ELETROCARDIOGRAMMA – ECG

BASI PER L'INTERPRETAZIONE DELL'ECG

ECG: Registrazione dell'attività elettrica del cuore

1) ANATOMIA DEL SISTEMA DI CONDUZIONE

Nó sinusal - Feixes intermodais - Nó

atrioventricular - Feixe de His - Ramo
esquerdo - Ramo direito
Nodo senosale – localizzato nella giunzione della VCS e AD

Feixes intermodali – conducono essmuli

per il AE e in direzione del Nodo AV

Nodo atrioventricolare – struttura di giunzione –

ma più specializzata (ritardo nella conduzione del
impulso affinché la contrazione degli atri e
i ventricoli si contraggono in modo coordinato
e non in modo simultaneo

Fascio di His

Ramo sinistro – sottile, fragile e sconnesso,

segue pelo setto interventricolare e va per AD e VD

Ramo destro – segue per il setto e a livello dell'anello aortico prosegue in 3 porzioni:
anterosuperiore, posteroinferiore e posteromediale.

2) ELETTROFISIOLOGIA BASE
 Specializzazione delle cellule miocardiche
 Cellule di conduzione - conduzione rapida ed efficace
 Cellule del pacemaker: automazione (si despolarizzano indipendentemente dagli stimoli
provenientes de outras células)
In condizioni di ischemia e/o lesione tissutale - possono verificarsi altre cellule
(aritmie)
 Cellule muscolari: contrazione

POTENZIALE DI RIPOSO
  Differenza di potenziale
 K (molto maggiore nel mezzo intracellulare)
 Na (molto maggiore nel mezzo extracellulare)
 Ca (maggiore nel mezzo extracellulare)

POTENZIALE TRANSMEMBRANARIO

Di risposta rapida

4: Riposo (fase diastolica)

0: Ingresso rapido di sodio, che causa la depolarizzazione

atriale (- 90 mv a +20 mv)

1: Interruzione dell'ingresso rapido di sodio e un po' di

uscita di potassio ( + 20 fino a 0 mv)

Uscita di K e ingresso di calcio

3: Uscita di K+

Di risposta lenta
Fase 4: inclinata – conferisce l'automatismo del cuore
Nodo senosale – fase 4 (comanda i segnali per il cuore)

Periodo refrattario: periodo di ripolarizzazione per una nuova depolarizzazione, che può essere:

- Relativo: risponde a uno stimolo maggiore, ma in modo più lento

- Assoluto: non risponde, indipendentemente dall'essmulo e dalla sua intensità

- Supernormale: anche con intensità minore, la cellula si despolarizzerà.

DIPOLO – 2 cariche, stesso modulo, segnali opposti, separati da una distanza.
Rappresentazione: vettore

Sentdo: negativo per o positivo

Se deflessione positiva: vettore si avvicina, se negativa: vettore si allontana

Si avvicina o deriva nello stesso senso – deflessione positiva

Se allontanamento o derivazione nel senso opposto: deflessione negativa

Se centrale: isodifasica

Derivazione: punto di vista di vedere una derivazione.

3) ATTIVAZIONE DEL CUORE

Nodulo seno - setto interatriale e AE e per il nodo AV

1- Settale – verso sinistra

2- Setto interventricolare: scende (verso il basso, a sinistra e in avanti)
3- Parti basali – verso l'alto

Risultante: SAQRS – assomiglia – di più al vettore 2

Piano frontale e piano orizzontale

Frontal: AVR (MSD), AVL (MSE), AVF (MIE), I (MMSS d – e +), II (MSD – MIE +) e III (MSE – MID
+)

Diritto – rosso e nero

Esquerdo - giallo e verde (basso)

Horizontal: V1, V2, V3, V4, V5, V6

V1 - 4 EID accanto all'esterno

V2 – 4 EIE accanto all'esterno

V3 – Tra V2 e V4

V4 – 5 EIC linea emiclavicolare

V5 – Mesmo nível de V4, LA anterior

V6 – Stessa posizione di V4, linea medio-ascellare

SISTEMA DE REGISTRO

Ordinati – Tensione (5mm = 0,5Mv)

Ascisse – Tempo (1 mm = 0,04 s x 5 = 0,2 s)

0,5 Mv X 0,2 s

Velocità: 25 mm/s

EIXO ELETTRICO DEL CUORE

Il cuore è una struttura tridimensionale: rappresentato da due strutture tridimensionali:

piano frontale e piano orizzontale

PLANO FRONTAL:

Derivazioni bipolari

Sistema triaxial: DI, DII e DIII

Derivazioni unipolari:
Calcolare l'asse - inserire l'asse elettrico del cuore in questa figura

EIXO SÂQRS NORMALE: -30º a +90º (fuori di questi valori – deviato)

Eixo deviato verso sinistra: - 30º a - 90º

Asse deviato a destra: + 90º a 180º

Tra 180 e – 90º - deviazione a nord-ovest o deviazione estrema

Dentro del semicircolo della derivazione - positivo (+)

Ogni derivazione ha la sua derivazione perpendicolare (che forma 90º)

DI e aVF; DII e AVL; DIII e aVR - (MACETE: ordine alfabetico)

Come determinare l'asse del cuore?

Método simplificado X Método completo

METODO SEMPLIFICATO

1- Procura un complesso isodifasico

2- L'asse sarà determinato dalla derivazione perpendicolare
3- Osservare il QRS nei piani perpendicolari - dove è + è l'asse.

