07/02/2023

Corso di Chirurgia CHIRURGIA AMBULATORIALE

Generale e
Dr. Mariano Fortunato Armellino
Direttore UOC Chirurgia Generale
CHIRURGIA IN DAY SURGERY
Ospedale del Mare
ASL Napoli 1 Centro

Con il termine di chirurgia ambulatoriale si

 Nell’uso comune spesso la Day Surgery viene intendono tutti gli interventi che possono
assimilata alla Chirurgia Ambulatoriale: essere eseguiti:
tuttavia, se da un lato i due tipi di chirurgia  in anestesia locale,
possono coincidere in certi aspetti, in realtà  in un ambulatorio espressamente dedicato,
non sono propriamente sinonimi e richiedono  che non richiedono nessun ricovero
requisiti differenti  prevedono la dimissione del paziente alla fine
della procedura chirurgica.

 L'intervento di chirurgia ambulatoriale, seppur  Nonostante che la maggior parte degli interventi
potrebbero essere eseguiti dal solo chirurgo, è tuttavia
tecnicamente semplice, è comunque un vero opportuno che questi sia affiancato da un infermiere che
intervento chirurgico e come tale deve essere lo aiuterà per tutta l’assistenza necessaria nelle varie fasi
dell’intervento.
eseguito in una struttura idonea ed
espressamente dedicata per questa tipologia di  Questi interventi vengono eseguiti mediante l’iniezione di
chirurgia. un anestetico locale che consente l’esecuzione
dell’intervento senza avvertire alcun dolore.
 L’ambulatorio dove viene praticata la chirurgia
ambulatoriale deve essere provvisto di tutta  Le linee guida della chirurgia ambulatoriale non prevedono
la presenza di un anestesista, che deve comunque essere
la dotazione strumentale necessaria per disponibile in caso di ogni evento avverso o particolari
qualunque evenienza o imprevisto che potessero reazioni anomale del paziente: questa disponibilità
dell’anestesista può verificarsi solo quando l’intervento
verificarsi nel corso della procedura chirurgica. venga effettuato in una struttura ospedaliera.

1
 07/02/2023

 biopsie cutanee, linfonodali,etc;  Il day surgery, o “chirurgia di un giorno”,

 asportazione di corpi estranei; rappresenta la modalità clinico-organizzativa
 onicectomie per unghia incarnita;
 incisione di ascessi;
per effettuare interventi chirurgici o
 Interventi proctologici: legatura elastica di noduli procedure diagnostiche e/o terapeutiche
emorroidari, incisione di noduli emorroidari invasive, in regime di ricovero limitato alle
trombizzati, sclero-terapia emorriodaria, sole ore del giorno, in anestesia generale,
crioterapia
 asportazione o DCT(diatermocoagulazione) di loco-regionale o locale. Ciò consente un
condilomi esterni precoce ritorno al proprio ambiente familiare,
 asportazione dei lipomi; riducendo al minimo il disagio generato
 cisti sebacee; dall’ospedalizzazione.
 asportazione dei nevi e tumori cutanei

I termini
Day Surgery e One Day Surgery  La chirurgia ambulatoriale necessita solo
 definiscono rispettivamente la possibilità di dell’anestesia locale e/o di una blanda
esser sottoposti ad un intervento chirurgico, a analgesia
trattamenti diagnostici e/o terapeutici con la
dimissione nello stesso giorno oppure dopo una  La Day Surgery è una chirurgia da effettuarsi
sola notte di degenza. seguendo precisi dettami, sempre in un
 Il ciclo terapeutico si conclude così entro un ambiente protetto (sala operatoria dedicata) e
massimo di 24 ore dal ricovero. spesso con l’utilizzo di un’anestesia spinale o
anche generale.

 È indiscutibile che la D.S. possieda molti vantaggi  Nell’ambito delle attività di day surgery, come indicato
rispetto a un intervento chirurgico in regime nell’accordo della Conferenza Stato-Regioni del 1°Agosto
orfinario. 2002 “Linee guida per le attività di day surgery”, il Servizio
 Possono essere eseguiti moltissimi interventi sanitario nazionale garantisce l’esecuzione programmata di
 Si riduce drasticamente il periodo di inabilità del interventi chirurgici o di procedure diagnostiche e/o
paziente. terapeutiche invasive e semi-invasive che, per complessità di
esecuzione, durata, rischi di complicanze e condizioni del
 La permanenza limitata del paziente paziente, sono eseguibili in sicurezza nell’arco della giornata,
nell’ospedale, riduce il rischio di contrarre senza necessità di una osservazione post-operatoria
infezioni. prolungata e, comunque, senza osservazione notturna.
 l’ambiente familiare è più sereno e confortante Sono garantite inoltre le prestazioni propedeutiche e
rispetto alle strutture ospedaliere, situazione che successive all’intervento/procedura, oltre che l’assistenza
aiuta a superare il trauma post operatorio più medico-infermieristica e la sorveglianza infermieristica fino
rapidamente. alla dimissione.

2
 07/02/2023

 La vicinanza del paziente alla struttura dove viene operato: :  I pazienti che afferiscono ai programmi di chirurgia
qualora il paziente risieda a più di 50 km o a più di un’ora di ambulatoriale e di chirurgia di giorno debbono essere
auto dalla struttura ospedaliera, non sarebbe prudente trattarlo
in tale regime. Deve infatti esistere la possibilità, nel post- in buone condizioni generali.
operatorio, di raggiungere rapidamente la struttura dove è stato  Per la loro selezione è possibile fare riferimento alla
operato in caso di problemi o complicanze. classificazione proposta dall'American Society of
Anesthesiology (Classificazione A.S.A.), che individua
 Il malato, che viene operato e dimesso in giornata, non può cinque classi: i pazienti appartenenti alle prime due
vivere da solo ed ha assolutamente bisogno di un sono considerati candidati ideali a tali regimi
accompagnatore, sia per riportarlo nella sua abitazione, sia per
assisterlo nelle prime ore e nella prima notte dopo l’intervento. assistenziali (A.S.A.1 e A.S.A.2).
 L'estensione del trattamento ai pazienti appartenenti
 In presenza di fattori a rischio (obesità, dialisi, epatopatici, alla classe 3 di tale classificazione prevede un attento
malattie di coagulazione, diabetici, pz psichiatrici, importanti esame clinico del paziente, che, solo dopo accurate
allergie a farmaci), la D.S. è fortemente sconsigliata , vista indagini e controlli, potrà essere sottoposto ad
l’impossibilità di monitorare direttamente la situazione clinica intervento chirurgico, preferibilmente in anestesia
post operatoria per un congruo periodo di tempo.
locale o loco regionale.

 Normalmente, un paziente candidato alla day surgery deve fare 2° accesso in ospedale – Intervento
tre accessi in ospedale:  Il paziente si presenterà a digiuno o nelle condizioni che gli
1° accesso in ospedale – Percorso pre-operatorio saranno state indicate in precedenza. Sarà ricoverato in una
In questa fase il paziente effettuerà: stanza di degenza e attenderà il suo turno per l’intervento.
 gli esami preoperatori (prelievi ematici, ECG, Rx Torace)  Solitamente un intervento di day surgery non ha una lunga
prescritti dallo medico. durata ed è effettuato in mattinata, proprio perché il paziente
 la visita anestesiologica possa trascorrere in ospedale il tempo necessario per un
 sottoscriverà il consenso informato
controllo post-operatorio adeguato.
 Nel pomeriggio o la sera, verrà disposta la dimissione previo
 gli saranno fornite, a voce o per iscritto, le istruzioni necessarie
per prepararsi all’intervento. nulla osta dell’anestesista. In questa fase avverrà anche la
chiusura della cartella clinica.
 Può essere utile presentarsi con un accompagnatore o un
 Alla dimissione il paziente riceverà i farmaci da prendere al
familiare per chiedere tutte le spiegazioni che si ritengono utili e
ottenere le rassicurazioni necessarie ad affrontare l’intervento. proprio domicilio, le prescrizioni di accertamenti diagnostici o
dispositivi eventualmente necessari, una lettera con le
 La data dell’intervento sarà comunicata immediatamente o informazioni relative all’intervento eseguito e comunque la
telefonicamente alcuni giorni prima dell’appuntamento. documentazione sanitaria da consegnare al medico di medicina
generale.
 Nello stesso giorno verrà fissata anche la visita di controllo.

3° accesso in ospedale – Controllo Questo tipo di ricovero non può avere carattere d’urgenza
ed è destinato a pazienti selezionati che necessitano di
 il medico effettuerà la visita di controllo, la interventi/procedure che richiedono l'utilizzo della sala
operatoria:
rimozione dei punti e il cambio medicazione.  adeno-tonsillectomie,

 Al paziente potrà essere richiesto di  artroscopia,

 riparazioni di ernie,
compilare un questionario di valutazione del  varici degli arti inferiori,
grado di soddisfazione.  malattie benigne della regione ano-rettale,
 interventi urologici,
 Ulteriori accessi potrebbero rendersi
 patologie benigne della mammella,
necessari su specifica richiesta dei medici.  piccole amputazioni,
 alcune biopsie (biopsia laparoscopica dell’ovaio, la biopsia
percutanea dei dotti biliari, etc.)
 .

3
 07/02/2023

 Per quanto riguarda il regime ambulatoriale, è evidente che si

tratta di interventi di relativa facile esecuzione, non
eccessivamente impegnativi per l'operatore e per il paziente.
 La scelta di intervenire in un regime piuttosto che in un altro
resta, come ogni altro atto medico, esclusiva responsabilità del
medico, nel rispetto del consenso informato del paziente.
 La scelta del regime di ricovero più opportuno sarà guidata dalle
condizioni cliniche e psicologiche del paziente e che, in molti
casi, il limite tra gli interventi praticabili in ambulatori protetti e
non, è assai sfumato.
 Sarà quindi completa responsabilità del sanitario decidere, anche
in rapporto alle dotazioni disponibili minime previste dalla legge,
circa la struttura ambulatoriale più adeguata.
 Molte delle patologie trattabili in regime ambulatoriale, se di
maggior estensione o complicate, dovranno essere trattate in
regime di chirurgia di giorno, o addirittura in regime di ricovero
ordinario.

4
 07/02/2023

Corso di Chirurgia Generale

Dr. Mariano Fortunato Armellino
Direttore UOC Chirurgia Generale
Ospedale del Mare
ASL Napoli 1 Centro

 Materiale monouso (disposable)  Trocar o trequarti e cannule

 Pluriuso (sterilizzabile)  Ago di Veress
 Strumenti da presa
 Diametro: 3mm, 5 mm, 10 mm, 12 mm  Divaricatori
 Strumenti da dissezione e taglio
 Lunghezza  Strumenti per legature e suture
 Varie
 Elettrificabili

Varie dimensioni:
3mm – 5 mm – 10 mm – 12 mm
–
18 mm – 33 mm

Lunghezza standard, più lunghi

per obesi
Grip e sistemi di ancoraggio
Valvola per insufflazione
Valvola di tenuta
Punta:
conica, triangolare, piramidale,
smussa, schermata
Riduttori

1
 07/02/2023

Valvola per
insufflazione
grip

cannula
trequarti
Valvola di tenuta
18 mm Punta conica
Più lunghi

 Creato per la Open

Laparoscopy

 Punta del trequarti

smussa

 Sistema di ancoraggio
alla parete addominale

 Alette laterali per

ancorare i fili di sutura
di fissaggio

 Serve per creare il

pneumoperitoneo

 La punta ha un
meccanismo a molla che fa
scattare una protezione per
evitare lesioni ai visceri una
volta penetrata nel cavo
peritoneale

 Si collega al tubo di
insufflazione

2
 07/02/2023

 Monouso – poliuso
 Traumatiche – atraumatiche
 Manico: ergonomico, normale, apertura a molla, apertura a
scatto
 Sistema di blocco: Cremagliera
 Punta angolabile
 Rotazione di 360° della punta dello strumento
 Lunghezza: standard, più lunghi per obesi
 Attacco per cavo elettrobisturi

3
 07/02/2023

Per spostare o mantenere

 Pinza da 10 mm 
divaricati organi o visceri in
maniera atraumatica
 Traumatica, presa
tenace grazie a dei  Si aprono una volta
introdotti nel cavo
denti sulla punta addominale

 Usata per il  Apertura regolabile

recupero ed  Angolabili
estrazione della  Sistemi particolari
colecisti

Per tagliare o coagulare i tessuti:

 Forbici
 Dissettori
 Bisturi elettici monopolari (crochet) e pinze
elettrocoagulate
 Bisturi elettrici bipolari

 Rette o curve o a uncino  Crochet = uncino

 Ruotabili di 360°  Bisturi elettrico monopolare
 Apertura di entrambe le lame o  Comando a pedale
una fissa  Serve per tagliare e coagulare i
 Attacco per cavo di bisturi tessuti
elettrico  In genere pluriuso
 Punta angolabile  Talora disposable o associato a
 Lame di dimensioni ridotte sistemi di aspirazione lavaggio
 Strumento di 5 mm  Punta varie fogge, più usata
quella ad uncino

4
 07/02/2023

 Pinze per coagulazione

bipolare, agiscono solo
sul tessuto compreso tra
le due branche della
pinza
 Manico a molla o
standard
 Comando a pedale o
automatico
 Punte delicate
 Pluriuso o disposable

Strumenti dedicati per la legatura dei vasi o

per le suture :
 Serve per effettuare le suture
manuali mantenendo l’ago
 Portaghi durante la sutura.

 Spinginodi  Manici: standard, a molla, a

blocco con cremagliera,
 Suture ergonomici
 Punta Variabile
 Applicatori di clip e clips  Punta autoraddrizzante l’ago

 Suturatrici meccaniche

5
 07/02/2023

 Fili liberi per nodi  Per posizionare clips sui vasi a

scopo emostatico o per ancorare
extracorporei
protesi e fissare tessuti
 Fili liberi con nodo  Applicatori ricaricabili pluriuso
preconfezionato e sistema  Applicatori a carica multipla
di applicazione (cappio) monouso
 Fili con ago montato  Applicatori angolabili e per usi
dedicati
 Clips: a U, spiraline, ancorette
 Ago: retto, a slitta, curvo  Clips: titanio, materiale
riassorbibile
 Punta: fissa o rotazione 360°

6
 07/02/2023

 Posizionano più linee di punti

metallici in modo da chiudere
un tessuto
 Usate per anastomosi o per
scopo emostatico
 Alcuni possiedono una lama
incorporata per effettuare anche
il taglio dei tessuti
 Ricaricabili con cartucce di
diverso colore (bianco, azzurro,
verde) in relazione all’altezza dei
punti metallici
 Disposable
 Punta Angolabile

 Servono per aspirare liquidi,  Sacchetti di plastica

sangue e fumo dal campo
operatorio; inoltre consentono il
per il recupero dei
lavaggio con soluzione pezzi operatori
fisiologica.  Evita contaminazione
 Monouso e pluriuso del cavo addominale
Dotati di due tasti
Evita contaminazione


Collegata a pompa di irrigazione
della parete

o a sistema manuale pneumatico
 Alcuni con punta di crochet addominale durante
incorporata nella cannula di l’estrazione
aspirazione

 Fisiologica calda  Usate nelle tecniche

Hand assisted
 Liquidi sterili che
abbassano la tensione
 Consente di mantenere il
PNP senza dover
superficiale sulla lente chiudere le
dell’ottica (es minilaparotomie
Laurilsolfato)  Costituiti da un cerchio
rigido che si applica
sulla minilaparotomia e
da una struttura in
gomma che ruotando si
chiude e si apre come un
diaframma

7
 07/02/2023

Per eseguire una

colangiografia
intraoperatoria si
possono utilizzare:
 Pinze con cannula
per colangio
incorporata
 Set per colangio
dedicati
 Set per angiografia

8
 07/02/2023

Corso di Chirurgia Generale

Dr. Mariano Fortunato Armellino
Direttore UOC Chirurgia Generale
Ospedale del Mare
ASL Napoli 1 Centro

 1910 Jacobeus – Stoccolma - Prima

Laparoscopia Diagnostica
 1924 CO2 (Zollikoffer)
 1938 Ago di Veress
 1974 Hasson “open coelioscopy”
 1983 Kurt Semm → prima Appendicectomia
Insufflazione automatica, Nodo di
Roeder, Termocoagulazione
 12 settembre 1985 Laparoscopia Digestiva -
Erich Mühe colecistectomia
 1987 Philippe Mouret - Lione

Apparecchiature per l’immagine

- Ottica
- Cavo a fibre ottiche  Costituita da un oculare, un
- Fonte di Luce corpo e la punta
Oculare: dotato di lente
- Telecamera 
d’ingrandimento
- Monitor  Corpo: Tubo metallico che
contiene una serie di lenti
- Sistemi di registrazione  Il diametro dell’ottica può
essere di 5 – 10 -12 mm
L’apice può avere una lente
Apparecchiature per il Pneumoperitoneo

con inclinazione a 0°, 25°,
30°, 45° fino a 120°

Strumentario

1
 07/02/2023

 Ottiche con microchip (CCD) alla punta, non ha lenti

 Sterilizzazione (rischi d’infiltrazione d’acqua tra le
Ottiche stereoscopiche: costituite da due sistemi ottici
varie lenti incollate), oggi possono essere

paralleli afferenti ad oculari distinti. Necessità l’uso di due
sterilizzate! telecamere, un video a 3 D ed il chirurgo deve avere degli
occhiali speciali. Dopo un po’ (1- 1,30 h) viene il mal di
 Profondità di campo: la distanza a cui l’immagine è testa
ancora nitida Lunghezza focale
Ottica con punta orientabile (come gli endoscopi)
Luminosità: quantità di luce che passa nell’ottica



 Vignettatura : deformazione dei margini  Ottiche operative: con canale operativo

dell’immagine (come in fish eye).
 Visione bidimensionale

 È un cavo che contiene fibre ottiche,

serve a portare la luce dalla fonte
luminosa sino all’ottica.
 La luce viene trasmessa all’interno di
ogni singola fibra mediante
rifrazione
 Il cavo deve essere flessibile,
presenta due attacchi alle estremità:
uno per l’ottica, l’altro per la fonte
luminosa
 Non imprimere al cavo curvature
forzate: rottura delle fibre ottiche
 Cambiare il cavo a fibre ottiche
frequentemente: durata 250 ore

Tipo di Filamento Filamento Arco Arco

fonte
Incandescenza Alogena Alogena Xenon Sole

 Consente di illuminare il Potenza 400W 250W 200W

cavo addominale
 La fonte luminosa deve Durata 250 ore 1000 ore
essere tanto bianca
quanto il più possibile
economica °Kelvin 2700 °K 3500 °K 5600 °K 6000 °K > 10.000
°K
 Il tipo di luce deve
essere “luce fredda”.
 La Durata di Sicurezza di
una lampada è 150 ore o Costo (FF) 2500 6000
meno, dopo tale limite il
bianco non è più bianco.
0←――― Camera – bianco automatico ―――→ 10.000

2
 07/02/2023

Potenza adeguata
Il sole rappresenta la luce più bianca.



