NB:

la marca da bollo da €
Corso di perfezionamento post laurea in 16,00 verrà apposta
dall’organizzazione del
corso
“Il nuovo diritto fallimentare”
anno accademico 2017/2018

DOMANDA DI ISCRIZIONE

Da inviare via e-mail (scansione in PDF), con gli allegati, all’indirizzo: perfezionamenti(AT)[Link]

Si prega di mandare la mail in copia anche all’indirizzo: nuovodirittofallimentare(AT)[Link]

Il/la sottoscritto/a

Cognome______________________________________________________________________________________________

Nome _________________________________________________________________________________________________

data di nascita ___________________ luogo di nascita_________________________________________________________

Provincia o Stato di nascita_______________________________________________________________________________

Cittadinanza ___________________________________________________________________________________________

residente in via/piazza _________________________________________________________________________n. ________

comune _____________________________________________Prov. ________________C.A.P. ______________________

domicilio (NB: anche per invio materiali1) via/piazza ___________________________________________n. _____________

presso (studio/organizzazione/altro) _______________________________________________________________________

comune _____________________________________________Prov. _______________C.A.P. ______________________

telefono___________________________________________ cellulare____________________________________________

e-mail ________________________________________________________________________________________________

codice fiscale__________________________________________________________________________________________

Chiede

di partecipare per l’a.a. 2017/2018 al

Corso di perfezionamento post laurea in “Il nuovo diritto fallimentare”
• in qualità di candidato ordinario in possesso di Laurea di I o II Livello conseguita secondo
l’ordinamento ex DM 270/2004 oppure ex DM 509/99 o antecedenti
• in qualità di iscritto all’Albo dei Dottori Commercialisti ed Esperti Contabili non in possesso del
diploma di laurea (uditore)
• in qualità di personale tecnico- amministrativo dell’Ateneo
• in qualità di personale dell’Azienda Ospedaliero Universitaria Careggi (AOUC)
• in qualità di personale dell’Azienda Ospedaliero Universitario Meyer (AOUMeyer)

1
Si prega di indicare un indirizzo al quale, durante l’orario d’ufficio, sia possibile recapitare un plico
ad opera di un corriere. Se presso uno studio o altro, indicare il nominativo presente all’indirizzo.
 in qualità di assegnista di ricerca/personale ricercatore e docente appartenente ai dipartimenti che
hanno approvato il corso
in qualità di iscritto ai corsi di dottorato dell'Ateneo in possesso dei requisiti di accesso richiesti per
l’iscrizione al corso
in qualità di studente iscritto a corsi di laurea o laurea magistrale dell’Ateneo in possesso dei requisiti
di accesso richiesti per l’iscrizione al corso
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE
E DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETÀ

Effettuata avvalendosi delle disposizioni di cui all’art. 46 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, e consapevole
che chi dichiarerà il falso vedrà decadere i benefici ottenuti e incorrerà nelle sanzioni penali previste per le false
dichiarazioni dagli artt. 75 e 76, del D.P.R. citato.
Il/La sottoscritto/a, informato/a che le dichiarazioni false, l’indicazione di dati non corrispondenti al vero e l’uso
di atti falsi sono puniti con specifiche sanzioni penale con la perdita dei benefici eventualmente conseguiti,
DICHIARA
che i dati riguardanti la propria persona sono i seguenti:
Cognome_______________________________________________________________

Nome___________________________________________________________________

Data di nascita____________________________________________________________

Luogo di nascita___________________________________________________________

Codice fiscale_____________________________________________________________

Cittadinanza______________________________________________________________

Residenza________________________________________________________________

Domicilio________________________________________________________________

E (compilare solo i campi applicabili al caso)

1) di aver conseguito diploma di laurea/laurea specialistica/laurea magistrale in ___________________________

________________________ presso l’Università di _______________________ in data ________________

2) di essere in possesso dell’abilitazione all’esercizio della professione di:

Avvocato
Dottore Commercialista o Esperto Contabile
Notaio

e di essere iscritto all’albo ________________________________________________________________

3) di essere iscritto al seguente corso di laurea/laurea magistrale/corso di dottorato dell’Ateneo di

Firenze__________________________________________________

Il/La sottoscritto/a dichiara inoltre di non essere iscritto ad alcun corso di cui al D.M. 249/2010 e successive
modificazioni. (corsi di Tirocinio Formativo Attivo – TFA, corsi di Sostegno e Percorsi Abilitanti Speciali-PAS)