METODO COMPLETO

Sem derivazione isodifasica

1- Senza derivazione isodifasica: DI e aVF (se entrambi positivi – asse normale)

2- Cercare la(s) derivazione(i) più prossima(e) al di fuori del quadrante dell'asse.
3- Cercare intersezioni per sapere l'asse
4- In caso necessario, è necessario cercare un'altra derivazione.
5- Per determinare da 10 - 10 gradi: quanto più positivo, più vicino a uno.

DERIVAZIONI PRECORDIALI

PIANO ORIZZONTALE

vendo o corpo umano per sotto - suola dei piedi

Avaliação da rotação do coração.

V1 – QRS è negativo

V3 e V4 – normalmente isodifasici
V6 - QRS è quasi puramente positivo

Rotazione oraria – transizione (la linea isodifasica si rivolge verso V5 e V6)

Rotazione antioraria: (V1 – V2)

ONDAS, SEGMENTI E INTERVALLI

Significado Elettrico Meccanico

ONDA P Despolarizzazione degli atri Contrazione degli atri
INTERVALO PR Retardo fisiológico no nó AV Evita che l'atrio si contragga
quasi allo stesso tempo che
o ventricolo
COMPLESSO QRS Despolarizzazione ventricolare Inizio della contrazione
ventricolare (sístole)
ONDA T E SEGMENTO ST Repolarizzazione ventricolare La sístole ventricolare
comprende l'intervallo di
inizio del QRS fino al prossimo
alla fine dell'onda T. Il periodo
di rilassamento
isocorico è
rappresentato dalla fine della
 onda T. E a fase di
riempimento rapido è
rappresentato dall'inizio della
linea isoeltrica dopo l'onda
T.

ONDAS

Traduzem a despolarização e repolarização das câmaras cardíacas (átrios e ventrículos)

ONDA P

COMPLESSO QRS

ONDA T

INTERVALLI

Comprende la distanza che va dall'inizio di un'onda alla fine di un'altra onda

INTERVALLO PR

INTERVALO QT

SEGMENTO:

Comprende la distanza che va dalla fine di un'onda all'inizio di un'altra onda

SEGMENTO ST

ONDA P
Rappresenta la depolarizzazione atriale - dimostra l'impulso elettrico che nasce nel nodo senoatriale

Durata: valutare durata < 0,12s (3 quadrati piccoli)

Ampiezza: valuta l'ampiezza 0,25mv (2,5 quadrati piccoli)
Morfologia: + nella maggior parte delle derivazioni

IMPORTANZA DELLA ONDA P:

Valutare se il ritmo è sinusale o meno

Valutare segni di sovraccarico atriale destro e/o sinistro

Possono suggerire patologie: valvulopatie mitralica, tricuspide, ipertensione polmonare e sistemica
severas.
Assenza dell'onda P: presenza di fibrillazione atriale o flutter atriale

SAE: sovraccarico atriale sinistro - durata maggiore

SAD: sovraccarico atriale destro – aumento dell'ampiezza dell'onda P

INTERVALO PR
Include l'onda P e il segmento PR
Rappresenta la depolarizzazione atriale e il ritardo fisiologico dell'impulso nel passare attraverso il nodo
atrioventricolare

Durata 0,12 - 0,20 s - varia con la frequenza cardiaca (3 - 5 quadrati piccoli)

IMPORTANZA CLINICA

Avaliar a presença de bloqueio atrioventricular

Valutare l'infradesnivelamento - potrebbe suggerire pericardite quando associato ad altre scoperte

Valutare le sindromi di pre-eccitazione ventricolare (PR corto): Sindrome diWolff-Parkinson-

Bianco (PR corto si emenda con il QRS - sincope, svenimenti)

PR lungo: attenzione! Può trascorrere con bradicardia asintomatica

SEGMENTO PR
La linea isoeltrica che unisce la fine dell'onda P con l'inizio del complesso QRS

Le tue modifiche vengono valutate insieme all'intervallo PR, così come il loro significato.
clinico.

COMPLESSO QRS

Appare dopo l'onda P e il segmento PR

Rappresentazione elettrica della depolarizzazione ventricolare - contrazione ventricolare

Insieme di onde:
- Onda Q – prima deflessione NEGATIVA – Corisponde al vettore della despolarizzazione
settale.
- Onda R – prima deflessione POSITIVA – corrisponde al vettore risultante della
despolarizzazione delle pareti libere dei ventricoli

- Onda S - deflexão NEGATIVA após a onda R – corresponde à despolarização das

regioni basali dei ventricoli.

Standard di normalità
MORFOLOGIA: Varia a seconda della derivazione
Progressione delle dimensioni dell'onda R da V1 a V6 (maggiore) e tendono a regredire rispetto a
onda S.
L'asse del QRS è normalmente +

DURAÇÃO: Em geral, de 0,06 – 0,1 segundos. Na prática, se maior que 0,12

secondi è alterato (fino a 3 quadratini).
AMPLITUDINE: Utile per valutare i segnali di sovraccarico ventricolare.

