RIASSUNTO METODOLOGIA 3

ABCDE e trattamento in Terapia Intensiva: L’ABCDE è un approccio sistematico al paziente critico. L’approccio al
paziente in Terapia Intensiva deve essere di tipo scientifico ed empirico, quindi non può essere casuale. Per quanto
riguarda l’handover, ovvero la presa in carico del paziente da parte del collega del turno smontante, dovrebbe
seguire lo schema ABCDE. In primo luogo si valuta la sicurezza dettata dalla diagnosi di ingresso ed eventuali
comorbilità e/o fattori di rischio che si uniscono al motivo dell’ingresso in reparto. Inoltre bisogna valutare il
trattamento in corso ed eventuali allergie.
La A si riferisce alla valutazione di coscienza/sedazione e vie aeree (ad esempio attraverso le scale Glasgow, Coma
Scale o RASS).
La B è una valutazione del respiro e dei supporti respiratori tramite l’acronimo GAS (Guardo, Ascolto, Sento) con cui
si vedono: le escursioni respiratorie, se la gabbia toracica si espande in maniera simmetrica e la frequenza
respiratoria (in situazioni di normalità oscilla tra 12-20).
La C prevede una valutazione della circolazione, di devices intravascolari (cateteri venosi periferici o centrali) di cui
si andranno ad annotare e verificare funzioni, punti di inserzione e corretta gestione, di supporti
cardiaci-emodinamici, della diuresi e dei supporti renali e di aspetti ematologici.
Con il punto D si valutano disabilità, problemi neurologici, dolore e analgesia, drenaggi e cateteri e supporti
nutrizionali. Si va quindi a valutare se il paziente muove tutti gli arti, se eventuali drenaggi e cateteri funzionano e
sono posizionati correttamente, il dolore tramite le apposite scale e la necessità di un eventuale sondino
naso-gastrico per l’alimentazione.
Con il punto E si controlla l’esposizione, la temperatura, lo stato della cute (quindi se sono presenti lesioni),
mobilizzazione ed eliminazione. Ad esempio in Terapia Intensiva bisogna tenere il paziente scoperto il meno
possibile, sia per dignità personale che per assicurarsi che la TC non scenda eccessivamente.
Con la F si valutano poi i familiari, gli aspetti legati alla relazione e alla sfera psico-emotiva (e si parla quindi di
umanizzazione delle cure). Infine con la I si valutano infezioni, problematiche aperte, infezioni da multi-resistenti e
tipologia di isolamento.
Ci sono delle variabili all’interno degli ospedali che influiscono sulla gestione delle emergenze, ovvero:
•Gli elementi clinici correlati al paziente;
•La modalità di sviluppo architettonico dell’ospedale (gli ospedali “monoblocco” rendono più fluido gli spostamenti
nei reparti);
•L’organizzazione orizzontale, verticale (da preferire) o a padiglioni della struttura ospedaliera;
•Il numero di operatori sanitari presenti per area e ruolo effettivamente svolto;
•Le differenze tecnologiche e culturali tra aree a diversa intensità di cura dell’ospedale (ogni reparto è dotato in base
alle sue necessità, es: una medicina tecnologicamente non è dotata come un reparto di terapia semintensiva);
•La qualificazione e formazione per le situazioni di emergenza e peri-emergenza (si dovrebbe garantire una crescita
professionale e la possibilità di ricreare dei follow-up determinati dalle evidenze scientifiche);
•Il modello di risposta adattato alle situazioni di emergenza;
•La presenza o meno di raccolta – revisione di dati e audit.
Ci sono diversi segni di deterioramento clinico che possono essere riscontrati nelle 24 ore prima del verificarsi di un
ACR (Arresto Cardio-Respiratorio) intraospedaliero, e tocca a noi saperli riconoscere e gestire prima di arrivare
all’ACR. Questi parametri sono:
•Tachicardia
•Ipertensione arteriosa
•Tachipnea
•Stato mentale alterato
•Acidosi
•Alcalosi
All’interno dell’ospedale esiste una squadra di rianimatori. Queste squadre possono avere nomi diversi in base
all’azienda, ma la finalità è sempre la stessa. I nomi sono:
•Medical Emergency Team (MET): nome più usato in Italia;
•Medical Emergency Response Team (MERT);
•Rapid Assessment Team (RAT);
•Rapide Response Team (RRT);
•Crisis Response Team (CRT);
•Shock Team.
Come si differenzia un malato stabile da uno critico? Un paziente può essere considerato stabile anche se da 2 ore
è critico senza alcuna variazione, quindi per non essere fraintesi si devono usare punteggi e parametri codificati.
Per capire se un paziente è stabile o no si possono usare, ad esempio, i valori che attribuiamo ai normali parametri
vitali, quindi:
•FC (60-100 battiti/minuto)
•Pa sistolica (100-140 mmHg)
•Pa diastolica (60-80 mmHg)
•PVC (2-8 mmHg): questo parametro dà informazioni sulla volemia del paziente, e viene superato dall’eco fast che
permette di osservare ampiezza e volume di atri e ventricoli
•Diuresi (0,5-1 ml/Kg/h)
•Temperatura corporea (36°-37°)
•FR (12-20 atti/minuto)
Tutti i valori inferiori o maggiori a quelli sopraindicati indicano una situazione di criticità. Quindi i valori standard dei
parametri vitali aiutano a identificare un paziente stabile. Un paziente viene invece definito critico quando siamo in
presenza di:
•Insufficienza acuta di organi e/o sistemi
•Immediato pericolo di vita
•Necessità di osservazione continua
•Necessità di assistenza personalizzata
Ovviamente vi sono delle priorità nella gestione del malato critico. Il paziente più critico è il paziente in pre-arresto,
che deve essere quindi aiutato con una pronta rianimazione secondo le linee guida ALS o ACLS, oppure con una
corretta gestione delle insufficienze d’organo/sistema e del peri-arresto. Il termine “insufficienza d’organo” lo usiamo
per indicare quando un organo non funziona più e non riusciamo più a creare un assessment. Di conseguenza tutti
gli altri organi cercheranno di compensare per ricreare l’omeostasi. In secondo luogo si può intervenire sul paziente
critico con un trattamento rapido di emergenze quali ipotensione, ipossiemia, iperkaliemia, ipoglicemia, acidosi,
ipotermia (in questo caso l’organo che ne risente maggiormente è il rene a causa della vasocostrizione) e aritmie.
Su queste emergenze si può intervenire in un secondo momento perché si ha più tempo per trattarle. Vanno
inoltre valutate le alterazioni fisiologiche. Si procede poi formulando una diagnosi completa dopo aver acquisito tutte
le informazioni attraverso l’anamnesi completa e i risultati di indagini diagnostiche. Infine sarà necessario un attento
monitoraggio delle condizioni del paziente e della risposta al trattamento. I principi per un corretto monitoraggio
sono:
•Svolgere un esame clinico al paziente;
•Controllare segni come l’aspetto, la FR e l’agitazione del paziente e gli indici di ridotta perfusione (pallore, estremità
fredde, refill capillare ridotto sul letto ungueale);
•Attenzionare eventuali conflitti tra rilievi clinici e strumentali (vi possono essere errori nel monitor);
•Assicurarsi che siano davvero necessari alcuni sistemi sofisticati e invasivi di monitoraggio che potrebbero essere
fonti di infezioni (ad esempio catetere vescicale, PIC, CVC, ecc.).
Il monitoraggio può essere sia clinico che strumentale. Nel monitoraggio clinico troviamo:
•Valutazione dello stato di coscienza secondo l’utilizzo di apposite scale come la Glasgow o la DCS;
•Valutazione delle vie aeree per quanto riguarda la pervietà, la presenza di riflessi protettivi come la tosse (se il
paziente ha la tosse significa che le vie aeree riescono a difendersi) e le caratteristiche del respiro stesso (in quanto
ci sono tanti respiri diversi che possono indicare alcune patologie, come il respiro di Kussmaul che è tipico
dell’acidosi metabolica);
•Valutazione del circolo, tenendo conto quindi di frequenza cardiaca e pressione;
•Diuresi, che deve essere tra 0,5-1 ml/kg/h (quindi il paziente all’arrivo deve essere pesato per poi stimare quanta
urina produce all’ora). Viene eseguito un bilancio di entrate e uscite;
•Perspiratio insensibilis (P.i.), che oscilla tra 500-1000 ml/gg e può raggiungere i 2000 ml/gg nell’iperpiressia;
•Valutazione della cute per quanto riguarda il colorito, la temperatura e l’idratazione. Va misurata anche la
temperatura corporea centrale (in quanto in condizioni normali deve esserci una differenza tra la temperatura
centrale e quella di qualsiasi parte del corpo di almeno 3°C).
Il monitoraggio strumentale invece viene effettuato attraverso:
•BIS: viene utilizzato per monitorare lo stato di coscienza ed è un sensore del livello di sedazione;
•Spirometria ventilatoria;
•SpO2, ETCO2, EGA: tutti dati strumentali che permettono di valutare il respiro;
•ECG, PVC, pressione endoaddominale: permettono di valutare il circolo.

