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RICHIESTA DI RIMBORSO PER SPESE MEDICHE
DICHIARAZIONE DELL'ASSICURATO
Nome dell'azienda appaltante o Ragione Sociale: N° Póliza:
Nombre Asegurado Titular: Rut Assicurato Titolare:
Nombre Paciente: Mail:
Relazione con l'Assicurato Titolare: Sistema Previsional:
Lo stesso Coniuge Figlio Fonasa Isapre
Altro (specificare) Otro (especifíque)
Motivo Reembolso:
Malattia Gravidanza Incidente Continuación Tratamiento
Malattia o continuazione del trattamento indicare diagnosi:
INCIDENTE
Lugar de Ocurrencia:
Casa Lavoro Veicolo Privato Altro (specificare)
Percorso/Casa/Lavoro Trasporto Pubblico
Data e ora dell'incidente: Luogo della prima attenzione di urgenza:
Descripción de cómo ocurrió el accidente:
Totale Spese Presentate Quantità di Documenti Allegati Fecha de Solicitud Firma Assicurato Titolare
Dichiarazione del Medico Curante
Nombre Paciente: Fecha Atención (dd/mm/aaaa): Fecha Diagnóstico (dd/mm/aaaa):
Diagnóstico (si es embarazo indicar FUR y semanas de gestación): Tratamiento: Medicamentos/Exámenes/Otros especi que:
Rut Profesional: Nombre Profesional:
Specialità: ICM: Firma e Timbro Professionale:
Con il presente certifico che le dichiarazioni sono veritiere e autorizzo la compagnia di assicurazione a richiedere al mio medico curante e
stabilimenti medici, la mia storia medica o quella dei miei assicurati dipendenti e autorizzo i professionisti e le istituzioni a
consegnare alla Compagnia tutti i documenti conformemente a quanto disposto dalla Legge N° 19.628 al fine di rendere effettiva la copertura
associata all'assicurazione.
a) I benefici concessi dall'assicurazione sanitaria sono complementari a quelli forniti dal sistema di salute previdenziale del
assicurato. Di conseguenza, delle prestazioni non coperte dal sistema di salute previdenziale, dovrà includere nel documento di
spesa, il timbro dell'istituzione che indichi non bonificato o senza copertura.
b) Tutte le comunicazioni, sia all'assicurato che ai beneficiari, saranno effettuate all'indirizzo email fornito nel
presente formulario.
c) A lei spetta il diritto di richiedere che la liquidazione sia effettuata da un liquidatore indipendente, in sostituzione della liquidazione
della compagnia di assicurazioni. In tal caso dovrà comunicare la sua decisione per iscritto, entro 5 giorni dalla data di
presentare denuncia.
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ISTRUZIONI PER LA RICHIESTA DI RIMBORSO PER SPESE MEDICHE
1. Tutte le spese devono essere rimborsate prima dalla propria Isapre, Fonasa, Benessere o altre coperture sanitarie che si possiedono.
contratti o benefici a cui ha diritto.
2. Prestazioni non coperte dall'istituzione sanitaria: devono essere presentate con il timbro di quella istituzione, indicando il
motivo per cui non è rimborsabile o se è al di fuori del piano sanitario.
3. I documenti da allegare alla richiesta devono essere originali.
4. Rimborso dei farmaci:
a. Allegare la ricetta originale insieme alla ricevuta della farmacia con il dettaglio dei farmaci acquistati.
b. Ricette a permanenza per trattamenti prolungati: allegare in primo luogo la ricetta originale e nelle seguenti
richieste di inviare una fotocopia di questa insieme alla ricevuta della farmacia e al dettaglio dei farmaci.
c. Rinnovare la ricetta a permanenza in base alle condizioni particolari di ciascuna polizza.
d. Ricette trattenute in farmacia: allegare fotocopia di questa timbrata dalla farmacia, indicando che l'originale rimane nel suo
potere per disposizione dell'Istituto di Salute Pubblica.
5. Reembolso de Hospitalizaciones:
Presentare il programma medico timbrato dall'Isapre o Fonasa, con originali dei buoni se necessario e altri documenti di
spese come: fotocopie di pre-fatture, dettagli sui farmaci, giorni di ricovero, fotocopie di ricevute di
onorari medici (in caso di rimborso), ecc.
6. Rimborso per Continuità del Trattamento: solo se ha preavvisato di tale malattia e indicando inoltre il
diagnosi iniziale.
7. Rimborso per Ottica: inviare l'ordine medico insieme alla ricevuta originale di Isapre, Fonasa o assicurazione.
8. Psicologia, Kinesiologia, Logopedia: invia l'ordine medico per interconsultazioni, indicando il tipo di trattamento e il numero
di sessioni.
USO ESCLUSIVO COMPAGNIA
Osservazioni Dipartimento Medico:
Fecha (dd/mm/aaaa): Nombre Liquidador: Firma Medico:
Osservazioni Dipartimento Benefici:
Fecha (dd/mm/aaaa): Nombre Liquidador: Firma Medico:
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