenzione alterata. È un'acuta reversibile
disturbo mentale caratterizzato da uno stato di confusione con disorientamento per il tempo o il luogo.

Altre anomalie comportamentali coesistono frequentemente, comprese alterazioni dell'umore e delle emozioni.

illusioni, allucinazioni con attività psicomotoria aumentata o diminuita.

Ci sono diversi rapporti sulla frequenza del delirium nell'ictus acuto, dal 24 al 48%, ed è più
ictus emorragico frequente poi ictus ischemico. Il delirium non è uno stato stabile. Il livello di
 la coscienza può essere ridotta o può oscillare tra sonnolenza e ipervigilanza, ma il
il paziente non è in grado di mantenere l'attenzione per un periodo di tempo sostanziale.

Ci sono due tipi di quadro clinico - tipo iperattivo e tipo ipoattivo (Gustafson et al. 1993;
Henon et al. 1999). L'impegno principale nella gestione del paziente in delirium è rivolto a
identificare e trattare il processo di malattia sottostante.

Depression.
La depressione dopo un ictus è anche chiamata depressione post ictus (PSD). È una delle più
conseguenze frequenti sull'ictus e ha conseguenze negative sul recupero motorio e
deficit cognitivi, così come i rischi di mortalità associati all'ictus

La prevalenza della PSD è variata dal 5 al 63% dei pazienti in diversi studi trasversali.
peaking three to six months after a stroke. Frequencies of depression varies considerably, but the
la stima combinata è del 33% (intervallo di confidenza al 95%, dal 29% al 36%) di tutti i sopravvissuti a un ictus che sperimentano

depressione.

La depressione è di solito una conseguenza dell'ictus dalla fase acuta fino ad almeno 2 o 3 anni dopo.
colpo. È stato accettato che la DS è più comune nei disturbi che producono disfunzione della sinistra
lobo frontale, i lobi temporali, o il nucleo caudato sinistro.

La presenza di atrofia corticale e ventricoli ingranditi è stata suggerita come un potenziale rischio
fattore per PSD.

La depressione maggiore e minore sono le espressioni di PSD più frequentemente riconosciute, ma varie
gli investigatori hanno proposto l'esistenza di un altro tipo di depressione nei pazienti colpiti da ictus, denominato

depressione avascolare (VD).

Questo è un disturbo depressivo a insorgenza tardiva (dopo i 65 anni) identificato in pazienti che potrebbero aver avuto manifestazioni evidenti.

o ictus silenziosi o malattia ischemica subcorticale bi- laterale della sostanza bianca (Kanner 2005).
I sintomi della VD consistono in anomalie dell'umore, disturbi neuropsicologici con compromissione.
delle funzioni esecutive, una maggiore tendenza a rallentamenti psicomotori, scarsa consapevolezza e compromissione

attività della vita quotidiana.

In generale, le manifestazioni cliniche della PSD sono simili a quelle dell'insorgenza tardiva idiosincratica.
depressione, ma il rallentamento psicomotorio può essere identificato più frequentemente.
3. VALUTAZIONE NEUROPSICOLOGICA DEL BAMBINO

La neuropsicologia è la scienza che studia la relazione tra il cervello e il comportamento umano. Come area
specifico di studio, ha uno sviluppo relativamente recente, sebbene la sua fondazione scientifica
risultato di diverse decadi di conoscenza e ricerca.

Secondo Cunha, inizialmente, la valutazione neuropsicologica intendeva arrivare all'identificazione e localizzazione di

lesioni cerebrali focali. Attualmente, si basa sulla localizzazione dinamica delle funzioni, con l'obiettivo di
investigazione delle funzioni corticali superiori, come ad esempio, l'attenzione, la memoria, il linguaggio,
tra le altre.

La neuropsicologia comprende la partecipazione del cervello come un tutto in cui le aree sono interdipendenti e
inter-relacionate, funzionando comparativamente a un'orchestra, che dipende dall'integrazione dei suoi
componenti per realizzare un concerto. Questo si denomina sistema funzionale.

La neuropsicologia infantile, che ha l'obiettivo di identificare precocemente alterazioni nello sviluppo

cognitivo e comportamentale, è diventato uno dei componenti essenziali delle consulenze di salute periodiche
infantile, essendo necessaria l'utilizzazione di strumenti adeguati a questa finalità (test neuropsicologici
e scale per la valutazione dello sviluppo).