IMPORTANZA CLINICA
Valutare la presenza di blocchi di ramo
Valutare la presenza di aree elettricamente inattive che hanno manifestato infarto pregresso

Valutare i segni di sovraccarico ventricolare

Valutare la pre-eccitazione

SEGMENTO ST

Si verifica dopo la fine della depolarizzazione ventricolare (contrazione) e prima dell'inizio di

repolarizzazione.
Isoelétrico (non può superare 0,5 mm in ampiezza rispetto al segmento PR e
leve concavità verso l'alto
Cambia la condotta nel contesto delle sindromi coronariche acute (caso con
supradesnivelamento – reperfusão
Maggiore di 0,5 mm di ampiezza rispetto al PR + sintomi
Può suggerire lesione dell'organo obiettivo quando associato ad altri reperti di sovraccarico
importante ventricolare
Può suggerire intossicazione da farmaci/impronta digitale (in cucchiaio di
muratore – infradesnivelamento di ST

ONDA T
Corresponde a repolarizzazione ventricolare

MORFOLOGIA: Ascendente lento, descendente rapido

In generale, l'onda T deve avere la stessa direzione (positiva o negativa) dell'onda di
maggiore ampiezza del complesso QRS

Di solito sono concordanti: asse dell'onda QRS, asse dell'onda T

IMPORTANZA CLINICA
- Può suggerire disturbi elettrolitici importanti, come iperkalemia
- Può suggerire alterazioni ischemiche - non concordanza con QRS

INTERVALO QT

Inizia dal QRS e termina alla fine dell'onda T

(complesso QRS + segmento ST + onda T = intervallo QT

Principale misura di ripolarizzazione ventricolare

Varia con la frequenza cardiaca, quindi deve essere corretto da essa

Uomini < 0,45 s
Donne < 0,46 s

IMPORTANZA CLINICA
- Arritmie: sindromi come QT lungo e QT corto possono precipitare aritmie
- Medicazioni: possono essere alterate in presenza dell'uso di medicazioni con potenziale
arritmogénico

FREQUÊNCIA CARDÍACA
Se ritmo regolare:
1500/numero di quadratini tra 2 onde R
25 mm/s - 60 x 25 = 1500 quadratini

Se ritmo irregolare:
Contare il numero di QRS nella derivazione D2 lungo e moltiplicare per 6 (L'ECG standard
esige o registro di 10 secondi)
 SISTEMATIZZAZIONE DELL'ECG

I 10 PASSI nell'analisi dell'ECG

1- Controllare il nome del paziente e in quale configurazione è stato effettuato l'ECG
(vel.: 25mm/s, N (quanto maior, maior amplitude), nome, idade, sexo)
5 mm = 0,5 mV e 5 mm = 0,2s
Configurazione standard N: 10 mm = 1mv e Velocità: 25 mm/s (1s = 25
quadratini)

2- Frequenza cardiaca

3- Ritmo

Procura la onda P: se sinusale - deve essere + nelle derivazioni inferiori (D2, D3 e

avF)
Ogni onda P deve avere un QRS corrispondente
Onda P deve possedere la stessa morfologia quando analizzata la stessa
derivazione.

Obs.: ritmo atriale ectopico – onde P negative nelle derivazioni inferiori

4- Onda P: morfologia, ampiezza e durata

Morfologia: Positiva nella maggior parte delle derivazioni
Durata:<0,12 s (tre quadratini piccoli)
Ampiezza: 0,25 mv (2,5 quadrati piccoli)

5- Intervalo PR: duração

Nozioni di blocco, pericardite.
Duração: 0,12 – 0,20s
Caria con FC

6- Complesso QRS: morfologia, ampiezza, durata ed asse

Morfologia: Varia a seconda della derivazione
Duração: Em geral de 0,06 – 0,10 s. Na prática se maior que 0,12 s está
alterato.
Ampiezza: Utile per valutare segnali di sovraccarico venticolare
Asse: D1, D2, V1 e V6

7- Segmento ST: morfologia, durata e livello

Morfologia: Isoelétrica, con variazione di 0,5 mm e con leggera concavità verso
cima
Durata: Valutato insieme all'intervallo QT
Non tutto ciò che brucia è infarto.

8- Onda T: morfologia
Morfologia: ascendente lento e descendente rápido
In generale, l'onda T deve avere la stessa direzione (positiva o negativa) dell'onda di
maggiore ampiezza del complesso QRS.

9- Intervalo QT: duração

Principale misura di ripolarizzazione ventricolare

Duração:
Varia com a FC, logo deve ser corrigido por ela.
QTc = QT (s) x √RR (s)
Uomini < 0,45s
Donne < 0,46s

10- Analizza e interpreta l'ECG

 BLOCCO DEI RAMI

1) SISTEMA DI CONDUZIONE ELETTRICA DEL CUORE

RAMO DIRETTO – Stimola il ventricolo destro e il terzo destro del setto
interventricolare.
RAMO SINISTRO – Stimola il ventricolo sinistro e i due terzi rimanenti del
setto interventricolare.
Fascicolo antero-superiore: si divide in fascicolo anteriore e posteriore.