Livelli di criticità e risorse: Nell’organizzazione dell’assistenza è importantissima la stima del livello di risorse. Può
essere preso come modello di riferimento il modello anglosassone, che si articola in più livelli:
•Livello 0: comprende tutti quei pazienti i cui bisogni possono essere soddisfatti in una degenza normale di un
ospedale per acuti. Di solito in tutti gli ospedali si ricovera se il paziente in patologia in acuto o in patologia cronica
crea scompensi perché se il paziente è compensato non viene ricoverato. Questi pazienti possono quindi essere
assistiti in un normale reparto in quanto richiedono un’osservazione a intervalli meno frequenti di 4h (ad esempio
assistenza richiesta per terapia orale, in bolo o endovena).
•Livello 1: comprende tutti i pazienti a rischio di deterioramento delle condizioni, a causa ad esempio di comorbilità
che possono peggiorarne le condizioni. I bisogni di questi pazienti possono essere soddisfatti in una degenza
normale di un ospedale per acuti, con consulenza e supporto addizionale del team di area critica. Al livello 1
appartengono diverse categorie di pazienti, ma in generale ne fanno parte i pazienti che richiedono staff
specialistico e/o strutture aggiuntive per almeno un aspetto di area critica erogato in ambiente di reparto generale.
L’osservazione per questi pazienti è richiesta almeno ogni 4 h, e in più necessitano in genere di fisioterapia e di
aspirazione delle vie aeree richiesta almeno ogni 6 h, ma non più di ogni 2 h. In genere si tratta quindi di pazienti
con parametri vitali alterati, ma che non necessitano di alti livelli di assistenza (ad esempio pazienti che fanno dialisi
o che hanno bisogno di cura della tracheostomia).
•Livello 2: a questo livello appartengono tutti quei pazienti che richiedono un’osservazione più dettagliata o
interventi. In genere si tratta di pazienti che necessitano di monitoraggio per singolo organo/sistema (ad esempio
supporti respiratori), pazienti che presentano tracheostomie e quindi necessitano di essere aspirati, pazienti instabili
a livello cardiovascolare, che necessitano quindi di monitoraggio continuo, ECG e misurazioni invasive della
pressione, pazienti con instabilità emodinamica dovuta a sepsi, emorragia o ipovolemia, pazienti con una
depressione importante del SNC, pazienti con alterazioni renali, elettrolitiche o delle funzioni metaboliche, oppure
pazienti che passano da un reparto di Terapia Intensiva ad uno di Terapia Semintensiva.
-Livello 3: appartengono a questo livello i pazienti che richiedono supporto respiratorio avanzato da solo oppure di
base + supporto di almeno 2 organi/sistemi. Questo livello include tutti i pazienti che richiedono supporto per MODS
(disfunzione multiorgano). Questo livello è tipico del paziente che viene ricoverato in terapia intensiva. In genere si
tratta di pazienti che hanno bisogno di supporto e monitoraggio respiratorio avanzato (ovvero rischiano
l’insufficienza respiratoria e necessitano di ventilazione meccanica a pressione positiva invasiva come BIPAP o
supporto respiratorio extracorporeo con ECMO, in cui i polmoni vengono messi a riposo ed è la macchina a
consentire la respirazione), oppure di pazienti con alterazioni croniche 1 o più organi/sistemi e che necessitano
contemporaneamente di supporto per una insufficienza acuta e reversibile di un altro organo/sistema. I fattori che
consentono di individuare l’appropriato livello di cura sono dati individuali che appartengono al paziente, quali:
•Riserve fisiologiche: ovvero l’età del paziente e lo stato di salute cronico;
•Valori fisiologici anormali: i più importanti sono FC, FR, saturazione e livello di coscienza;
•Condizioni sottostanti/chirurgia: ad esempio malattie ad andamento maligno, disfunzione cardio-respiratoria o
chirurgia complessa;
•Interventi o monitoraggio richiesti: monitoraggio fisiologico, anestesia generale o presenza di drenaggi in cavità
corporee. In base a tutte queste situazioni che si possono venire a creare si distingueranno i vari livelli di cura. Di
conseguenza si deduce che in ogni reparto va assegnato un numero tot di infermieri non a seconda del n. di posti
letto ma a seconda dell’assistenza che richiedono i vari malati presenti in quel reparto. Il supporto infermieristico
deve essere assegnato a seconda del livello del reparto che corrisponde al livello di criticità del malato che si deve
assistere. Prima di ricoverare il paziente nel reparto bisogna calcolare il profilo del peso assistenziale che si può
definire facendo delle semplici domande:
1) Che terapia fa il paziente?
2) Respira autonomamente?
3) Di che tipo di supporto ha bisogno?
4) È un paziente che può andare in una degenza normale o deve salire di livello?
Le risposte a queste domande ci suggeriscono il livello di assistenza più idoneo al paziente e ci permettono di
collocarlo nel reparto più idoneo che soddisfi più possibilmente le sue richieste assistenziali.

Terapia Intensiva e Sub-Intensiva: Vi sono due elementi principali che distinguono la Terapia Intensiva dalla Terapia
Semintensiva, ovvero:
•La ventilazione, in quanto una ventilazione invasiva del paziente è tipica della Terapia Intensiva, mentre i pazienti
ventilati attraverso C-PAP o NIV possono andare in Terapia Semintensiva;
•L’emodinamica del paziente, in quanto i pazienti con emodinamica instabile che utilizzano farmaci come adrenalina
e noradrenalina devono stare in Terapia Intensiva, mentre quelli con emodinamica stabile possono andare in Terapia
Semintensiva. La Terapia Intensiva accoglie dunque, in generale, malati molto critici, prevalentemente quelli
che necessitano di monitoraggio e supporto multi-sistemico. In particolare vengono ricoverati in Terapia Intensiva:
•Pazienti che necessitano di supporto respiratorio avanzato;
•Pazienti che richiedono supporto per 2 o più organi;
•Pazienti con alterazioni croniche di uno o più organi/sistemi che limitano le attività quotidiane, associate ad
un’insufficienza acuta di un altro organo/sistema. Nella Terapia Sub-intensiva invece abbiamo un livello di
assistenza intermedio tra una Terapia Intensiva e un reparto di degenza ordinaria. È appropriata per i pazienti che
subiscono interventi di chirurgia complessi o che hanno insufficienza di singolo organo. È collocata in genere
adiacente alla ICU (Terapia Intensiva) e accoglie:
•Pazienti critici e instabili che necessitano di un monitoraggio particolare, supporto ventilatorio, infusione di
vasoattivi, ecc.;
•Pazienti che necessitano di un monitoraggio intensivo e interventi immediati, ad esempio pazienti con malattie
croniche che sviluppano complicanze acute mediche o chirurgiche;
•Pazienti instabili, critici e con ridotta probabilità di recupero a causa della malattia sottostante, che possono ricevere
un trattamento intensivo ma con limiti agli sforzi terapeutici come il DNR o il DNI (non rianimare);
•Pazienti non appropriati per il ricovero in ICU, perché troppo sani per beneficiare dell’ICU o pazienti terminali e con
patologie irreversibili, quindi troppo malati per beneficiare dell’ICU.

Modelli per diagnosi: I modelli di diagnosi nascono da dati e da evidenze scientifiche che sottolineano l’importanza
di utilizzare degli schemi che inquadrano le condizioni dei pazienti per ridurre al minimo la possibilità di errore.
C’è un modello che viene adoperato per stabilire l’appropriatezza del ricovero in terapia intensiva e che si articola in
8 punti, sottolineando quali specifiche malattie o disturbi vengono considerati per il ricovero in terapia intensiva.
Vengono considerati principalmente le seguenti condizioni:
•Apparato cardiocircolatorio
•Apparato respiratorio
•Disturbi neurologici
•Problematiche inerenti l’assunzione di droghe
•Disturbi gastrointestinali
•Patologie e complicanze di natura endocrina
•Assistenza infermieristica post-operatoria avanzata
•Miscellanea (ad esempio shock settico o terapie sperimentali con potenziali effetti avversi).
Dalle eventuali criticità rilevate attraverso il modello clinico, correlate da esami strumentali quali TC o RMN, si
possono poi costruire modelli oggettivi che riducono al minimo gli errori.

Outreach service: Letteralmente significa “estensione di servizi oltre i loro limiti usuali o correnti”, cioè pazienti che
potrebbero essere portati in altri reparti ma il reparto che li ospita per diversi motivi è idoneo grazie agli interventi di
consulenze esterne che permettono un’assistenza idonea a questi pazienti. Quindi si utilizza un approccio
multidisciplinare per l’identificazione di pazienti a rischio di sviluppare condizioni critiche, e in caso di gravità
importante si chiama il MET: saranno poi le squadre di emergenza avanzata a decidere, dopo aver valutato il
paziente, se necessita del trasferimento oppure no; se il paziente viene lasciato nel reparto di degenza sarà compito
del MET rivalutarlo in tempi brevi e controllarlo a intervalli regolari. È necessaria quindi una continua collaborazione
tra il dipartimento di area critica e i dipartimenti di altre aree per assicurare una continuità delle cure del paziente,
garantendo le competenze e le conoscenze di tutto lo staff nell’erogazione di assistenza critica.

Criteri di identificazioni di pazienti a rischio di condizioni critiche: Vi sono pazienti che non mostrano alterazioni
prodromiche, mentre altri pazienti nel corso di ore o giorni mostrano un deterioramento evidente. Vi sono diversi
modi per identificare i pazienti a rischio, quali: manifestazioni e segni fisici di alterazione, condizioni o storia clinica
del paziente e in alcuni casi anche l’intuito e l’esperienza dell’operatore sanitario. Possono inoltre essere utilizzate
delle scale, sistemi a punteggio che forniscono un’ottima guida. Ad esempio esiste una scala che consente di
chiamare il MET in caso di arresto respiratorio, se la FR scende al di sotto di 5 atti/min oppure se è superiore a 36
atti/min. Valuta inoltre anche la circolazione e quindi consente di chiamare il MET se la FC diminuisce sotto 40 bpm
o se sale sopra i 140 bpm (fornisce quindi criteri per capire quando è il caso di chiamare il MET). Poi c’è la Critical
Care Liasion Service, che è una scala più avanzata in cui, oltre ai valori precedenti, si aggiungono ulteriori valori
quali ad esempio EGA e valori della scala di Glasgow. Abbiamo poi la Early Warning Score System, che è la scala
più usata e viene inserita nei meccanismi di allarme di arresto. Attribuisce un punteggio da 0 a 3 ai vari parametri
utilizzati dalla scala, quali temperatura, FC, valutazione neurologica (AVPU). Alla fine la somma di tutti i punteggi
indicherà il grado di allarme: un punteggio di 5-6 è un codice rosso, un punteggio di 2-3 è un allarme medio. Quindi
più alto è il punteggio del paziente maggiore è il rischio di andare incontro ad arresto cardiaco, quindi necessiterà di
maggior attenzione e monitoraggio. Questa scala è stata poi in seguito modificata, prendendo il nome di Modified
Early Warning Score System. Essa prevede oltre alla valutazione di parametri vitali quali FR, saturazione, TC e
FC, l’aggiunta di altri parametri, come ad esempio la concentrazione urinaria, e la soglia di attivazione pari a 5
(punteggio di criticità tale da chiamare il MET). Ovviamente questa scala è più complessa perché oltre alla
rilevazione dei parametri vitali e al monitoraggio clinico si aggiungono altri parametri che richiedono anche un
monitoraggio strumentale (ad esempio un EGA).

A-Auto-Safety e Setting-Safety: Prima di approcciarci al paziente in Terapia Intensiva o Semintensiva si devono

analizzare quali sono le condizioni ideali di lavoro in queste U.O. È necessario:
•Check attivazione pressione negativa o positiva dell’aerazione della stanza in base alle necessità cliniche;
•Eseguire l’auto-check dei DPI da utilizzare, ovvero quelli corretti per trattare il paziente e la sua patologia, prima di
entrare nel box paziente;
•Indossare il camice verde monouso sopra la divisa o il camice-tuta impermeabile per ogni paziente, poi rimuoverlo
e smaltirlo correttamente prima di uscire dal box;
•Indossare un paio di guanti monouso per l’assistenza al paziente. I guanti vanno cambiati in caso di rottura,
sporcizia oppure necessità prima di passare da un’attività “sporca” ad una “pulita”;
•Prima di indossare un nuovo paio di guanti passare il gel alcolico sui guanti che stanno sotto.