I risultati di queste scale e test riflettono i principali guadagni nel corso dello sviluppo e hanno il
obiettivo di determinare il livello evolutivo specifico del bambino.

L'importanza di questi strumenti risiede principalmente nella prevenzione e nella rilevazione precoce dei disturbi di

sviluppo/apprendimento, indicando in modo dettagliato il ritmo e la qualità del processo e

consentendo una mappatura qualitativa e quantitativa delle aree cerebrali e delle loro interconnessioni (sistema

funzionale), mirando a interventi terapeutici precoci e precisi.

VALUTAZIONE NEUROPSICOLOGICA NEL BAMBINO - INDICAZIONI E CONTRIBUTI

La valutazione neuropsicologica può aiutare nella diagnosi e nel trattamento di diverse malattie
neurologiche, problemi di sviluppo infantile, compromissioni psichiatriche, alterazioni di
condotta, tra gli altri.
Il contributo di questo esame nel bambino è estensivo al processo di insegnamento-apprendimento, poiché ci permette di

stabilire alcune relazioni tra le funzioni corticali superiori, come il linguaggio, l'attenzione e la
memoria, e l'apprendimento simbolico (concetti, scrittura, lettura, ecc.).

Quanto alla valutazione nei bambini, diventa importante sottolineare alcune questioni, tra cui il fatto che il
sviluppo cerebrale ha caratteristiche proprie per ogni fascia d'età. Pertanto, all'interno di questo modello
di funzionamento cerebrale, è importante l'elaborazione di prove secondo il processo maturazionale del
cervello.

Secondo Antunha, le batterie di test neuropsicologici adattati per i bambini devono contemplare:
organizzazione e sviluppo del sistema nervoso del bambino; la variabilità dei parametri di
sviluppo tra bambini della stessa età; il legame stretto tra lo sviluppo fisico,
neurologico e l'emergere progressivo delle funzioni corticali superiori.

TESTI UTILIZZATI
Sono elencati di seguito alcuni test utilizzati nella valutazione neuropsicologica, descrivendo, di
in modo conciso, le potenzialità di ogni test o batteria come strumento di aiuto nell'indagine
neuropsicologica.

Intelligenza
I test di intelligenza per bambini misurano principalmente abilità essenziali per il rendimento.
accademico. Tra questi, il test di Stanford-Binet è stato il primo negli Stati Uniti. Adattato dalle scale
originali di Binet-Simon, si basa massicciamente sulle prestazioni verbali e copre dai 2 anni fino all'età
adulta (23 anni), fornendo un'età mentale e un quoziente d'intelligenza (QI).

Lo standard internazionale per la quantificazione delle capacità intellettive sono le scale Wechsler di
intelligenza, suddivisa per fascia di età. Queste scale consistono in una serie di domande e
risposte standardizzate che misurano il potenziale dell'individuo in diverse aree intellettuali, come il livello
di informazione su argomenti generali, l'interazione con l'ambiente e la capacità di risolvere
problemi quotidiani.

Il test WPPSI5 (dall'inglese Wechsler Preschool and Primary Scale of Intelligence - Scala di Intelligenza
Wechsler per la Scuola Materna e Primaria) è una versione per bambini più piccoli delle scale Wechsler,
permettendo di valutare l'intelligenza dei bambini tra i 4 e i 6,5 anni.

È costituita da sei subtest verbali e cinque di natura manipolativa. Normalmente, l'applicazione di cinque
I subtest dei singoli sottoscale (verbale e di esecuzione) sono sufficienti per un'analisi affidabile.
Il WISC-III (Scala di Intelligenza Wechsler per Bambini III - Wechsler Intelligence Scale for Children III)
III) è la scala più utilizzata per valutare l'intelligenza dei bambini che copre le età da 6 a 16 anni e 11
mesi e 30 giorni. Fornisce punteggi nelle scale verbale e di esecuzione, così come un QI di scala totale.
È importante sottolineare che i bambini con difficoltà motorie in generale sono penalizzati in questo test, che non
deve essere utilizzato quando tale disabilità è presente. Il sottotesto Cubi del WISC-III (Figura 1) mira a
verificare la capacità di analisi, sintesi e pianificazione delle coordinate visuo-spaziali e della prassia
costruttiva.

Si chiede al soggetto di riprodurre, con cubi di facce colorate, disegni che gli vengono mostrati.
Per ogni modello è stabilito un termine limite per l'esecuzione.

