Registro di Traslochi e

Attenzione Preospedaliera

Data
Giorno Mese Año Sede: Folio C5i: Foglio CRUM:

Cronometria e informazioni di base del servizio Luogo di occorrenza dell'urgenza

Chiamata Uscita di base Arrivo al luogo Inizia il trasferimento Llegada a hospital Salida del hospital Llegada a base ( ) Hogar ( Scuola ( Lavoro ( Impianti sportivi ( Spazio ricreativo ( ) Vía Pubblica

( Centro commerciale ( Ospedale Altro:

Numero di Placca di Chilometraggio Domicilio:

ambulanza ambulancia: iniziale
Numero Chilometraggio
di aeromobile: finale
Trasloco
Tipo de servicio: ( Trasloco ( ) Servizio di emergenza ( Cuidados intensivos ( ) Operativo/cobertura evento
Personale operativo Richiesta:
Operatore di
l'ambulanza Ospedale che riferisce:
Personale
operativo Medico che riceve:

Ospedale che riceve:

Servicio: No. de referencia:

Regolamentazione medica

Medico o tecnico regolatore: Medico che riceve:

Foglio di ricezione: Ospedale che riceve:

Motivo della richiesta di servizio
( Incidente industrial o in ufficio ( Supporto all'ambulanza terrestre ( Complicazione diabetica ( Elettrificazione ( Intossicazione ( ) Persona malata ( Traslado foraneo
( Incidente veicolare ( ) Supporto in caso di incendio ( Complicazioni gineco-ostetriche ( Evento Vascular Cerebrale ( Lesione da arma bianca ( Problemi di comportamento ( ) Trasloco locale
( Allergia/puntura di animale ( Sostegno in caso di sisma ( Complicazioni respiratorie ( ) Esposizione al calore/freddo ( Lesione da arma da fuoco ( Ustione ( Trasloco a domicilio
( Aggressione fisica senza armi ( Asfissia/annegamento ( Convulsioni ( Emorragia ( Mordedura di animale ( Sanguinamento/lacerazione ( Uso di materiali pericolosi
( ) Investito ( ) Caduta ( ) Dolore intenso ( Inalazione di gas pericolosi ( ) Parto Síncope/svenimento ( ) Altro (specificare in
( Supporto ad ambulanza aerea ( ) Cobertura de evento ( Dolore al petto/problemi cardiaci ( Intento/amenaza suicida ( Perdita di coscienza ( Sovradosaggio di farmaci osservazioni)

Dati del Paziente

Nome o media filiación: Domicilio:

Municipio: Estado:

Telefono: Assicuratore:
Anni Mesi Giorni Sesso ( ) IMSS ( ISSSTE ( ) INSABI ( ) Particolare ( Senzaassicurazione
Edad: ( Femminile ( Maschile Diritto di abito
Altro: [Link] seguro:
Antecedenti personali patologici
Malattie e Medicamenti
cirugías previas: frecuentes:
Eventi
precedente: Alergias:
Gineco-obstetrico
Settimane Fecha probable
Gestas: Partos: Cesáreas: Abortos: de gestación: di parto
Respiración Sanguinamento Frequenza
per minuto: transvaginale
Contracciones: Duración: Frecuencia: cardiaca fetale
Luogo di Ora di
nacimiento: nacimiento: Stato del prodotto: ( Vivo ( Muerto Sexo del producto: ( Maschile ( Femminile
Padecimiento actual
Causa di urgenza Possibile meccanismo di lesione Altre lesioni Malattia
Specificare:
( Traumatica ( Incidente automobilistico Atropellamento
( ( Caduta ( ) Quemadura ( ) Mordedura ( ) Improvvisa Cronaca (
( No traumatica ["( ) Lesione penetrante","( ) Lesione da esplosione","( ) Altri"] ( ) Intoxicación ( ) Picadura ( ) Complicazione
Esplorazione fisica di base
Segni vitali Stato della pelle Via aerea Riflesso di deglutizione Hemitórax Sito
Tensione Tensione ( ) Normale ( Alta temperatura ( Cianotica ( Permeabile ( ) Presente ( Diritto ( ) Applicale
Frequenza Frequenza Saturazione Livellodi
Ora arterioso arterioso Temperatura ( Pálida ( Bassa temperatura ( ) Diaforética ( Compromessa ( Assente ( ) Sinistro ( ) Base
Cardiaca Respiratoria diossigeno Glucosio
sistolica diastolica
Livello di coscienza Pulso
: Pupille Respirazione
( ) Consciente ( Carotideo ( ) Veloce
( ) Normali ( ) Automatismo regolare
( Risposta allo stimolo verbale ( ) Radiale ( Lento
(( )) Contraídas
Dilatate ( Automatismo irregolare ( ) Paro ( Ritmico
: ( ) Ventilazione rapida
( Risposta allo stimolo doloroso
cardiorespiratorio Arrítmico
( Asimmetriche ( ) Ventilazione superficiale ( Stimolo doloroso inconscio
: ( ) Asimmetriche ( ) Apnea Auscultazione ( Rumori normali ( Rumble anormali Rumori
( Assenti