ANALISI DEL QRS

 Ampiezza
 Duração
 Morfologia
 Asse

Dica pratica: controllare la durata e guardare V1 e V6

2) BLOCCO DI RAMO DESTRO (BRD)

 Ostruzione completa dello stimolo elettrico che dovrebbe condurre per il ramo
diritto.
 Il ventricolo destro è compromesso nella sua depolarizzazione.
 Uno stimolo elettrico viene inviato cellula per cellula (da miociti)
 Aberrazione: V1 e V6
 V1: rSR’ (2ª deflagrazione positiva)
 V6: qRs – onda S alargata

IMPORTANZA CLINICA
 Cardiopatia chagásica
 Post – infarto: prognosi sfavorevole
 HA
 Coronariopatia
 Miocardite
 Lesioni valvolari
 Febbre reumatica
 Cardiopatia congenita
 Malattie genetiche: fibrodisplasia arritmogena del VD, Sindrome di Brugada
 Cor pulmonale acuto o cronico
  Endocardite infettiva (indicazione chirurgica)

3) BLOCCO DEL RAMO SINISTRO (BRE)

 Ostruzione completa dello stimolo elettrico che dovrebbe condurre attraverso il ramo
sinistro.
Analisi del QRS
 Guarda durata e V1 e V6.
 Durata prolungata.
 R minore, S più profonda e un modello che ricorda supra ST.
 Durata QRS > 0,12 s
 Morfologia: V1 e V2 - Complesso qrS o QS con onda allargata in V1 e V2.
 Alterazioni del segmento ST - T e onda T negativa e asimmetrica nella direzione
opposta al QRS.
IMPORTANZA CLINICA
 HAS: Causa clinica più comune
 Malattia coronarica
 Cardiomiopatia dilatativa (qualunque eziologia)
 Endocardite infettiva
 Indicação para terapia de ressincronização ventricular.
 IAM: pessimo prognosi

GUARDARE V1

 Se QRS predominantemente positivo – BRD

 Se QRS predominantemente negativo – BRE

4) BLOCCO DIVISIONALE ANTERO – SUPERIORE (BDAS)

 Ostruzione completa dello stimolo elettrico che dovrebbe condurre attraverso il fascicolo
ântero – superiore del ramo sinistro.
 Se solo BDAS, il QRS ha una durata normale
 D2 – S / D3 e AVF – molte onde negative.
 D1 – Q1 S3
 Eje medio del QRS - 30º (plano frontal) - guardare D1; AVF e D2.
 Duração normal do QRS
 Presenza di onde S in precordiale sinistra V5/V6
 D2, D3 e aVF: rS
 S de D3> aVF > D2

IMPORTANZA CLINICA
 IO SONO
 Miocardiopatia chagásica
 BRD + BDAS – Chagas
 Miocardiopatia dilatata
 Tutte le cause di HVE (es.: HAS e IAo)
 SOVRACCARICHI ATRIALI E VENTRICOLARI

ONDA P NORMALE
 Porzione iniziale determinata dall'atrio destro e porzione finale dall'atrio sinistro.
 DII (formato morbido e arrotondato)
 V1 e V2 (può essere positivo, negativo o isodifasico)
 V3 – V6 sono positive
 Durata < 110 ms (fino a 3 quadratini)
 Ampiezza < 2,5 mm
 Asse: - 30º e + 90º (Normalmente 45º - 60º)
1) SOVRACCARICO ATRIALE DESTRO

 Aumento dell'ampiezza -> 2,5 mm

 Formato apiculato – D2, D3 e AVF
 V1 – durata mantenuta
 La durata nella sovraccarico atriale destro è mantenuta.
 Ecosistema SÂP - deviazione a destra (P in D3 > P in D1)
 Alterazioni del QRS suggestive – Peealosa – Tracheasi (aumento improvviso dell'ampiezza del
QRS di V1 per V2; AD allontana VD dall'elettrodo) e Sodi Pallares (Q in V1)

SOVRACCARICO ATRIALE SINISTRO

 Onda P aumentata in durata

 SÂP: deviazione a sinistra – P in D1 > P in D3
 Durata aumentata: > 120 ms (3mm)
 D1, D2 e AVF: Onda P in formato bifido (in M) – distanza tra i due picchi > 1 mm
 Porzione negativa di V1 > 1 mm2
 Alterazioni del QRS suggestive: SVE
 3) SOBRECARGA BIATRIALE

CRITERI COMBINATI
 D2, D3 E AVF – Ampiezza > 2,5 mm e durata > 3 mm
 V1: sinal de Morris

4) QRS NORMALE

 Durata: < 120 ms (meno di 3 quadratini)

 Asse: - 30º a +90º
 Ampiezza: 5 - 19 mm in derivazioni frontali
 Ampiezza: 10 – 29 mm nelle derivazioni precordiali
 Onda T normale: polarità del QRS – inizio lento e finale più veloce
  Morfologia: V1 (QRS è più negativo rS) e V6 (QRS è più positivo qR)
 Transizione: V3 e V4

5) SOBRECARGA VENTRICOLARE SINISTRA

 Aumento dell'ampiezza del QRS.

 Inizio della deflessione intrinsecoide (Inizio della deflessione negativa) – TAV tempo di attivazione
ventricolare (miocardio più spesso – maggiore tempo)
 Aumento del tempo di attivazione ventricolare TAV > 50 ms
 Alterazione nel ST e inversione dell'onda T (“Strain” di VE) – specialmente V5 e V6.
 S profondo in V1 e V2 / R aumentata in V5 o V6

Criteri
 Sokolow – Lione (S di V1 + R em V5 o V6 > 35 mm O R em Avl > 11 mm)
 Cornell (Uomini: S di V3 + R di aVL > 28 mm) (Donne: S di V3 + R di aVL > 20 mm)
 Escore di Romhilt – Estes: 4 punti (probabile); 5 punti o più SVE

6) SOFRA CARICO VENTRICOLARE DESTRO

Appare solo in casi di sovraccarico molto importante del VD.