 Regolazione automatica della luminosità

 La luce allo Xenon è di migliore qualità,
Lampada addizionale di emergenza
mentre quelle alogene determinano più 

affaticamento.

 Le lampade Alogene hanno uno spettro tra i

400 e gli 800 nm, quelle allo Xenon tra i 300
ed i 700 nm.

 L’occhio del chirurgo nel  Mediante un cavo si collega

campo operatorio; le ad una centralina elettronica
migliori attualmente sono capace di comporre e
quelle a 3 CCD.
definire l’immagine inviata al
 Consente al chirurgo di
operare osservando il monitor
campo operatorio su di un  Si collega all’ottica mediante
monitor con un’immagine un attacco a “vite” o a
ingrandita rispetto “baionetta”
all’ottica
 Consente la visione anche  Immagini di tipo
all’aiuto e allo strumentista bidimensionale
 È possibile archiviare le
immagini

 Peso e dimensioni contenute

 Fornire immagini di alta qualità
 CCD (charge-coupled device) o Chip
 Numero di pixel per ogni chip (150.000 –
400.000 pixel), più pixel maggiore definizione
dell’immagine.
 Risoluzione telecamera 400 linee per campo a 50
Hz
 Esposizione tra 1/60 e 1/10.000
 Esposizione automatica
 Messa a fuoco automatica
 Taratura del bianco
 Zoom

3
 07/02/2023

 Telecamere a 3 CCD, un CCD per ogni colore RGB

Pixels Linee  Telecamere ad alta definizione (1200 linee per campo)

 Telecamere tridimensionali, consentono di avere il senso di

profondità mediante due 3 CCD accoppiati nella stessa
Mono CCD 400.000 – 300 - 600
telecamera, le immagini elaborate vengono inviate ad un
560.000 casco con due monitor (uno per ogni occhio) consentendo di
avere il senso di profondità
Tri CCD > 1.000.000 880

 Sterilizzabili ad ossido di etilene, in autoclave o in soluzioni

disinfettanti
 Non è un apparecchio TV
 Fedele riproduzione dei colori
 Rischio di danneggiamento delle lenti degli obiettivi per  Buona definizione delle
immagini ([Link] linee ≥ 700)
infiltrazioni a seguito di alterazione dei collanti che fissano le
 Monitor ad alta risoluzione:
lenti. 1250 linee, per telecamere 3
CCD, 3D e ad alta definizione
 Dimensioni tra i 14 e 20
 Necessità di involucri protettivi sterili pollici
 Adattarsi ai vari sistemi
televisivi (PAL, SECAM, NTSC,
ecc)
 Attacchi per collegamenti con
videoregistratori, stampanti

Tipi di schermi N° di linee  U-MATIC

 VHS e S-VHS
Schermo TV 450  High Band 8mm
 DVD
Monitor 600
 HDD
Monitor Professionale 700

HDTV 1250

4
 07/02/2023

 U-MATIC Hi Band: elevata qualità dell’immagine, cassette  La laparoscopia necessita della creazione di uno spazio
ingombranti e di durata limitata, più costoso (camera di lavoro) in cui poter introdurre gli strumenti per
 S-VHS: più diffuso, miglior rapporto costo qualità, cassette di operare.
maggior durata (180-240 min), elevata definizione dell’immagine  La cavità addominale è una cavità virtuale, per cui bisogna
insufflare dei gas (CO 2 )per consentire la sua distensione
 High Band 8mm (Hi 8) : assimilabile al S-VHS ma meno diffuso
 L’insufflatore è quell’apparecchio in grado di produrre e
 DVD: attualmente è il migliore, basso costo dei dischi,facile mantenere lo Pneumoperitoneo per tutta la durata
archiviabilità, etc dell’intervento.
 HDD: registratori DVD con Hard Disk che consente di memorizzare  Fonte CO 2 : Bombola da 200 bars , Sistema Centralizzato
varie ore di intervento per poi eventualmente registrarlo su DVD pressione 3,5-5 bars La CO2 deve essere decompressa
(1 bar = 760 mm di Hg) a 80 – 50 mm di Hg
 Velocità di Flusso: 8- 30 litri/min (preferibili quelli ad alto
flusso)
 Pressione di Lavoro: 8 – 14 mm di Hg

 Pressione
Intraddominale
 Velocità di flusso
 Volume di gas insufflato
in l
 Regolazione pressione e
velocità di flusso
 Allarme di iper pressione
e valvola di sicurezza
 Indicatore carica CO 2
 (Riscaldatore)

 L’emostasi dei vasi venosi si ha con una pressione di lavoro < 6

mm di Hg.

Un aumento del flusso di CO 2  La pressione di lavoro deve consentire una rigidità parietale tale da
si ottiene con: poter inserire con sicurezza i trocar
-  diametro dei tubi e
cannule d’insufflazione  Attualmente si usano pressioni di lavoro tra i 12 e 15 mm di Hg
-  pressione
d’insufflazione
 In laparoscopia pediatrica la pressione di lavoro è di 4 - 5 mm di Hg
Ago di Verres: 1,9 - 2,7
litri/minuto
Trocar - (tubi di) Raccordo:
6,5 – 7 litri/minuto
Portata (debit) teorica: 12 –
16  20 litri/minuto

5
 07/02/2023

 Sono stati proposti per quei casi in

cui non era possibile o era
rischioso la creazione del PNP

 Vantaggi proposti: minore dolore

alla spalla nel p-op, minore
incidenza di metastasi, assenza di
rischi di embolie gassose, qualità
dell’esposizione

 Ma con i sospensori di parete si ha

una cattiva esposizione del campo
operatorio (effetto tenda)

 Conflitto con gli altri strumenti

operatori (non consigliato).

6
 07/02/2023

Corso di Chirurgia Generale

Dr. Mariano Fortunato Armellino
Direttore UOC Chirurgia Generale
Ospedale del Mare
ASL Napoli 1 Centro

Cauteri
Medioevo
Set da amputazione - 700

Specilli e Pinze
Epoca Romana
Set da Trapanazione
cranica - 700

 Bisturi
 Forbici
 Pinze  A lama fissa
 Divaricatori  A lama intercambiabile
 Portaghi  Amputanti
 Foggia della lama (retta,
panciuta, bitagliente,
falcata)
 Manico (monouso,
pluriuso con incastro
piccolo o grande, doppio
incastro)

1
 07/02/2023

 Usate per il taglio, ma anche per

la dissezione smussa dei tessuti
 Si distinguono in base alla loro
lunghezza e alla forgia delle
branche taglienti

 Forbici rette o curve

 Punte . Acute, smusse o alterne
 Forbici per rimozione di punti
 Forbici per rimozione di
fasciature

Gruppo vario e complesso

 Da dissezione

 Da presa

 Emostatiche

 fissateli

 Da compressione

2
 07/02/2023

Servono per la dissezione dei tessuti.

Si distinguono in tre grosse categorie:
 Pinze Anatomiche , che hanno una
presa piatta, indicate per tessuti
delicati
 Pinze Chirurgiche , hanno una presa
dentata, indicate per la presa di
tessuti resistenti come la cute,
sottocute e tessuti resistenti
 Pinza di Durante e similari, hanno un
morso con una fine dentellatura, ma
sono atraumatiche ed assicurano
una buona presa anche su tessuti
delicati

Esercitano una buona

trazione senza ledere il
tessuto su cui viene
applicata, con morso
zigrinato o dentellato

 Pinza da polmone di
Lovalace
 Pinza di de Quervain
 Pinza di Allis
 Pinza a cuori o anelli

Martin
Servono per l’emostasi,
hanno un morso rigato
in senso trasversale per
avere una elevata
capacità compressiva sui
vasi.
Possono essere rette o
curve, a presa smussa o
dentata
Pinze da presa che Possono essere usate
possono ledere i come pinze da presa in
quanto il morso rigato
tessuti evita lo scivolamento
kocher Klemmer Pean
Museaux

3
 07/02/2023

Per emostasi delicate, su

piccoli vasi, si utilizzano
pinze più sottili ed
elastiche

 Crile
 Kelly
 Mosquito
 Bengolea

 Si utilizzano per fissare i Detti anche retrattori

teli intorno al campo Favoriscono l’esposizione
chirurgico, sia per isolare del campo operatorio
con garze i margini
dell’incisione cutanea. Si distinguono in manuali o
 Possono avere punte autostatici
acuminate o dentate, la
chiusura è a molla o a
cremagliera

4
 07/02/2023

Mantengono
automaticamente
la loro posizione
per mezzo di
meccanismi a
molla, a
cremagliera, per
attrito lungo un
binario tubolare
o su appositi
supporti

Sono un particolare tipo di Sono delle pinze da presa e da

pinze da compressione. compressione per i vasi, devono
occludere, comprimendo, i vasi
Atraumatici sanguigni e senza determinare
Servono per comprimere i una lesione intimale
visceri cavi, in modo da Servono per poter consentire le
non consentire la anastomosi vascolari
fuoriuscita del loro
Bulldog
contenuto una volta che 

Satinsky
vengono aperti 

 Clamp da iliache e da aorta retti,

curvi o angolati

5
 07/02/2023

Si utilizzano per la
dissezione per via
Consentono di dirigere l’ago
da sutura attraverso i smussa o per
tessuti nella direzione poter passare un
voluta filo libero intorno
A secondo della forma ad una struttura
possono essere: retti,
angolati o a baionetta tubolare (es vaso)
Possono essere sprovvisti di
chiusura o aver un
meccanismo a cremagliera
o a molla
L’impugnatura può essere a
piena mano o a occhielli

Hanno un morso
tranciante in
modo da poter
prelevare
frammenti di
tessuto a scopo
bioptico

6
 07/02/2023

Corso di Chirurgia FERITE e SUTURE

Generale
Dr. Mariano Fortunato Armellino
Direttore UOC Chirurgia Generale
Ospedale del Mare
ASL Napoli 1 Centro

È una lesione traumatica caratterizzata dalla In relazione al tipo di agente In rapporto alla profondità della
vulnerante si distinguono: lesione si distinguono:
soluzione di continuo di tessuti molli.
f. da Punta (chiodi, schegge di f. Superficiali quando non
legno, punteruoli, ecc.), oltrepassano il piano fasciale
f. da Taglio (rasoi, coltelli, ecc.), superficiale,
I sintomi comuni a tutte le ferite sono il dolore f. Profonde che vanno al di
f. d’Arma da Fuoco (proiettili
e l’emorragia (che però può mancare nelle f. camiciati e non camiciati, sotto del piano fasciale
da punta). schegge di granata, ecc.). f. Penetranti in cavità
f. Contuse, da traumi (cranica, pleurica e peritoneale)
contundenti; spesso complicate
f. Lacerocontuse dovute a dall’interessamento di organi
L’esito, se non ci sono lesioni di organi vitali o traumi contundenti e traenti importanti (polmoni, cuore,
(morsi, cinghie di trasmissione, cervello, intestino, ecc.).
complicazioni gravi, è la guarigione per ecc.).
cicatrice.

 Da agente lesivo
acuminato
 Si estende in
profondità
 Soluzione di
continuo
puntiforme

1
 07/02/2023

 Da agente tagliente  Dipende dalla forza

 Può essere di penetrazione del
rettilinea o ellittica proiettile (forza viva)
(codette)  Foro d’entrata
 Con o senza perdita  Foro d’uscita
di sostanza.  A doccia (di striscio)
 A margini netti  A setone
 Trapassante
 Può estendersi in
profondità  Proiettile ritenuto
 Da scoppio

 Foro di entrata ha  Presentano margini

diametro inferiore al irregolari, sfrangiati,
proiettile, alone edematosi, ecchimotici,
ecchimotico, tracce di sottominati
ustione, tatuaggio  I lembi possono andare
 Foro di uscita ha in necrosi
diametro maggiore,
margini frastagliati  Scalpo

 La vitalità del lembo  Agente lesivo

dipende dalla agisce
vascolarizzazione tangenzialmente
alla cute
 Rischio di necrosi
 Danno anatomico
degli strati
superficiali
 Possibili esiti
permanenti da
materiale ritenuto
(tatuaggi)

2
 07/02/2023

La guarigione delle ferite rappresenta la capacità dell’organismo di riparare

un tessuto leso.

La riparazione tissutale delle ferite passa attraverso tre fasi:

1. fase infiammatoria: è la fase in cui attraverso la vasocostrizione, la

formazione di trombina e l’aggregazione piastrinica, ha inizio
l’emostasi. Un ponte di fibrina rende impermeabile la ferita all’ambiente
esterno e ripristina la funzione protettiva della cute. In questa fase viene
anche attivata la risposta infiammatoria grazie al rilascio di mediatori
dell’infiammazione in risposta all’insulto tissutale.

2. fase proliferativa: è la fase ricostruttiva dei tessuti, caratterizzata da

un’intensa attività di neo angiogenesi e deposizione di matrice
extracellulare, costituita per lo più da fibre di collagene, che danno vita
al tessuto di granulazione, così denominato proprio a causa del suo
aspetto granuloso.

3. fase maturativa: è la fase nella quale il tessuto di granulazione viene

gradualmente sostituito da tessuto epiteliale nuovo.

Questo processo si può verificare attraverso

due meccanismi:
- per rigenerazione: quando i tessuti
danneggiati vengono rimpiazzati con cellule
dello stesso tipo, spesso senza lasciar traccia
del danno (es. tessuti epiteliali, organi
parenchimatosi).
- per riparazione, ossia per sostituzione dei
tessuti danneggiati con tessuto connettivo
(fibrosi). In questo caso la ferita è chiusa da
tessuto cicatriziale differente dal tessuto sano

E’ il caso delle ferite da taglio rappresentate Sono lesioni caratterizzate dalla difficoltà ad
tipicamente dalle ferite chirurgiche lineari, a accostare i margini (perdita di sostanza) e/o dalla
margini netti, non complicate da ematomi, presenza di infezioni potenziali (tessuti
necrosi o infezioni. mortificati o necrotici) o già in atto (cavità
ascessuali residue) che ne impediscono la
Questo tipo di guarigione é favorito chiusura.
dall'accostamento e sutura dei lembi cutanei. In questi casi il tessuto di granulazione comincerà a
Lo spazio interposto tra i margini della ferita formarsi sul fondo della ferita procedendo
viene così ridotto e può essere occupato più progressivamente verso l'alto fino a raggiungere
rapidamente dal tessuto cicatriziale. la superficie.
La guarigione per seconda intenzione è un processo
lungo ed è spesso responsabile di inestetismi
anche gravi.

3
 07/02/2023

Esistono due tipologie

Si ha nel caso delle ferite: di ferite chirurgiche:
 da ustioni,
 con grosse perdite di
sostanza come nelle  ferite che
cavità ascessuali residue,
con ampie exeresi guariscono per
chirurgiche, prima intenzione
 lacero-contuse a margini
irregolari, frastagliati con
presenza di aree  ferite che
necrotiche, di ecchimosi o
di grossi ematomi, guariscono per
 inquinate o infette. seconda intenzione

La deiscenza della ferita chirurgica indica una complicanza post-

operatoria rappresentata dalla riapertura spontanea di una ferita
 Sieromi: raccolte di precedentemente suturata. Può essere parziale e quindi interessare
essudato sieroso nella uno o più punti di sutura o completa.

cavità delle ferite che

si possono infettare e
formare ascessi.
 Ematomi (soprattutto
nelle lesioni chiuse).
 Necrosi.
 Infezioni

Relativamente al tipo di
affrontamento dei margini :
 A punti staccati o interrotte
 in opposizione: quando i bordi
 Cicatrice ipertrofica.  In continua della ferita vengono affrontati
perfettamente. È il caso delle
suture cutanee.
 Con punti metallici
 introflettenti: quando i bordi
vengono introflessi. È la
tecnica usata nelle suture dello
strato sieroso dell’intestino.

 estroflettenti, quando i bordi

vengono portati verso
l’esterno. Come è richiesto
dalle suture vascolari.

 Cheloidi.