Quando il paziente non è in grado di esprimersi verbalmente, si utilizzano i test Matrici

Progressive matrices di Raven e Scala di Maturità Mentale Columbia, che valutano l'intelligenza generale e stimano
la capacità di ragionamento generale dei bambini in modo non verbale.

L'obiettivo è scoprire le relazioni che esistono tra le figure e immaginare quale delle otto figure presentate
completaria il sistema. Tradizionalmente, l'intelligenza è correlata alle abilità accademiche,
tuttavia esistono altri tipi di intelligenza (come, ad esempio, quella caratterizzata dalla capacità di
relazionare idee complesse, formare concetti astratti, derivare implicazioni logiche attraverso regole
generali).

A questo proposito, Primi sottolinea che, negli approcci all'intelligenza, due sono considerate fondamentali: la
intelligenza cristallizzata (che privilegia la conoscenza) e intelligenza fluida (che privilegia il
ragionamento).

La primarità si riferisce alla profondità delle informazioni acquisite tramite l'istruzione e viene generalmente utilizzata nella

risoluzione di problemi simili a quelli appresi in passato (come nei test tradizionali di
intelligenza).

La secondase si riferisce alla capacità di elaborazione cognitiva, ovvero la capacità generale di elaborare
informazioni o le operazioni mentali effettuate quando si risolvono problemi relativamente nuovi.

Con lo scopo di valutare l'intelligenza in modo globale, è stata standardizzata per la popolazione brasiliana la
batteria di prove di ragionamento (BPR-5), che offre stime del funzionamento cognitivo generale e delle
abilità dell'individuo in cinque aree specifiche: ragionamento astratto, verbale, spaziale, numerico e
mecânico.
Questo strumento aiuta gli esaminatori a prendere decisioni informate nella valutazione delle competenze e
rasiocinio generale, come ad esempio, nella valutazione delle difficoltà di apprendimento. È organizzato in
duas formas:A)para estudantes da 6ª à 8ª série do ensino fundamental;B)para alunos da 1ª à 3ª série do
istruzione secondaria.
ALCUNI TEST NEUROPSICOLOGICI
O TEPIC-M– Teste Pictórico de Memória é um teste pictórico de memória visual que avalia a memória de
breve termine, definita come la capacità dell'individuo di recuperare un'informazione in un breve periodo. I
Gli stimoli del TEPIC-M sono figurali, composti da sostantivi concreti. Il compito del candidato consiste
em, dopo un periodo davanti alle figure disperse nella scheda, scrivere il maggior numero di disegni e dettagli
che si ricorda, può essere applicato a giovani e adulti, tra i 17 e i 97 anni, in modo individuale o collettivo. A
La correzione è effettuata in base al numero di figure memorizzate.

Il Teste RAVLT, il Teste di Apprendimento Auditivo-verbale di REY, è una delle misure più tradizionali
nella valutazione neuropsicologica mondiale. È possibile valutare la memoria dichiarativa episodica e fornire
informazioni sulle misure di apprendimento auditivo-verbale, indici di interferenza e di ritenzione di
informazioni e memoria di riconoscimento. Utile per rilevare difficoltà correlate alla memoria in
disturbi mentali e sindromi neurologiche, tra cui: epilessia, disturbo bipolare, demenza, depressione
maggiore, tra gli altri. Indicato per bambini, adolescenti, adulti e anziani, con un'età compresa tra 6 e 92
Anni. L'applicazione è individuale e senza limite di tempo, essendo che la maggior parte delle applicazioni richiede in media

40 minuti.
O Teste G-36 è emerso da una domanda identificata nella pratica dell'esercizio professionale. Si propone di misurare la

capacità intellettuale attraverso il fattore generale di intelligenza – fattore G, proposto da Charles Spearman.
Per quanto riguarda l'applicazione, può essere utilizzato in modo individuale o collettivo, in persone di età pari o superiore a

di 17 anni, con istruzione a partire dalla scuola superiore. Il R-1 applicato a partire dai 18 anni in avanti.

La Scala di Valutazione delle Disfunzioni Esecutive di Barkley (BDEFS) si propone di valutare i possibili
deficit delle funzioni esecutive nelle attività quotidiane. Tra le funzioni evaluate ci sono: Gestione
gestione del tempo; organizzazione e risoluzione dei problemi; autocontrollo; automotivazione; autoregolazione delle emozioni.

