Mod.

AD1
Prot. N. _________________ del ___________________
(Spazio riservato all’Agente della riscossione)

Questo modello può essere presentato, insieme alla copia del documento di identità o di riconoscimento:
• tramite posta elettronica, agli specifici indirizzi di posta elettronica certificata o ordinaria della Direzione regionale di riferimento (l’elenco
degli indirizzi è pubblicato a pagina 4);
oppure
• tramite raccomandata, all’indirizzo della sede dell’Agenzia delle entrate-Riscossione (Via Grezar 14 – 00142 Roma);
oppure
• agli sportelli/sedi dell’Agenzia delle entrate-Riscossione (l’elenco degli sportelli è disponibile sul portale
[Link]).

ISTANZA DI ACCESSO A DOCUMENTI AMMINISTRATIVI 1

(Legge n. 241/1990)

Il/La sottoscritto/a.………………………….……………………...……………. nato/a il.……………..……......................

a…………………………………………..… (Prov……) codice fiscale…………………………………..………...................
 in proprio;
 in qualità di………………………………………………………………………………………………………..……………
(specificare se titolare di ditta individuale/rappresentante legale/tutore/curatore/altro)

del/della…………………………………………………………codice fiscale…………………………….……………..
ai fini dell’esame e della trattazione di questa istanza dichiara di essere domiciliato/a al seguente indirizzo:
Comune…………..……………...…………………(Prov….....) Indirizzo……..……………..………………………….……………………..

CAP……..…….. presso (indicare eventuale domiciliatario)…….……………………………………………………………………………....

tel…..……………...............……e-mail……….………………………………………………………………………………………..………..

PEC …………………………………………………………………………………………………………………………………….……………

CHIEDE2
ai sensi degli artt. 22 e seguenti della Legge n. 241/1990 di esercitare il diritto di accesso ai seguenti documenti3:
.……………………………………………………………………………………………………………………………………..…...
…..……………………………………………………...…………..………………………….....….…......................………….…..
per la seguente motivazione ...........................................................................................................................................
………………………………………………………………………………………………………………………..……………..…..

mediante (attenzione: riportare in modo chiaro e leggibile le modalità di evasione dell’istanza):

 estrazione di copia e successivo:
• ritiro presso lo sportello di ………………………………………………………………………...……………………….
• invio all’indirizzo di posta elettronica certificata (PEC) ....................................................................................
• invio all’indirizzo di posta elettronica ordinaria .................................................................................................

 oppure presa visione presso lo sportello di……………………………………………………………………………….

1 Per richiedere la situazione debitoria, l’estratto di ruolo, la copia relata di notifica, la copia di documenti/atti di riscossione, è possibile utilizzare la procedura
semplificata avvalendosi del modulo “Richiesta documenti” (mod. RD1) pubblicato sul portale dell’Ente.
2 La trasmissione dei documenti in formato digitale, via posta elettronica o posta elettronica certificata, è gratuita; il rilascio di copia cartacea è subordinato al rimborso

del costo di riproduzione (euro 0,10 e 0,20 per singola pagina, rispettivamente, in formato A4 e A3). Per gli importi inferiori ad € 3 non è dovuto alcun rimborso. Al di
sopra di tale importo, viene riscossa l’intera cifra. Ai fini del rimborso, non è consentito frazionare la richiesta.
3 Specificare dettagliatamente i documenti sui quali si intende esercitare l’accesso indicandone gli estremi ovvero ogni riferimento utile a consentirne l’individuazione.

Mod. AD1 – del 01/10/2021 Pag. 1 di 4

5
 DICHIARA
sotto la propria responsabilità, ai sensi degli artt. 46 e 47 del DPR n. 445/2000, e consapevole delle sanzioni
penali previste dall’art. 76 dello stesso decreto (in caso di dichiarazioni mendaci e di formazione o uso di atti
falsi) di essere portatore di un interesse diretto, concreto ed attuale corrispondente ad una situazione
giuridicamente tutelata e collegata ai documenti dei quali è chiesto l’accesso.
Riquadro da compilare solo in caso di presentazione effettuata dal titolare/rappresentante legale/tutore/curatore/altro

DICHIARA ALTRESI’
sotto la propria responsabilità, ai sensi degli artt. 46 e 47 del DPR n. 445/2000, e consapevole delle sanzioni
penali previste dall’art. 76 dello stesso decreto (in caso di dichiarazioni mendaci e di formazione o uso di
atti falsi) di essere:
…………………………………………………………………... della ditta/società/persona sopra indicata.
(specificare se titolare/rappresentante legale/tutore/curatore/altro)

Relativamente al trattamento dei dati personali conferiti con questa richiesta e con i relativi allegati, il/la
sottoscritto/a dichiara di aver preso visione dell’informativa ex art. 13 del Regolamento generale sulla
protezione dei dati n. 679/2016 e di prestare il relativo consenso.