 Dislocamento del SÂQRS per D > + 110º.
 Rotazione in senso orario - la transizione che avveniva in V3 e V4 ora si verifica in V5 e
V6.
 ONDA R aumentata in derivazioni destre
qR in V1 / R> 7 mm in V1 / Rapporto R/S > 1 in V1
 ONDA S: aumentata in derivazioni sinistre
 Ceppo di VD – V1; V2 e V3

7) SOBRECARGHE BIVENTRICOLARI

 Caratteristiche miste - complessi ad alta tensione nelle derivazioni V3 e V4

(intermediarie)
 R ampio in V5 e V6, però anche in V1
 R ampio in V5 e V6, con SÂQRS a destra

RESUMO:

SAD: P apiculda in ampiezza > 2,5 mm

SAE: P bífida e durata > 3 mm

Sovraccarico biatriale: P aumentata in durata e ampiezza

SVE: SAE + tensione + deformazione

SVD: desvio SÂQRS a destra e R aumentata in V1

Biventricolare: misto
 DISTURBI ELETTROLITICI E ALTERAZIONI MEDICAMENTOSE

1) INTRODUZIONE
 ÍONS: Na+; K+; Ca 2+.
 Alterazioni elettrolitiche K+ e Ca2+ - alterazioni nell'ECG, dovute alla maggiore permeabilità.

2) HIPERCALEMIA

 Correlazione con i livelli sierici - direttamente proporzionale.

 L'ECG può portare a inferenze sul livello di K+ plasmatico.
 Alterazione precoce: onda T aumentata, apiculata, con base stretta (ricordando
una tenda) – Livelli sierici > 5,5 mEq/L.
 Accorciamento della fase 3 - K + più elevato - potenziale di riposo meno negativo
(vicino allo 0) – Fase 3 dura meno tempo – maggiore inclinazione.
 Apiculamento della onda T + allargamento del QRS (maggiore di 3 quadratini) - K> 6,5
mEq/L
Minore velocità di ascesa della fase 0 - depolarizzazione più lenta - QRS più
allungato
 Onda P con ampiezza ridotta; PR allargato (BAV; bradicardie estreme) e può
scomparire
 Accorciamento del ST (formato sinusoidale); elevazione del ST; Assistolia, fibrillazione
ventricolare e morte.

3) IPOCALEMIA

Taquicardia ventricolare polimorfa – Torsades de Pointes (ipocalemia estrema o

ipomagnesemia
 Alterazione più frequente: onda U; onda T appiattita.
 Fragmentazione dell'Onda T. Misurare intervallo QU.
 Modifiche del ST - casi più gravi.

 1ª modifica: Aumento dell'onda U; diminuzione dell'onda T e aumento dell'intervallo

QT/QU.

 Apiculamento da onda P; aumento della durata del QRS.

4) IPERCALCEMIA

 Accorciamento del QT – QT corto

 La fase 2 è breve - aumento del calcio più rapidamente nella cellula.
 Elevazione del ST nelle derivazioni precordiali.
 Onda J: Entalhe nel QRS – onda J di Osborn (frequente in ipotermia) ipercalcemia
da malignità.
 Outras alterações: PR alargado; QRS alargado e aumentado
  BAV; aritmie e arresto cardiorespiratorio.

5) IPOCALCEMIA

 QT lungo
 ST prolungato e rettificato
 Differenziare l'ipocalemia - Onda U prominente X ST allungato (ipocalcemia)


6) MODIFICHE FARMACEUTICHE

 Claritromicina
 Ciprofloxacina
 Amitriptilina, citalopram
 Ondansetrona
 Propofol

Aumentare il QT – QT aumentato – rivedere le medicazioni

DIGOSSINA
  Infradesnivelamento del punto J e ST.
 Diminuzione dell'ampiezza dell'onda T
 Diminuzione dell'intervallo QT corretto.
 Modifica in cazzuola
 Non significa che si tratti di un caso di intossicazione digitale.

 Può essere seguito con aritmie - tachiaritmie o bradiaritmie

 MECANISMO DE AÇÃO: aumento do cálcio intracelular (inibição da bomba de Na+/

Ca2+; modulazione dei canali lenti di Ca2+. Aumento del tono vagale

Aumento del calcio intracellulare: aumento dell'automatismo cardiaco - tachiaritmie

TV bidirezionale

Aumento del tono vagale: bradiaritmie

BAV

Rischio aumentato di intossicazione digitale: ipomagnesemia, ipopotassemia e ipercalcemia.