4
 07/02/2023

Cianacrilato

 L’ago deve sempre penetrare nella pelle con un

angolo di 90°, che riduce al minimo la
dimensione del foro di entrata.
 L’ago deve essere inserito 1-3 mm dal bordo
della ferita, a seconda dello spessore della pelle.
 La profondità e l’angolo della sutura dipende
dalla particolare tecnica di sutura.
 In generale, i due lati della sutura dovrebbero
diventare immagini speculari e l’ago dovrebbe
anche uscire perpendicolarmente alla superficie
della pelle.
Agrafes
Steril Streep

Sutura Semplice: si fa entrare l’ago da Punti a materassaio: come nella semplice si

un lembo e uscire dall’altro; una volta ripreso fa passare l’ago da un lembo e uscire
l’ago con la porta-aghi si prende il filo – anche
con le mani – e lo si gira attorno alla punta dall’altro, per poi spostarsi però di 0,5 cm
della porta-aghi, per poi afferrare con porta- lateralmente dal punto di uscita, rientrare
aghi l’estremità libera – cioè non occupata dal secondo lembo e riemergere dal lembo
dall’ago – del filo e infine tirare, ottenendo
così il nodo, che verrà successivamente iniziale e fare il nodo descritto nella sutura
rinforzato ripetendo lo stesso procedimento semplice
altre 2 volte ma con sensi di rotazione del filo
contrari.

Punto di Donati : è come quella del la sutura intradermica, è una sutura continua
materassaio, solo che l’ago rientra nel adoperata spesso nella chirurgia estetica e
secondo lembo spostato di 0,5 sulla linea che utilizza fili e aghi sottilissimi passati
verticale e più internamente, così che i fori di direttamente nel derma, così da evitare
entrata e uscita siano perfettamente decubito sulla cute.
simmetrici e che la quantità di stoffa
afferrata nel punto sia uguale su entrambi i
lati della ferita.

5
07/02/2023

6
 Corso di Chirurgia Generale
Dr. Mariano Fortunato Armellino
Direttore UOC Chirurgia Generale
Ospedale del Mare
ASL Napoli 1 Centro

PATOLOGIA FUNZIONALE PATOLOGIA ORGANICA

 ACALASIA  DIVERTICOLI
 SPASMO ESOFAGEO  VARICI
DIFFUSO  STENOSI
 MALATTIA DA REFLUSSO  TUMORI
GASTRO ESOFAGEO
(MRGE o GERD)

 Endoscopia
 Eco-Endoscopia  pH Manometria
 Transito con
 Rx Esofago con radioisotopi
mezzo di contrasto (Scintigrafia)
(bario, gastrografin)
 CineRadiografia
 TAC

1
 Dal greco: “mancato rilasciamento”
 È caratterizzata dall’assenza o da una
incoordinata peristalsi del corpo esofageo
con mancato rilasciamento dello Sfintere
Esofageo Inferiore (LES) con conseguente
dilatazione dell’esofago (Megaesofago).
 Colpisce individui tra i 20 ed i 60 anni
 Incidenza 1/100.000
 Eziologia sconosciuta, tranne che nella
Malattia di Chagas (Trypanosoma Cruzi).
 Ipo/Aganglia dei plessi nervosi
sottomucoso e mioenterico

 Inizialmente: disfagia
 DISFAGIA occasionale e di lieve entità
accompagnata da dolore
 DOLORE toracico, in assenza di
dilatazione esofagea
 RIGURGITO
 successivamente, con la
 CALO PONDERALE dilatazione dell’esofago
(Megaesofago Acalasico), la
disfagia e il dolore toracico
 SCIALORREA compaiono più raramente,
ma diventano più evidenti il
rigurgito, la scialorrea e il
calo ponderale

 complicanze tardive
tardive:
infezioni polmonari, cancro

EGDS

 assenza di onde
primarie,

 mancato
rilasciamento del
LES

2
GENERALI LOCALI Lo scopo della terpia è ottenere il rilasciamento dello Sfintere
Esofageo Inferiore (LES) evitando un Reflusso Gastro -
 DIMAGRIMENTO  ESOFAGITE CRONICA Esofageo
 BRONCHITE CRONICA  CANCRO
TERAPIA MEDICA
 POLMONITE ab  EMORRAGIA
INGESTIS  PERFORAZIONE
 Nitroderivati
 ASCESSO POLMONARE  ROTTURA
 Calcio antagonisti

 Iniezione di Tossina Botulinica

 Dilatazione Pneumatica

 POEM

Cardiomiotomia extramucosa sec. Heller +

Plastica antireflusso

3
 Manometria Esofagea: Terapia Medica
ampie onde simultanee,  Antispastici
assenza della peristalsi,  Nitroderivati
normale rilasciamento  Tranquillanti
del LES
Terapia Chirurgica
 Rx Esofago con mdc:  Miotomia longitudinale estesa dall’arco
spasmi diffusi, assenza aortico alla giunzione esofago gastrica senza
di dilatazione sezionare il LES

 La Malattia da Reflusso Gastro – Esofageo

(MRGE) è dovuta al passaggio del contenuto
gastrico nell’esofago.

 La MRGE insorge quando l’equilibrio

fisiologico tra fattori protettivi e fattori lesivi
si altera a favore di questi ultimi,
consentendo un prolungato contatto del
materiale che proviene dallo stomaco con la
mucosa esofagea

4
 Il reflusso gastro esofageo è un fenomeno fisiologico che MECCANISMI ANTI-REFLUSSO
avviene in tutte le persone, ma che non determina un danno
alla mucosa né una sintomatologia specifica, grazie ad alcuni
meccanismi che ne limitano l’entità
1. LES (Sfintere esofageo inferiore)
2. Pilastri diaframmatici Barriera anti-reflusso
L’incidenza della MRGE è di circa il 4,5 per 100.000 persone
con netto aumento dopo i 40 anni 3. Angolo di His
4. Peristalsi esofagea
5. Gravità Clearance esofagea
1. Acido cloridrico (Hcl) 6. Saliva
2. Pepsina 7. Barriera epiteliale
3. Bile

Clearance esofagea Respinge l’acido nello stomaco ed è

E’ lungo 3-4 cm e ha un tono intrinseco variabile da 10 a
LES 30 mm Hg determinata dalla peristalsi esofagea e
dalla gravità
Il tono diminuisce al momento della deglutizione, e del Saliva Neutralizza l’acido perché ricca di bicarbonati
vomito, grazie allo stimolo inibitorio mediato dal nervo
vago

Nei soggetti sani il tempo cumulativo di contatto tra acido e

Pilastri diaframmatici Angolo di His pepsina sulla mucosa esofagea varia tra 1 e 2 h/die

BARRIERA ANTI-REFLUSSO Il danno esofageo dipende dal tempo in cui gli agenti lesivi
permangono a contatto con la mucosa esofagea
Opposizione meccanica al
reflusso gastro-esofageo

Barriera epiteliale REFLUSSO GASTRO-ESOFAGEO PATOLOGICO

H+ E’ dovuto alla inefficacia dei vari meccanismi anti-reflusso

(via paracellulare) H+
Membrana
apicale (via transcellulare) Na+
1. Ipotonia basale del LES < 10 mm Hg
2. Ernia Jatale
Giunzioni serrate
Bicarbonati H+
3. Ridotta clearance esofagea

L’elevata acidità del materiale refluito ed il prolungato tempo di contatto

acido e pepsina bile
altera la permeabilità cellulare con aumento del diametro degli spazi
intercellulari

5
 ERNIA JATALE ERNIA JATALE IN ENDOSCOPIA

Può alterare la barriera anti-reflusso e formare un contenitore per il

materiale gastrico facilitandone il reflusso

Solo il 50% circa dei pazienti con ernia jatale è affetta da

reflusso gastro-esofageo

1. Ernia jatale da scivolamento

2. Ernia jatale da rotazione (paraesofagee)
3. Ernia jatale mista

Sintomatologia
acido (Hcl) pepsina bile

1. Pirosi : bruciore-dolore retrosternale ingravescente

2. Rigurgiti acidi o alimentari
3. Disfagia
esofagite
 nausea
 senso di tensione epigastrica dispepsia motoria
 sazietà precoce

Esofagogastroduodenoscopia (EGDS) Stadiazione endoscopica delle esofagiti mediante

classificazione di Los Angeles
E’ l’indagine più precisa per la valutazione della mucosa
esofagea, permette di effettuare biopsie mucose e può
evidenziare la presenza o meno di ernia jatale

E’ importante sottolineare però che circa il 50% dei pazienti

presenta sintomi da MRGE senza segni endoscopici di
esofagite

6
 pHmetria esofagea 24h

Consiste nella registrazione dell’acidità presente nell’esofago

distale e/o prossimale, nelle 24h
1. tempo complessivo in cui il pH<4
2. numero di episodi in cui il pH<4
Ulcera esofagea Stenosi esofagea
3. numero di episodi di durata superiore a 5 min in cui il
pH<4
4. periodo più prolungato in cui il pH<4
5. associazione dei reflussi in clino e ortostatismo
6. associazione con vari eventi della giornata
L’indicazione primaria della pHmetria esofagea è quando si sospetta una
patologia da reflusso gastro-esofageo senza i segni endoscopici
dell’esofagite (NERD)
Barrett

Manometria esofagea Rx digerente

Permette di valutare il tono del LES ed eventuali anomalie Trova ancora indicazione nel precisare l’esistenza di un ernia
della peristalsi esofagea jatale ed il grado di retrazione esofagea

E’ importante nel valutare eventuali turbe della peristalsi

esofagea prima dell’intervento chirurgico per evitare
eventuali problemi di disfagia post-operatoria

Una metodica più recente è la mano-phmetria dinamica combinata 24h in

cui vengono registrati i reflussi acidi e le eventuali alterazioni della
motilità esofagea per correlare i reflussi all’insorgenza di dolori toracici

MANIFESTAZIONI EXTRAESOFAGEE 1. Effetto irritante diretto  patologie faringo-laringee

DELLA MALATTIA RA REFLUSSO La resistenza della mucosa laringea è minore di quella
esofagea rispetto all’acido ed alla pepsina
Pneumologiche ORL
Asma Faringite
2. Microaspirazione acida  patologie broncopolmonari
Fibrosi polmonare Laringite
Piccole quantità di acido nelle vie aeree possono causare broncospasmo
Polmonite Disfonia e azione irritativa diretta con eventuale contaminazione batterica: crisi
Bronchite cronica Raucedine asmatiche, bronchite cronica o vere e proprie polmoniti con fibrosi
interstiziale
Apnea notturna Tosse
Sinusite
Stenosi della glottide 3. Riflesso vagale esofago-bronchiale
Neoplasie La diminuzione del pH esofageo induce un incremento
delle resistenze delle vie aeree con broncocostrizione
riflessa

7
 Complicanze

 Dilatazione
Stenosi peptica esofagea
Endoscopica
Si verifica più frequentemente nella porzione distale
dell’esofago e compare come complicanza delle
esofagiti più gravi (ulcere esofagee)
 Esofagoplastiche

Il trattamento delle stenosi esofagee avviene per

via endoscopica mediante dilatatori di Savary che
hanno un calibro variabile da 5 a 15 mm

Esofago di Barrett Emorragia

Sostituzione dell’epitelio squamoso dell’esofago da parte di

un epitelio colonnare specializzato caratterizzato da Evento abbastanza raro e che può essere trattato con
“globet cells” e strutture villose (metaplasia intestinale). terapia medica conservativa o endoscopica a seconda
Tale lesione può evolvere verso l’adenocarcinoma. dell’entità

da REFLUSSO ACIDO da REFLUSSO ALCALINO

• anti-H2 (ranitidina)
• acidi biliari
• inibitori della pompa • procinetici
protonica (omeprazolo) (metoclopramide,
domperidone,
cisapride)
• procinetici
(metoclopramide,
domperidone, cisapride) • protettori della mucosa
esofagea
• protettori della mucosa
esofagea (sucralfato) • consigli dietetici e
posturali
• consigli dietetici e
posturali

8
 I diverticoli sono delle estroflessioni sacciformi
della parete esofagea, a base d’impianto più o
meno ampia, comunicanti con il lume
esofageo

Si dividono in
 VERI : in cui tutte le componenti della parete
esofagea partecipano alla formazione del
diverticolo
 FALSI: non hanno la componente muscolare

DIVERTICOLI DA PULSIONE
sono dovuti ad una graduale estroflessione,
in base alla sede : attraverso una area di debolezza della parete
muscolare, della mucosa e della sottomucosa del
 Faringoesofagei (Di Zenker) (65%) viscere per effetto di una elevazione patologica
della pressione endoluminale (sono quindi “falsi”
 Medio-toracici (Iuxtabronchiali) (15%) diverticoli)
 Epifrenici (20%)

DIVERTICOLI DA TRAZIONE
in base al modo di formazione : sono dovuti allo stiramento esercitato da un
processo di retrazione cicatriziale esterno
 DA PULSIONE secondario a processi infiammatori contigui alla
 DA TRAZIONE parete esofagea (linfoadenopatie infiammatorie
in regione peritracheale o peribronchiale). Lo
stiramento coinvolge tutta la parete del viscere e
quindi sono “veri” diverticoli.

9
• più frequente nel sesso maschile, insorge in età medio - avanzata
• frequenti le complicanze bronco - polmonari (bronchiti e polmoniti) per
rigurgiti e inalazione di materiale ristagnato nel diverticolo
• terapia esclusivamente chirurgica

DIAGNOSI COMPLICANZE
 Diverticolopessi
 Clinica (Zenker)  Esofagite
 EGDS  Emorragia  Diverticolectomia + miotomia
 Rx esofago con mdc  Perforazione
 Manometria  Settotomia Endoscopica

10
Asportazione del diverticolo e correzione Tecnica Endoscopica
dell’alterazione della motilità alla base

 Sono una
dilatazione del
plesso venoso a
livello dell’esofago
distale.
 Correlate
all’Ipertensione
Portale

11
  molto frequente in Iran, Cina, India, Sri Lanka (20-
30 volte più frequente che in Europa)

 in Europa molto frequente in Francia e Scozia (10

nuovi casi all’anno ogni 100.000 ab., contro i 70
casi del carcinoma polmonare)

 in Italia 3 nuovi casi all’anno ogni 100.000 abitanti

 più frequente nel maschio nella sesta, settima

decade

• Bevande e Cibi Bollenti

• Masticazione del tabacco

12
13
14
  Ulcera Gastrica
 Neoplasie Gastriche
Corso di Chirurgia
Generale
Dr. Mariano Fortunato Armellino
Direttore UOC Chirurgia Generale
Ospedale del Mare
ASL Napoli 1 Centro

STOMACO
STOMACO: funzione digestiva

GHIANDOLE SUCCO GASTRICO

GASTRICHE Acido cloridrico
Pepsina
Mucina
Fattore intrinseco

SECREZIONE GASTRICA
1. Cellule mucose
2. Cellule mucoidi Fase cefalica
3. Cellule parietali Fase gastrica CIBO
4. Cellule principali Fase intestinale

Basale o a riposo

 Fattori ereditari
 Disordini dietetici
 Abuso di alcol,
 Processo distruttivo  Più frequente tra i 30 e droghe e nicotina Cause
circoscritto della 60 anni  Infezione da
mucosa e degli strati Più frequente negli

Sede Helicobacter Pylori
sottostanti provocato uomini
dall’azione lesiva  Stomaco sulla  FANS

della secrezione piccola curvatura tra  Stress

clorido peptica corpo e antro
 Ipersecrezione
 Duodeno: al bulbo
gastrica
in prossimità del
piloro

1
SINTOMATOLOGIA  La diagnosi differenziale va posta con
numerose patologie di frequente riscontro:
 Quando la presenza dell’ulcera gastrica diviene ernia iatale, gastrite, duodenite, ulcera
clinicamente evidente, il sintomo d’esordio è
comunemente rappresentato da dolore epigastrico, di duodenale, colecistite cronica litiasica, disturbi
intensità variabile, insorgente tipicamente entro i primi funzionali del tratto digerente superiore;
30 minuti dopo il pasto (dolore postprandiale particolarmente importante è la diagnosi
precoce). Nelle ulcere localizzate lungo la piccola
curvatura gli antiacidi forniscono un pronto sollievo al differenziale con il cancro dello stomaco. La
dolore, mentre il cibo, dopo un benessere temporaneo, conferma della presenza di ulcera è
può addirittura indurne la recrudescenza. endoscopica e radiologica.

SINTOMATOLOGIA  EGDS
 Rx Tubo Digerente
 Il dolore compare tipicamente da 1 ora e mezza
a 3 ore dopo il pasto (postprandiale tardivo), e in
più della metà dei casi è causa di risveglio
notturno del paziente
 L’assunzione di cibo e antiacidi comporta la
risoluzione del dolore in breve tempo
 Tipica è la recrudescenza stagionale in
primavera e autunno

Complicanze ULCERA GASTRICA

 Emorragia
 Perforazione (sede più frequente duodeno)
 Stenosi pilorica
 Degenerazione maligna (1-5% dai casi sede gastrica) U. ANGOLARE U. PERFORATA U. SANGUINANTE

2
 L’emorragia è la complicanza più frequente e più grave.  Un modesto STILLICIDIO EMATICO nella sede
dell’ulcera spesso si segnala solo per la comparsa di
 Nel 45% dei casi di sanguinamento del primo tratto del tubo astenia e anemia, e per la positività della ricerca di
digerente la causa è rappresentata da un’ulcera peptica. sangue occulto nelle feci.
 L’emorragia è una complicanza che compare nel 15-20% dei
portatori di ulcera gastro-duodenale ed è responsabile di circa la  Un’EMORRAGIA ACUTA si manifesta generalmente
metà dei decessi imputabili alla malattia ulcerosa. con ipotensione, anemizzazione acuta e melena.

 Il 40% dei pazienti che hanno avuto un episodio di  Se l’EMORRAGIA è COPIOSA, così da indurre
sanguinamento presenta episodi emorragici ricorrenti, con
progressivo aggravamento della sintomatologia e diminuzione distensione dello stomaco in seguito alla raccolta di
della risposta alla terapia. una grande quantità di sangue, ai segni di
anemizzazione fa seguito la comparsa di ematemesi.