Sistemi di aereazione – ambiente sicuro: Prima le terapie intensive erano open space, all’interno dei quali si
ritrovavano alcuni box per l’isolamento dei pazienti. Oggi, in particolare durante l’emergenza COVID, si è scoperto
che era più sicuro e conveniente creare dei box separati dai luoghi comuni da quella che viene chiamata zona filtro,
cioè una stanza in cui entrando e chiudendo la porta si crea il completo isolamento. La zona filtro è la zona in cui
poter eseguire la vestizione e la svestizione, evitando di contaminare i luoghi comuni. Era quindi fondamentale
creare all’interno dei box una pressione negativa. È importante ricordare che le sale possono essere:
•A pressione negativa: ovvero in aspirazione. In queste sale l’aria, attraverso condotti specifici, entra all’interno della
stanza e dalla stanza viene aspirata e filtrata. Il movimento dell’aria è quindi dall’esterno verso l’interno. In questi
casi, anche se si dovesse aprire la porta e mettere in comunicazione il box e i luoghi comuni, la contaminazione è
ridotta perché l’aria esce in quantità minime dalla stanza.
•A pressione positiva: in questo caso l’aria si muove dall’interno verso l’esterno, quindi il rischio di contaminazione
dei luoghi comuni esterni è più alto. Di solito questo tipo di sistema di aerazione è presente nelle sale operatorie. Tra
gli svantaggi della zona filtro all’interno delle terapie intensive c’è la minor tempestività delle cure, in quanto prima di
entrare nel box si deve effettuare la vestizione. Va inoltre ricordato che, benché gli infermieri non gestiscano gli
impianti di aerazione, è loro compito decidere che tipo di pressione applicare all’interno del box. I sistemi di
aerazione rientrano tra i dispositivi di protezione.

Setting Safety – ambiente sicuro: Una volta indossati i DPI e valutato l’aerazione del box si può entrare nella
postazione e assistere il paziente. Ci si deve però accertare che nella stanza ci sia tutto l’occorrente per
l’assistenza, e questo si può fare riferendosi a delle liste che facilitano il controllo, ovvero:
•Check presenza di pallone auto-espandibile/pallone va e vieni: il pallone auto-espandibile è l’Ambu (nome
commerciale), che permette sia la ventilazione manuale che quella meccanica, così come il pallone va e vieni.
Entrambi sono fondamentali per la gestione delle vie aeree (A-Airways), soprattutto in momenti di emergenza se il
ventilatore non funziona.
•Check presenza di flussimetro ossigeno: deve presentare un ugello per l’attacco con il pallone va e vieni o con
quello auto-espandibile. Va controllato con attenzione, perché spesso il flussimetro viene trasportato da una
postazione a un’altra, e non averlo nelle emergenze potrebbe comportare disagi sia al paziente che all’operatore.
•Check funzionamento dell’aspiratore: l’aspiratore può essere utile in caso di paziente con problema di A-Airways
dovuto, ad esempio, ad una eccessiva presenza di muco. Oltre a controllare se c’è, bisogna verificarne la pressione
di aspirazione e che l’aspirazione non vada nel reservoir a muro, in quanto questo si riempirà in poco tempo
dall’inizio dell’aspirazione e non permetterà più il contenimento delle secrezioni, ostruendo il circuito.
•Check cassetti gestione vie aeree: ci si deve assicurare che siano presenti i filtri antimicrobici, i filtri HME, il catetere
mount, il lubrificante idrosolubile, la cannula di Guedel di diverse misure e le maschere facciali per la ventilazione di
diverse misure. I filtri antimicrobici si posizionano dopo il corrugato (catetere mount). I filtri HME in genere sono verdi
e servono sia a filtrare l’aria che ad umidificarla passivamente (l’umidificazione avviene con lo stesso atto
respiratorio dettato dal ventilatore).
•Check presenza di filtri HEPA: vanno posizionati alla fine della branca espiratoria del circuito del ventilatore
automatico. Deve essere annotata la data del giorno corrente, perché la sostituzione è obbligatoria dopo 24 ore. Il
tempo di funzionamento, e quindi la sostituzione, di un dispositivo dipende dalle indicazioni del costruttore (ad
esempio alcune mascherine vanno sostituite ogni 4 ore) ma una eventuale perdita di funzionamento può avvenire
anche prima del tempo indicato, e in quel caso il presidio va ugualmente sostituito (se quelle mascherine si
inquinano, ovvero se la parte interna a contatto con il viso viene contaminata, si cambiano anche prima). I box non
sono dotati di sistema di filtraggio HEPA. La vigilanza dei sistemi di filtraggio consiste in 2 tipi di controllo:
-Un macchinario raccoglie l’aria presente all’interno della stanza e valuta se rispetta determinati parametri;
-Vengono presi dei campioni dalle superfici all’interno del box e se ne valuta la contaminazione posando questi
campioni su terreni di coltura. Le zone a maggior rischio di contaminazione sono quelle con cui i sanitari vengono
maggiormente a contatto.
•Check sondini di aspirazione: ne esistono di diverse misure, e variano in base al calibro e alla pressione negativa
esercitabile con il loro utilizzo (con quelli a muro si può applicare una pressione fino a 300). Rispetto al calibro
(French) presentano colorazioni diverse (nero, bianco, verde, arancione, rosso). Nei pazienti adulti si usano per lo
più verde e arancione, nei pazienti pediatrici si usano nero e bianco. Quando si aspira un paziente bisogna fare
molta attenzione, soprattutto se ha un tubo endotracheale, perché la pressione negativa può diventare pericolosa
per le vie respiratorie, perché si crea una sorta di sottovuoto, con la superficie alveolare che aderisce alla parete
polmonare, impedendo gli scambi gassosi. Particolare attenzione va prestata ai pazienti con patologie ostruttive o
che hanno ridotte quantità di surfactante (lubrificante alveolare), condizione tipica di soggetti anziani o con processi
infiammatori polmonari: in questi casi l’alveolo è già di per sé poco elastico, e, se con l’aspirazione riduciamo
ulteriormente il numero di alveoli coinvolti negli scambi gassosi, rischiamo di causare un importante distress
respiratorio.
•Check degli allarmi del ventilatore automatico: si devono controllare in particolare:
-volume/minuto minimo e massimo;
-volume Tidal massimo;
-pressione inspiratoria massima;
-frequenza respiratoria minima e massima;
-tempo di apnea (15 secondi massimo).
•Check sul ventilatore della funzione di “Ventilazione di back-up” o “Apnea ventilata”: deve essere su “on” se i
pazienti sono in “Pressure Support Ventilation”.
•Check del monitor multiparametrico: vanno controllati:
-allarmi di saturazione periferica dell’ossigeno;
-allarmi della frequenza cardiaca massima e minima;
-allarmi della pressione arteriosa minima e massima;
-allarmi della frequenza respiratoria;
-allarmi pressione intracranica massima (20 mmHg);
-allarmi perfusione cerebrale minima (50 mmHg).
•Check dell’alimentazione degli elettromedicali: devono sempre essere alimentati a rete, senza utilizzare la carica
autonoma.
•Check di corrispondenza della terapia infusiva prescritta.
•Check di connessione di tubi e filtri del ventilatore: devono essere ben saldi.
•Check di connessione linee infusive: devono essere ben salde, ma non eccessivamente strette.
•Check dei circuiti extracorporei: ad esempio ECMO e CRRT=dialisi, con controllo di assenza di schiacciamento dei
tubi e messa in sicurezza delle connessioni con i cateteri.
•Check letto del paziente: sponde alzate e letto frenato.
•Controllo infusioni: prima di uscire dal box si controllano le infusioni che stanno terminando e si anticipa il cambio
con quelle a seguire per minimizzare nuovi ingressi nel box. In un paziente in terapia intensiva la prima cosa da fare
è la valutazione quick look, ovvero una rapida valutazione “a colpo d’occhio”, dopo la quale si passa all’approccio
del paziente.

A – Airways: Bisogna valutare lo stato di coscienza attraverso la Glasgow Coma Scale e lo stato di sedazione
attraverso la Richmond Agitation Sedation Scale. Poi si deve fare un check delle vie aeree naturali, controllandone
la pervietà, e un check delle vie aeree artificiali se il paziente è intubato. I check aerei delle vie artificiali riguardano:
•Tubo endotracheale: se ne deve controllare la pervietà, la posizione della rima centrale, destra e sinistra e numero
di cm dalla rima buccale (non c’è una posizione migliore di un’altra, ma deve essere cambiata spesso la posizione
per non creare compressione sempre nello stesso punto). Si controlla anche il corretto fissaggio del tubo
endotracheale e il gonfiaggio della cuffia (che deve essere tra 25 e 30 cm di H2O e deve essere controllato 2 volte
per turno e prima dell’igiene del cavo orale);
•Tubo tracheostomico: bisogna individuare il tipo di cannula utilizzata (quindi fenestrata o non fenestrata), e vanno
controllate pervietà, detersione della controcannula, corretto fissaggio del tubo tracheostomico, stato dello stoma
tracheale e la cannula cuffiata (deve essere gonfiata tra 25 e 30 cm di H2O e deve essere controllata 2 volte per
turno e prima dell’igiene del cavo orale). Importante è anche il check di aspirazione sottoglottica, da effettuare nei
pazienti con via aerea artificiale con lume delicato, e necessita di 25 mmHg in aspirazione continua con
un’aspirazione intermittente di -100/-150. Importante è il monitoraggio End Tidal CO2 per valutare la presenza di
anidride carbonica, in quanto una sua assenza è indice di assenza di attività ventilatoria (perché non avvengono
scambi): anche in caso di arresto cardiorespiratorio la presenza di CO2 è il segno che il paziente sta riprendendo
l’attività cardiaca. Se si osserva una curva capnografica si noterà che in fase inspiratoria segna lo 0, in quanto vi è
assenza di anidride carbonica; subito dopo inizia a salire in fase espiratoria, fino a raggiungere il punto più alto nel
plateau espiratorio, dove vi è la massima emissione di anidride carbonica: nella fase espiratoria la pressione sarà
positiva, perché si esercita una pressione per superare lo 0 e fare uscire l’aria. Questa valutazione è obbligatoria in
pazienti con:
•Tubo endotracheale;
•Monitoraggio della pressione intracranica;
•Pazienti con problemi di omeostasi della CO2.
È invece consigliata in tutti gli altri pazienti con altre patologie. Per quanto riguarda l’igiene del cavo orale deve
essere effettuata una volta per turno con uno spazzolino e una sostanza detergente per tutti i pazienti (esclusi quelli
con disturbi della coagulazione o piastrinopenici). In caso di pazienti cardiotoracici invece si utilizza la clorexidina
per diminuire le infezioni del cavo orale, che potrebbero essere molte vista la quantità di farmaci che aumenta la
carica batterica. Se un paziente dovesse estubarsi da solo, innanzitutto bisogna ventilarlo a mano o con la cannula
di Guedel (primo cassetto del carrello di emergenza), e poi utilizzare i dispositivi per intubazioni difficili, come ad
esempio la maschera laringea o il combitub. Il gold standard è sempre l’intubazione endotracheale, ma in ogni caso
l’importante è non allungare il tempo di non ventilazione del paziente.