ALTERAZIONI ISCHEMICHE E SINDROME CORONARIANA ACUTA NELL'ECG

1) NOZIONI CLINICHE

 Dolore precordiale in apertura, bruciore, scatenato da uno sforzo, durata maggiore

che 20 min.
 Angina instabile; IAM senza sopraslivellamento del segmento ST; IAM con
sopraslivellamento del segmento ST.
 Importanza dell'ECG nelle SCAs (cambia la condotta, se ci sono sovraslivellamenti – REPERFONDERE).
 Non tutta l'ischemia è con soprasella.
 Progressão da Síndrome coronariana aguda com o tempo: Isquemia – injúria – infarto.
 2) ALTERAZIONI ISCHEMICHE NELL'ECG
Evoluzione delle alterazioni dell'ECG nell'infarto miocardico

 A: onde T iperacute (primi minuti)

 B: supradesnível del punto J y del segmento ST (más o menos 30 min)
 C: Insorgenza dell'onda Q (circa 6h) – rappresenta necrosi
 D: inversione dell'onda T (circa 24h)
 E: regressione del sovraslivellamento (poco meno di 1 settimana)

Alterazioni dell'ECG nelle SCA

 Onda T apiculata
 Inversione dell'onda T
 Depressione del segmento ST
 Elevazione del segmento ST
 Ondas Q patológicas (Duração > 40ms e amplitude > 1/3 do QRS)

OLHAR: ONDA T; SEGMENTO ST; COMPLEXO QRS

3) CORRELAZIONE SCA CON ECG

 Dolore precordiale irradiato, dopo stress; dopo pasto; lunga durata.
  3 arterie coronarie principali: tronco dell'arteria coronaria sinistra che origina da
artéria descendente anterior (DA) e a artéria circunflexa (Cx)
 Coronaria destra

Alterazioni nell'ECG in base alle arterie

 V1 e V2: settale (DA)
 V1 – V4: anteriore (DA)
 V5, V6, DI e aVL: laterale (cx)
 D2, D3 e avF: Inferiore (Coronaria D)

FARE ECG completo – specialmente in IAM di parete inferiore

- V3R; V4R; V5R; V6R (immagine speculare del V1 a V6 standard), V7, V8 e V9.
SUPRA: cercare nel punto J.

4) FATTORI ESSENZIALI SULL'ECG NELLE SCA.

Non tutta la sovra è ischemia.

SUPRA da SCA – supra convesso (faccia triste);

SUPRA da repolarização precoce – jovens – supra côncavo (carinha feliz)
Sindrome di Brugada
BRE
Pericardite

2. Non tutta l'ischemia è sovrapposta.

ISCHEMIA: Onda T iperacuta – soprapunto nel punto J e nel segmento ST;

sorgere dell'onda Q; inversione dell'onda T; regressione del sopradimensionamento.

3. SUPRA di ST aiuta a localizzare il muro.

4. L'infradesnivelamento del segmento ST NON localizza parete.

5. Se l'ECG ha sovraslivellamento e sottoslivellamento di ST, valuta il sovraslivellamento.

6. Se supradesnível em V1 – V3, ricordare derivazioni speciali V7, V8 e V9.

7. Se sopra compasvel con parete inferiore, ricordare il ventricolo destro – derivazioni

speciali V3R, V4R, V7, V8 e V9.

8. Attenzione al blocco del ramo sinistro.

BRE nuovo – condurre come IAM con supra

BRE prévio –
9. Ricorda le variazioni dinamiche del ST (Monitora il paziente).

10. La sopra è diagnosi, prognosi e criterio di trattamento efficace.

SUPRA – trombolisi – ripetere ECG in 1h – Supra diminuendo del 50% è favorevole a buone
trattamento. Se meno o paziente con dolore – cateterismo, angioplastica.

BRADICARDIE NELL'ELETTROCARDIOGRAMMA

1) BRADICARDIA SINUSALE
  Onda P, QRS e segmento PR normal
 FC bassa
 Ritmo sinusale, FC < 60/50 bpm

Blocchi atrioventricolari (BAV) – tra P e QRS.

2) BLOCCO ATRIOVENTRICOLARE (BAV) DI 1° GRADO

 Aumento del PR : PR > 200 ms

 Ogni P è seguita da un QRS
 Attentare sempre all'età e alla FC.

3) BLOCCO ATRIOVENTRICOLARE DI 2° GRADO

 Presenza di qualche onda P che non conduce QRS.

 Esistono onde P bloccate

TIPI DI BAV
 Mobitz I (fenomeno di Weckenbach)
 Mobitz II
 BAV 2:1
 BAV avanzato o di alto grado

3.1. BAV di 2º grado – MOBITZ I

  Aumento graduale dell'intervallo PR – Weckenbach
 Onda P che non conduce
 Dopo una pausa, il PR si accorcia di nuovo.
 Descrizione: BAv di 2° grado Mobitz I numero di onde P consecutive: numero di onde
condotte (es.: 4:3)

3.2. BAV di 2º grado – MOBITZ II

 Intervali PR costanti
 Ondas P isolate che non conducono.
 Attenzione al PR.
 Confronta PR: si accorcia – si dopo P che non conduce

3.3. BAV di 2º grado TIPO 2:1

  RICORDA! La definizione di Mobitz I o II richiede 2 P condotte consecutive.
 Strategia: prolungare il registro

3.4. BAV DI 2º GRADO AVANZATO/ALTO GRADO

 2 O O PIÙ P seguite non sono condotte

 BAV avanzato 3:1

4) BLOCCO ATRIOVENTRICOLARE DI 3º GRADO – BAVT

 Assenza di conduzione tra atri e ventricoli

 Tutte le onde P sono bloccate
 Ondas P regolari (intervallo PP regolari)
 RR regolare
 PP e RR regolari, senza comunicare - usare il compasso

OBS.: dissociazione atrioventricolare (bavt è una delle)