TERAPIA MEDICA

 In circa ¾ dei pazienti con sanguinamento da ulcera peptica

il trattamento medico (antiacidi, antagonisti dei recettori H2  Il 25% dei pazienti affetti da ulcera peptica sanguinante in
istaminici, inibitori della pompa protonica, somatostatina) modo acuto richiede comunque il ricorso all’intervento
risulta sufficiente ad arrestare il sanguinamento ed a chirurgico d’urgenza.
stabilizzare le condizioni.
 L’intervento chirurgico si prefigge prima di tutto di
 Il posizionamento di un sondino naso-gastrico di grosso identificare e di arrestare (mediante sutura e/o legatura) la
calibro permette il lavaggio dello stomaco, la rimozione di fonte emorragica.
sangue e coaguli e il monitoraggio dell’eventuale ripresa del
sanguinamento.
 Si può procedere in seguito ad uno degli interventi
chirurgici validi per la terapia dell’ulcera peptica:
 L’elettrocoagulazione, la lasercoagulazione, adesivi tissutali,  Vagotomia semplice
colla di fibrina, collagene o l’infiltrazione con ponfo di
sostanze sclerosanti per via endoscopica delle lesioni  Vagotomia + antrectomia (con ripristino della continuità
sanguinanti possono risultare utile e talora risolutiva., gastrointestinale).

 La perforazione avviene in genere per l’erosione lenta della parete  Il quadro clinico della perforazione di ulcera è quello della
gastrica o duodenale in seguito alla penetrazione progressiva peritonite acuta.
dell’ulcera.
 Inizialmente la peritonite è di natura chimica irritativa, ma si
trasforma entro 12-24 ore in peritonite purulenta per la
 La sede della perforazione, in caso di ulcera gastrica, è normalmente proliferazione dei batteri fuoriusciti nel cavo peritoneale.
rappresentata dalla piccola curvatura o dalla parete anteriore dello
stomaco in regione antrale.

 La maggior parte delle ulcere duodenali perforate si localizza sulla  Se il paziente giunge tardivamente all’osservazione possono già
parete anteriore del duodeno. essere insorte le manifestazioni dello shock settico ipodinamico
conseguente all’instaurarsi della peritonite.
 La mortalità in caso di perforazione gastro-duodenale è circa del 10%;  In caso di ulcere croniche, la reazione infiammatoria della
essa aumenta progressivamente con l’età del paziente e con il tempo sierosa gastroduodenale comporta l’aderenza dei tessuti contigui
intercorso tra l’insorgenza della complicanza ed il trattamento. prima che la perforazione abbia luogo; in questo caso si
svilupperà la cosiddetta perforazione coperta.

3
  Anamnesi + clinica
 Forte DOLORE epigastrico che rende immobile il paziente
e che ben presto si irradia a tutto l’addome.
 Vomito e nausea sono incostanti e quasi mai precoci.
 Nel caso di una perforazione coperta la sintomatologia
dolorosa può attenuarsi per qualche tempo, senza però
 Esame obiettivo
recedere mai del tutto

ESAME OBIETTIVO:
 Palpazione difesa addominale (addome “ a  Rx diretto dell’addome: Aria “libera” in sede
tavola”)
 Percussione scomparsa dell’ottusità epatica
subfrenica
 Ascoltazione silenzio in tutto l’ambito
addominale

 ILEO PARALITICO  ECG: d.d. con patologie cardiache

 Esplorazione rettale vivo dolore nel cavo di Douglas

TERAPIA MEDICA  La scelta del tipo di intervento viene effettuata in relazione alle
condizioni del paziente; se queste sono critiche per la presenza
di grave shock settico o di insufficienze d’organo, si ricorre
abitualmente alla semplice raffia dell’ulcera.
 Trattamento rianimatorio (infusioni, trasfusioni)
 Nella maggior parte dei casi la raffia, unitamente alla terapia
 Sondino nasogastrico: per svuotare lo stomaco e per arrestare lo antiacida e con anti-H2-recettori, è in grado di risolvere la
spandimento di contenuto gastro-duodenale in cavità complicanza.
addominale.
 Raramente è necessaria l’esecuzione di una gastroresezione, o si
 Terapia antibiotica ad ampio spettro può eseguire l’exeresi dell’ulcera, con vagotomia e piloroplastica,
per la prevenzione della recidiva ulcerosa e per favorire lo
 Antiacidi, antagonisti dei recettori H2 istaminici, inibitori della svuotamento gastrico.
pompa protonica

 È una complicanza abbastanza frequente nel caso di  Se la stenosi è modesta lo stomaco riesce a svuotarsi, seppure con
lentezza, ed il paziente è in grado di sopportare la situazione
localizzazione iuxtapilorica dell’ulcera. dispeptica che ne consegue, caratterizzata da:
 senso di peso
 Inizialmente il quadro è quello di stenosi funzionale  distensione epigastrica
del piloro, indotta dalla vicinanza della lesione
 In caso di stenosi serrata si evidenziano:
ulcerosa, sensibile alla terapia antispastica.
 gastrectasia imponente.
 numerosi episodi di vomito alimentare (a volte causati dal pz.)
 La stenosi organica compare quando la flogosi  un calo ponderale cospicuo
perilesionale raggiunge ed infiltra l’anello pilorico e  una condizione di malnutrizione
ne provoca la sclerosi.  disidratazione e alterazioni elettrolitiche

4
  La possibilità di cancerizzazione di un’ulcera peptica
La terapia medica della stenosi pilorica serrata consiste in: riguarda la localizzazione gastrica, con bassa percentuale
dell’1%.
 Sondino nasogastrico
 Antiacidi, H2 antagonisti, inibitori della pompa protonica  La sintomatologia è correlabile a quella dell’ulcera gastrica.
 correzione degli eventuali squilibri idro-elettrolitici e dell’equilibrio
acido- base.
 Si ritiene che la quasi totalità delle ulcere neoplastiche
gastriche insorgano come tali fin dall’inizio, nonostante
 La terapia chirurgica , conseguente a quella medica, consiste in: l’aspetto macroscopico iniziale benigno risultato
dall’endoscopia.
 gastroresezione distale con gastro-enteroanastomosi
oppure
 bypass della stenosi mediante gastro-enterostomia a monte della  Per quanto riguarda la potenziale trasformazione maligna
stessa. delle ulcere duodenali, non vi sono dati a proposito, che
possano testimoniare tale evenienza.

MODALITà DI RICOSTRUZIONE DELLA CONTINUITà MODALITà DI RICOSTRUZIONE DELLA CONTINUITà

INTESTINALE DOPO RESEZIONE GASTRICA INTESTINALE DOPO RESEZIONE GASTRICA
GASTRODIGIUNOSTOMIA
sec. BILLROTH II GASTRODIGIUNOSTOMIA
sec. ROUX-en-Y

ANASTOMOSI ad Y

CANCRO DELLO STOMACO: INQUADRAMENTO

Il cancro gastrico (CG) non cardiale è istologicamente

classificato in 2 varianti:

TIPO INTESTINALE TIPO DIFFUSO

CANCRO GASTRICO
Bassi livelli
socio-economici Pazienti più giovani

Pazienti più anziani

M=F
>M

+++ HP-correlato +++ componente genetica

5
 CANCRO DELLO STOMACO: INQUADRAMENTO CANCRO DELLO STOMACO: INQUADRAMENTO

• Seconda neoplasia dopo il CR bronchiale per

incidenza e mortalità a livello mondiale
(11% di tutti i CR nel M; 7% nella F); SOPRAVVIVENZA A 5 ANNI:

• picco di incidenza nella settima decade di vita

(raro prima dei 40 anni); 20--30% negli operati a scopo curativo;
20

• presentazione in stadio avanzato nel 65% dei casi;

5% nella globalità dei casi.
• resezione a scopo curativo nel 40-65% dei casi.

CANCRO DELLO STOMACO: INQUADRAMENTO CANCRO DELLO STOMACO: INQUADRAMENTO

DISTRIBUZIONE ANATOMICA
• sporadico nel 92% dei casi (ereditario = 8% dei casi);
Regione cardiale e fondo gastrico

• sesso: prevalenza maschile (M:F = 2:1 in termini di 35%

incidenza e mortalità);

• significative variazioni di incidenza

in accordo a fattori GEOGRAFICI, 25% Corpo gastrico
ETNICI e CULTURALI;
40%

• in Italia: mortalità x2 al Centro-Nord;

III distale e regione antrale

CANCRO DELLO STOMACO: ETIOLOGIA CANCRO DELLO STOMACO: ETIOLOGIA

- FATTORI AMBIENTALI - - FATTORI AMBIENTALI ed ANAMNESTICI-
ALIMENTAZIONE, STILE DI VITA ed ALTRI FATTORI

ETNIA Cibi salati, affumicati,

Stomaco
ACLORIDRICO
Pregressa
Billroth II
conservati, tabacco
3 gruppi di incidenza: induzione di gastrite atrofica
aumento del pH gastrico azione mucolitica della
bile + nitrosamine

• alta (Koreani, Vietnamiti, Giapponesi); prodotte dalla flora

intestinale

• intermedia (latini, cinesi, neri); NITRITI, NITRATI

ed AMINE
• bassa (filippini, bianchi). SECONDARIE

Dieta ricca in
Calcio, Vit. A, Vit. C
frutta e verdura

composti cancerogeni N-nitrosi

6
 CANCRO DELLO STOMACO: ETIOLOGIA CANCRO DELLO STOMACO: PATOGENESI
- ALTRE CONDIZIONI PREDISPONENTI - - ASSOCIAZIONE CON H. PYLORI -
La prevalenza di HP CagA+ nei casi di CG è aumentata
rispetto ai controlli age- e sex-matched
• gastrite cronica atrofica (anemia perniciosa);

• gastrite ipertrofica gigante (m. di Ménétrier);

• ipo/acloridria;

• ulcera peptica;

• poliposi gastrica;

• metaplasia intestinale;

• gastroresezione (sui monconi; > freq. UP, ma con potenziale

di trasformazione).

CANCRO DELLO STOMACO: PATOGENESI CANCRO DELLO STOMACO: MORFOLOGIA

Il 90-95% dei tumori maligni dello stomaco è

HP
rappresentato dalla forma istologica
fattori predisposizione
ADENOCARCINOMA
ambientali individuale

Altre forme di neoplasia gastrica sono molto meno frequenti:

• linfomi 4%;
• carcinoidi 3%;
• cellule fusate (leiomiosarcoma) 2%;
SVILUPPO • tumori stromali gastrointestinali (GISTs) <1%.
DEL CG

CANCRO DELLO STOMACO: MORFOLOGIA CANCRO DELLO STOMACO: MORFOLOGIA

- Classificazione di BORMANN (1926) - - EARLY GASTRIC CANCER -

= adenocarcinoma con invasione limitata alla mucosa o alla

• polipoide (larga base di impianto); sottomucosa, INDIPENDENTEMENTE dall’invasione linfonodale.

• ulcerante a margini nettamente demarcati e senza infiltrazione;

• ulcerante senza margini nettamente demarcati e con infiltrazione (*);

• diffusamente infiltrante (**);

• altro.

(*) attraverso la muscolare, a volte fino alla sierosa.

(**) quando interessa tutto il viscere, si parla di LINITE PLASTICA.

7
 CANCRO DELLO STOMACO: CLINICA CANCRO DELLO STOMACO: CLINICA
- EARLY GASTRIC CANCER -
DISTINZIONE FONDAMENTALE

• Asintomatico;

EARLY ADVANCED • sintomatico:

GASTRIC CANCER GASTRIC CANCER • dispepsia(*) (50%);
Limitato alla Oltre la sottomucosa
mucosa/sottomucosa • epigastralgia (raro) – non col cibo, ma a volte con l’uso di
farmaci antiacido;

• sangue occulto nelle feci (Mallory-Weiss? UP?).

PROGNOSI MIGLIORE PROGNOSI PEGGIORE (*) senso di replezione post-prandiale, senso di peso, flatulenza, eruttazioni.

CANCRO DELLO STOMACO: CLINICA CANCRO DELLO STOMACO: CLINICA

- ADVANCED GASTRIC CANCER - - SEGNI DI MALATTIA ESTREMAMENTE AVANZATA -

• dispepsia (50%);

• calo ponderale (60%); • massa palpabile (neoplasia del piloro, linite plastica);

• epigastralgia PERSISTENTE (*) (50%); • cachessia;

• anemia e/o melena (20%); • ostruzione intestinale;

• ematemesi (aspecifica e tardiva); • ascite, epatomegalia, edema degli arti inferiori

• vomito (tumore avanzato della regione antro-pilorica).

(*) sintomo, in questo caso, SPECIFICO della neoplasia;

spesso FARMACO-RESISTENTE

CANCRO DELLO STOMACO: DIAGNOSI DI NATURA CANCRO DELLO STOMACO: DIAGNOSI DI STADIO
- ESAMI STADIANTI -
Il mezzo diagnostico dotato della maggior sensibilità e
TC: è la metodica più utilizzata per la stadiazione del CG.
specificità è rappresentato dalla Fornisce informazioni su:
• invasione di organi adiacenti (T);
• metastasi linfonodali locali e a distanza(N);
• metastasi ematogene (M) sopracentimentriche.

RMN: < utilizzata.

Rispetto alla TC:
EGDS: • fornisce informazioni su SEDE ed ESTENSIONE; • superiore nella valutazione del T;
• fondo e cardias: difficile esplorazione. • inferiore nella valutazione dell’N;
• superiore nello studio delle metastasi a distanza (M)
(fegato, osso, peritoneo).
BIOPSIA: • va condotta anche su lesioni apparentemente benigne;
• va condotta sui margini dell’ulcera, non sul fondo; ECOENDOSCOPIA: è la metodica più sensibile nella valutazione del
• eseguire biopsie MULTIPLE e PROFONDE (*). grado di penetrazione della parete gastrica.
Utile nella diagnosi di early gastric cancer.
ciò consente la diagnosi:
• DI NATURA; LAPAROSCOPIA: utilizzata nell’individuazione di tumori in stadio
• DI MALIGNITA’; avanzato e nella rilevazione di metastasi peritoneali (quadro della
• DIFFERENZIALE con altre lesioni maligne. CARCINOSI PERITONEALE).

8
 CANCRO DELLO STOMACO: DIAGNOSI DI STADIO CANCRO DELLO STOMACO: DIAGNOSI DI STADIO
- CLASSIFICAZIONE TNM - - CLASSIFICAZIONE IN STADI -

Numero dei LN: più

importante della
loro localizzazione

Definizione di
MICROMETASTASI:
clusters tumorali di
diametro ≤ 2mm con
reazione stromale

CANCRO DELLO STOMACO: DIAGNOSI DIFFERENZIALE CANCRO DELLO STOMACO: STORIA NATURALE
- LESIONI BENIGNE - - DECORSO -
Esofago distale

• DIFFUSIONE DIRETTA Colon trasverso

Peritoneo parietale
Inseminazione peritoneale di frustoli neoplastici (ovaio - tumore di Krukenberg;
retto – scalino di Blumer)

Distretto superiore

• DIFFUSIONE PER VIA LINFATICA (ELETTIVA) Distretto medio

Distretto inferiore
Metastasi linfonodali a distanza (LN di Virchow, in sede sopraclaveare; LN di Suor
Mary Joseph, in sede periombelicale; LN di Irish, in sede ascellare); linfangite
carcinomatosa polmonare.

• DIFFUSIONE PER VIA EMATICA: fegato, osso, polmone, SNC…

CANCRO DELLO STOMACO: STORIA NATURALE CANCRO DELLO STOMACO: TERAPIA

- COMPLICANZE - - CONCETTI GENERALI -
N.B. La terapia radicale è applicabile soltanto in
una minoranza dei casi (T1-2 N0 M0).
• EMORRAGIA: anche come segno di presentazione; CHIRURGIA ±
Malattia loco-regionale
RT e/o CT adiuvante

• PERFORAZIONE: (esordio acuto o subdolo)

fattore prognostico negativo;
NO: CHIRURGIA,
Malattia localmente avanzata
SI: RT e/o CT
• INSUFFICIENZA D’ORGANO (di origine metastatica).

Malattia disseminata Terapia PALLIATIVA

9
 GASTRECTOMIA TOTALE MODALITà DI RICOSTRUZIONE DELLA CONTINUITà
INTESTINALE DOPO GASTRECTOMIA TOTALE
CANCRO
ESOFAGO-DIGIUNOSTOMIA
ANSA ad Ω ANSA ad Y ANSA
INTERPOSTA

CANCRO DELLO STOMACO: TERAPIA

- TERAPIA CHIRURGICA -
RADICALITA’ CHIRURGICA =
asportazione del viscere in tessuto sano
+
linfadenectomia

GASTRECTOMIA GASTRECTOMIA
TOTALE vs. SUBTOTALE

Scelta del tipo di intervento in funzione di:

• SEDE;
• DIMENSIONI;
• MARGINI LIBERI (5 cm – tipo intestinale; 10 cm – tipo diffuso);
N.B. se la neoplasia invade organi adiacenti, questi devono essere asportati in blocco.

CANCRO DELLO STOMACO: TERAPIA CANCRO DELLO STOMACO: TERAPIA

- TERAPIA CHIRURGICA - - TERAPIA CHIRURGICA -

Neoplasie del III prossimale: gastrectomia totale. Neoplasie corpo-fundiche: orientamento non univoco: stessi risultati con i due
approcci. La gastrectomia subtotale dovrebbe essere la procedura di scelta per i
vantaggi che offre in termini di morbidità e mortalità perioperatoria, durata del
ricovero, qualità di vita.