B – Breathing: Serve a valutare la frequenza respiratoria: se aumenta la frequenza respiratoria diminuisce il volume,
il che comporta affaticamento e aumento della frequenza cardiaca. È inoltre importante valutare se siamo in
presenza di un respiro profondo o superficiale, oltre che la sincronia toraco-addominale e la simmetria
dell’espansione toracica, che se non è adeguata va analizzata con un’auscultazione che ci darà conferma di
mancata ventilazione: in questo caso clinicamente si potrà notare uno spostamento della trachea, che tenderà a
spostarsi verso il polmone funzionale per ricevere più aria. Va poi effettuata una valutazione strumentale
respiratoria, valutando la saturazione periferica di ossigeno: in questo caso è bene cambiare sede almeno una volta
al giorno per evitare la formazione di piaghe; inoltre se è presente un catetere arterioso bisogna, se possibile,
posizionare il sensore su un dito a valle dell’arto con il catetere, in modo da valutare la perfusione distale. Va
effettuata inoltre un’emogasanalisi (EGA) nel paziente critico almeno ogni 2 ore, oltre che dopo almeno 30 minuti da
un’eventuale variazione dei parametri e su necessità di controllo dell’omeostasi elettrolitica, metabolica e glicemica
su prescrizione medica. Si parla di ventilazione meccanica non invasiva quando non vengono utilizzati un tubo
endotracheale o una tracheostomia. Possono essere utilizzate diverse modalità, come la CPAP o la NIV (è
fondamentale che ci siano 2 tubi, uno da cui l’aria entra e uno da cui esce), e viene valutata la frequenza
respiratoria, la PEP (ovvero la pressione di fine espirazione) e la percentuale di FiO2, che consente di valutare il
volume e la percentuale di CO2. Nella ventilazione meccanica invasiva invece si ha una pressione inspiratoria
positiva, perché è il ventilatore che spinge l’aria verso l’interno, creando una reazione meccanica per cui il volume
espiratorio sarà negativo. Il circuito di ventilazione meccanica, quindi, è costituito da una branca inspiratoria e una
branca espiratoria che vanno a confluire con il catetere mount, che poi attaccherà il circuito con il ventilatore. La
sostituzione deve avvenire ogni 15 giorni (ad eccezione di un cambio di paziente, perdite, rotture o sporcizie visibili
del circuito).
Volumi polmonari e capacità polmonari: I volumi polmonari statici sono:
•Volume corrente o Tidal volume: è la quantità d’aria mobilizzata con ciascun atto respiratorio non forzato
(300-500-600 ml). Per sapere quanta aria arriva agli alveoli si deve calcolare il volume alveolare, che si ottiene
sottraendo dal volume corrente il volume dello spazio morto anatomico, ovvero quello spazio dalla bocca ai
bronchioli terminali in cui non avvengono scambi tra aria e sangue, utile solo ai fini della conduzione dell’aria: in
genere il volume dello spazio morto è di circa 150 cc, e si può calcolare approssimativamente moltiplicando il peso
in kg x 2. Il paziente con BPCO in fase acuta sarà tachipnoico, quindi il volume corrente diminuirà: ciò accade
perché l’organismo cerca di compensare il deficit di volume aumentando la frequenza respiratoria.
•Volume di riserva inspiratorio: quantità massima di aria che, dopo un’inspirazione normale, può essere ancora
introdotta nei polmoni forzatamente.
•Volume di riserva espiratorio: quantità massima di aria che, dopo un’espirazione normale, può essere ancora
espulsa con un’espirazione forzata.
•Volume residuo: è l’aria che resta nei polmoni dopo un’espirazione forzata. Questo volume non può essere
misurato direttamente, ma si calcola con vari metodi: pletismografia, mixing dell’elio, wash out dell’azoto. Il suo
aumento è segno di iperdistensione polmonare (dovuta ad ostruzione o enfisema). È inoltre un parametro molto
importante in medicina legale, in quanto l’assenza di questa aria residua è indice di morte per soffocamento. Il
volume residuo può variare in base alle patologie. Ai volumi sono collegate le capacità polmonari (date dalla somma
di volumi fra loro). Abbiamo:
•Capacità vitale: somma di volume corrente più quello di riserva inspiratorio e di riserva espiratorio. È la massima
quantità di aria che può essere mobilizzata con un solo atto respiratorio, partendo da un’inspirazione forzata
massimale e arrivando ad una espirazione forzata massimale.
•Capacità polmonare totale: somma della capacità vitale più il volume residuo, che indica quindi la massima quantità
di aria che può essere contenuto nei polmoni. Il valore medio è di 6400 ml nell’uomo e 4200 ml nelle donne.
•Capacità inspiratoria: somma del volume corrente più il volume di riserva inspiratorio. È la quantità massima di aria
che si può inspirare partendo da una espirazione eupnoica.
•Capacità funzionale residua: somma di riserva espiratoria e di volume residuo. È la quantità di aria che resta
nell’apparato respiratorio dopo un’espirazione eupnoica. Altri due parametri importanti da tenere in considerazione
in ambito respiratorio sono poi:
•Ventilazione polmonare: è data dal prodotto della frequenza respiratoria per il volume corrente, ovvero l’aria che
entra ed esce dai polmoni in un minuto. L’indagine che serve a valutare l’efficienza della ventilazione polmonare è la
PaCO2.
•Ventilazione alveolare: è data da ventilazione polmonare meno ventilazione dello spazio morto. Rappresenta la
quantità di aria nuova che arriva agli alveoli e viene scambiata in un minuto.

Spirometria: Viene utilizzata per misurare il respiro e la funzionalità respiratoria, ed è un test grazie a cui si possono
valutare volume corrente, volume di riserva inspiratoria e volume espiratorio massimo. Quando il paziente viene
invitato ad inspirare profondamente si avrà una curva negativa e si potrà valutare la capacità inspiratoria; si viene
poi a creare un plateau, che indica il picco massimo di inspirazione e per quanto lo si mantiene; infine il paziente
butta fuori l’aria e la curva scende, consentendo di valutare quanta aria viene buttata fuori e per quanto tempo.
Esecuzione: l’infermiere fa posizionare lo spirometro al paziente, gli fa tappare il naso e gli dice di respirare
normalmente; ad un certo punto si invita poi il paziente a inspirare quanto più possibile e successivamente a buttare
fuori l’aria al massimo; nel 1° secondo si misura la quantità di aria che esce: nel soggetto con un apparato
respiratorio libero l’80% dell’aria esce nel 1° secondo. Se si confronta un soggetto normale e uno con BPCO, il
soggetto normale nel 1° secondo elimina circa 4/5 di aria, e la restante parte la elimina nei secondi successivi; il
soggetto con BPCO nel 1° secondo libera circa 2L di aria, e il resto o lo trattiene dentro o lo elimina in più tempo,
senza mai eliminarlo tutto: in questi soggetti quindi il volume residuo (quindi il volume di aria che rimane nel
polmone dopo un’espirazione forzata) aumenta, creando i presupposti per l’enfisema polmonare.
Umidificazione dei gas: L’umidificazione è una cosa che va particolarmente attenzionata nella fase B, soprattutto
nella ventilazione invasiva, oltre che in quella non invasiva: un paziente ventilato necessita di umidificazione, tramite
appositi umidificatori. In condizioni fisiologiche le mucose delle vie aeree superiori (cavità nasali e faringe)
costituiscono un sistema di umidificazione, e impediscono la comparsa di disturbi della funzione respiratoria correlati
a una scarsa umidificazione. In un paziente ventilato, senza umidificazione, l’aria arriverebbe ai polmoni fredda e
secca. Nel paziente ventilato in maniera non invasiva la somministrazione di ossigeno viene fatta attraverso diversi
componenti, tra i quali un gorgogliatore per l’ossigeno, ovvero un umidificatore che previene l’eccessivo
essiccamento delle mucose delle vie aeree. Anche nel paziente con ventilazione non invasiva, infatti, l’aria va
umidificata perché l’ossigenoterapia arriva ad una pressione che non corrisponde alla pressione atmosferica (ovvero
0): la pressione infatti è maggiore, e viene decisa da noi (3, 4, 5 litri...). Maggiore è la pressione, maggiore sarà
l’umidificazione nel gorgogliatore, in quanto la ventilazione ad alti flussi (quindi a pressioni alte di ossigeno) senza
umidificazione potrebbe “bruciare” le vie respiratorie, perché l’ossigeno sarebbe troppo secco. La somministrazione
di ossigeno ad alti flussi può essere effettuata con la maschera di Venturi. L’ossigenoterapia (che necessita di
prescrizione) non va fatta in concomitanza di aerosolterapia, per cui serve il dispositivo adatto. Solitamente in un
reparto base, gli erogatori presenti a parete sono: il vuoto a pressione negativa (che serve per aspirare), l’ossigeno,
dove è previsto l’aggancio per una ventilazione invasiva (utilizzato infatti per la maschera di Venturi), e l’aria
compressa. L’umidificazione può essere:
•Attiva: (riscaldata) in tutti i pazienti con cannula tracheostomica in ossigenoterapia, a meno di differente
prescrizione medica. Uno dei motivi per cui il paziente tracheostomizzato può andare incontro ad arresto
cardiorespiratorio è la formazione di ostruzioni a causa del muco, che diventa tanto denso da occludere le vie aeree:
ciò avviene a causa della non umidificazione dell’aria. Quindi in questo caso l’umidificazione dell’aria evita il
possibile arresto respiratorio nei pazienti tracheostomizzati.
•Passiva: il filtro HME contiene al suo interno delle membrane bianche, responsabili dell’umidificazione dell’aria che
le attraversa (umidificazione passiva che avviene durante l’atto respiratorio). Questo filtro si collega al corrugato da
un lato e al circuito ventilatorio o al pallone dall’altro. Se un paziente che esce dalla sala operatoria deve essere
svezzato (ovvero deve essere rimosso il tubo endotracheale e lo si deve portare alla respirazione) allora non ci sarà
bisogno della ventilazione, perché il filtro HME da solo basta a umidificare l’aria. L’umidificazione passiva può essere
utilizzata in pazienti con ventilazione meccanica non superiore a 48-96h; pazienti con volumi di Tidal non inferiori a
7-8 ml/kg/IBW (IBW indica la massa: maggiore è il peso del paziente, maggiore sarà la resistenza alla ventilazione);
pazienti non ipotermici e senza eccesso di secrezioni (perché se vi fossero secrezioni eccessive si creerebbe il
tappo di muco). Si può utilizzare il filtro HME anche in caso di pazienti con necessità di isolamento di tipo
respiratorio (come nei pazienti COVID), a meno di esplicita differente prescrizione medica. La sostituzione dei filtri
HME deve avvenire ogni 24 ore. Nei pazienti ventilati, all’interno dei corrugati del circuito l’umidità crea una
condensa, che si deposita all’interno dei lumi del tubo dei circuiti e va drenata ed eliminata periodicamente. Per
rimuoverla si dovrà quindi disconnettere il circuito e farla uscire. Durante la manovra di disconnessione le vie aeree
del paziente saranno libere, e siccome nel liquido di condensa possono essere presenti numerosi patogeni, il
circuito va mantenuto in sicurezza mettendo in stand-by il ventilatore, per evitare inalazioni pericolose: se durante il
processo di pulizia il ventilatore non viene messo in stand-by, esso continuerà ad erogare il volume corrente
impostato. Il liquido di condensa viene quindi nebulizzato (formazione di droplet). Va quindi fatta molta attenzione
alla possibile contaminazione, cercando di evitare contatti tra il ventilatore e l’ambiente esterno, e il paziente infetto
e l’ambiente esterno (ad esempio nel caso di pazienti COVID). Per evitare la contaminazione dell’ambiente si
devono seguire delle fasi precise per la pulizia:
•Clampare il tubo endotracheale con una pinza (nei pazienti intubati): questa manovra è importante per due motivi:
innanzitutto isolare le vie aeree del paziente, evitando quindi il contatto con l’ambiente esterno; secondo, consente
di mantenere il lavoro svolto dalla ventilazione meccanica, ovvero mantenere una pressione positiva a livello
alveolare, evitando che la pressione negativa dell’ambiente faccia perdere tutto il lavoro fatto per tentare di aprire gli
alveoli e si abbia quindi un dereclutamento alveolare;
•Mettere in stand-by il ventilatore, così non erogherà più aria;
•Dopo aver messo in sicurezza, disconnettere il circuito;
•Togliere la condensa dai tubi (più alta è la temperatura impostata, maggiore sarà la condensa);
•Ricollegare il ventilatore ai corrugati;
•Declampare il tubo endotracheale (togliendo la pinza);
•Riavviare il ventilatore.
Infine, durante la fase B, è importante il check della posizione del paziente, che deve essere o semirecubente a 30°
oppure, se questa è controindicata, in anti-Trendelemburg (la posizione di Trendelemburg è a testa in giù e piedi in
su, quindi quella antitrendelenburg sarà a testa in su e piedi in giù).