Con una solida base teorica, il materiale si classifica standard oro, essendo un grande alleato per studi e
lavori accademici. La scala di autovalutazione è destinata a adulti tra i 18 ei 70 anni, senza restrizioni.
potendo essere applicata in modo individuale o collettivo.

Il Test di Cancellazione dei Campanelli (TCS) è uno strumento neuropsicologico di cancellazione di obiettivi
(sinos) tra distrattori. Valuta, mediante due versioni, l'attenzione concentrata e selettiva, così come
percezione visiva, prassia, velocità di elaborazione e alcuni componenti delle funzioni esecutive
(pianificazione ed efficienza cognitiva). Applicato ad adulti, di età compresa tra i 19 e i 75 anni, in modo Individuale
senza limite di tempo (in media 5 minuti per ogni versione).

La Batteria Psicologica per la Valutazione dell'Attenzione (BPA) ha come obiettivo quello di effettuare una valutazione della

capacità generale di attenzione, così come una valutazione individualizzata di tipi di attenzione specifici,
quali siano, Attenzione Concentrata, Attenzione Divisa e Attenzione Alternata. Persone di età variabile
tra 6 e 82 anni, di entrambi i sessi e con diversi livelli di istruzione. L'applicazione può essere individuale
o collettiva. C'è un tempo specifico per ogni test che compone la BPA, ma in generale, il tempo totale di
l'applicazione della batteria non supera i 20 minuti, di cui 2 minuti per rispondere al test di attenzione
Concentrata, 4 minuti per l'Attenzione Divisa e 2 minuti e 30 secondi per l'Attenzione Alternata.
la sequenza di applicazione deve seguire l'ordine utilizzato per la costruzione della BPA, ovvero prima deve essere
applicata l'Attenzione Concentrata, poi l'Attenzione Divisa e, infine, l'Attenzione Alternata.

MemoriaPer questa funzione, vengono utilizzati strumenti che valutano la capacità di apprendimento delle funzioni
di memoria, come, ad esempio, il Test di Apprendimento Auditivo Verbale di Rey (Rey Auditory Verbal)
Test di Apprendimento - RAVLT) e il Test di Apprendimento Visivo di Disegni di Rey (Disegno Visivo di Rey
Test di Apprendimento - RVDLT).

I test che coinvolgono l'apprendimento, cioè l'esposizione ripetuta al materiale da ricordare, sono più
sensibili per rilevare danni di memoria. Nel test di Apprendimento Auditivo Verbale di Rey, si legge la lista
di parole per l'esaminato cinque volte consecutive. Dopo ognuna delle volte in cui vengono presentate
nelle 15 parole, il soggetto deve evocare il materiale, senza dover seguire lo stesso ordine di
presentazione.

O WRAML (do inglês Wide Range Assessment of Memory and Learning-Short Form) è uno strumento
psicometrico destinato a valutare la capacità di apprendere e memorizzare attivamente vari tipi di
informação em pacientes na faixa etária de 5 a 17 anos (memória visual, aprendizado verbal, memória
per storie).

Linguaggio
Uno dei test più utilizzati per la valutazione del linguaggio è il Boston Naming Test, che utilizza figure di
oggetti per valutare la capacità di riconoscimento e denominazione. È impiegato in bambini con
difficoltà di comprensione o produzione di parole o materiale verbale scritto. Può essere utilizzato a partire dai
6 anni di età.

Sono utilizzati anche il Test di Fluidità Verbale (FAS, dall'inglese Verbal Fluency), test di
comprensione, come il Test di Token, comprensione dei testi, scrittura e lettura. La valutazione include, inoltre, i
seguenti argomenti: organi fonoarticolatori, abitudini orali e sviluppo del linguaggio.

In molte delle bambini con lesione cerebrale, si trovano alterati i canali formali di espressione e
comunicazione con l'ambiente. Pertanto, il professionista a volte deve creare strategie affinché il
i bambini possano comunicare, quindi, interagire e comprendere meglio ciò che accade loro.

Lobi frontali
È in questa parte del cervello che si trovano le maggiori differenze tra gli esseri umani e i loro antenati
nella evoluzione.

È nella corteccia frontale che si trovano le abilità umane più complesse, come la pianificazione delle azioni
sequentiali, la standardizzazione dei comportamenti sociali e motori, parte del comportamento automatico
emozionale e della memoria (funzioni esecutive).