10
 CANCRO DELLO STOMACO: TERAPIA CANCRO DELLO STOMACO: TERAPIA
- TERAPIA CHIRURGICA - LINFADENECTOMIA - - TERAPIA CHIRURGICA - LINFADENECTOMIA -

D1 Vs. D2

• Maggiore durata della degenza; La linfadenectomia

• Maggiori morbidità (pacreas- e estesa (D2) senza pancreo-
D2 splenectomia) e mortalità splenectomia è la procedura
postoperatorie; di scelta nei centri
• Migliore sopravvivenza a 5 aa.
specializzati.

CANCRO DELLO STOMACO: TERAPIA CANCRO DELLO STOMACO: TERAPIA

- TERAPIA ADIUVANTE E NEO-ADIUVANTE - - TERAPIA ADIUVANTE E NEO-ADIUVANTE -
C-RT ADIUVANTE:
• non esistono evidenze in grado di giustificare, nei paesi occidentali,
Recidive locali Metastasi a distanza l’impiego routinario di una terapia sistemica postoperatoria;
(B.J. Dicken, D.L. Bigam, C. Cass. Gastric adenocarcinoma review and considerations for future
directions. Ann Surg. 2005; 241: 27–39);

• tuttavia, nello studio INT-0116 (randomizzato di fase III), è stato

documentato un vantaggio significativo, in termini di sopravvivenza
CASI N-NEGATIVI: sopravvivenza globale a 5 aa = 75% globale, per i pazienti che hanno ricevuto un trattamento adiuvante,
CASI N-POSITIVI: sopravvivenza globale a 5 aa = 10-30% rispetto a quelli trattati con sola chirurgia.
(J.S. MAC DONALD, S.R. SMALLEY, J. BENEDETTI. CHEMORADIOTHERAPY AFTER SURGERY
COMPARED WITH SURGERY ALONE FOR ADENOCARCINOMA OF THE STOMACH OR
GASTROESOPHAGEAL JUNCTION. N Engl J Med 2001;345:725-30).

TERAPIA NEOADIUVANTE (CT, C-RT, RT, IT):

• tumori localmente avanzati, ad alto rischio di recidiva
NECESSITA’ DI TERAPIE ADIUVANTI/NEOADIUVANTI ? NONOSTANTE SIA PROGRAMMATO UN INTERVENTO AD
INTENTO CURATIVO;
• gli studi però, non forniscono indicazioni univoche.

CANCRO DELLO STOMACO: TERAPIA CANCRO DELLO STOMACO: FATTORI PROGNOSTICI

- TERAPIA PALLIATIVA -

• CHIRURGIA DERIVATIVA • stadio;

(derivazione gastro-digiunale o gastro-/digiunostomia su catetere; • rapporto LN positivi/ LN rimossi;
quando possibile, va eseguita l’asportazione dello stomaco). • grado (ben, moderatamente, poco differenziato);
• istotipo secondo Lauren (tipo diffuso = prognosi peggiore);
• dimensioni;
• sede (una sede prossimale correla con una prognosi sfavorevole);
• invasione linfo-ematica;
• RADIOTERAPIA • markers (p53, E-caderina, CD34, c-ErbB2, CA72-4, CEA).

• PROCEDURE ENDOSCOPICHE MALATTIA RESIDUA MINIMA = singole cellule tumorali individuate

all’analisi citologica, IHC o molecolare (PCR).

11
 07/02/2023

PANCREAS

Corso di Chirurgia
Generale Pancreatite Acuta
Dr. Mariano Fortunato Armellino
Direttore UOC Chirurgia Generale Pancreatite Cronica
Ospedale del Mare
ASL Napoli 1 Centro Neoplasie

Il pancreas è una ghiandola mista esocrino-endocrina, con la

componente secretoria esocrina che rappresenta l’84% del volume.
La parte endocrina che costituisce soltanto l’1-2%.
La porzione rimanente è costituita da dotti, vasi e connettivo.

Secrezione esocrina Influenzano la secrezione pancreatica

Secretina e CCK secreti in duodeno-digiuno
Il pancreas secerne 1500-3000 ml/die di liquido alcalino pH8 attraverso la via vagale e per effetto ormonale stimolano la secrezione del
isoosmotico succo pancreatico
Composizione del secreto pancreatico normale Sali biliari aumento la secrezione pancreatica
Nitrossido importante neurotrasmettitore che interviene nella
Cationi: Na, K, Mg (pH= 8.0) regolazione della secrezione pancreatica
Anioni: HCO3, Cl, SO4, HPO4 Somatostatina inibisce la secrezione
Enzimi digestivi:
digestivi Amilolitici Amilasi
Lipolitici
Lipasi Gli enzimi pancreatici sono secreti sotto forma di
Fosfolipasi, Colesterolo esterasi precursori inattivi (ZIMOGENI).
Proteolitici Endopeptidasi (tripsina, chimotripsina) Nel duodeno è presente l’enterochinasi che trasforma
Esopeptidasi(carbossipeptidasi,aminopeptidasi) il tripsinogeno in tripsina
Elastasi la quale attiva a cascata tutti gli altri enzimi
Albumina e globuline

1
 07/02/2023

PANCREATITE ACUTA
Secrezione endocrina

Da una forma lieve sino

Le isole sono composte da quattro tipi di cellule:
all’insufficienza multiorgano e alla
Cellule A (alfa) sintetizzano e secernono glucagone. sepsi, la pancreatite acuta è una
Cellule B (beta) sintetizzano insulina (parte centrale delle isole). malattia che riconosce numerose
Cellule D (delta) producono la somatostatina e la gastrina (localizzate
cause, una patogenesi oscura, pochi
alla periferia insulare).
Cellule D1 sono il tipo cellulare più raro e secernono polipeptidi, VIP,
rimedi efficaci e un’evoluzione
PP spesso imprevedibile

PANCREATITE ACUTA PANCREATITE ACUTA

Definizione Classificazione

Infiammazione della ghiandola pancreatica Pancreatite Acuta Lieve (Edematosa) 75

75-
-85%
caratterizzata da edema interstiziale ed infiltrato Decorso senza complicanze, minima disfunzione
infiammatorio; tale quadro può evolvere verso la d’organo, guarigione rapida e restitutio ad integrum
necrosi pancreatica e può coinvolgere i tessuti del pancreas
circostanti od organi distanti

Pancreatite Acuta Severa (Necrotizzante) 15

15-
-25%
Insufficienza multiorgano associata a complicanze
locali e/o sistemiche

PANCREATITE ACUTA PANCREATITE ACUTA

Eziologia Eziologia
• ostruzione (litiasi coledocica, neoplasie pancreatiche e ampollari,
pancreas divisum con ostruzione del dotto accessorio, • infezioni da parassiti (ascaridi, clonorchiasi), virus (parotite,
coledococele, diverticoli duodenali periampollari, ipertono rosolia, epatite A, B e C, EBV, CMV, HIV), batteri
dell’Oddi) (mycoplasma, legionella leptospirosi, M. tuberculosis)
tuberculosis)
• tossine (etanolo, metanolo, veleno di scorpioni, organofosforici) e • anomalie vascolari (ischemia::
(ischemia ipoperfusione
ipoperfusione;; emboli
farmaci (azatioprina e mercaptopurina, acido valproico, aterosclerotici;; vasculiti
aterosclerotici vasculiti:: LES, PAN, ipertensione maligna)
estrogeni, tetracicline, metronidazolo, nitrofurantoina,
• miscellanea (ulcera peptica penetrante, morbo di Crohn, ipotermia)
furosemide, metildopa, ranitidina, eritromicina, salicilati)
• idiopatica
• traumi accidentali (traumi addominali chiusi) e iatrogeni (p
(p..a.
postERCP e postoperatorie)
• alterazioni metaboliche (ipertrigliceridemia, ipercalcemia)

2
 07/02/2023

PANCREATITE ACUTA PANCREATITE ACUTA BILIARE

Eziologia Eziologia
Le cause più frequenti di pancreatite acuta sono:
• calcoli biliari e colesterolosi
• litiasi biliare • “sludge” (fango) biliare
• abuso etilico • litotrissia
• pancreatiti acute idiopatiche • ERCP/ES

• post-
post -ERCP
• chirurgia delle vie biliari
• colangiocarcinoma e tumori ampollari
• post-
post -operatorie • cisti coledociche e coledococele
• dislipidemie • anomalie della giunzione del dotto pancreatico
pancreatico-
-
• post-
post -traumatiche biliare
• farmaci • colangite sclerosante

PANCREATITE ACUTA PANCREATITE ACUTA

Patogenesi Diagnosi

Indipendentemente dalle cause che la Si basa sulla presenza di dolore

determinano, la pancreatite acuta origina addominale (presente in oltre il 95%
da un’alterazione dei normali processi dei casi) associato a nausea
nausea,, vomito
vomito,,
fisiologici di secrezione (esocitosi
(esocitosi)) dei talora ittero ed aumento degli
granuli di zimogeno sintetizzati all’interno enzimi pancreatici sierici e/o urinari
della cellula acinare pancreatica (Amilasi e Lipasi)

PANCREATITE ACUTA PANCREATITE ACUTA

Diagnosi Diagnosi

La diagnosi di pancreatite acuta deve essere

• nel 2-
2-5% dei casi manca il sintomo guida del
considerata mediante una valutazione
dolore e la malattia esordisce con shock o
combinata di elementi clinici (sintomi e segni,
sintomi neurologici
fattori favorenti), laboratoristici e morfologici
• talora le concentrazioni degli enzimi (ecografia e TC), dato che nessuno degli
pancreatici sierici possono essere normali, elementi diagnostici (eco e TC incluse) possiede
anche se il dosaggio delle lipasi risulta più
un valore predittivo assoluto
sensibile e specifica dell’amilasemia

3
 07/02/2023

PANCREATITE ACUTA
PANCREATITE ACUTA Valutazione di Gravità
Valutazione di Gravità CRITERI CLINICI
Banks
E’ utile riconoscere quanto prima le forme Complicanze cardiache shock, tachicardia > 130 bpm, aritmie,
modificazioni ECG
severe di malattia per prevenire e trattare Complicanze polmonari dispnea, rantoli, pO2 < 60 mmHg,
ARDS
l’insorgenza di complicanze Complicanze renali diuresi < 50 ml/h, aumento azotemia
e creatininemia
Complicanze metaboliche ipocalcemia, acidosi, ipoalbuminemia
Per la valutazione di gravità vi sono criteri Complicanze ematologiche calo ematocrito, CID
Complicanze neurologiche irritabilità, depressione
prognostici clinici, laboratoristici e Altre complicanze emorragia, peritonismo, distensione
addominale
radiologici
1 o più segni: malattia severa

PANCREATITE ACUTA PANCREATITE ACUTA

Valutazione di Gravità Valutazione di Gravità

CRITERI CLINICI CRITERI CLINICO-

CLINICO-LABORATORISTICI

Agarwall e Pitchumoni Ranson

Complicanze cardiache PA<90 mmHg, tachicardia>130 bpm All’ammissione Durante le prime 48 ore
Complicanze polmonari dispnea, pO2<60 mmHg Età > 55 anni Diminuizione ematocrito > 10%
Complicanze renali diuresi < 50 ml/h WBC > 16.000/mmc Aumento azotemia > 5 mg/dl
Complicanze metaboliche calcemia<8 mg/dl, albuminemia<3.2 g/dl Glicemia > 200 mg/dl Calcemia < 8 mg/dl
LDH > 350 U/L PaO2 < 60 mmHg
GOT > 250 U/L Deficit di basi > 4 mEq/L
Perdita di liquidi > 6 L
Il limite di questi due indici di gravità risiede nel
fatto che necessitano di almeno 48 ore di 3 o più parametri: malattia severa
osservazione del paziente (sensibilità 40-
40-90%)

PANCREATITE ACUTA PANCREATITE ACUTA

Valutazione di Gravità Valutazione di Gravità

CRITERI CLINICO-
CLINICO-LABORATORISTICI CRITERI LABORATORISTICI
Glasgow
Età > 55 anni Albuminemia < 3.2 g/dl 1. Proteina C-
C-reattiva
WBC > 15.000/mmc Azotemia > 0.96 g/L PCR > 10 mg/dl: malattia severa
Glicemia > 180 mg/dl Calcemia < 8.2 mg/dl (sensibilità 60-
60-80% dopo 48 ore)
ore)
LDH > 600 U/L PaO2 < 60 mmHg
GOT e/o GPT > 200 U/L 2. IL-
IL-6, IL
IL-
-8
3 o più parametri: malattia severa PCR > 10 mg/dl: malattia severa
(sensibilità 56-
56-85%) (specificità 80-
80-100% entro 24 ore
ore))

APACHE-
APACHE-II 3. CAPAP (?)
(Acute Physiology And Chronic Health Enquiry
Enquiry))
(Peptide di Attivazione della Carbossipeptidasi B)

4
 07/02/2023

PANCREATITE ACUTA PANCREATITE ACUTA

Valutazione di Gravità
Trattamento
CRITERI RADIOLOGICI

MEDICO
Valutazione della diagnosi e della severità
[Link]
1. Terapia di Supporto
della pancreatite acuta mediante la TC
(alterazioni morfo
morfo--densitometriche del
[Link]
2. Terapia Intensiva
parenchima pancreatico, estensione delle [Link]
3. Terapia Specifica
aree di necrosi, individuazione di raccolte
CHIRURGICO
fluide peripancreatiche, complicanze
settiche) [Link]
1. Bonifica della via biliare
[Link]
2. Complicanze

PANCREATITE ACUTA Copertura Antibiotica

Trattamento Medico Fattore di Efficacia nel tessuto pancreatico
Aminoglicosidi
Fattore di Efficacia = 1
TERAPIA DI SUPPORTO netilmicina
tobramicina
0.14
0.12 
Ureidopenicilline Il farmaco inibisce tutti i
mezlocillina 0.71
 Sedazione del dolore piperacillina 0.72
batteri di solito
Cefalosporine riscontrati nell’infezione
 Riequilibrio idroelettrolitico cefotiam 0.75 pancreatica
ceftizoxime 0.76
 Correzione iperglicemia cefotaxime 0.78
ceftriaxone 0.79
 Copertura antibiotica Chinolonici
Il trattamento
ciprofloxacina 0.86 deve durare per
 Apporto nutrizionale ofloxacina 0.87 almeno 2 settimane
Carbapenemici
imipenem--cilastatina
imipenem 0.98

PANCREATITE ACUTA PANCREATITE ACUTA

Trattamento Medico Trattamento Medico
TERAPIA SPECIFICA
TERAPIA INTENSIVA
 Inibizione della secrezione pancreatica
- digiuno
Prevenzione/trattamento dello shock - SNG
- somatostatina 6 mg/24 h infusione continua
e delle complicanze generali - octreotide 0.1-
0.1-0.2 mg x3 s.c.

 Inibizione degli enzimi pancreatici

- gabesato mesilato 900-
900-1500 mg/24 h infusione
continua

5
 07/02/2023

PANCREATITE ACUTA Complicanze Locali

Complicanze
RACCOLTE FLUIDE ACUTE
SISTEMICHE
ARDS, insufficienza renale acuta, shock, CID,  compaiono precocemente in corso di P.A.
iperglicemia, ipocalcemia  Si localizzano in regione pancreatica e peripancreatica
 Mancano sempre di una parete di tessuto fibroso o di
LOCALI granulazione (elemento distintivo con pseudocisti e
Emorragia gastrointestinale, necrosi infetta, necrosi
ascessi)
intestinale.
 Si verificano nel 30-
30-50% dei casi di P.A. severa
Ascesso e pseudocisti (complicanze
(complicanze tardive)
tardive)
 Regressione spontanea in oltre il 50% dei casi
 Negli altri casi rappresentano i “precursori” di
La FISTOLA PANCREATICA rappresenta, il più delle volte, la
complicanza di un intervento chirurgico di posizionamento di drenaggi pseudocisti e ascessi
per P.A. severa; è raramente un evento spontaneo della malattia

Complicanze Locali Complicanze Locali

RACCOLTE FLUIDE ACUTE
NECROSI PANCREATICA
TOPOGRAFIA DELLE RACCOLTE  Presenza di una o più aree, diffuse o focali, di
EXTRAGHIANDOLARI parenchima pancreatico non vitale
 Tipicamente si associa a necrosi del tessuto adiposo
• retroperitoneali peripancreatico
• radice dei mesi  TC con mdc:
mdc: gold standard diagnostico (aree ben delimitate
di parenchima ipodenso, Ø>3 cm o comprendenti più del 30% della
• retrocavità degli epiploon regione pancreatica)
 Densità eterogenee del tessuto peripancreatico 
• subfreniche steatonecrosi, raccolte fluide ed emorragia
• pararenali  Limitata validità clinica dei markers plasmatici (PCR,
PMN--elastasi, TAP)
PMN
• paracoliche  Fondamentale distinzione tra necrosi sterile e infetta

Pancreatite Acuta

Complicanze Locali

PSEUDOCISTI ACUTA

 Raccolta di succo pancreatico ricco di enzimi, racchiusa

da una parete di tessuto fibroso o di granulazione
 E’ quasi sempre sterile
 Richiede 4 o più settimane dall’esordio per formarsi
 Tipicamente viene diagnosticata mediante US o TC
 La presenza di batteri è espressione di contaminazione
piuttosto che di infezione clinicamente significativa

6
 07/02/2023

Complicanze Locali INDICAZIONI AL

TRATTAMENTO CHIRURGICO
ASCESSO PANCREATICO
 NECROSI PANCREATICA INFETTA
 Raccolta purulenta intra-
intra-addominale circoscritta, di
solito in prossimità del pancreas, contenente o meno  Necrosi sterile estesa con MOF
modica componente di necrosi ghiandolare
 Patologie biliari non dominabili con
 Richiede 4 o più settimane dall’esordio per formarsi
 L’ascesso differisce dalla necrosi infetta per il quadro
terapia medica e/o endoscopica
clinico e l’estensione della necrosi associata  Complicanze precoci e tardive
(differenti approcci terapeutici e tassi di mortalità)
(emorragie, ascesso, pseudocisti)