C – Circulation: Nella fase C si va a considerare la gestione clinica e strumentale della circolazione in un paziente
critico. La valutazione clinica comprende la valutazione dei polsi, il refill capillare, il colorito cutaneo, la temperatura
cutanea e la sudorazione (anche se quest’ultima è molto complessa da valutare):
1) Valutazione dei polsi: i polsi (radiali, brachiali, femorali, pedidi, ecc.) hanno un’intensità diversa in base alla loro
distanza dal cuore, quindi più ci si allontana minore sarà la pressione e l’intensità del polso. L’altezza e l’ampiezza
dell’onda fornitaci dal pulsossimetro sono importanti perché forniscono un’informazione approssimativa sulla gittata
sistolica, e quindi anche un’indicazione del volume e della pressione ematica. È ovviamente importante fare
attenzione alla sede di rilevamento per una corretta valutazione indicativa della gittata.
2) Refill capillare: è un semplice test che valuta il tempo di riempimento capillare. Consiste nel pressare il letto
ungueale fino a farlo diventare bianco, e dopo aver rilasciato il dito valutare il tempo in cui il colorito ritorna nella
norma: più tempo impiega minore sarà il refill rispetto alla norma). Esso indica la vascolarizzazione del microcircolo
del paziente.
3) Colorito cutaneo: anche questo è un indicatore della perfusione ematica. Ad esempio, se si ha un soggetto
ipoteso per uno shock o un problema della capacità cardiaca, la sua capacità di perfusione sarà ridotta, quindi il
soggetto sarà pallido.
4) Temperatura cutanea: anche questo è un indicatore di perfusione. Ad esempio una temperatura bassa è indice di
vasocostrizione periferica, quindi di una minore perfusione. Per quanto riguarda invece il monitoraggio strumentale,
esso può essere di base oppure continuo:
1) ECG: nel tracciato dell’ECG si valuta l’attività elettrica del cuore. In particolare si valutano:
•Presenza dell’attività elettrica: un’asistolia, ovvero un appiattimento della linea del tracciato, indica la mancanza di
attività elettrica del cuore;
•Frequenza: è dettata dalle cellule pace-maker del nodo seno-atriale del cuore. Di norma è compresa tra 60-100 e
può essere visualizzata nel tracciato o calcolata tramite la conta dei quadratini tra 2 onde RR;
•Ritmo: può essere regolare o anomalo (in questo caso il punto di origine dell’onda di depolarizzazione è diverso da
quello sinusale). Quindi il ritmo regolare corrisponde al ritmo sinusale, e si può parlare di tachicardia (FC > 100) o di
bradicardia (FC < 60). Per quanto riguarda invece un ritmo irregolare si possono riscontrare diverse anomalie: ci
sono quelle più lievi, come ad esempio fibrillazione atriale o extrasistolia atriale/ventricolare, e quelle più gravi,
generate dal ventricolo, che sono importanti da riconoscere perché sono indici di pre-arresto o arresto cardiaco.
L’asistolia ventricolare e la PEA (ovvero l’Attività Elettrica senza Polso, dove si ha un’attività elettrica ma non
meccanica del cuore, con conseguente assenza di pulsazioni e arresto) sono ritmi di arresto non defibrillabili, in cui
si può intervenire solo con il massaggio cardiaco e la somministrazione di farmaci (come ad esempio l’adrenalina);
la tachicardia ventricolare e la fibrillazione ventricolare invece sono ritmi di pre-arresto defibrillabili, quindi in questo
caso si deve cercare di ripristinare il normale ritmo sinusale con la defibrillazione;
•Aspetto del tracciato: (serve a identificare eventuali alterazioni di complesso QRS, tratto ST e onda T). Per
riconoscere un infarto o un’ischemia cardiaca bisogna tenere d’occhio il tratto ST e riconoscere i casi di STEMI (con
sopraslivellamento del tratto ST, indice di infarto) e NSTEMI. Si può decidere anche di eseguire un ECG a 12
derivazioni per identificare possibili aritmie, alterazioni del QRS o del tratto ST. In caso di paziente portatore di
pace-maker, si deve ovviamente controllare che quest’ultimo funzioni.
2) Pressione arteriosa sistemica invasiva: viene rilevata grazie ad un accesso arterioso (in genere radiale), che
consente di introdurre all’interno dell’arteria un trasduttore collegato ad un’uscita del monitor, che mostrerà
numericamente le 3 pressioni (ovvero quella sistolica, diastolica e media) e graficamente un’onda. Il trasduttore è
collegato all’arteria tramite un tubicino rigido, al monitor e ad una sacca di soluzione: attraverso la pressione nella
sacca (di circa 300 mmHg), viene esercitata una pressione che impedisce al sangue di refluire dall’arteria. Dal
grafico dell’onda si noterà dapprima una linea verticale di inizio onda che corrisponde alla contrazione del ventricolo
sinistro, e la cui altezza indica la pressione esercitata dalla contrazione cardiaca (ovvero la sistolica). Quando la
contrazione ventricolare termina si vedrà sul grafico una sorta di gradino, il cui inizio è segnato dall’incisura dicrota,
che corrisponde alla chiusura della valvola aortica e quindi all’inizio della diastole. Da qui l’onda decresce fino alla
pressione minima (diastolica), per poi visualizzare la contrazione ventricolare successiva, con un’incisura dicrota
prima della linea verticale che rappresenta la resistenza intraortica. È un metodo più accurato della rilevazione con
sfigmomanometro, e fornisce anche la pressione media, non rilevata da quest’ultimo.
3) Pressione arteriosa sistemica non invasiva: è quella rilevata in maniera incruenta con lo sfigmomanometro, ma
non ha una particolare importanza, in quanto il paziente critico viene monitorato generalmente con quella invasiva.
4) Pressione venosa centrale: essa si può misurare in due modi: uno cruento tramite un trasduttore (in questo caso
la rilevazione sarà continua sul monitor, espressa in mmHg); uno incruento tramite un manometro ad acqua ad
intermittenza (in questo caso sarà espressa in cmH2O, dove 1 mmHg = 1,36 cmH2O). Per misurare la PVC ci si può
avvalere di un CVC o di un PICC, le cui estremità terminano nello sbocco atrio-cavale. Per la rilevazione della
pressione venosa da un CVC in maniera incruenta si deve prendere un cilindretto di acqua collegato allo
spremi-sacca della sacca di fisiologica, e si deve far salire il liquido di questo cilindro calibrato da 0 a 10-15 ml di
acqua. Si deve riempire tutto il circuito, poi lo si apre e si fa scendere l’acqua verso l’atrio. Quando le due pressioni
si equivalgono il flusso d’acqua si arresta e si potrà visualizzare la PVC. Questa ci dà indicazioni sulla volemia del
paziente, e i valori normali sono 0-8 mmHg oppure 4-10 cmH2O. Ad esempio nel paziente disidratato si avrà una
PVC bassa, e va quindi reidratato.
5) Monitoraggio del DO2 (trasporto di ossigeno): per il monitoraggio della funzionalità respiratoria si ricorre in genere
all’emogasanalisi (EGA), che permette di ricavare diversi valori. Per quanto riguarda il pH il range nella norma è
7,35-7,45, e un’alterazione del mantenimento dell’omeostasi può portare a valori inferiori (acidosi) o valori superiori
(alcalosi). La compensazione del nostro organismo avviene a carico di polmoni e reni. L’EGA può essere arterioso o
venoso e lo si distingue dai valori di PO2 e PCO2, che nell’EGA venoso saranno rispettivamente più basso e più alto
che in quello arterioso. Per quanto riguarda la gittata cardiaca, può essere valutata o con un’ecocardiografia, oppure
con la valutazione del contorno del polso attraverso macchinari specifici dotati di monitor, quali il PICCO (in terapia
intensiva), il Vigileo (in sala operatoria), il PRAM, ecc.
6) Monitoraggio perfusione d’organo: va considerata la pressione arteriosa media (PAM) come criterio di perfusione
d’organo, con valore di riferimento 60-65 mmHg.
7) Check fissaggio in sicurezza degli accessi vascolari: gli accessi vascolari periferici (ad esempio radiale) e quelli
centrali (quindi i CVC) vanno controllati per valutarne la pervietà e il fissaggio. In teoria sarebbe preferibile non
fissare gli accessi con i punti di sutura, in quanto ciò aumenterebbe il rischio di infezioni, e sarebbe invece meglio
avvalersi dei sutureless, ovvero dispositivi di fissaggio non invasivi. Per quanto riguarda la pervietà, bisogna fare
attenzione a non trascurare i lavaggi degli accessi vascolari, perché se si otturassero dovrebbero essere
riposizionati (il che può essere problematico, soprattutto in caso di accesso centrale). Per mantenere la pervietà di
un accesso occorre quindi aspirare un volume di fisiologica pari a 10 ml (o al volume indicato sulla confezione del
catetere stesso) ed effettuare un bolo mediante la tecnica stop and go (nei lumi non soggetti ad infusione continua)
con l’interposizione di tappi a valvola, che contengono all’interno delle molle che permette all’acqua di entrare sotto
la spinta della siringa, ma non la lascia poi fuoriuscire dal catetere: questi tappi ci permettono di mettere a contatto
la siringa con il CVC riducendo il rischio di contagio o sepsi. Questo controllo va effettuato una volta per turno.
8) Gestione delle tipologie di infusione attraverso i lumi di un catetere venoso centrale: in un CVC a 3 vie bisogna
stare attenti al lume in cui si infondono i farmaci. Nei CVC a 3 vie infatti sono così detti perché presentano 3 canali
differenti, le cui aperture distali sono separate fra loro da 1 cm per impedire la commistione di farmaci. In base alla
distanza dal punto di inserzione cutanea si potranno distinguere lume prossimale, distale e mediale: quello distale è
situato alla punta del catetere, quello prossimale a 2 cm da esso e quello mediale a 1 cm. Di conseguenza:
-Nel lume prossimale si infondono farmaci vasoattivi e inotropi;
•Nel lume mediale si infondono farmaci sedativi;
•Nel lume distale si infondono liquidi e farmaci estemporanei, e può inoltre essere utilizzato per misurazione della
PVC estemporanea.
Durante le infusioni in continuo bisogna sempre fare attenzione alle interazioni tra farmaci, e quindi alla loro
compatibilità. Per quanto riguarda una eventuale nutrizione parenterale, essa va sostituita ogni 24h, e ad ogni
cambio sacca va cambiato anche il deflussore.
9) Gestione reintegro elettroliti secondo protocollo interno.
10) Gestione livelli di glicemia secondo protocollo interno: seguendo il protocollo si ha una tolleranza per casi di
glicemia <140 mg/dL, mentre bisogna intervenire se è >180 mg/dL.
11) Rimozione di cateteri venosi periferici in presenza di CVC: gli accessi superflui vanno rimossi, in quanto ognuno
di esso è un possibile ingresso di patogeni. Quindi se si ha un CVC è inutile avere anche dei cateteri periferici, in
quanto il CVC è migliore da un punto di vista di quantità, qualità e duttilità.