Tra le diverse funzioni dei lobi frontali ci sono ancora la plasticità del pensiero, la capacità di
giudizio, la capacità di produrre idee diverse, l'organizzazione delle informazioni, la capacità di dare
risposte adeguate agli stimoli, di stabilire e scambiare strategie e di pianificare un'azione.

Queste abilità possono essere valutate attraverso il test di fluidità verbale, fluidità per disegni, Wisconsin
Test di Card Sort (WCST), Test di Trail Making e Test di Stroop, che valutano la capacità di mantenere l'attenzione

concentrata e di non subire interferenze di risposte non richieste al momento.

Nel test Trail, il compito del soggetto nella parte A (Figura 4) è collegare, con la matita, cerchi consecutivamente.
numerati, distribuiti casualmente su un foglio di carta; nella parte B (Figura 5), ci sono, oltre ai
numeri, anche lettere stampate sul foglio di risposta, e la sequenza da collegare deve alternare i due
serie, numeri e lettere (1-A, 2-B, 3-C). Il compito deve essere completato il più rapidamente possibile.

O WCSTavalìa la funzione esecutiva del lobo frontale. Misura la modulazione delle risposte impulsive, la direzione.

del comportamento, le abilità nel sviluppare e mantenere una strategia nella soluzione di un problema,
nonostante i cambiamenti di contingenza, la flessibilità, la pianificazione, l'organizzazione, l'inefficienza di
concettualizzazione iniziale e la difficoltà nel trovare soluzioni per problemi quotidiani, così come il livello
di perseveranza.

Lobi parieto-occipitali
Le funzioni legate alle abilità visuo-spaziali, organizzazione visuo-spaziale (percezione) e
il coinvolgimento è valutato attraverso il test di copia della Figura Complessa di Rey-Osterrieth, mentre che
Le abilità percettivo-visuo-spaziali sono valutate dal test di Hooper per l'Organizzazione Visiva.

Le figure del Re obiettivo valutano l'attività percettiva e la memoria, verificando il modo in cui il soggetto
apreende i dati percettivi che gli vengono presentati e ciò che è stato conservato spontaneamente da
memoria.

La testazione è composta da due fasi: la prima è la copia della figura, e la seconda è il suo richiamo.
dopo 30 minuti. La valutazione può anche essere eseguita attraverso il sottotesto Cubi delle scale di Wechsler.

Scala di Sviluppo Infantile di Bayley (Bayley Scale of Infant Development Bayley II-Bsid-II)
Il Bayley II è un test destinato alla valutazione dello sviluppo dei bambini nelle età da 1 a 42 mesi.
Il test è suddiviso in tre scale: motoria, mentale e di comportamento, con un quoziente di performance per
ogni area.

Le tre scale sono considerate complementari, ognuna con la propria importanza nella valutazione del bambino.
La scala mental valuta aspetti legati allo sviluppo cognitivo e alla capacità
di comunicazione (capacità di discriminare forme, attenzione, abilità motoria fine, comprensione di
istruzioni, nominazioni, risoluzione dei problemi e abilità sociali).
La scala motoria valuta il grado di coordinazione corporea (aspetti come sedersi, alzarsi, camminare,
salire e scendere le scale) e la motricità fine delle mani e delle dita.
 La scala comportamentale consente di valutare aspetti qualitativi del comportamento del bambino
durante il test, come attenzione, comprensione delle indicazioni, impegno nei confronti dei compiti,
regolazione emotiva, tra gli altri.

Il materiale del test è attraente e di facile utilizzo. Esiste anche il Bayley Infant Neurodevelopment
Screener BINS, una versione semplificata, utilizzata per la selezione dello sviluppo nei bambini di 3 anni a
24 mesi, così come il Denver II.

4. NEUROPSICOLOGIA DELLA MALATTIA DI ALZHEIMER

Ogni malattia neurodegenerativa comporta una perdita di popolazioni specifiche di neuroni. Il particolare
La popolazione o il sistema colpito determina la presentazione clinica della malattia, essendo l'anatomia
la distribuzione della patologia è più predittiva dell'espressione clinica rispetto alla sua natura molecolare.

L'espressione delle malattie neurodegenerative può essere categorizzata in tre principali domini sintomatici:
neurologici, cognitivi e neuropsichiatrici (i cosiddetti sintomi comportamentali e psicologici di
demenza, BPSD).