Complicanze Locali

NECROSI INFETTA
 Tessuto pancreatico e peripancreatico necrotico o
semiliquefatto con colture microbiche positive
 Compare nel 30-30-70% dei casi di P.A. severa
 Responsabile di oltre l’80% della mortalità per P.A.
 Il rischio di infezione della necrosi è correlato con
1) estensione della necrosi
2) durata della malattia
 Compare in genere entro le 3 prime settimane
 Fondamentale diagnosi precoce e tempestivo
trattamento

Complicanze Locali Infezione Pancreatica

Batteriologia nella Pancreatite Acuta Severa

NECROSI INFETTA
Escherichia coli - 25%
Staphylococcus aureus + 17%
Meccanismo dell’infezione pancreatica: Pseudomonas spp - 15%
Klebsiella spp - 9%
traslocazione batterica e Proteus spp - 9%
Candida 4%
colonizzazione dei tessuti necrotici Streptococcus faecalis + 3%
Enterobacter spp + 3%
(soprattutto germi G-
G- e anaerobi, anche se sono via via in Anaerobi 16%
aumento microorganismi G+ non enterici per l’utilizzo di
antibiotici ad ampio spettro e l’insorgenza di infezioni Monomicrobica 76%
nosocomiali) Polimicrobica 24%

7
 07/02/2023

Pancreatite Acuta
Complicanze Locali
RACCOLTE FLUIDE ACUTE

RUOLO ESSENZIALE DELLA TC

 Perdita del C.E. dovuta a più o meno estese

alterazioni del microcircolo pancreatico
associate ad uno stato di ipoperfusione

 Presenza di gas per fermentazione batterica

 Ruolo importante dell’agoaspirato sotto guida

eco/TC

Pancreatite Acuta Pancreatite Acuta

NECROSI STERILE NECROSI STERILE

Il drenaggio del tessuto necrotico
Rappresenta una potenziale indicazione sterile si rende necessario in caso di
all’intervento chirurgico, soprattutto in
presenza di una forma severa con  insufficienza multiorgano
significativa necrosi pancreatica e  persistenza di sintomi quali dolore
peripancreatica ma con infezione non addominale, difficoltà allo
svuotamento gastrico, massa
dimostrata
epigastrica

8
 07/02/2023

Pancreatite Acuta

NECROSI STERILE

 Il trattamento medico dovrebbe

durare almeno 3-
3-4 settimane

 E’ indicata la profilassi antibiotica

al fine di ridurre il tasso di
infezione della necrosi e, quindi,
la mortalità

Considerazioni Finali

 La P.A. è una malattia primariamente medica

 L’
L’ERCP
ERCP riveste un ruolo chiave nella diagnosi e nel
trattamento della P.A. biliare
 La colecistectomia, meglio se VLC
VLC,, previa bonifica della
VBP, rappresenta il gold standard del trattamento
della P.A. biliare
 Il ruolo della chirurgia è riservato alle complicanze della
necrosi pancreatica,
pancreatica, in particolare quelle settiche
settiche,,
responsabili di elevata morbilità e mortalità

Algoritmo terapeutico
della Drenaggio percutaneo
pancreatite acuta severa TC-guidato

9
 07/02/2023

Derivazione PANCREATITE ACUTA

pancreatico-digiunale esordio

pancreatite pancreatite
1-4 gg edematosa necrotizzante

6-21 gg necrosi sterile necrosi infetta

risoluzione
senza
complicanze

4-7 sett
pseudocisti
postacuta
? ascesso
pancreatico

(da Beger HG. World J Surg 1997)

Le neoplasie del Pancreas

Solide (99%)

Epiteliali……
La comparsa di metastasi si
verifica “solo” nel 25% dei casi.
Cistiche Un’exeresi completa consente
(1%) una sopravvivenza a 5 anni del
70%.

Insulinoma
Vipoma
Endocrine… Glucagonoma
Somatostatinoma
Gastrinoma

10
 07/02/2023

Eziologia del Ca pancreatico

Fattori predisponenti
 Diete ad alto contenuto lipidico, Dismetabolismi lipidici
Globalmente 5° causa di morte per neoplasia  Tabagismo
Terza causa di morte nei maschi
 Abuso di caffé decaffeinato (estrazione della caffeina con
(dopo Ca del polmone e del colon)
tricloroetilene)
Piu frequente nel sesso maschile  Ambiente di lavoro (tricloroetilene nelle tintorie)
 Affezioni pancreatiche pregresse (pancreatite cronica
 IV-VII decade di vita familiare).

 Più frequente nei paesi industrializzati Non ci sono dati che confermino
la responsabilità oncogena di tali fattori
Perciò non è possibile individuare
In Italia la mortalità per carcinoma pancreatico è di i soggetti a rischio per il Ca del pancreas.
5,2 per 100.000 abitanti maschi e di 2,5 per le femmine

Anatomia patologica
Cancro del pancreas esocrino
La sede più frequente è rappresentata dalla testa del pancreas
Carcinoma ad origine dalle cellule duttali o duttulari %
 Adenocarcinoma duttale 75
 Carcinoma a cellule giganti 4
 Carcinoma a cellule giganti (epulide con osteoma) 15%
 Carcinoma adenosquamoso 4 10%
 Microadenocarcinoma 3
 Carcinoma mucinoso (colloide) 2
 Cistoadenocarcinoma (mucinoso) 1
Carcinoma ad origine dalle cellule acinose
 Adenocarcinoma acinoso 60-80%
Carcinoma ad istogenesi incerta
 Blastoma pancreatico
Tumori non epiteliali
 Tumore cistico papillare
Sarcomi
 Tipo misto acinoso, duttale, insulare Tumori periampollari
Linfomi

Manifestazioni
Carcinoma della testa Carcinoma del corpo e della coda cliniche
SINTOMI % SINTOMI %
 Dolore addominale (70-80%)
Perdita di peso 92 Perdita di peso 100
Ittero* 82 Dolore 87  Perdita di peso costante
Dolore 72 Astenia 43
Anoressia 64 Nausea 43 80% tumori testa
Urine color marsala 63 Vomito 37  Ittero ingravescente
Feci ipocromiche 62 Anoressia 33 7% tumori corpo-coda
Nausea 45 Stipsi 27  Prurito
Vomito 37 Ittero 7
Astenia 25  Anoressia, astenia, nausea, vomito
Prurito 24
 Segno di Courvasier-Terrier
*Ittero colestatico progressivo: Segno di Corvoiser-Terrier  Diabete (raro)

11
 07/02/2023

Ca della testa Ca del corpo e della coda

 Compromissione delle condizioni generali: calo ponderale e febbricola  A lungo asintomatico: ittero tardivo dovuto a compressione delle vie
biliari intraepatiche (per metastasi multiple) o dell’ilo per adenopatie ilari
 Ittero: ostruttivo (per compressione estrinseca e successiva infiltrazione del neoplastiche
coledoco) con prurito, feci ipo-acoliche e urine ipercromiche
segno di Courvasier-Terrier (distensione della colecisti che dà luogo ad una
 Perdita di peso.
tumefazione palpabile al di sotto del margine costale destro a livello del Dolore penetrante: insopportabile, localizzato in ipocondrio sin e
margine laterale del muscolo retto dell’addome) posteriormente per infiltrazione neoplastica del ganglio celiaco

 Dolore: gravativo, continuo o

Se infiltra tutta la ghiandola:
parossistico localizzato in epigastrico,
ipocondrio dx e sin, reg. dorso-lombare insufficienza esocrina con diarrea, steatorrea e creatorrea ed
(causato da compressione del coledoco, del insufficienza endocrina con diabete
Wirsung o infiltrazione perineurale)

Carcinoma cefalopancreatico
Markers attualmente utilizzabili nella diagnostica
dei tumori del pancreas esocrino
Antigeni oncofetali
Antigene carcinoembrionario (CEA)
Antigene pancreatico oncofetale (POA)
Antigene associato al cancro pancreatico (PCAA)
Enzimi
Ribonucleasi Acida Specifica Policitidilica
Isoenzima Galattosil-transferasi II Il carcinoma pancreatico determina:
Antigeni rilevabili con anticorpi monoclonali restringimento irregolare
Classici Ag CA 50 Nuovi Ag 17.5 ostruzione completa
Ag Ca 19.9 (GICA) Ag 8.15
Ag 7.13
del dotto pancreatico principale o
del tratto terminale del coledoco.

DIAGNOSI (ruolo dell’imaging) DIAGNOSI (ruolo dell’imaging)

US: economica, facilmente

disponibile e non invasiva è
considerata la metodica d’immagine
di prima scelta nella diagnosi delle
lesioni pancreatiche

Evidenzia:
 Dilatazione via biliare intra ed extra
epatica
 Disomogeneità pancreatica TC :
 Metastasi epatiche  diagnosi di sede e di natura della neoformazione
 Accuratezza diagnostica 70-90%  miglior visualizzazione corpo-coda, infiltrazione tessuti peripancreatici, v.
porta, vv splenici e mesenterici sup., linfonodi locoregionali, metastasi.
•Eco-endoscopia  non influenzata da obesità, meteorismo, ascite
 accuratezza diagnostica: 85-94%

12
 07/02/2023

DIAGNOSI (ruolo dell’imaging) DIAGNOSI (ruolo dell’imaging)

L’ERCP L’ERCP
colangio-pancreatografia retrograda endoscopica La colangio-pancreatografia retrograda per via endoscopica
(ERCP) valutando il sistema duttale consente una precisa
 Studio dotti coledoco e pancreatico, specie se ecografia e definizione delle lesioni pancreatiche.
Tc non siano state dirimenti
 Diagnosi differenziale degli itteri ostruttivi

Dopo esecuzione di ERCP è possibile un’elevazione delle amilasi sieriche

in circa il 50% dei paz., ma la comparsa di una pancreatite è rara (1,5%).

DIAGNOSI (ruolo dell’imaging) L’ERCP PALLIATIVA

L’ERCP PALLIATIVA

La ERCP consente il
posizionamento di
endoprotesi e la detensione
della VBP al fine di
risolvere l’ittero. Endoprotesi in plastica Endoprotesi “pig-
“pig- Stent autoespansibile
tail”
Controllo radiologico

Endoprotesi

Introduzione
endoprotesi
Cateteri a
palloncino

Capillari linfatici sono

dimostrabili alla superficie dei
lobuli;
i tronchi ai quali danno origine
 Endocanalicolare fanno capo ai gruppi linfonodali
 Locoregionale pancreatico-lienali,
 Per contiguità: coledoco, duodeno, pancreaticoduodenali,
stomaco, colon mesentere, peduncolo retropilorici e celiaci.
epatico, milza, v. splenica, v. porta, vv.
mesenteriche, plesso celiaco
 Per via linfatica: I ,II, III livello

A distanza
Fegato, polmoni, carcinomatosi
peritoneale

13
 07/02/2023

Vie di diffusione ematica

IL CANCRO DEL PANCREAS ESOCRINO
La metastatizzazione per via ematica
Diffusione neoplastica è favorita dal peculiare drenaggio venoso
in vasi brevi e di grosso calibro:
K della testa del pancreas vena splenica, mesenterica superiore e tronco portale
Sviluppo verso l’albero biliare e verso il dotto pancreatico principale,
verso il duodeno, stomaco, asse portale, guaine nervose.
nervose. LN regionali e
M+ epatiche per via ematica

Localizzazioni più frequenti di metastasi da carcinoma pancreatico

. . .
K della coda e del corpo
Diretta diffusione posteriore con invasione della v. splenica, parete
addominale posteriore
posteriore;; flessura colica sx, carcinosi peritoneale.
peritoneale. Testa: Corpo--coda: Polmone Ossa Fegato
Corpo
LN regionali, M+ ematiche a fegato polmoni e ossa. ossa. •Fegato

Tumore T la mortalità postoperatoria si è ridotta dal 20% al 3-5%

TX non evidenziabile
T0
Tis
nessuna evidenza di tumore
Carcinoma in situ
Resezione chirurgica radicale
T1 Tumore limitato al pancreas < 2 cm
T2 Tumore limitato al pancreas > 2 cm
T3 Tumore extrapancreatico senza infiltrazione del tronco celiaco o dell’[Link] sup.
T4 Tumore infiltrante il tronco celiaco o l’a. mesenterica sup. ( tumore primitivo non resecabile) quando le seguenti strutture sono libere da tumore:
Linfonodi regionali N - Tripode celiaco
NX Linfonodi regionali non valutabili
N0 Assenza di metastasi linfonodali vms -la vena porta e la VMS (possibile ricostruzione)
N1 Presenza di metastasi linfonodali - l’arteria mesenterica superiore
Metastasi a distanza M [Link].
MX Metastasi a distanza non valutabili
- i linfonodi loco-regionali ed il fegato (possibile asportazione).
M0 Assenza di metastasi a distanza ams
M1 Presenza di metastasi a distanza Vena porta e vasi mesenterici superiori interessati precocemente
STADIO
Stadio 0 Tis N0 M0
IA T1 N0 M0 Il 15% dei tumori della testa e 10% del corpo-coda è resecabile
IB T2 N0 M0
IIA T3 N1 M0
IIB T1–3 N1 M0 La possibilità di resezione e ricostruzione delle strutture
Neoformazione della testa del pancreas.
III T4 N0/N1 M0
Coinvolgimento della VMS a 360° vascolari non rappresenta più una controindicazione assoluta
IV T1–4 N0/N1 M1

Stadio I e II:
II Tumore resecabile (radicalità nel 5-10%)
a) Pancreasectomia b) duodenocefalopancreasectomia Il pancreas, situato
conseguenze metaboliche alta percentuale di deiscenza della in posizione
diabete, malassorbimento anastomosi pancreatico-digiunale profonda e
retroperitoneale
non è di facile
Stadio III:
III Tumore di solito resecabile senza criteri di radicalità accesso chirurgico

Stadio IV:
IV Tumore incurabile, non resecabile
a) Interventi palliativi di derivazione bilio-digestiva, allo scopo di
salvaguardare il transito alimentare e biliare
b) Posizionamento di drenaggi percutanei o stent per controllo ittero
Analgesia peridurale per controllo dolore

14
 07/02/2023

Tumore della testa del pancreas:

duodenocefalopancreasectomia Tempo demolitivo Tempo ricostruttivo

Tumore del corpo-coda:

pancreasectomia sinistra

Tumore multifocale:
pancreasectomia totale

Neoplasia

Tempo demolitivo Tempo ricostruttivo

A momento della diagnosi solo il 5-20% delle neoplasie è resecabile

Lesurtel, J Gastrointest Surg 2006

La sopravvivenza a 5 anni nei pazienti operati con intento radicale

è del 15-25% (alla diagnosi solo il 10% è al I stadio)
UJiki, Radiation Oncology 2005

La sopravvivenza media nei pazienti non operati è di 9 mesi

Tseng, Best Pract & Res Cl Gastroent 2006
Sopravvivenza Globale
6 mesi il 40%
1 anno il 20%
5 anni il 2%

L’unico trattamento potenzialmente curativo è la resezione chirurgica

15
 07/02/2023

Definizione di Ittero
Ittero:
Iperpigmentazione cutanea, mucosa e sclerale, di
colore giallastro, determinata da un incremento della
Corso di Chirurgia Generale bilirubinemia (> 3 mg/100ml).
Subittero:
Dr. Mariano Fortunato Armellino
Direttore UOC Chirurgia Generale
Iperpigmentazione sclerale, di colore giallastro,
Ospedale del Mare determinata da un incremento della bilirubinemia
ASL Napoli 1 Centro (1,5- 3 mg/100ml).

Bilirubinemia totale normale 0,8-1,3 mg/100ml

<0.4 indiretta o non coniugata
<0.8 diretta o coniugata

Ittero “medico”
Ittero emolitico:
Ittero Chirurgico
Secondario all’eritrocateresi patologica ed alla
conseguente incrementata produzione di pigmento
emoglobinico (emolisi, G6PD -) Ittero ostruttivo:
Secondario ad un ostacolo meccanico al
Ittero epatocellulare: deflusso biliare dall’epatocoledoco.
Secondario ad epatiti infettive o tossiche, quindi
È un ittero colestatico.
alterazioni morfo-funzionali parenchimali del fegato

Elevata bilirubinemia indiretta

Elevata bilirubinemia diretta!

ANATOMIA CHIRURGICA ANATOMIA CHIRURGICA

La comprensione dell’ittero chirurgico, ovvero
della ostruzione della via biliare principale (VBP)
non può prescindere dall’adeguata conoscenza TRIANGOLO DI CALOT
delle strutture anatomiche

Esiste una porzione retrocefalica della VBP prima dello sbocco

nella papilla di Vater

1
 07/02/2023

TRIANGOLO DI CALOT Cause di ittero chirurgico

Ostruzione della VBP

E’ lo spazio esistente tra fegato,
Extraepatica Intraepatica
via biliare principale e via
biliare accessoria: i suoi lati Idatidosi
Litiasi
sono costituiti dal fegato, dal Tumore di Klatskin Colangiocarcinoma
dotto cistico con il colletto della Pancreatite Litiasi biliare intraepatica
colecisti, e dalla via biliare Tumore cefalo-pancreatico Metastasi epatiche
principale (di solito dall’ Tumore della papilla di Vater
epatico comune o, in caso di Emobilia
Idatidosi
confluente basso, dall’ epatico Stenosi flogistiche della VBP
destro) Stenosi iatrogena

Ittero ostruttivo: clinica Ittero ostruttivo: diagnosi

Anamnesi
Segni presenti: Esame obiettivo Diagnostica per immagini
Ittero Esami di laboratorio
Ipercromia urinaria (Coluria da riassorbimento di bilirubina)
(Colaluria da riassorbimento di acidi biliari)
Ipo o Acolia fecale (Assenza di pigmento biliare nelle feci) Ecotomografia
(ETG)
Parametri di laboratorio:
Iperbilirubinemia diretta (Talvolta anche indiretta)
Aumento di ALT e AST Dilatazione delle vie biliari
Aumento GGT
Aumento FA
Ittero Ittero
Può essere presente prurito con lesioni da grattamento chirurgico medico

 L’ERCP è una procedura

 Esami di laboratorio : Bilirubina totale e endoscopica che consente di
frazionata, Fosfatasi Alcalina, LDH, GGT, individuare e incannulare la
Transaminasi papilla di Vater, di iniettarvi un
 Ecografia Addome mezzo di contrasto e quindi di
 TAC Addome ottenere una visualizzazione
 RMN Addome e ColangioRM radiologica della via biliare e
 ERCP pancreatica a scopo diagnostico,
e di attuare numerose procedure
terapeutiche.