12) Check quotidiano dei siti di inserzione degli accessi vascolari: a meno che non ci sia flogosi o usura, i cambi di
medicazione devono essere effettuati con una frequenza ben precisa: la medicazione trasparente va cambiata ogni
7 giorni, se è integra; la medicazione in garza va cambiata ogni 48 ore.
13) Sostituzione delle linee infusive con tappi a valvola e rubinetti: questa operazione andrebbe eseguita ogni 96
ore, mentre il deflussore in cui si somministra il propofol (ipnotico) andrebbe cambiato ad ogni cambio siringa.
14) Catetere Swan-ganz: serve per valutare la pressione all’interno delle camere cardiache per l’indice di volemia.
Viene usato soprattutto in ambito cardiochirurgico. È un sistema di monitoraggio invasivo che avviene tramite
l’introduzione di questo catetere, che prende il nome dal suo inventore. Oggi questo tipo di presidio viene spesso
sostituito da altri tipi di monitoraggio non invasivi.
15) Dialisi e trattamento del paziente con insufficienza renale: l’insufficienza renale può essere acuta o cronica, e in
quella cronica si ha la progressiva perdita della funzionalità renale (prima parziale, poi totale), e quindi del sistema di
filtraggio, con conseguente accumulo di urea nel sangue (difatti questi pazienti vengono definiti anche pazienti
uremici). Nella fase terminale della malattia si interviene in genere con la terapia farmacologica di supporto e,
soprattutto, con trattamento sostituivo (dialisi) e trapianto renale. L’emodialisi è un procedimento effettuato con
un’apparecchiatura, chiamata dializzatore, che permette di sostituire o supportare i reni e si occupa di filtrare il
sangue, depurando l’organismo da sostanze tossiche. Il sangue del paziente viene quindi pompato all’esterno del
corpo, dentro il dializzatore, che contiene una membrana semipermeabile che suddivide lo spazio interno in più
compartimenti: in uno sarà contenuto il liquido dialitico, nell’altro il sangue inviato alla macchina tramite un CVC.
Questa membrana filtra per osmosi scorie, elettroliti, ecc. Le proteine e le cellule ematiche non potranno
attraversare i piccoli pori della membrana, quindi rimarranno nel sangue, che alla fine del processo risulterà quindi
purificato e verrà reintrodotto nel paziente attraverso un catetere venoso. In base a quanto vogliamo filtrare si
possono avere diversi tipi di filtri dialitici: in genere la maggiore diversità si ha nel tipo di grandezza e ampiezza del
filtro, che ha una forma ad “alveare” o a “nido d’ape”. Il collegamento del paziente al dializzatore può avvenire in due
modi: o attraverso un catetere venoso centrale (sotto-clavicolare o femorale), oppure, se si tratta di un paziente
cronico, attraverso il collegamento di un’arteria ad una vena, per formare un vaso sanguigno più grande detto fistola
(oppure FAV, ovvero Fistola Artero-Venosa). La fistola viene creata chirurgicamente per semplificare l’accesso a
lungo termine ed evitare che prelievi ripetuti infiammino la vena. Una fistola va trattata con attenzione, in quanto si
può otturare o anche rompere. La rottura può essere da puntura, traumatica o dovuta ad otturazione: se si
rompesse la fistola si avrebbe uno stravaso importante, e si dovrebbe quindi fare pressione e correre in sala
operatoria. Mettendo le dita sulla fistola si sente il passaggio dalle arterie alle vene: se la sensazione di passaggio è
tanta significa che la fistola è in salute. Nell’insufficienza renale acuta in genere si interviene con il catetere venoso
centrale da dialisi, che ha quindi un calibro maggiore rispetto ad uno normale. Le sacche di dialisi avranno il colore
dell’urina perché contengono l’ultrafiltrato. Le macchine per la dialisi non sono uguali:
•Nell’IRC la seduta dialitica dura da 2 a 3 ore, e in base agli esami di funzionalità renale si sceglie il filtro migliore per
effettuare la terapia sostitutiva;
•Nell’IRA la seduta avviene a velocità minore e l’ultrafiltrato viene diluito nel tempo.
La CRRT (Continuous Renal Replacement Therapies) necessita di un monitoraggio continuo:
•Flusso sangue: quantità di sangue prelevata dall’accesso arterioso che passa all’interno del filtro;
•Reinfusione pre/post: il liquido dialitico si mette o all’inizio del filtro o quando esce il sangue;
•Dialisato: SCUF (Slow Continuous Ultrafiltration: filtro con membrana ad alto flusso altamente permeabile per
rimuovere i fluidi in eccesso; metodica utilizzata per i fluidi nel sovraccarico), filtrato e ultrafiltrato;
•Rimozione: avviene all’interno del filtro;
•Pressione transmembrana: si registra all’interno del filtro, all’interno della membrana stessa. Può aumentare se
sono presenti degli ostacoli (ad esempio coaguli). Potrebbe bloccarsi il filtro perché si ottura o la quantità di eparina
non è sufficiente;
•Ricerca segni di coagulazione del filtro: (fibrina, coaguli) si creano dei coaguli che occludono le celle a nido d’ape.
In genere, per evitare ciò, prima di iniziare il trattamento si riempie il circuito di soluzione fisiologica, per eliminare
aria ed eventuali residui, e successivamente si riempie con soluzione fisiologica eparinata (non frazionata). Una
volta montato l’apposito macchinario per la CRRT (dove superiormente è incluso tutto ciò che serve per praticare
una dialisi, quindi via arteriosa, venosa, pompe peristaltiche all’interno della macchina con conduzione elettrica e
filtro), si uniscono le apposite sacche dialitiche e si effettua il priming, ovvero l’avvio della macchina: le sacche
iniziano a riempire i circuiti e inizia il trattamento. Il priming serve a controllare la funzionalità della macchina e a
riempire di soluzione fisiologica (circa 2 L) i tubi dei circuiti che contengono aria. Il tempo di dialisi è variabile, perché
innanzitutto bisogna capire se il trattamento è necessario per sottrarre liquidi o per dializzare: in Terapia Intensiva, in
genere, la dialisi si effettua in continuo, perché l’eventuale rimozione da parte del paziente (qualora avvenisse)
sarebbe molto ridotta, quindi è necessario dializzare (si tratta in genere di patologie acute); nei pazienti in
trattamento al centro dialisi (con patologie croniche) il tempo oscilla tra 2-3 ore, in quanto i pazienti uremici cronici
tendono a sviluppare edema polmonare per l’accumulo di liquidi, dovuto al fatto che il paziente è anurico. A seconda
delle componenti di un soggetto (quale l’altezza) si determina un “peso secco”, ovvero il peso che il paziente
avrebbe in assenza dell’accumulo di liquidi: quindi ad esempio se un paziente pesasse 70 kg ma alla seduta dialitica
avesse un peso di 74 kg, si dovrebbero eliminare circa 4 kg di liquidi (4 L). Bisogna fare attenzione perché eliminare
più liquidi del necessario genererebbe disidratazione, con conseguente ipotensione e crampi dovuti alla mancanza
di potassio. In genere si imposta un’eliminazione graduale per evitare stress e ipotensione: circa 1 L/1,5 L durante la
prima ora, 1 L durante la seconda ora e 500 ml alla fine.
16) ECMO e monitoraggio ECMO: l’ECMO è l’Ossigenazione Extracorporea a Membrana, ed è una tecnica che
supporta le funzioni vitali mediante circolazione extracorporea, aumentando l’ossigenazione del sangue, riducendo i
valori ematici di CO2 e incrementando la gittata cardiaca. In condizioni di grave insufficienza respiratoria e/o
cardiaca permette di mettere a riposo cuore e polmoni. È composto da una pompa, un ossigenatore e un
riscaldatore di sangue. Il monitoraggio riguarda:
•Giri di pompa: una pompa avrà pressione negativa e rotazione antioraria, mentre un’altra pompa avrà pressione
positiva perché spingerà il sangue per il rientro;
•Flusso sangue: capacità della pompa di prelevare sangue e mandarlo al filtro;
•Gas flow;
•FiO2;
•Pressione pre-pompa: negativa;
•Pressione pre-filtro;
•Pressione post-filtro;
•Delta P;
•Ricerca segni di coagulazione dell’ossigenatore;
•Sbandieramento cannule: riduzione critica del flusso sangue pre-pompa, cioè arterioso, che nasce dal fatto che
aumenta la pressione.
Si può utilizzare contemporaneamente o in alternativa l’ultrafiltrazione anche per quanto riguarda la filtrazione
dell’anidride carbonica (pre-ECMO): il filtro di membrana, invece di tenere dentro tutti i materiali di scarto, intrappola
l’anidride carbonica. Questo può essere fatto quando gli scambi sono ridotti e quindi la percentuale di anidride
carbonica è alta, e con la sola ventilazione non si riesce a portarla a livelli accettabili: il filtro che intrappola l’anidride
carbonica aiuterà quindi il sistema polmonare.
17) Contropulsatore: è un supporto cardiaco meccanico temporaneo che incrementa la perfusione coronarica e
riduce la richiesta di ossigeno da parte del miocardio, utilizzando un pallone intra-aortico e un contropulsatore. Dal
ventricolo sinistro parte il sangue arterioso che va a finire in aorta. Quando si ha l’eiezione del ventricolo sinistro in
aorta, le coronarie non vengono irrorate perché restano schiacciate durante la contrazione della parete cardiaca.
Abbiamo l’irrorazione soltanto quando il muscolo cardiaco è rilassato e il post-carico (ovvero il sangue presente in
aorta) va ad irrorare le coronarie. Se si ha un problema di eiezione o un basso post-carico dovuto a un problema
cardiaco le coronarie non saranno irrorate, quindi si ricorre al contropulsatore aortico (Intra-Aortic Balloon Pump –
IABP): questo apparecchio inserisce attraverso la femorale e su per tutta l’aorta (tramite una procedura condotta in
anestesia locale e con l’aiuto dei raggi X) un catetere con un palloncino che si gonfia durante la diastole perché
prende il sangue presente nel post-carico e lo spinge verso le coronarie, per poi sgonfiarsi durante la sistole. Questo
catetere è infatti collegato a un dispositivo esterno che permette di gonfiare e sgonfiare il palloncino in sincronia con
l’attività del cuore, per agevolare appunto l’irrorazione di organi e tessuti.
18) Bilancio idrico: si effettua un bilancio tra ciò che viene introdotto nell’organismo (sangue, liquidi, farmaci o
qualsiasi fluido diluito) che aumenta il carico, e si sottraggono i liquidi che escono dall’organismo (diuresi e
perspiratio). Quello che entra e quello che esce devono essere più o meno uguali: una ritenzione di liquidi crea
ipervolemia, mentre una perdita eccessiva di liquidi (dovuta a poliuria o altri motivi) causa ipovolemia.
19) Gestione trasfusioni: ogni ospedale segue procedure diverse al riguardo. In alcuni si ha un sistema
informatizzato con un lettore ottico a doppio codice, dove si inseriscono i codici di medico e infermiere quando si
accetta la sacca (doppio check): questo permette l’annullamento di ogni tipo di errore di trasfusione, che può essere
molto grave e spesso letale.

