MODULO

RICHIESTA DI PRESTAZIONE/RIMBORSO PER ISCRITTI

AL FONDO SANEDIL O PER I LORO FIGLI MINORENNI

DATI ANAGRAFICI DELL’ISCRITTO (DATI OBBLIGATORI)

Cognome Nome
Nato/a a il ___/___/____ Codice Fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
OPERAIO IMPIEGATO
DATI ANAGRAFICI DEI GENITORI DELL’ISCRITTO (DATI OBBLIGATORI IN CASO DI ISCRITTO MINORENNE)
Nome e Cognome Codice Fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Nome e Cognome Codice Fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

DATI ANAGRAFICI DEL FIGLIO MINORENNE, FISCALMENTE A CARICO (DATI OBBLIGATORI IN CASO DI PRESTAZIONE RICHIESTA PER IL MINORENNE)

Nome e Cognome Codice Fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

DICHIARO DI VOLER RICEVERE I PAGAMENTI DEI SINISTRI ALLE SEGUENTI COORDINATE BANCARIE
(Obbligatorio in caso di richiesta di rimborso)
c/c intestato a: _____________________________________ Banca/Posta ______________________________________

Codice IBAN: |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|

NON SONO INTESTATARIO NE’ COINTESTATARIO DI UN CONTO BANCARIO

In caso di modifica del Codice IBAN, è necessario darne comunicazione tempestiva alla Cassa Edile /EdilCassa di riferimento

Con la sottoscrizione dell’apposito modulo privacy, dichiaro di aver espresso al Fondo Sanedil e a UniSalute SpA il consenso
al trattamento dei dati personali valevole per le finalità previste dalle rispettive informative , di cui ho preso visione.

Data ___/___/____ Firma dell’Iscritto/a* _______________________________________________________

La firma deve essere apposta per esteso e leggibile e non deve essere autenticata
*Firma dell’iscritto o, se iscritto minorenne, del genitore con proprio nome e cognome

DELEGA AL “FACILITATORE”

Il/la sottoscritto/a* __________________________________________delega il/la Sig./[Link] ________________________________

nato/a a ___________________________________, (Prov) ,_________ il ____/____ /___________, a gestire per mio conto tutti i
rapporti di mio interesse derivanti o, comunque, riconducibili al Piano Sanitario Sanedil gestito da UniSalute S.p.A. (con specifico riguardo
alla gestione delle pratiche di rimborso e delle prenotazioni delle prestazioni sanitarie a me riferite), autorizzando, per l’effetto, lo stesso
Facilitatore a fornire e ricevere le informazioni inerenti ai miei sinistri e alle garanzie previste in polizza, con facoltà di acquisire e presentare
la relativa documentazione sanitaria alla Cassa Edile/EdilCassa di riferimento.

Data ___/___/____ Firma dell’Iscritto/a ______________________________________________________

La firma deve essere apposta per esteso e leggibile e non deve essere autenticata
Allegare copia del documento d’identità del Delegante.

DATI ANAGRAFICI CASSA EDILE/EDILCASSA RICEVENTE

(Da compilare a cura dell’operatore della cassa solo in caso di richiesta a sportello)

Cassa Edile/EdilCassa di Codice CNCE

Cognome operatore referente Telefono
Indirizzo email referente

1/2
 MODULO
RICHIESTA DI PRESTAZIONE/RIMBORSO PER ISCRITTI
AL FONDO SANEDIL O PER I LORO FIGLI MINORENNI
RIMBORSO DI UNA PRESTAZIONE GIÀ AVVENUTA
Documentazione richiesta
Per velocizzare i processi di rimborso ti chiediamo di inviare i documenti relativi allo stesso sinistro in un’unica soluzione