Luogo e data………………………………………... Firma …….......……………….……………..….…………………….....

N.B. Allegare copia del documento di identità o di riconoscimento del dichiarante solo nel caso in cui questa istanza non venga presentata e sottoscritta allo
sportello. Nell’ipotesi di presentazione, allo sportello/sede o tramite posta elettronica ordinaria o certificata, da parte di un soggetto diverso dal dichiarante, è
necessario compilare il riquadro “DELEGA ALLA PRESENTAZIONE”.

DELEGA ALLA PRESENTAZIONE

(da compilare nell’ipotesi di presentazione o di ritiro/presa visione dei documenti da parte di un soggetto diverso dal richiedente)

Io sottoscritto/a…………………………..…………..…………………………………………………………..................................
 in proprio;
 in qualità di……………………………………………………………………………………………………………..……………
(specificare se titolare di ditta individuale/legale rappresentante/tutore/curatore/altro)

del/della……………………………….….…...……………………………………………………..…………………………………..
delego il/la Sig./[Link] ………………………...........................................................................................................................
 a consegnare la presente istanza di accesso documentale;
 a modificare (sottoscrivendone le parti modificate) la presente istanza di accesso documentale;
 a ritirare/prendere visione, sottoscrivendo per ricevuta, la documentazione relativa a questa istanza.
Luogo e data…………………………………. Firma del delegante ………………….…………………………
N.B. Allegare fotocopia del documento di identità o di riconoscimento del delegante e del delegato

SPAZIO RISERVATO AL PERSONALE

Agenzia delle entrate-Riscossione, Agente della riscossione per l’ambito provinciale di …….……….……………………………….

 allego copia del documento di identità o di riconoscimento del soggetto richiedente, acquisito ai sensi
dell’art. 45 del DPR n. 445/2000
OPPURE

 attesto, ai sensi dell’art. 38 del DPR n. 445/2000, che la sottoscrizione della richiesta di cui sopra è apposta in

mia presenza dal/dalla Sig./[Link] ………………..……………………………..………………………….… identificato/a

mediante documento di identità o di riconoscimento…………………………………………………….……….………

n………………………......……..……. rilasciato da ………….………………………………………il .…………….............

Data ……….……… Nome, cognome e firma del dipendente addetto ….………………..………………………..……………..

Ritiro/presa visione dei documenti allo Sportello di: …………………………………………………..……………………

Data consegna/presa visione ………………..………… Firma per ricevuta ……………….……….……..…………..…

Mod. AD1 – del 01/10/2021 Pag. 2 di 4

5
 INFORMAZIONI PER L’INTERESSATO
[art. 13 del Regolamento (UE) 2016/679 del Parlamento europeo e del Consiglio del 27 aprile 2016 - Regolamento generale sulla protezione dei dati]