D – Disability: Attraverso le scale di valutazione si va a valutare lo stato di coscienza del paziente: si vedrà quindi se
il paziente è soporoso, sveglio, collaborante ecc. Una di queste scale è la Richmond Agitation Sedation Scale
(RASS): si possono avere pazienti tranquilli, o molto agitati, che possono diventare sonnolenti. La RASS è una scala
molto importante perché permette di valutare anche il delirio, che può essere di 2 tipi:
•Delirio ipercinetico: dettato da una dimostrazione di ipermovimento, di insofferenza (ad esempio il paziente cerca di
strapparsi ciò che gli fa male fisicamente);
•Delirio ipocinetico: il paziente tende a muoversi poco oppure a non muoversi affatto.
La scala più conosciuta per la valutazione dello stato di coscienza è la Glasgow Coma Scale (GCS), che viene
applicata in assenza di sedazione. Anche una valutazione neurologica accurata deve essere fatta dopo almeno 5-6
ore di assenza di sedazione. Vanno inoltre valutate le pupille: in genere sono di volume uguale tra loro (si parla
quindi di pupille isocoriche). Se una delle due pupille è più grande dell’altra si parlerà allora di pupille anisocoriche
maggiori a destra/sinistra (in base al lato in cui la pupilla è più grande). Inoltre si possono avere delle pupille a spillo
(e si parlerà dunque di miosi) oppure dilatate (e si parlerà di midriasi): quest’ultimo caso si manifesta in seguito a
traumi cerebrali oppure ad assunzione di stupefacenti. In terapia intensiva è importante valutare la grandezza delle
pupille per notare eventuali insufficienze cerebrali. Per quanto riguarda la valutazione del dolore si possono
utilizzare diverse scale:
•Visual Analogue Scale: (VAS) si somministra ai bambini;
•Numerical Rating Scale: (NRS) si somministra a pazienti in grado di riferire autonomamente il dolore;
•Critical Care Pain Observation Tool: (CPOT) osservazione del dolore nel paziente critico e nei pazienti non in grado
di verbalizzare;
•Behavioural Pain Scale: (BPS) dedurre se il paziente prova dolore o meno attraverso smorfie facciali o movimenti
degli arti. Il dato del dolore è importante per fissare un punto chiamato tempo zero (T0): nella prima valutazione
dopo il trattamento si potrà notare se la terapia è stata efficace per far diminuire il dolore, oppure se quest’ultimo è
aumentato nonostante la terapia. Un’altra scala neurologica importante è la PIC che misura la pressione
intracranica. La teca cranica è una scatola chiusa che protegge il cervello: l’80% dello spazio interno è occupato dal
cervello, il 10% dal liquor e l’altro 10% dal sangue. Se all’interno della teca cranica si aggiunge una massa (che può
essere dovuta ad una neoformazione o ad una massa emorragica), questa sottrae spazio al cervello, che di
conseguenza diminuisce le percentuali di sangue e liquor. La pressione intracranica normale è di 10 mmHg. In caso
di presenza di una massa, appunto, si può avere una pressione intracranica intermedia, che sarà compensata se la
pressione si mantiene entro i 15 mmHg nonostante la massa (in questo caso la massa cerebrale rimane all’80%, il
liquor scende al 5% e il sangue scende al 5%, con conseguente aumento della pressione, ma senza ripercussioni
gravi sul cervello). Quando la pressione intracranica supera questi valori, però, la massa aumenta e il cervello cerca
di compensare diminuendo ulteriormente i volumi di liquor e sangue: di conseguenza il cervello verrà spinto verso
destra o verso sinistra dalla massa (quindi la linea mediana che divide i due emisferi avrà uno scivolamento verso
destra o verso sinistra), quindi risulterà compresso contro la teca cranica e non sarà più perfuso, con la
conseguente formazione di aree ischemiche. Quando si hanno valori di molto superiori a 15 mmHg, con situazioni di
grande scompenso e sofferenza, l’unica possibilità è diminuire la pressione intracranica asportando la massa
oppure creando un foro che serva a drenare, in modo da portare il valore della pressione intracranica ad un valore
sopportabile e che non crei squilibri. In alcuni casi si può anche rimuovere parte del cranio, in modo che il cervello
abbia più spazio e non venga costretto dalla teca. Sempre durante la fase D si va a valutare la funzionalità di
cateteri e sondini. Per quanto riguarda il catetere vescicale, l’intervallo di cambio dello stesso è dettato dai consigli
della ditta produttrice. Il catetere può essere estemporaneo, oppure fisso, e quest’ultimo a sua volta può essere a
circuito chiuso o aperto. Il circuito chiuso viene impiegato per eliminare o quantomeno limitare il rischio infettivo, e
può essere collegato ad un urinometro, che misura la quantità di urine e consente di valutare se il paziente è anurico
o poliurico. Il sondino invece può essere orogastrico (utilizzato quando vi sono dei traumi cranici) o nasogastrico. Si
deve controllare almeno una volta per turno, e può essere collegato o ad una sacca a caduta se è utilizzato per lo
svuotamento, oppure alla pompa nutrizionale (la nutrizione enterale va somministrata su prescrizione medica). Il
sondino nasogastrico infatti può essere di due tipi:
•Per nutrizione enterale: quello in silicone ha dei pesi sulla punta che lo aiutano a scendere e ad ancorarsi sul fondo
dello stomaco;
•Per svuotamento gastrico: ha un calibro maggiore ed è costituito da un materiale diverso.
Se la pompa di nutrizione suona si deve sospettare che sia presente un’occlusione o un impedimento che causi un
aumento di pressione: in questo caso si deve controllare la pervietà del sondino e il corretto posizionamento.
Quando un paziente viene portato in sala operatoria spesso viene inserito il sondino nasogastrico per evitare
possibili polmoniti ab ingestis, dovute all’alta probabilità di vomito. Quando si posiziona un sondino per la nutrizione
enterale è importante accertare il corretto posizionamento, per evitare che le sostanze introdotte vadano a finire nei
polmoni. Per verificare la corretta posizione va fatta una radiografia: insufflare aria e auscultare i gargarismi a livello
gastrico è errato perché non si può essere certi che i rumori provengano dallo stomaco, ed è sbagliato anche
aspirare i succhi gastrici e verificare l’acidità del pH (dovrebbe essere acido), perché in base ai farmaci
somministrati il pH può variare. Le sacche per la nutrizione parenterale dovrebbero essere due: una in cui mettere la
nutrizione enterale e una in cui mettere acqua per idratare il paziente ed evitare che il sondino si occluda.
Importante è anche la valutazione della pressione intraddominale, riscontrabile in pazienti sottoposti ad interventi
addominali. La pressione intraddominale ha come valori normali 12-15 mmHg; se supera i 20 mmHg può dare
problemi di disfunzione. È importante valutarla in pazienti che hanno subito un intervento addominale, dove vi è
paura di possibili perdite ematiche che si accumulano all’interno della cavità addominale. Si può evidenziare una
pressione intraddominale superiore al normale attraverso il posizionamento di un catetere vescicale: si svuota la
vescica creando il T0, poi la si riempie con 25 ml di soluzione fisiologica e con un misuratore si va a valutare la
pressione all’interno della vescica. Se si ha un’elevata pressione intraddominale, l’addome comprimerà la vescica,
che avrà a sua volta una pressione maggiore. Infine, l’ultimo controllo da effettuare riguarda le stomie. Quando è
presente una stomia di qualunque genere si deve controllare la pervietà, lo stato della cute e la salute della
medicazione stessa: quest’ultima dipende dall’aspetto che ha la stomia, quindi vanno valutati il foro e la regione
peristomale. Per quanto riguarda la mucosa si deve controllare se tende a chiudersi, se è pervia e se è rosea (per
evitare eventuali ischemie). Nella parte peristomale bisogna vedere se la pressione esercitata dalla medicazione
abbia provocato arrossamenti o lesioni della cute. Tra ileostomia e colonstomia vi sono inoltre delle differenze che
possono dare problematiche diverse dal punto di vista della gestione: innanzitutto si avrà una consistenza diversa
del materiale; inoltre vi sarà il problema dell’acidità delle sostanze, in quanto in caso di ileostomia il materiale è più
acido e può quindi arrossare e irritare facilmente la cute (si tende ad utilizzare una sacca a fondo aperto). In terza
giornata l’alvo dovrebbe essere canalizzato a gas e feci, e in ogni caso non dovrebbe superare i 5-7 giorni. Quando
un paziente ha la diarrea, soprattutto in caso di diarrea eccessiva, egli potrebbe sviluppare delle lesioni, dovute al
contatto con le feci (soprattutto se molto liquide). In questi casi si procede con la contenzione fecale tramite un
catetere anale che viene introdotto dentro l’ano e fissato alla parete, in modo che tutte le feci liquide convoglino
all’interno del tubo e finiscano dentro un sacchetto: questo aiuta a prevenire le lesioni e valutare la quantità di feci
espulse. Ovviamente va ricordato che qualsiasi tipo di agente che applica pressione in un corpo che non è abituato
a ricevere pressioni causa problemi, e questo avviene anche nel caso dell’ano: esso infatti è uno sfintere di mucosa
e il palloncino gonfiato all’interno per ancorare il catetere esercita una pressione che a lungo andare può provocare
ulcerazioni. Bisogna quindi fare attenzione a quanto viene gonfiato il palloncino, e si dovrebbe mantenere in situ
soltanto per il tempo necessario a risolvere il problema. È importante anche evitare che si otturi il tubo, quindi
andrebbero eseguiti dei lavaggi per pulirlo, perché le feci potrebbero creare ostruzione.