C'è un complesso intreccio tra la perdita delle capacità cognitive, i sintomi neuropsichiatrici e la perdita di
functional autonomy. And, the ability of the person to perform the activities of daily living (ADL), a key
il giocatore nella definizione della sindrome demenziale dipende in gran parte dal grado di compromissione cognitiva.
Nella AD è stata descritta una caratteristica progressione della neuropatologia, principalmente gli esperoni neurofibrillari.

follows:first, limbic (entorhinal);second, paralimbic (fusiform inferotemporal);third, prefrontal-parietal

posteriore (corteccia omotipica); e quarto, aree sensoriali e motorie primarie (corteccia idiotipica).

Memoria e Valutazione della Memoria

Come già menzionato, la distribuzione anatomica dei cambiamenti neuropatologici nell'AD determina il suo
profilo cognitivo. La firma della AD precoce coinvolge lesioni in aree dei lobi temporali mediali come
atrofia dell'ippocampo e dell'amigdala e assottigliamento della corteccia entorinale.

Perché queste strutture sono essenziali per l'acquisizione e il richiamo del materiale appreso in precedenza, amnestico
I sintomi predominano come la presentazione più comune dell'AD.

In molti casi la prima espressione di una diminuzione delle capacità mnemoniche sono i reclami legati alla memoria, sia.

segnalato dal paziente o dai familiari del paziente.

In primo luogo, è stato descritto che i soggetti con lamentela di memoria hanno un rischio aumentato di progredire verso
o disturbo cognitivo lieve (MCI), che è considerato lo stato transitorio tra l'invecchiamento e
demenza, o demenza manifesta.

In effetti, una manifestazione clinica consecutiva in tre fasi dell'AD, a partire da lamentele soggettive sulla memoria, un

È stata suggerita una fase MCI successiva e una fase finale di demenza.

In secondo luogo, i reclami sulla memoria predicono anche la futura diagnosi patologica di AD al post-mortem.
analisi.

In terzo luogo, la maggior parte dei soggetti che segnalano problemi di memoria non mostra un deterioramento oggettivo della memoria in
test approfonditi neuropsicologici formali, ma studi longitudinali hanno riportato un lieve declino cognitivo, non ancora
superando i limiti normali aggiustati per genere, età e istruzione, prima di soddisfare i criteri per il MCI.

A causa dell'aumentato rischio di progressione verso la demenza delle persone con problemi di memoria, un intra-soggetto

un confronto longitudinale, piuttosto che confronti con le norme della popolazione generale, sarebbe di maggiore interesse

per prevedere la progressione del declino cognitivo.

È interessante notare che quelle lamentele osservate nelle fasi predimentiali della malattia di Alzheimer scompaiono frequentemente quando la malattia

progredisce verso la demenza, una fase in cui manca consapevolezza delle deficienze, la cosiddetta anosognosia.
molto comune.
Le nuove raccomandazioni per la diagnosi della demenza da AD affermano che il deterioramento cognitivo dovrebbe
essere confermato da un esame dello stato mentale a letto utilizzando strumenti di screening come il Mini Mental
Esame dello stato o test neuropsicologici quando il test di screening non può fornire una valutazione sicura
diagnosi.

Negli stadi di inpredementia, un test neuropsicologico completo che potrebbe fornire un profilo cognitivo è
obbligatorio.

Strumenti di Valutazione della Memoria

Idealmente, la valutazione della memoria dovrebbe consistere in compiti di memoria episodica che enfatizzano l'acquisizione delle informazioni.

e richiamo.

La memoria episodica si riferisce alla capacità di ricordare eventi del passato. In altre parole, è il
capacità di ricordare informazioni ed eventi che si sono verificati in contesti spaziali e temporali particolari.

Ci sono molti compiti diversi per valutare la memoria episodica (ad esempio, elenchi di parole, richiamo di paragrafi, visivo

memoria), ma l'uso di elenchi di parole a lungo raggio in più prove di apprendimento e il richiamo ritardato di questi
Il materiale ha dimostrato una sensibilità molto alta per rilevare precoci cambiamenti nella memoria legati all'AD.

Esempi di compiti di apprendimento di liste di parole supra-span classiche sono il Rey Auditory Verbal Learning Test, il
Test di Apprendimento Verbale della California e il Test di Richiamo Selettivo Gratuito e Sussidiato (FCSRT).

Un povero risultato finale in un compito di memoria può essere il risultato di deficit in diversi processi di memoria. Basso

I punteggi possono essere l'espressione di deficit di memoria genuini, ma possono anche essere influenzati da altre condizioni come

i problemi di attenzione osservati, ad esempio, nei pazienti depressi o le difficoltà nel recupero che
si trovano solitamente in altre entità come la demenza frontotemporale.