Agenzia delle entrate-Riscossione (di seguito, per brevità, AdeR), con sede legale in via Giuseppe Grezar, 14 – 00142 Roma,
codice fiscale e partita IVA: 13756881002, è Titolare del trattamento dei dati personali che La riguardano.
AdeR tratta i Suoi dati personali esclusivamente per dar seguito alla istanza di accesso da Lei avanzata ai sensi e per gli effetti di
cui all’art. 22 e seguenti della Legge n. 241/1990 e con il suo consenso, che può essere revocato in qualsiasi momento senza
pregiudicare la liceità del trattamento basata sul consenso prestato prima della revoca.
Il conferimento dei Suoi dati è, al fine di cui sopra, necessario. Il rifiuto al conferimento dei dati personali necessari per soddisfare
la Sua richiesta comporta l’impossibilità di darvi seguito.
I dati personali contenuti nella documentazione da Lei eventualmente trasmessa saranno trattati unicamente per la predetta
finalità.
AdeR potrà avvalersi dei recapiti (posta elettronica, telefono, indirizzo) da Lei eventualmente indicati, per le comunicazioni
inerenti alla richiesta.
Il trattamento dei Suoi dati avviene anche mediante l’utilizzo di strumenti elettronici per il tempo e con logiche strettamente
correlate alle predette finalità e comunque in modo da garantirne la sicurezza e la riservatezza, nel rispetto delle previsioni
normative, anche europee, in materia di protezione dei dati personali.
I Suoi dati personali, che saranno conservati per il tempo necessario a conseguire gli scopi per cui sono stati raccolti, non possono
essere oggetto di diffusione, tuttavia, se necessario per le finalità di cui sopra, possono essere comunicati:
• ai soggetti a cui la comunicazione dei dati debba essere effettuata in adempimento di un obbligo previsto dalla legge,
da un regolamento o dalla normativa comunitaria ovvero per adempiere ad un ordine dell’Autorità Giudiziaria;
• ai soggetti designati dal Titolare, in qualità di Responsabili ovvero alle persone autorizzate al trattamento dei dati personali
che operano sotto l’autorità diretta del Titolare o del Responsabile;
• ad altri eventuali soggetti terzi, nei casi espressamente previsti dalla legge, ovvero ancora se la comunicazione si renderà
necessaria per la tutela di AdeR in sede giudiziaria, nel rispetto delle vigenti disposizioni in materia di protezione dei dati
personali.
Lei ha il diritto, in qualunque momento, di ottenere la conferma dell’esistenza o meno dei medesimi dati e/o verificarne l’utilizzo.
Ha, inoltre, il diritto di chiedere, nelle forme previste dall’ordinamento, la rettifica dei dati personali inesatti e l’integrazione di quelli
incompleti; nei casi indicati dal regolamento, fatta salva la speciale disciplina prevista per alcuni trattamenti, può altresì chiedere
- decorsi i previsti termini di conservazione - la cancellazione dei dati o la limitazione del trattamento; l’opposizione al trattamento,
per motivi connessi alla Sua situazione particolare, è consentita salvo che sussistano motivi legittimi per la prosecuzione del
trattamento.
Esclusivamente per esercitare i diritti sopra indicati potrà presentare richiesta, corredata da copia di idoneo e valido documento
di riconoscimento, utilizzando i dati di contatto del Titolare del trattamento – Agenzia delle entrate-Riscossione, Struttura a
supporto del Responsabile della protezione dei dati – con le seguenti modalità:
• per posta, al seguente indirizzo: Agenzia delle entrate-Riscossione - Struttura a supporto del Responsabile della protezione
dei dati, via Giuseppe Grezar, 14 – 00142 Roma;
• telematicamente, all’indirizzo di posta elettronica certificata [Link]@[Link]. In tal caso,
ai sensi dell’art. 65 comma 1 lettere a) e c-bis) del [Link]. n. 82/2005 (Codice dell’amministrazione digitale), non sarà
necessario allegare il documento di riconoscimento in caso di istanze telematiche sottoscritte con una delle firme previste
dall'articolo 20 del [Link]. n. 82/2005 (CAD) ovvero trasmesse dall'istante o dal dichiarante dal proprio domicilio digitale
con le modalità previste dalla legge.
Il dato di contatto del Responsabile della Protezione dei Dati è: dpo@[Link].
Qualora ritenga che il trattamento sia avvenuto in modo non conforme al Regolamento, Lei potrà inoltre rivolgersi all’Autorità di
controllo, ai sensi dell’art. 77 del medesimo Regolamento.
Ulteriori informazioni in ordine ai Suoi diritti sulla protezione dei dati personali sono reperibili sul sito web del Garante per la
Protezione dei Dati Personali all’indirizzo [Link].

Mod. AD1 – del 01/10/2021 Pag. 3 di 4

5
 ELENCO DELLE CASELLE DI POSTA ELETTRONICA
ESCLUSIVAMENTE dedicate alla ricezione delle istanze di accesso a documenti amministrativi

REGIONE POSTA ELETTRONICA CERTIFICATA POSTA ELETTRONICA ORDINARIA

ABRUZZO [Link]@[Link] [Link]@[Link]

BASILICATA [Link]@[Link] [Link]@[Link]

CALABRIA [Link]@[Link] [Link]@[Link]

CAMPANIA [Link]@[Link] [Link]@[Link]

EMILIA ROMAGNA [Link]@[Link] [Link]@[Link]

FRIULI VENEZIA GIULIA [Link]@[Link] [Link]@[Link]

LAZIO [Link]@[Link] [Link]@[Link]

LIGURIA [Link]@[Link] [Link]@[Link]

LOMBARDIA [Link]@[Link] [Link]@[Link]

MARCHE [Link]@[Link] [Link]@[Link]

MOLISE [Link]@[Link] [Link]@[Link]

PIEMONTE/VALLE D’AOSTA [Link]@[Link] [Link]@[Link]

PUGLIA [Link]@[Link] [Link]@[Link]

SARDEGNA [Link]@[Link] [Link]@[Link]

SICILIA [Link]@[Link] [Link]@[Link]

TOSCANA [Link]@[Link] [Link]@[Link]

TRENTINO ALTO ADIGE [Link]@[Link] [Link]@[Link]

UMBRIA [Link]@[Link] [Link]@[Link]

VENETO [Link]@[Link] [Link]@[Link]

Mod. AD1 – del 01/10/2021 Pag. 4 di 4

5