E – Exposure: Riguarda un controllo generale del paziente, attraverso diversi criteri:

•Monitoraggio contino TC: si utilizzano dispositivi in grado di rilevare sia la temperatura centrale che quella
periferica, attraverso un elettrodo posizionato in zona frontale che rileva la temperatura mediante un trasduttore.
•Check e medicazione di lesioni da pressione: il paziente può essere esposto al rischio di lesioni per diversi motivi,
tra cui mal posizionamento, posizione scorretta mantenuta troppo a lungo, permanenza in situ di diversi devices e
temperatura ambientale. Le zone maggiormente predisposte sono quelle in corrispondenza di prominenze ossee
(talloni, scapole, zona sacro-coccigea, ecc). Come presidio di prevenzione si dovrebbe utilizzare il materasso ad
aria. È importante ricordare che un paziente può andare incontro a lesioni da pressione anche per una cattiva
gestione in sala operatoria (per gli stessi motivi). La temperatura può influire perché la zona interessata sarà meno
vascolarizzata, quindi più fredda. Inoltre in sala operatoria la temperatura è molto bassa. Quando si parla di LDP
(lesioni da pressione) è importante la scala di Braden, una scala proattiva che serve a prevenire il rischio di
formazione della lesione (a differenza delle scale reattive, che servono invece a valutare il danno quando è già
presente, e sono quindi volte al trattamento della lesione stessa).
•Check e medicazione di ferite chirurgiche e traumatiche: la ferita è una lesione di continuo di un tessuto. Le lesioni
chirurgiche hanno ovviamente un profilo lineare, a differenza di quelle traumatiche che hanno caratteristiche diverse.
•Check e medicazione di fissatori esterni: dovuti a chirurgie ortopediche o altre chirurgie.
•Check di apparecchi gessati.
•Check dei presidi di immobilizzazione spinale o per gli arti: i primi si trovano prevalentemente in neurochirurgia,
mentre gli immobilizzatori per gli arti sono tipici di ortopedia.
•Check TVP (trombosi venosa profonda): bisogna accertarsi che non vi sia TVP, o comunque se questa dovesse
essere presente, bisogna accertarsi che venga trattata in maniera adeguata in accordo con le indicazioni mediche
che prevedono presidi (come le calze elastiche) e gestione farmacologica.
•Monili del paziente: bisogna trovare eventuali monili e conservarli in cassaforte con apposita documentazione e la
firma di due professionisti (a scopo precauzionale).

E – Education: Si riferisce ad una problematica essenziale, ovvero la riabilitazione volta a migliorare la qualità
di vita del paziente sia dal punto di vista motorio che neurologico. Il compito degli infermieri è fare una
pianificazione/valutazione per ogni paziente preso in carico. Prendendo in carico il paziente, infatti, il ruolo del
professionista è ricavare anamnesi, diagnosi, pianificazione degli obbiettivi preposti, attuazione, valutazione e infine
il controllo odierno per verificarne l’efficienza (processo di nursing): il primary nursing consiste quindi proprio
nell’impostare un piano assistenziale rivolto ad un determinato paziente, creato da un professionista responsabile
della persona presa in carico, coadiuvato dai colleghi che apporteranno modifiche a tale pianificazione se
necessario (anche se il punto di riferimento rimarrà sempre il professionista in questione). Va ricordato che il
responsabile all’interno di un reparto è l’infermiere, non il coordinatore infermieristico, in quanto quest’ultimo si
occupa di management e non di clinica (funzionalità reparto, gestione delle risorse umane e del budget e
approvvigionamento). L’infermiere infatti prende in carico totalmente il paziente, prendendo in considerazione ogni
aspetto, affidandosi anche ad altri professionisti quali fisioterapista, logopedista, psicologo, infermiere speciallizato
in wound care e infermiere impiantatore di PICC o MIDLINE, in modo da garantire una corretta assistenza a 360°.

F – Fair positioning: Nei pazienti allettati è molto importante far assumere la posizione più idonea a letto, e
controllare il cambio di posizione ogni 2-4 ore, compatibilmente con:
•Condizioni respiratorie;
•Stabilità emodinamica;
•Condizioni/lesioni neurologiche.
In terapia intensiva la posizione ideale per un paziente, per favorire anche la respirazione, è quella semirecumbente
> 30°: permette al paziente di respirare meglio perché il muscolo diaframmatico in questa posizione non grava sui
polmoni e si ha quindi una migliore espansione della gabbia toracica. Questa posizione va però alternata con
decubito laterale dx e decubito laterale sx. Si è notato inoltre che facendo assumere al paziente la posizione prona a
letto, si ha un miglioramento della respirazione: a seconda del decubito infatti cambia il reclutamento polmonare, e vi
saranno quindi aree polmonari che reclutano meglio o peggio. In posizione prona l’espansione della gabbia toracica
sarà ostacolata dal materasso; in posizione supina essa sarà ostacolata dalla pressione del materasso a livello
dorsale. Quindi sia l’una che l’altra posizione agevolano gli scambi gassosi in aree polmonari diverse. In ogni caso
però la posizione prona in pazienti altamente ipossici migliora gli scambi gassosi e diminuisce l’ipossia. Inoltre
favorisce anche l’eliminazione delle secrezioni (favorita anche dalla tosse). Ovviamente, in caso di secrezioni
eccessive, queste possono essere aspirate. Si può parlare di pazienti ipossici o ipercapnici se si ha rispettivamente
una diminuzione della pressione parziale di O2 (PaO2) e un aumento della pressione parziale di CO2 (PaCO2).
Ovviamente è importante valutare anche la causa di una respirazione difficoltosa: si possono infatti avere difficoltà
respiratorie o a causa di un edema, per cui l’aria riesce a entrare nel polmone ma non riesce poi ad arrivare agli
alveoli, oppure a causa di un’ostruzione, per cui gli scambi gassosi avvengono, ma con difficoltà. In una prima fase,
se gli scambi gassosi sono compromessi, si cerca di forzare un po' il polmone, servendosi ad esempio di una CPAP,
basandosi sulla pressione, in quanto una pressione maggiore dovrebbe bastare a far superare l’ostacolo dato
dall’edema e a garantire lo scambio alveolare. Se la CPAP non bastasse, ci si può poi servire dell’ECMO, sperando
che dopo lo stato infiammatorio il polmone torni alla sua funzione fisiologica.

F – Family members & significant others: La terapia intensiva può essere definita chiusa quando non è consentito
l’ingresso di parenti, mentre viene definita aperta quando l’ingresso è consentito: inizialmente la terapia intensiva
veniva paragonata a una sala operatoria, e si pensava che l’ingresso dei pazienti potesse incrementare il rischio di
infezioni; poi ci si accorse che non era così e che inoltre i pazienti miglioravano anche grazie alla vicinanza dei
propri cari (anche se ancora oggi molti infermieri preferiscono la terapia intensiva chiusa). L’ideale però sarebbe una
terapia intensiva aperta con operatori sanitari adeguatamente preparati, in quanto ciò potrebbe aiutare anche a
riscattare la fiducia dei parenti dei pazienti, che oggi è molto compromessa. È compito dell’infermiere:
•Fornire informazioni di pertinenza infermieristica alle persone significative: è molto importante stabilire un rapporto
di fiducia con i familiari e con il paziente stesso, soprattutto in vista di eventuali trattamenti domiciliari, in quanto
l’infermiere stesso può essere un preparatore per il caregiver nel trattamento del paziente, ad esempio nella
gestione delle stomie, dell’aspirazione o del catetere vescicale.
•Riconoscere e gestire le fasi del lutto dei familiari rispetto all’evento critico.
•Valutare il bisogno di mediazione culturale: da parte del personale sanitario è doveroso e fondamentale il rispetto
delle diverse culture, nazionalità e credenze, in modo da garantire i bisogni assistenziali sul piano culturale e
religioso.

I – Infection: Tra i batteri responsabili delle infezioni nosocomiali ci sono: Acinetobacter Baumannii che rimane
presente negli ambienti sanitari (ad esempio le sponde di un letto) per almeno 30 giorni, e lo Stafilococcus Aureus.
Entrambi sono batteri multi-resistenti. La loro diffusione viene agevolata dalla scarsa attenzione igienica da parte
degli operatori sanitari durante l’assistenza al paziente: essi toccando le varie zone con i guanti rischiano di
contaminare non solo la postazione, ma anche altri pazienti, dando luogo a cross infection (infezione incrociata).

Check DPI adeguati alla gestione delle condizioni infettive da gestire durante il nursing: All’inizio, anche dopo l’inizio
della pandemia, si prestava poca attenzione al corretto utilizzo dei DPI, anche durante la gestione del paziente
positivo. Solo in seguito ci si accorse che era molto efficace l’utilizzo di un camice monouso per ogni postazione
letto, in modo da evitare di contaminare la propria divisa, e di conseguenza altri pazienti. Anche i guanti sono molto
importanti, ma spesso portano a bypassare il lavaggio delle mani da parte dell’operatore, che invece è essenziale
nella prevenzione delle infezioni. Per quanto riguarda invece l’uso di cuffiette e mascherina, in tempi non COVID era
raro in terapia intensiva, o al massimo venivano impiegati per le procedure più delicate. Oggi invece, in piena
pandemia, sono essenziali. In periodo COVID essenziale è stato pure l’utilizzo dello scafandro con la centralina di
filtraggio, in quanto non solo ha un ottimo sistema di filtraggio, ma ha anche consentito di lavorare meglio perché
non si appannano gli occhiali, non ci si tocca il viso e consente un minor ricambio della mascherina, riducendo il
rischio di contaminarsi e diffondere il virus.