2
 07/02/2023

 Sfinterotomia;
 estrazione di calcoli e litotrissia meccanica;
 posizionamento di drenaggio naso-biliare e
naso-pancreatico;
 posizionamento di protesi e stent;
 biopsia, citologia, prelievi di succo biliare e
pancreatico;
 drenaggio di raccolte fluide pancreatiche.

Stenosi serrata del dotto epatico comune causa da un

colangiocarcinoma della biforcazione (freccia). I Calcolosi multipla della colecisti e calcolo
dotti intraepatici sono dilatati unico nel coledoco (freccia).

3
 07/02/2023

Carcinoma periampollare che invade il dotto

Colangite sclerosante con ectasia focale biliare (freccia). I dotti extraepatici sono
e stenosi dei dotti intraepatici lievemente dilatati.

PRECOCI
 colangite e/o pancreatite (5%);
RARE (<1%):
CALCOLOSI della COLECISTI
 emorragia
 perforazione;

TARDIVE (>3 mesi dopo la procedura):

 restenosi della sfinterotomia;
 stenosi del dotto pancreatico.
N.B: nel 30 - 40% dei pz. si può avere una
iperamilasemia asintomatica priva di significato
patologico.

 Obesità
 Genere femminile rischio 4 volte maggiore
 La calcolosi della colecisti è la più frequente  Gravidanze multiple
patologia del sistema biliare
 Frequenti variazioni di peso
 Più del 90% dei pazienti con colecistite  Terapie con estrogeni
presenta calcoli biliari
 Resezioni o patologie dell’ileo
 La prevalenza della colelitiasi aumenta dopo
 Diabete mellito
i 40 anni
 L’incidenza della colelitiasi è del 50% nelle
persone con età > 70 anni

4
 07/02/2023

Classificazione dei
calcoli
 Calcoli composti da pigmento: si formano a
seguito di un aumento della concentrazione Bilirubinici (neri, marroni, diametro oscillante fra 0.5 ed
di bilirubina non coniugata nella bile con 1 cm)
conseguente precipitazione; necessitano Colesterinici puri (di colore giallo pallido, spesso
rimozione chirurgica; negli USA solitari e di diametro > 2.5 cm, dominano gran parte della
rappresentano il 30% dei casi sfera litiasica)
 Calcoli composti da colesterolo per deficit di Colesterinici misti (varia forma e colore, se multipli dalla
superficie liscia o sfaccettata, diametro di 0.5-
0.5-2.5 cm)
produzione di acidi biliari

COLELITIASI
PATOGENESI
Eziopatogenesi

Origine metabolica Saturazione della bile da parte del

Ipercolesterolemia (calcoli colesterinici) colesterolo (diete ipercaloriche,
Itteri emolitici (calcoli pigmentari) ipercolesterolemie familiari, obesità)
Difetti enzimatici su base genetica di
Origine infiammatoria
captazione e di catabolismo del colesterolo
Flogosi cronica da processi infettivi (calcoli misti)
e della bilirubina
Da stasi biliare Alterata motilità della colecisti e della sua
Discinesie funzione secretoria ed assorbemte

AUMENTO DELLA CONCENTRAZIONE

MICELLARE CRITICA

COLELITIASI:
quadro clinico

I calcoli biliari possono essere silenti, 1. Dolore in ipocondrio destro, irradiato

2. Massa palpabile
provocando lievi sintomi gastrointestinali in
3. Vomito alimentare
assenza di dolore 4. Febbre (flogosi)
 Disturbi epigastrici 5. Leucocitosi neutrofila (colecistite)
 Sensazione di sazietà 6. Ittero (ostruzione)
 Distensione addominale
7. Alterazione degli indici di funzionalità epatica
 Dolore sordo all’ipocondrio destro dopo un
pranzo ricco di grassi
Segno di Murphy positivo

DIAGNOSI STRUMENTALE

5
 07/02/2023

Se un calcolo biliare ostruisce il dotto cistico la  Se il calcolo ostruisce il coledoco, la bile non
colecisti in infiamma e si ha un quadro di può raggiungere il duodeno:
colica biliare:  Ittero
 Dolore lancinante all’ipocondrio destro che si  Cambiamento colore feci (grigiastre) e urine
propaga fino alla spalla destra (ipercromiche)
 Nausea vomito ed agitazione  Deficit di vitamine A, D, E, K (liposolubili)
 Se il calcolo continua ad ostruire il dotto si  Se il calcolo si incunea nell’ampolla di Vater si
possono determinare ascesso, necrosi, manifesta un quadro di pancreatite
perforazione con peritonite

 Radiografia addominale: rileva il 15-20%

delle calcolosi
 Ecografia: rileva la presenza di calcoli nella
colecisti e la dilatazione del coledoco; ha
un’accuratezza del 95%
 Colecistografia: soppiantata da altre
metodiche
 ColangioRM
 ERCP

 .

6
 07/02/2023

 Colangiografia retrograda endoscopica:

inserimento di endoscopio flessibile a fibre
ottiche nell’esofago fino al duodeno ed
attraverso la papilla di Vater si cateterizza il
coledoco; quindi si inietta un mezzo di
contrasto nelle vie biliari e si visualizza con
radiografie
 Con la procedura è possibile estrarre i calcoli
biliari

 L’80% delle persone con infiammazione acuta della

 Digiuno 6 ore prima della procedura colecisti raggiunge una remissione con il riposo, la
 Informare il paziente sulla procedura e sul somministrazione endovenosa di liquidi,
ruolo che avrà durante l’esecuzione l’aspirazione nasogastrica, l’analgesia e l’impiego
di antibiotici.
(cambiamenti di posizione durante il
procedimento dell’endoscopio)  Talvolta è sufficiente un adeguato trattamento
 Praticare un anestetico locale i gola e una dietetico (evitare uova, fritti, carni ad alto
leggera sedazione (benzodiazepine ed contenuto di grassi, formaggi ed alcol)
oppioidi)
 eventuale somministrazione di  Terapia farmacologica con acido ursodesossicolico
anticolinergici per facilitare l’incannulazione per i calcoli di colesterolo
della papilla  Trattamenti non chirurgici di rimozione dei calcoli:
 Valutare l’eventuale comparsa di segni di dissoluzione dei calcoli, litotripsia, ERCP
depressione del SNC, ipotensione, vomito  Chirurgici: colecistectomia laparotomica e
laparoscopica

TECNICA CHIRURGICA
 La colecistectomia laparoscopica
◦ Viene eseguita questa procedura in più dell’85% dei casi
(Evans e Ascher 1998)
◦ La procedura viene eseguita in anestesia generale,
attraverso una piccola incisione praticata sulla parete
addominale, nell’ombelico.
◦ La cavità addominale viene insufflata con anidride
carbonica (pneumoperitoneo) per una migliore
visualizzazione delle strutture addominali
◦ Viene inserito un endoscopio con telecamera nella cavità
addominale
◦ Vengono eseguite altre piccole incisioni per permettere
l’inserimento di strumenti chirurgici nel sito di intervento Istituzione del
Strumentario pneumoperitoneo ed
laparoscopico introduzione dei trocars

7
 07/02/2023

 .  Assenza di ileo paralitico

 Minore dolore postoperatorio (poiché

l’estensione della ferita è limitata)

 Tempi di degenza più brevi (1-3 giorni)

 Rapida mobilizzazione (si riducono le

complicanze respiratorie, cardiache e circolatorie)

Svantaggi:
 La perdita di sangue intra-operatoria è  Nel 2-8% dei casi si rende necessaria la

inferiore:si limita la necessità di trasfusioni, conversione alla laparotomia che nelle situazioni di
colecistite acuta arriva al 20% dei casi
 Ripresa delle funzioni intestinali:
 Vi è il rischio di danneggiamento di un dotto biliare
(si evitano disagi quali: addome gonfio e
impossibilità nell’evacuazione),
 Vi è la necessità di un nursing più intenso per
preparare il paziente alla gestione domiciliare del
 Recupero delle attività di vita (lavoro) più dolore e all’individuazione delle complicanze
precoci. addominali.

COLELITIASI
 Ostruzione del dotto cistico INDICAZIONI ALL’ INTERVENTO DI V.L.C.
 Coledocolitiasi
 Colecistite
 Idrope (accumulo di mat. siero-mucoso)
Complicanze
 Empiema
 Peritonite biliare
 Ileo biliare Colecistite acuta
 Pancreatite acuta ricorrente Colecistite cronica
 Stenosi flogistica della VBP o della papilla Colelitiasi sintomatica
Colecistite alitiasica
Anamnesi positiva per ittero ostruttivo o
pancreatite biliare
Tumori della colecisti……..

8
 07/02/2023

TRATTAMENTO SEQUENZIALE
ERCP+VLC
Dal 10 al 15 % di tutti i pazienti che vanno incontro a
videolaparocolecistectomia presentano calcoli della via
CONSISTE NELL’ EFFETTUARE UNA COLANGIO-
biliare principale: in questi casi l’opzione terapeutica è
PANCREATOGRAFIA RETROGRADA PER VIA
rappresentata dal cosiddetto
ENDOSCOPICA (E.R.C.P.) PREOPERATORIA,
SEGUITA DOPO 24-48 ORE DALLA
TRATTAMENTO SEQUENZIALE VIDEOLAPAROCOLECISTECTOMIA

Incannulamento della
papilla
Sfinterotomia

Estrazione del calcolo

Colangiocarcinoma di Klatskin

9
 07/02/2023

CLASSIFICAZIONE DEI TUMORI CLASSIFICAZIONE DEI TUMORI

BENIGNI EPATICI BENIGNI EPATICI
EPITELIALI
EPITELIALI
EPATOCELLULARI
COLANGIOCELLULARI
• IPERPLASIA
NODULARE FOCALE • ADENOMA BILIARE
• ADENOMA • CISTADENOMA BILIARE
• NODULO
RIGENERATIVO

CLASSIFICAZIONE DEI TUMORI EMANGIOMA

MALIGNI EPATICI
TUMORE SOLIDO BENIGNO EPATICO
PIÙ COMUNE

EPITELIALI
CAPILLARE (PICCOLO E NON ASSOCIATO A
COMPLICANZE RILEVANTI)
• EPATOBLASTOMA
• EPATOCARCINOMA CAVERNOSO (POSSIBILI COMPLICANZE
DOVUTE ALLE DIMENSIONI, FINO A 30-40
• ADENOCARCINOMA DOTTI BILIARI
CM)

10
 07/02/2023

EMANGIOMA EMANGIOMA
SINTOMATOLOGIA DIAGNOSI
DOLORE ADDOMINALE
NAUSEA E/O VOMITO - MASSA PALPABILE
FEBBRE - ECOGRAFIA (IPERECOGENO)
AUMENTO CF ADDOMINALE - TC CON MDC (IPERDENSO)
ITTERO, COLICA BILIARE
- RMN (T2 IPERDENSO)
EMOPERITONEO,, SHOCK
EMOPERITONEO
- ANGIOGRAFIA, SCINTIGRAFIA
EMBOLIA POLMONARE
TROMBOCITOPENIA

EMANGIOMA
TERAPIA

• OSSERVAZIONE
• TERAPIA CHIRURGICA
(SE PRESENZA DI SINTOMI O
DIMENSIONI >10CM)
• (RADIOTERAPIA)

- BEN ENUCLEABILE
- PIANO DI CLIVAGGIO CON PARENCHIMA
ANGIOMA EPATICO: ULTRASONOGRAFIA

IPERPLASIA NODULARE FOCALE

- DONNE IN ETÀ FERTILE

- CORRELAZIONE CON CONTRACCETTIVI
ORALI (NON CONFERMATA)
- NO RISCHIO DI ROTTURA
- NO TRASFORMAZIONE MALIGNA

EMANGIOMA CAVERNOSO

11
 07/02/2023

IPERPLASIA NODULARE FOCALE

DIAGNOSI
-MULTIPLA 20%
-SPESSO ASINTOMATICA
-DIAGNOSI DIFFERENZIALE CON HCC

-ECOGRAFIA
-TC
-RMN
-AGOBIOPSIA

IPERPLASIA NODULARE FOCALE

TERAPIA

OSSERVAZIONE
Vs
TERAPIA CHIRURGICA
(SINTOMI O DIMENSIONI [>10 CM?])

ADENOMA ADENOMA
DIAGNOSI
MULTIPLO 30%
• PICCOLI (<5CM)
CORRELAZIONE CON CONTRACCETTIVI
ORALI (RISCHIO PROPORZIONALE A • CAPSULATI O MENO
DURATA TRATTAMENTO) • RICCHI IN GLICOGENO (ERRORE
TRASFORMAZIONE MALIGNA (HCC) RARA METABOLICO?)
• AREE DI NECROSI
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE CON HCC

12
 07/02/2023

ADENOMA
DIAGNOSI
• ECOGRAFIA
• TC
• RMN

SE PICCOLI SPESSO ASINTOMATICI

SE SINTOMI TERAPIA CHIRURGICA

CISTI BILIARE

• MULTIPLA 50%
• RARAMENTE ASSOCIATA A POLICISTOSI
RENALE
• CONTIENE FLUIDO SIEROSO
• DIMENSIONI FINO A 20 CM O PIÙ
• NON COMUNICA CON ALBERO BILIARE

CISTADENOMA BILIARE CISTADENOMA BILIARE

DIAGNOSI
• GENERALMENTE SOLITARIO (10-
(10-20 CM)
• FASTIDIO, DOLORE GRAVATIVO
• DONNE SOPRA I 40 ANNI
• ECOGRAFIA
• POTENZIALE TRASFORMAZIONE
MALIGNA • TC
• RMN

13
 07/02/2023

CISTADENOMA BILIARE

TERAPIA CHIRURGICA

RECIDIVA SE RESEZIONE
INCOMPLETA

CARCINOMA EPATOCELLULARE (HCC) HCC - ETIOLOGIA

ALTO RISCHIO MASCHI FEMMINE
MOZAMBICO, ZIMBABWE, 30--120
30 9-30
CINA, TAIWAN, GIAPPONE, 10--30
10 3- 9 CIRROSI EPATICA (70% DI TUTTI
SUD AFRICA, GRECIA GLI HCC)
RISCHIO INTERMEDIO
SPAGNA, ITALIA, FRANCIA, 5-10 2- 5 INCIDENZA HCC IN CIRROSI: 3-5%
[Link], SVIZZERA (5% CHILD A; 15% CHILD B O C)
BASSO RISCHIO
NORD EUROPA, USA, <5 <3 PREVALENZA: 12-25%
CANADA

(CASI PER 100000 ABITANTI)

HCC - ETIOLOGIA
INFEZIONE DA VIRUS DELL’EPATITE B
(HBV)

RISCHIO ASSOCIATO A INFEZIONE

CRONICA (ANCHE IN ASSENZA DI
CIRROSI)
EVIDENZA DANNO GENETICO E
INTEGRAZIONE DNA VIRALE IN
QUELLO OSPITE
CLASSIFICAZIONE DI CHILD

14
 07/02/2023

HCC - ETIOLOGIA HCC - ETIOLOGIA

INFEZIONE DA VIRUS DELL’EPATITE C DISTURBI METABOLICI
(HCV)
EMOCROMATOSI PRIMITIVA E
ESPOSIZIONE NEL 30-80% DEI PZT CON SECONDARIA
HCC
DEFICIT DI 1-ANTITRIPSINA
20% COESISTENZA DI INFEZIONE DA HBV
E/O ETILISMO MALATTIA DI WILSON

INDUZIONE DI INFIAMMAZIONE CRONICA E PORFIRIE

FIBROSI

HCC - DIAGNOSI HCC - DIAGNOSI

DOLORE ASCITE
ECOGRAFIA (SCREENING)
CALO PONDERALE FEBBRE
TC SPIRALE
ITTERO EMATEMESI E MELENA
LIPIODOL--TC
LIPIODOL
RMN
ECOGRAFIE PERIODICHE SCINTIGRAFIA
ASINTOMATICO IN PZT CIRROTICI
LAPAROSCOPIA

15
 07/02/2023

INTRAEPATICO HCC SANGUINANTE - EMATOMA

SOTTOCAPSULARE

PEDUNCOLATO

HCC – STADIAZIONE
HCC – STADIAZIONE
T1 TUMORE SOLITARIO 2 CM O MENO SENZA INVASIONE
VASCOLARE (I.V.)
STADIO I T1 N0 M0
T2 TUMORE SOLITARIO 2 CM O MENO CON I. V.
STADIO II T2 N0 M0
TUMORI MULTIPLI LIMITATI A UN LOBO >2 CM SENZA I.V.
TUMORE SOLITARIO > 2 CM SENZA I.V.
STADIO III T1 N1 M0
T3 TUMORE SOLITARIO > 2 CM CON I.V. T2 N1 M0
TUMORI MULTIPLI LIMITATI A UN LOBO NON > 2 CM CON I.V. T3 N0 M0
T4 TUMORI MULTIPLI IN ENTRAMBI I LOBI O COINVOLGENTI UN
T3 N1 M0
RAMO PORTALE MAGGIORE O LE VENE SOVRAEPATICHE
N0 NON METASTASI AI LINFONODI REGIONALI STADIO IVA T4 M0
N1 METASTASI AI LINFONODI REGIONALI STADIO IVB M1
M0 NON METASTASI A DISTANZA
M1 METASTASI A DISTANZA