L'FCSRT supera questa limitazione applicando il concetto di specificità di codifica durante l'apprendimento e
richiamo, che assicura che i soggetti prestino attenzione al materiale e, allo stesso tempo, facilita il successivo
recupero.

La specificità del codifica implica che le informazioni vengano elaborate in modo preciso (cioè, semanticamente) durante
il processo di apprendimento. Questo elaborazione esplicita migliora anche il richiamo posteriore quando il suggerimento semantico è

La specificità dell'encodificazione è una tecnica che, in soggetti normali, produce un apprendimento e una memoria efficienti.
È interessante notare che i soggetti con AD non sembrano trarre beneficio dalla facilitazione prodotta da questa tecnica a causa di

deficit genuino nei processi di codifica e memorizzazione che mostrano. Pertanto, l'uso della specificità della codifica

la tecnica massimizza la sensibilità del compito di memoria per rilevare l'AD.

I pazienti affetti da malattia di Alzheimer (AD) non sono in grado di elaborare efficacemente la relazione semantica tra
due parole alla codifica per assistere nel processo di recupero. La popolazione generale beneficia ugualmente da un
parola chiave debolmente correlata come da una parola chiave fortemente correlata durante un compito di richiamo, a condizione che la debole

la parola correlata era presente durante la codifica.

Tuttavia, i pazienti con AD non sono stati in grado di beneficiare del segnale debolmente correlato anche se era presente in entrambi

codifica e recupero. Invece di fare affidamento sulla codifica semantica, coloro che hanno AD hanno presentato il loro più

associazioni dominanti alle parole di indizio durante il test di richiamo.

Questo spiega perché tutti i pazienti AD si sono comportati bene quando due parole forti sono state associate insieme, ma molto

male quando una coppia forte e una debole sono state presentate durante il richiamo.

La maggior parte degli studi riporta una relazione positiva tra i volumi del lobo temporale mediale e le prestazioni di memoria.

nei soggetti con MCI e AD e anche nei soggetti anziani sani, sebbene non tutte le evidenze concordino.

In particolare, i punteggi FCSRT si sono correlati moderatamente ai volumi dell'ippocampo e della corteccia entorinale.

e anche la versione breve del test, lo Screen di Compromissione della Memoria (MIS), correlata sia a medial
volumi dei lobi temporali e carico neuropatologico.

Memoria e AD Prodromico
È stata descritta una specifica fase sintomatica predemenza dell'AD, la cosiddetta AD prodromale. Questo
Il concetto si sovrappone in qualche misura al concetto di MCI.

L'AD prodromica è caratterizzata da un certo grado di compromissione neuropsicologica senza raggiungere il

soglia di demenza nei pazienti che mostrano evidenza di cambiamenti patologici della AD, sia da imaging
o CSF.

Il modello di prestazione cognitiva nell'AD prodromale è caratterizzato dal specifico sopra menzionato
deficit della memoria episodica. Tuttavia, ci sono alcune evidenze di un ulteriore lieve deterioramento nei pazienti
con biomarcatori positivi in altri domini cognitivi come la memoria semantica e la funzione esecutiva.
Questo fatto è in accordo con studi precedenti in cui i deficit esecutivi, descritti come un insieme di cognitivi
le abilità che controllano e regolano altre abilità e comportamenti sono state proposte come un fattore di rischio cognitivo
di progressione dalla MCI alla demenza.

Allo stesso modo, le evidenze longitudinali intra-soggettive hanno mostrato un declino nelle funzioni esecutive e nella velocità psicomotoria.

skillsin the preclinical stage of otherwise healthy subjects who finally develop AD.

Valutazione di Altri Domini Cognitivi Oltre alla Memoria

Nonostante la prominenza dei sintomi amnestici, la valutazione neuropsicologica dell'AD non può essere limitata a
valutazione della memoria per almeno tre motivi principali.

Innanzitutto, anche nella presentazione amnestica della malattia, ci dovrebbe essere evidenza di disfunzione cognitiva in
one or more other cognitive domains for meeting diagnostic criteria for AD dementia.

In secondo luogo, nonostante l'alta frequenza della presentazione amnestica, ci sono altre presentazioni non amnestiche della DA
sono stati descritti.