BAVT – caratterizzata dalla dissociazione AV, tuttavia, non sono sinonimi

 5) DISFUNZIONE DEL NODO SINALE

 Assenza dell'onda P

TAQUIARRITMIE

1) DEFINIZIONE
 Frequenza cardiaca normale del cuore – fino a 100 bpm.
 Sintomatologia: palpitações, fadiga, pré – síncope/ síncope, dor torácica
 I sintomi di instabilità si verificano generalmente quando FC > 150 bpm

NOZIONI GENERALI

 Segni e sintomi di instabilità: Dolore toracico; dispnea; diminuzione del livello di

consapevolezza; ipotensione. Di solito quando FC > 150 bpm
 Se segnali di instabilità presenti: CARDIOVERSIONE
 Se segnali di instabilità assenti: ANTIARRITMICI

Taquiaritmie sopraventricolari – sopra il fascio di His

Taquiarritmie ventricolari – sotto il fascio di His

Come differenziare la tachiaritmia ventricolare dalla tachiaritmia sopraventricolare?

 Tachiaritmie sopraventricolari: FC > 100 bpm + QRS stretto

 Taquiarritmie ventricolari: FC > 100 bpm + QRS largo
Razionale della larghezza del QRS: se scende attraverso il fascio di His, il QRS è stretto; quindi, l'aritmia è
supraventicolare.

SUBDIVISIONI DELLE TAQUICARDIE

 SUPRAVENTRICOLARI
Taquicardia sinusal
oATRIALE: Tachicardia atriale (unifocale o multifocale); fibrillazione atriale e flutter atriale
 o JUNÇÃO DO NÓ AV: tachicardia da rientro nodale
 VENTRICOLARI
oMONO o POLImórfiche

2) TAQCARDIA SINUSALE

Critérios eletrocardiográficos:
 FC > 100 bpm
 Onda P sinusal: + in D2, D3, Avf.
 Morfologia identica a quella sinusale
 QRS stretto

Nella maggior parte dei casi si verifica in modo compensatorio: sepsi; febbre; anemia; ipotensione.

OBS.: A principio, non si deve cercare di controllare la frequenza cardiaca in questi casi. Riportare
a causa della base di tachicardia sinusale.

3) TAQUICARDIA ATRIALE (TA) UNIFOCAL E TAQUICARDIA ATRIALE MULTIFOCAL (TAM)

 L'origine dell'essmulo NON è il nodo senoatriale.

 Frequenza atriale > 100 bpm (che può arrivare a 200 - 300 bpm - nodo AV filtra i
impulsi)
 La frequenza cardiaca può essere uguale o inferiore alla frequenza atriale (alcuni essmulos
gli atri possono non generare QRS
 La morfologia dell'onda P dovrebbe essere diversa da quella sinusale.
 Uni o Multifocale (3 o più morfologie dell'onda P in una stessa derivazione -
MULTIFOCALI).
 TA e TAM
 Può verificarsi in presenza di disturbi elettrolitici
(ipocalemia/ipomagnesemia), liberazione alcolica, uso di cardioestimulanti,
pazienti trattati con digossina.
 È la aritmia più comune nei pazienti con BPCO, principalmente quando
descompensato dalla pneumopatia.

4) FIBRILLAZIONE ATRIALE
 Molto comune.
 Fisiopatologia: innumerevoli circuiti di microreentrata con relazione temporale e
anatomiche imprevedibili.
 O AV funziona come filtro per evitare una conduzione troppo accelerata verso il ventricolo.
IMPORTANTE per risposta ventricolare.
 L'aritmia sopraventricolare più comune dopo la tachicardia sinusale

Criteri diagnostici
 Assenza di onde P
 Intervallo RR: irregolare
 QRS stretto

Considerazioni importanti
 Aumento del rischio di fenomeni tromboembolici - maggiore rischio di ictus
 Considerare l'anticoagulazione in questi casi: applicare il punteggio CHADSVASC2
 Il paziente può avere fibrillazione atriale e frequenza cardiaca controllata
 Sintomi causati dall'aritmia se > 150 bpm.

5) FLUTTER ATRIALE
  Comune nei pazienti con fibrillazione atriale
 Fisiopatologia: circuiti di reentrata che appaiono negli atri. Di solito i
i circuiti sono situati nell'atrio destro.
 Frequenza atriale piuttosto elevata (intorno a 300 bpm)
 Nó AV filtra o essmulo atriale. La frequenza ventricolare tende a essere intorno a 150
bpm (conduzione 2:1)
 Di fronte a una tachicardia regolare con FC di 150 bpm, l'ipotesi principale è quella di
flutter atriale.

Critérios diagnóstcos
 Ondas F: Aspetto seghettato/dente di sega dell'attività atriale (frequenza atriale
tende a 300 bpm
 RR regolare
 FC tendendo a 150 bpm
 QRS stretto

 Correlazione clinica: Generalmente associato a malattie che portano a ripercussioni

anatomica atriale.
 Considerare l'anticoagulazione in questi casi.
 Il trattamento definitivo è l'ablazione del circuito di macroentrata.
 6) TAQUICARDIA DA RIENTRO NODALE

Fisiopatologia: Nodo AV con due vie di conduzione

 Una strada veloce con un periodo refrattario prolungato
 Una via di conduzione lenta e un periodo refrattario corto.

Necessario: L'extrasistole atriale può essere il fattore predisponente per l'inizio della TRN

Via alfa – conduzione lenta – periodo refrattario corto.