Ricovero in Istituto di cura per grande intervento chirurgico Ortodonzia/protesi mobili dentarie, cure odontoiatriche conservative
copia cartella clinica completa ed eventuali prescrizioni mediche copia fatture e/o ricevute fiscali
copia fatture e/o ricevute fiscali diario clinico
Prestazioni pre e post ricovero Ticket per prestazioni odontoiatriche
copia prescrizioni mediche copia Ticket e/o ricevute fiscali
copia fatture e/o ricevute fiscali Prestazioni diagnostiche particolari
Prestazioni di alta specializzazione e visite specialistiche copia fatture e/o ricevute fiscali
copia fatture e/o ricevute fiscali Protesi ortopediche e acustiche
copia prescrizioni mediche con indicazione patologia presunta o accertata copia prescrizioni mediche
Ticket sanitari copia fatture e/o ricevute fiscali
copia Ticket, fatture e/o ricevute fiscali Lenti
copia prescrizioni mediche con indicazione patologia presunta o accertata copia fatture e/o ricevute fiscali
(non necessaria in caso di Pronto Soccorso) copia attestazione variazione visus rilasciata da optometrista/oculista
Trattamenti fisioterapici riabilitativi Ticket per ecografie in gravidanza
copia fatture e/o ricevute fiscali copia fatture e/o ricevute fiscali
copia prescrizioni mediche con indicazione patologia
copia certificato Pronto Soccorso (in caso di infortunio) SEZIONE DIARIE/INDENNITÀ
Prestazioni odontoiatriche particolari (ablazione tartaro) Indicare data inizio____/___/____ e fine____/___/____ ricovero
copia fatture e/o ricevute fiscali Ricovero in Istituto di cura per grande intervento chirurgico:
diario clinico richiesta indennità sostitutiva
Implantologia/avulsione copia cartella clinica completa ed eventuali prescrizioni mediche
copia fatture e/o ricevute fiscali copia fatture e/o ricevute fiscali
copia radiografie e referti radiografici Indennità giornaliera per ricovero in caso di positività COVID-19
diario clinico copia cartella clinica completa (con evidenza della positività al COVID-19)
Interventi chirurgici odontoiatrici extraricovero Diaria post ricovero a seguito di terapia intensiva per COVID-19
copia fatture e/o ricevute fiscali copia cartella clinica completa (con evidenza della positività al COVID-19)
copia prescrizione medica con quesito diagnostico
copia radiografia pre e post prestazione e relativi referti
diario clinico

Se si tratta di documenti integrativi riferiti ad un sinistro già in essere, ti chiediamo di indicare il numero di sinistro a cui si riferiscono:
N° SINISTRO _______________________________________________
Questo ci permetterà di accelerare la valutazione e il rimborso.
Si allega la copia delle seguenti fatture:
NUMERO DATA IMPORTO NUMERO DATA IMPORTO

e si dichiara di essere a conoscenza che, ai fini di una corretta valutazione del sinistro o della verifica della veridicità della
documentazione prodotta in copia, UniSalute avrà sempre la facoltà di richiedere anche la produzione degli originali di spesa.
Dichiaro di non avere altre coperture sanitarie e di non aver presentato ad altre Assicurazioni, Casse, Fondi o Enti
medesima richiesta di rimborso, in caso contrario indicare l'Assicurazione/Cassa/Fondo/Ente: __________________
_________________________________________ (Informazione obbligatoria ai sensi dell’art. 1910 del Codice Civile).

RICHIESTA DI PRESTAZIONE IN RETE

SPECIFICARE LA PRESTAZIONE RICHIESTA RIPORTANDO QUANTO INDICATO NELLA PRESCRIZIONE DEL MEDICO:

INDICARE NOME E INDIRIZZO DELLA STRUTTURA CONVENZIONATA CON UNISALUTE:

DATA: ___/___/____ ORARIO: ______________________

(N.B.: L’APPUNTAMENTO È VALIDO PER SANEDIL SOLO SE PRIMA CONFERMATO DA UNISALUTE)

Documentazione richiesta per prestazioni in rete: Copia della prescrizione del medico curante e di altra eventuale documentazione indicata in Guida.

Si tratta di prenotazione di pacchetto prevenzione, non è richiesta copia della prescrizione del medico curante.

In caso di Visite Specialistiche indicare il nome del medico convenzionato:

Data ___/___/____ Firma _________________________________________________________________

Firma dell’Iscritto/a o, se iscritto minorenne, del genitore con proprio nome e cognome

2/2