Le ultime raccomandazioni diagnostiche riconoscono tre presentazioni atipiche: 1) linguaggio

presentazione in cui il difetto più evidente è la difficoltà nel trovare le parole; 2) presentazione visuospaziale

i deficit più prominenti si osservano nella cognizione spaziale, incluso l'agnosia per gli oggetti,
riconoscimento facciale compromesso, simultagnosia e alexia; e 3) la presentazione disesecutiva in cui
i principali deficit sono il ragionamento compromesso, il giudizio e la risoluzione dei problemi.

Come definito in precedenza nel testo, dovrebbero essere presenti deficit in almeno un altro dominio per soddisfare il
criteri diagnostici della demenza di Alzheimer.

Allo stesso modo, vale la pena menzionare l'esistenza di diversi sottotipi di MCI in base al modello di
deficit osservati. MCI amnestico vs. MCI non amnestico e MCI a dominio singolo vs. MCI a dominio multiplo

sono stati descritti.

In terzo luogo, in alcuni casi il profilo cognitivo può essere molto utile per la diagnosi differenziale perché il
ben noti diversi schemi di deficit associati alle presentazioni tipiche di diverse malattie.

La demenza con corpi di Lewy può essere distinta dall'AD sulla base della relativa preservazione
di confronto nominativo, richiamo e memoria di riconoscimento, e maggiore compromissione sulla memoria verbale

fluidità, percezione visiva e compiti di prestazione.

Nelle fasi iniziali, (ad esempio, AD prodromico), i deficit osservati sono di solito definiti solo psicometricamente.
in altre parole, il soggetto può eseguire il compito cognitivo, ma la sua prestazione è inferiore a quella prevista quando
i risultati sono confrontati con una popolazione di riferimento.

Al contrario, nelle fasi avanzate della demenza, il sindrome classica è costituita da grave amnesia, afasia,
l'aprassia e l'agnosia potrebbero non richiedere una valutazione formale per essere rilevate perché sono ovvie non solo
per il clinico ma anche per un osservatore non esperto.

Nelle fasi intermedie, cioè, demenza lieve e moderata, una valutazione neuropsicologica completa
può monitorare l'evoluzione dei diversi domini e aiutare nella gestione di soggetti con demenza.

Approcci Complessi e Multimodali

La progressione dei deficit cognitivi coincide con la diffusione delle aree corticali coinvolte nel corso del
Le alterazioni iniziali del lobo temporale mediale, che sono correlate ai deficit della memoria, sono seguite da un
diffusione dell'atrofia nella corteccia cerebrale.

I lobi parietali e frontali bilaterali sono successivamente compromessi e c'è atrofia dei lobi temporali
diventa più prominente.

Una valutazione neuropsicologica completa dovrebbe includere compiti focalizzati sull'orientamento, l'attenzione,
lingua, prassi, memoria, funzione visuospaziale, gnosi e funzioni esecutive. Per garantire il corretto
valutazione dello stato cogntivo, sceglieremmo innanzitutto quei test neuropsicologici che hanno adeguati
norme dall'ambiente culturale in cui sono utilizzate.

A causa della prolungata mancanza di norme e tenendo conto dei limiti di tale approccio, le norme ottenute
da una particolare popolazione potrebbe essere usato con cautela in altre popolazioni con culture o lingue simili
sfondi.
Prestazioni cognitive e il modello di retrogenesi
Nelle fasi avanzate dell'AD, l'entità del deterioramento complessivo rende impossibile una valutazione formale. Semplice
Il linguaggio e le abilità motorie sono solitamente le ultime capacità a essere influenzate nelle fasi severe della demenza.

Si è tentato di modellare la progressione del deterioramento cognitivo attraverso approcci teorici.

come modello di retrogenesi. Sebbene controverso, questo modello fornisce un quadro per comprendere il
perdita progressiva delle abilità cognitive e funzionali nell'AD.

Il modello di retrogenesi afferma che la progressione dell'invecchiamento cerebrale e il deterioramento dell'AD procedono in modo inverso.

to human ontogenic acquisition patterns.

Alcuni studi hanno riportato che i pazienti con AD sperimentano una regressione nei domini cognitivi e funzionali fino a

livello di studenti dell'asilo che hanno tra i 4 e i 5 anni di età infantile in fasi gravi di demenza.

Come suggerito recentemente, il modello retrogenetico spiega probabilmente la corrispondenza nel modello di
acquisizione/perdita solo per funzioni cognitive correlate alla neocorteccia.