Prioridad y descripción de la lesión Gestione fornita

Tipo e ubicazione apparente della lesione o alterazione
Controllo cervicale Assistenza ventilatoria Liquidi endovenosi
Attivazione del codice ( Emorragia LUI ( )Manuale ( Borsa valvola mascherina Linee Soluzione
( Contusione CO ( Collarino rigido ( ) Valvola di richiesta intravenose: ( ) Hartman
( ) Codice madre
( ) Codice trauma ( Abrasione A ( ) Collare morbido ( Ventilatore automatico ( NaCl 0,9%
Catetere:
( ) Codice colpo ( Penetrazione P ( Mixta
( ) Movimento paradossale MP Via aerea Contenimento dell'emorragia Sito di applicazione
( ) Codice cardio ( Glucosio 5%
( ) Codice 'Q' ( Crepitazione C ( Aspirazione ( Pressione diretta ( Mano
( ) Altro
( ) Codice Tossico ( Cánula orofaríngea ( Pliegue antecubital
( Herida H ( Pressione indiretta
( ) Vigilanza ( Intraosseo Cantidad:
( Frattura F ( Cánula nasofaríngea ( ) Gravedad
epidemiologica ( ) Altro
( Enfisema sottocutaneo ES ( Intubazione orotracheale ( Vendaje compressivo Infusioni:
( Bruciatura Q ( Intubazione nasotracheale Crioterapia
Rianimazione Descompressione pleurica con acqua
Triage ( Lacerazione L ( Cricotirotomia per puntura ( Veloce cardiopolmonare
( Edema ED
( Emitoraceo destro
( ) Verde: affezione lieve Immobilizzazione e guarigione Ossigenoterapia ( ) Base ( ) Emitorace sinistro
( Amarillo: grave e stabile ( Alterazione della sensibilità AS ( Avanzata
( ) Rosso: critico recuperabile ( Alterazione nella mobilità AM ( Incoraggiamento delle estremità ( Punte nasali
( ) Nero: deceduto/agoniado ( Dolore FA ( ) Empaquetamiento ( Mascherina semplice
( Vendaggio ( Mascherina con riserva Farmaci u
( Curazione ( ) Mascherina Venturi
Specificare: altre indicazioni:

Osservazioni

Derivazione del paziente

 Materiale impiegato
Materiale Specificazione Cantidad Material Especificación Quantità
Aguja di insulina Pannolino usa e getta
Aguja ipodermica Parchi elettrodi
Alcol Perilla di aspirazione
Bende sterili Punte nasali
Bata usa e getta Lenzuolo usa e getta
Campo chirurgico Sábana termica
Cánula Orofaríngea Sol. Glucosio
Catetere endovenoso Sol. Harttman
Cinta microporo Sonda aspirazione
Cloruro di sodio Sonda nelaton
Mascherina usa e getta Tegaderm
Eq. Venoclisi microgoccia Tela adesiva
Eq. Venoclisi normogotero Striscia reattiva
Gasa sterile Torundas
Guanto sterile Vendita
Jabón quirúrgico Yodopibiona
Siringa
Lancette
Ligatura usa e getta
Maschera con serbatoio
Mascherina semplice