__________________, lì_________________ (firma del richiedente)

 Informato che le dichiarazioni false, l’indicazione di dati non corrispondenti al vero e l’uso di atti falsi sono puniti
con specifiche sanzioni penali e con la perdita dei benefici eventualmente conseguiti (art. 75 e 76 DPR 445/2000),
dichiara inoltre che i dati sopra riportati corrispondono al vero.
___________________________________________________________________________________
Ai fini dell’esonero del pagamento della quota di iscrizione
DICHIARA, INOLTRE
di essere studente con disabilità, come risulta dall’allegata certificazione rilasciata dagli Organi
competenti, con:

riconoscimento di handicap ai sensi dell'articolo 3, comma 1, della legge 5/2/1992, n. 104;

invalidità riconosciuta pari o superiore al 66% con la seguente tipologia di invalidità:
Cecità e menomazioni visive;
Sordità e menomazioni uditive;
Dislessia e difficoltà di linguaggio;
Difficoltà mentali;
Disabilità motorie permanenti e provvisorie
Altro(specificare)_________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Allega:
1. fotocopia di documento di identità personale;
2. attestazione comprovante l’avvenuto pagamento della quota di € 682,00 (€ 650 quota d’iscrizione e € 32
per 2 marche da bollo da € 16 da apporre su domanda di iscrizione e attestato di partecipazione), o per i
soli laureati che non abbiano compiuto il ventottesimo anno d’età alla scadenza del termine per le
iscrizioni, escluse eventuali proroghe, di € 432,00 (€ 400 quota d’iscrizione e € 32 per 2 marche da bollo
da € 16 da apporre su domanda di iscrizione e attestato di partecipazione) effettuato mediante:
bonifico bancario sul c/c 41126939 presso Unicredit S.p.A., Agenzia Firenze, Via de’ Vecchietti
11 – BIC SWIFT: UNCRITM1F86 - codice Iban per l’Italia IT 88 A 02008 02837 000041126939 a
favore dell’Università degli Studi di Firenze, causale obbligatoria: tassa di iscrizione al Corso di
perfezionamento “Il nuovo diritto fallimentare” a.a. 2017/2018 NOME E COGNOME
(indicare sempre il nome del partecipante);
oppure bollettino postale da intestare a Università degli Studi di Firenze, Piazza S. Marco, 4 -
50121 Firenze, c/c n. 30992507, causale obbligatoria: tassa di iscrizione al Corso di
perfezionamento “Il nuovo diritto fallimentare” a.a. 2017/2018 NOME COGNOME”,
(indicare sempre il nome del partecipante).

N.B.: per i bonifici effettuati on-line, è necessario presentare la ricevuta comprovante l’avvenuto pagamento da
parte della banca; il solo ordine di bonifico non ha alcuna validità.

data firma
_____________________________ ___________________________

NB: La domanda di iscrizione unitamente ai relativi allegati (copia della quietanza del versamento della quota di
iscrizione ed alla copia di un documento di identità in corso di validità) dovrà essere inoltrata tramite e-mail
(scansione in pdf) entro la scadenza del termine per le iscrizioni di cui all’art. 5, comma 2, del decreto
istitutivo al seguente indirizzo: perfezionamenti@[Link]. Si prega di mandare la mail in copia anche
all’indirizzo nuovodirittofallimentare@[Link]
Nell’oggetto dell’e-mail dovrà essere specificato: “Il nuovo diritto fallimentare” a.a. 2017-2018. – Domanda
di iscrizione NOME COGNOME”. Se il candidato desidera una ricevuta di invio dovrà predisporre il messaggio
di posta elettronica con “richiesta di conferma di lettura”.
 COMUNICAZIONE E DIFFUSIONE DI DATI PERSONALI

Ai sensi dell’art. 11 del Regolamento di attuazione del codice di protezione dei dati personali in possesso
dell’Università degli studi di Firenze e fermo restando il diritto di oppormi per motivi di legittimità ai sensi
dell’art. 7 del [Link] 30/6/2003, n. 196, autorizzo la comunicazione e diffusione dei miei dati personali in
possesso dell’Università a Enti pubblici o privati che ne facciano richiesta al fine di agevolare l’orientamento, la
formazione e l’inserimento professionale e nel mondo del lavoro, anche all’estero, dei giovani studenti e laureati:

(data) (firma)
_____________________________ __________________________________