Via beta – conduzione rapida – periodo refrattario lungo

Storia naturale: Essmulo che nasce nell'atrio, viene soprattutto tramite le vie di conduzione
rapida e l'essmulo avviene in modo normale.
PÓREM, se il paziente presenta una extrasistole e se si trova nel periodo refrattario, questa
l'extrasistole atriale scenderà lungo la via lenta e questo impulso elettrico despolarizza il ventricolo.
ma se il paziente ha la fortuna che questa via rapida sia uscita dal periodo refrattario, ingranerà un
corto circuito
tempo.

 ONDA P alcune e appare come pseudo S.

 L'attivazione atriale è retrograda: Non c'è onda P.
 Può apparire pseudo S (in D2, D3 e aVF)
 QRS stretto
 RR regolare

CORRELAZIONE CLINICA
 “Taquisupra” molto comune nel settore delle emergenze.
 Segno di Frogg: il paziente può lamentarsi di palpitazioni nel collo - atrio che si contrae
contro le valvole atrioventricolari chiuse, a causa del cortocircuito.
 Inizio e termine improvvisi.
 Ma più comune nelle donne giovani
 Sempre pensare a TRN in casi di pazienti con tachicardia con QRS stretto e RR
lugar.
 7) TAQUIARRITMIE VENTRICOLARI
 3 o più complessi QRS sequenziali con FC superiore a 100 bpm la cui origine sia
ventricolare
 Se meno di 3 complessi QRS chiamiamo extrassistole ventricolare
 Sono aritmie potenzialmente letali, con rischio di morte improvvisa.
 Attentare alla possibilità di tachiaritmie sopraventricolari con conduzione
aberrante.

Classificazione
 Duração:
Sostenuta: > 30 secondi o instabilità emodinamica
Non sostenuta: < 30 secondi e non causa instabilità emodinamica (TVNS –
tachicardia ventricolare non sostenuta – meno maligna
 Morfologia:
Monomórfica: todos os complexos QRS com morfologia similar
Polimorfa: complessi QRS con morfologie diverse.

8) TAQUICARDIE VENTRICOLARI MONOMORFICHE

 Generalmente associata a cardiopatie strutturali come infarto, cardiopatia congenita,
cicatrice di miocardite.
 Tuttavia, alcuni pazienti con cuore normale possono avere TV monomorfa.
 Il meccanismo di riesame è il più comune: aree di fibrosi intervallate con
miocardio normale - ambiente ideale per la rientrata.

Criteri diagnostici:
 FC > 100 bpm
 QRS allargato e della stessa morfologia
 Intervallo RR regolare
 Dissociazione atrioventricolare
 9) TAQUICARDIE VENTRICOLARI POLIMORFE

 Taquiarritmia di origine ventricolare con QRS di multiple morfologie in uno stesso

derivazione.
 Possono essere asintomatiche quando di breve durata, tuttavia, potenzialmente maligne.
 Può verificarsi in presenza di QT normale o lungo (valutando l'intervallo QT di base).

Criteri diagnostici:
 FC > 100 bpm
 QRS allargato e di morfologia diversa nella stessa derivazione
 Intervallo RR regolare
 Dissociazione atrioventricolare

10) ALGORITMO DIAGNOSTICO DELLE TAQUIARRITMIE

1. Esiste tachicardia?
2. Esiste un'onda P? Guarda D2. (D3 e aVF)
3. Esiste onda F? Guarda le derivazioni inferiori.
4. QRS stretto o largo?
5. Intervallo RR regolare o irregolare?

11) TAQUICARDIE DA QRS LUNGO

  FC > 100 bpm
 QRS > o = 120 ms
 Cause di tachicardia a QRS largo: TV (80%); blocco di ramo con tachicardia
supraventricular; Taquicardia por reentrada atrioventricular; Taquicardia
supraventricolare che scende lungo il percorso abituale con aberrazione.
 Diagnosi difficile
 Necessità di un trattamento urgente
 Di fronte all'aritmia: INSTABILE o STABILE?
 COME DIFFERENZIARE? Algoritmi di Brugada, Vereckei, Santos
 Storia clinica + esame fisico + risultati dell'ECG
 Verificare se ci sono malattie cardiache strutturali; età > 35 anni; presenza di CDI;
Farmaci che allungano il QT - Maggiore possibilità di TV.
 Dati elettrocardiografici: Frequenza cardiaca; morfologia; durata e asse elettrico.
COMPARARE con ECG precedente.

MORFOLOGIA E DURATA DEL QRS

 Determinare: BRE o BRD – guarda V1
 BRD > 140 ms – maggiore possibilità di origine ventricolare
 BRE > 160 ms – maggiore probabilità di origine ventricolare
 BRD, con asse < - 30 º e durata > 140 ms – maggiore possibilità di TV
 BRE con asse > 90º e durata > 160 ms – maggiore possibilità di TV
 Ecco a nord-ovest o deviazione > 40 º rispetto al basale - TV
 La concordanza nelle derivazioni precordiali è a favore di una TV (BRD + e BRE -)
 Batmentos di fusione – maggiore possibilità di TV

 Taquiarritmia - Battito di fuga (sinoatriale)

 Dissociação atrioventricular – ondas P e QRS desconexas
CRITÉRIOS DE BRUGADA
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