16
 07/02/2023

HCC – LOCALIZZAZIONI HCC - VALUTAZIONE RISERVA

MESTASTATICHE FUNZIONALE EPATICA
UN FEGATO NORMALE TOLLERA UNA RESEZIONE
SINO ALL’80% DEL PARENCHIMA FUNZIONANTE
- LINFONODI LOCOREGIONALI 40%
VALUTAZIONE
- POLMONE 20% CLINICA; ESAMI TEST DINAMICI (ICG)
EMATICI

- OSSA, SURRENE, CUORE, S.N.C. 10% STUDIO

VOLUMETRICO
VALUTAZIONE IN
LAPAROSCOPIA

HCC – TERAPIA
TERAPIA CHIRURGICA MANOVRA DI PRINGLE
RESEZIONE
TRAPIANTO
CHEMIOTERAPIA
REGIONALE
SISTEMICA
TERAPIA ORMONALE
TAMOXIFENE
RADIOTERAPIA
TERAPIE ABLATIVE

HCC – TERAPIA CHIRURGICA HCC – TERAPIA CHIRURGICA

EPATECTOMIA CON CONTROLLO EPATECTOMIA PER TRANSEZIONE

VASCOLARE PRELIMINARE PARENCHIMALE PRIMARIA
(LOTART--JACOB 1952)
(LOTART (TON THAT TUNG 1979)
LEGATURA E SEZIONE DELLA VENA SEZIONE PRIMARIA DEL PARENCHIMA
SOVRAEPATICA E DEL RAMO PORTALE LUNGO LE LINEE IDEALI DELLE
PRIMA DELLA SEZIONE PARENCHIMALE SCISSURE

17
 07/02/2023

HCC – TERAPIA CHIRURGICA

TECNICHE DI TRANSEZIONE PARENCHIMALE

• DIGITOCLASIA
• KELLYCLASIA
• BISTURI LASER
• CAVITATORE A ULTRASUONI

CAVITATORE A ULTRASUONI ULTRACISION

18
07/02/2023

19
07/02/2023

20
 07/02/2023

HCC – CHEMIOTERAPIA

HCC – RADIOFREQUENZA HCC – TRAPIANTO

21
 07/02/2023

HCC – TRAPIANTO

22
 07/02/2023

 Mastite
 Displasia (Mastopatia Fibrocistica)
Corso di Chirurgia Generale  Tumori Benigni (Fibroadenoma,
Dr. Mariano Fortunato Armellino Cistosarcoma Filloide, Papilloma, Lipoma)
Direttore UOC Chirurgia Generale  Carcinomi
Ospedale del Mare
ASL Napoli 1 Centro

 Processo flogistico causato da piogeni

(spesso stafilococchi)
 Frequente nel post partum
 La mammella presenta una tumefazione
calda, dolente e con la cute sovrastante
iperemica, talora associata a febbre.
 Può evolvere verso l’ascesso
 Terapia: antibiotici, chirurgica nelle forme
ascessuali

 Compare nelle donne in età fertile Quadri clinici

 Genesi ormonale  Cisti
 Caratterizzata da fenomeni proliferativi e  Adenosi (d.d. con il ca)
degenerativi del tessuto ghiandolare che  Iperplasia epiteliale
possono determinare aree di fibrosi, di benigna
adenosi o di iperplasia
 Mastopatia Fibrocistica

1
 07/02/2023

 È la forma più frequente di displasia  Il fibroadenoma è un tumore benigno più

frequente negli anni in cui la donna è fertile.
 Il quadro clinico è più evidente nella fase  Le sue dimensioni possono aumentare nel corso
premestruale o durante l’ovulazione. del tempo, soprattutto durante la gravidanza,
mentre capita spesso che i fibroadenomi
 Determina senso di tensione mammario e rimangano stabili di dimensi dopo la menopausa.
dolore irradiato talora all’ascella o alla spalla Generalmente i fibroadenomi sono noduli singoli,
solo circa il 10-20% è bilaterale. Fibroadenomi
 Terapia medica: antiinfiammatori, anti con un volume superiore ai 5 centimetri sono
estrogeni chiamati fibroadenomi giganti.

 Di solito, il fibroadenoma
non causa disturbi
(asintomatico). Nella
maggior parte dei casi è
scoperto casualmente, in IL CARCINOMA DELLA
seguito ad una
ecografia mammaria o ad
una mammografia. MAMMELLA
 Può essere individuato
dal medico durante una
visita al seno o dalla
donna stessa nel corso di
un’autopalpazione.

L'INCIDENZA DEL
CARCINOMA DELLA
il tumore maligno piu' 27.000 nuovi casi ogni
MAMMELLA E'
frequente nella anno (27% dei tumori
donna. femminili) MAGGIORE NEI PAESI
INDUSTRIALIZZATI.
prima causa di morte 11.000 decessi ogni
nelle donne di eta' anno (18% dei
<50 anni. decessi per tumore) E’ 10 volte inferiore in
seconda causa di morte probabilita' di AFRICA ed ASIA
dopo le malattie ammalarsi: 1\13 rispetto a NORD
cardiovascolari nelle donne
donne di eta' > 50 AMERICA
anni e EUROPA OCC.

2
 07/02/2023

 Razza
Grecia 40,6  Familiarità
Italia 53,7
 Età al Menarca ed alla Menopausa
60,9
U.E.
65,6
 Storia riproduttiva
Germania
68,1  Allattamento
Regno Unito
Svezia 72,8  Uso di Contraccettivi orali
Olanda 81  Terapia estrogenica in menopausa
0 20 40 60 80 100  Abitudini di vita ed alimentazione
Tassi per 100.000 abitanti

Nonostante sia opinione da lungo tempo consolidata che la

familiarità rappresenti un importante fattore di rischio, in più
del 90% dei casi il carcinoma mammario si presenta in
Menarca precoce e Menopausa tardiva FORMA SPORADICA
sono da tempo considerati importanti fattori
di rischio del carcinoma mammario.
85%

Rischio relativo

Menarca prima dei 12 anni > 1,5 volte Menarca dopo i 15 anni EREDITARIO
FAMILIARE
Menopausa prima dei 45
Menopausa dopo i 55 anni > 2 volte anni
SPORADICO

5%
10%

 Nodulo palpabile indolente

 Retrazione cutanea (aspetto a buccia
d’arancia)
 Linfoadenopatia satellite (ascellare)
 Retrazione del capezzolo
 Secrezione ematica del capezzolo

3
 07/02/2023

 Ecografia mammaria
 Mammografia
 Markers: Ca 15.3
 Markers genetici: BRCA 1 e 2
 Agobiopsia della lesione
 Mammotome
 TAC o RMN mammaria
 Markers tumorali
 Altri esami di stadiazione (TAC total body,
Scintigrafia Ossea, PET -TC

MAMMOGRAFIA
opacità a margini
L’ECOGRAFIA è un’indagine complementare, irregolari
ma non fondamentale.
(utile nelle donne giovani e quando la
mammografia non è significativa)

L’AGOBIOPSIA è fortemente indicata per

identificare la natura della lesione.

RISONANZA MAGNETICA NUCLEARE

Maggiore sensibilità per le
forme multicentriche

 Opacità a margini irregolari e sfumati

 Microcalcificazioni mammarie

4
 07/02/2023

Terapia chirurgica del

Premesso che il trattamento di un carcinoma
mammario è chirurgico, quale intervento Carcinoma mammario
eseguire?
 Mastectomia?
1974
 Quadrantectomia?

…. e per il cavo ascellare:

 Dissezione ascellare completa?
 Exeresi del Linfonodo Sentinella?

 Radicale o Mastectomia secondo Halsted. Consiste nella

asportazione totale della mammella compresi i due muscoli
pettorali su cui poggia e dell'intero pacchetto di linfonodi del
cavo ascellare.
 Mastectomia radicale modificata secondo Patey. Comporta
l'asportazione in blocco della ghiandola mammaria, della cute
sovrastante e del complesso areola capezzolo, del muscolo
piccolo pettorale, con conservazione del muscolo grande
pettorale, e l'asportazione dei linfonodi ascellari.
 Mastectomia radicale modificata secondo Madden. Comporta
l'asportazione in blocco della ghiandola mammaria, della cute
sovrastante e del complesso areola capezzolo e si conservano
entrambi i muscoli pettorali e si procede ad asportazione dei Halsted mastectomy
linfonodi ascellari di I, II e III livello.

Mastectomie QUADRANTECTOMIA
radicali
modificate

Patey mastectomy

Madden mastectomy

5
 07/02/2023

Sensibilizzazione delle pazienti

Programmi di screening
(stampa, mass-media)
Progresso sociale, economico,
biologico e tecnologico il primo linfonodo che Identificazione
riceve la linfa dal mediante iniezione
tumore nel tumore di:
-colorante vitale
consente una ottima
stadiazione del cavo - tracciante
ascellare senza radioattivo
morbilita’ dell’arto
superiore

2003 : T1 N0 1975: T1 N0
QUA + LNSB HALSTED

Iniezione di colorante
vitale nella lesione

Reperimento del
linfonodo colorato

Radicalizzazione Ascellare
quando il Linfonodo Sentinella è positivo
per metastasi o micrometastasi.

6
 07/02/2023

- Positività del cavo ascellare  Polmone - Pleura

- Numero di linfonodi metastatici (> 3)
 Cervello
- Dimensioni della neoplasia, grading, grado
nucleare  Ossa
- Invasione vascolare peritumorale  Annessi
 Surrene
BIOLOGIA MOLECOLARE:  Fegato: 10-15%
ER: 20.5% PgR:
PgR: 3.5%; Ki 67: 69.3%  Altre sedi
p 53: 0.2%; bcl-2: positivo;
bcl-
EGFr:: negativo;
EGFr cErbB
cErbB--2: score +++

• Il Ca 15.3 è specifico, ma poco sensibile.

 Chemioterapia I markers tumorali appaiono utili per il monitoraggio delle
 Radioterapia terapie adiuvanti e per il follow-up oncologici
 Ormonoterapia (metastasi, recidiva) più che nella diagnosi precoce di
malattia
 Immunoterapia
• Mammografia
• Rx torace,
• Scintigrafia ossea,
• Ecografia ginecologica,
• Eco Addome
• PET o TC-total body

RICOSTRUZIONE CON ESPANSORI

 Con espansori

 Con lembi mio-cutanei

liberi o peduncolati

7
 07/02/2023

RICOSTRUZIONE CON LEMBI

LIBERI O PEDUNCOLATI

8
 PATOLOGIE
Corso di Chirurgia Generale
della
Dr. Mariano Fortunato Armellino
Direttore UOC Chirurgia Generale PARETE ADDOMINALE
Ospedale del Mare
ASL Napoli 1 Centro

 Parete anteriore

1
  Processi flogistici (ascessi, flemmoni, celluliti,
etc)
 Ematomi
 Ernie
 Laparocele
 Diastasi dei muscoli retti
 Tumori primitivi (angiomi, lipomi, fibromi,
linfangiomi, desmoide)
 Tumori metastatici

Parete Posteriore

Ematomi Spontanei Ematomi Traumatici

 Coagulopatie  Trauma diretto

 Assunzione di  Lacerazione
anticoagulanti muscolare da sforzo

 Collagenopatie  Lacerazione di vasi

epigastrici o di suoi
rami

2
In ogni tipo di ernia riconosciamo i seguenti elementi
costitutivi.
 Orifizio o Porta Erniaria: corrisponde al punto di debolezza
parietale in cui si fa strada il viscere erniato.

 Sacco Erniario: è costituito dall’estroflessione del peritoneo,

al di fuori della parete addominale, che contiene i visceri
erniati.

 Colletto Erniario: è il punto più ristretto del sacco e

corrisponde alla radice del sacco erniario.

 Il Viscere Erniato: è quello contenuto nel sacco erniario e può

essere costituito dal tenue, dal colon, dall’epiploon, etc.


Le ernie congenite si manifestano nei neonati

ed in età pediatrica e sono legate ad anomalie
che determinano:
 un arresto dello sviluppo della parete
addominale
 o la persistenza o dalla mancata
obliterazione di canali ed orifizi naturali
dell’epoca fetale (ombelico, canale inguinale).

3
 Onfalocele
 Gastroschisi
 Ernia inguinale
congenita
 Ernia ombelicale
congenita
Onfalocele
 Pervietà del dotto peritoneo vaginale

 Malformazioni congenite della parete,

 Le ernie acquisite sono per definizione ernie  Collagenopatie (Sindrome di Ehlers Danlos,
insorte su aree di debolezza della parete Sindrome di Marfan, etc)
addominale o in seguito a sforzi.  Gravidanza,
 Calo ponderale,
 Le ernie acquisite necessitano per  BPCO (tosse),
manifestarsi di fattori predisponenti e di  Stipsi cronica,
cause determinanti.  Ascite

 I fattori predisponenti acquisiti agiscono con

un meccanismo di sfiancamento e stiramento  Sforzo muscolare
della parete addominale (obesità, ascite,
gravidanza),  Trauma della parete
 oppure con una sollecitazione continua della
parete addominale mediante sforzi ripetuti
 Aumento della pressione endoaddominale
(es tosse nelle BPCO, sforzi defecatori nella
(ascite, tosse, ponzamento per stipsi o
stipsi, difficoltà ad urinare nei prostatici, etc).
ipertrofia prostatica, gravidanza, etc)

4
 regione lombare  E. Lombare

regione inguinale  E. Inguinale regione otturatoria E. Otturatoria

regione crurale  E. Crurale
regione Ischiatica E. Ischiatica
regione ombelicale  E. Ombelicale

Perineo  E. Perineale
linea alba  E. Epigastrica

linea semilunare  E. di Spigelio

Il canale inguinale può essere paragonato ad un parallelepipedo

ed è costituito da un:
Anello inguinale interno, a livello del peritoneo
Anello inguinale esterno, nel sottocute lateralmente e al di
sopra del pube.
ERNIE INGUINALI Parete anteriore è costituita dall’aponeurosi del muscolo grande
obliquo (o obliquo esterno)
Parete posteriore è costituita dalla fascia Trasversalis e dal
Peritoneo sottostante
Parete inferiore dal legamento inguinale (che corrisponde alla
riflessione inferiore dell’aponeurosi dell’obliquo esterno)
Parete superiore dai muscoli obliquo interno e dal muscolo
trasverso dell’addome.

Nel canale inguinale

nell’uomo de corrono i vasi (arterie, vene e
linfatici) che irrorano il testicolo ed il dotto
deferente che mette in comunicazione il
testicolo con le ghiandole seminali,
nella donna il legamento rotondo.

 Nel canale inguinale sono presenti inoltre dei

nervi: il Genitofemorale e l’Ileoinguinale.

5
 Predilige il sesso maschile e costituisce in
assoluto l'ernia più frequente.

Si riscontra nella prima infanzia (forma

congenita) ma particolarmente nell'età adulta
(ernia da sforzo) e nella vecchiaia (ernia da
debolezza).

La faccia posteriore della parete addominale della regione

inguinale, ossia a livello del peritoneo della cavità
addominale, presenta tre aree di debolezza – dette fossette -
da cui possono farsi strada tre tipi diversi di ernia inguinale.
 La fossetta mediale, tra Uraco e residuo dell’arteria
ombelicale, attraverso la quale si fa strada l’Ernia Inguinale
Obliqua Interna.
 La fossetta media, tra i residui dell’arteria ombelicale e i vasi
epigastrici, attraverso la quale si fa strada l’Ernia Inguinale
Diretta.
 La fossetta laterale, lateralmente ai vasi epigastrici, attraverso
la quale si fa strada l’Ernia Inguinale Obliqua Esterna.


SINTOMI
• Asintomatiche
• Tumefazione
• Senso di peso
• Dolore localizzato
(in seguito a sforzi
fisici)
• Dolore sordo

6
7
 TAPP
TEPP
IPOM

ERNIA CRURALE

8
 Open con Plastica
diretta

 Open con protesi ERNIE OMBELICALI

(plug)

 Laparoscopica

9
 LAPAROCELE

OPEN
TIPI di PROTESI
TECNICHE TRADIZIONALI
 Non Riassorbibili (polipropilene,
 Sutura semplice per accostamento
PTFE, poliestere)
 Plastiche con incisioni di scarico

 Plastica a doppio petto

 Riassorbibili (vicryl)

TECNICHE PROTESICHE  Doppio Strato

 Plastica con protesi intraperitoneale

 Plastica con protesi retromuscolare

 Biologiche (derma suino,
prefasciale pericardio bovino)
 Plastica con protesi sovrafasciale

 Component Separation
 Biosintetiche

LAPAROSCOPIA

10
 La Diastasi dei Muscoli  Gravidanza
Retti consiste nella  Aumento ponderale
separazione ed il
progressivo  Da sforzo
allontanamento dei  Malattie del collageno
Muscoli Retti Addominali  Familiarità
dalla linea mediana e
nella trasformazione
della linea alba in una
lamina aponeurotica.

11
Primitivi
 Benigni ( lipomi, leiomiomi)
 Benigni recidivanti (desmoide)
 Maligni (Sarcomi, liposarcomi, leiomiosarcomi,
etc)

Secondari (Metastasi)

12