PARTE A

REPUBBLICA DI COLOMBIA
MINISTERO DELLA SALUTE E PROTEZIONE SOCIALE
FORMULARIO UNICO DI RECLAMAZIONE DELLE ISTITUZIONI FORNITRICI DI SERVIZI SANITARI PER I SERVIZI RIVOLTI ALLE VITTIME
FORNITORI DI SERVIZI SANITARI - FURIPS
Fecha Radicación D D M M A A A A RG No. Radicato

(Risposta alla glossa, segnare X in RG) Nro Fattura / Conto da riscuotere

I. DATOS DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD

Ragione Sociale

Codice di Abilitazione: Nit

II. DATI DELLA VITTIMA DELL'EVENTO CATASTROFICO O INCIDENTE STRADALE

LOPEZ RIVERA
1º Cognome 2do. Cognome

YAIR SEBASTIANO
1er Nombre 2do. Nome

Tipo de Documento CC CE PA TI RC AS MS CD No. Documento 1 1 0 2 3 8 6 6 5 8

Fecha de Nacimiento 2D 1
D M
0 M
5 19
A A 9A 8A Sesso F M

Indirizzo Residenza T R 1 D 4 D 4 3
Dipartimento S UN TA N DE R Cod. Telefono 3 1 0 2 2 7 1 2 0
Municipio P Io E DE C U E S T A Cod.

Condición del Accidentado: Conduttore Pedone Occupante Ciclista

III. DATOS DEL SITIO DONDE OCURRIÓ EL EVENTO CATASTRÓFICO O EL ACCIDENTE DE TRANSITO
Natura dell'evento
Incidente stradale

Naturali: Sisma Maremoto Eruzioni Vulcaniche Uragano

Inondazioni Avalancha Frana Incendio Naturale

Raggio Vendaval Tornado

Terroristi : Esplosione Massacro Mina Antipersonale Combattimento

Incendio Attacchi ai municipi

Altro Quale?

Dirección de la ocurrencia

Data Evento/Incidente D D M M A A A A Ora H H M M

Dipartimento Cod.

Municipio Cod. Zona U R

Descrizione Breve dell'Evento Catastrofico o Incidente Stradale

Elenca le principali caratteristiche dell'evento / incidente:

IV. DATOS DEL VEHICULO DE ACCIDENTE DE TRANSITO

Assicurato Non Assicurato Veicolo fantasma Polizza Falsa Veicolo in fuga

MarcaAKT Placca: T J T 3 1 E

Tipo de Servicio: Particolare Pubblico Ufficiale Veicolo di emergenza Veicolo di servizio diplomatico o consolare

Veicolo di trasporto di massa Veicolo scolastico

Codice dell'assicuratore

No. della Polizza Intervento dell'autorità SÌ NO

Vigenza Da D D M M A A A A Fino D D M M A A A A Cobro Excedente Póliza SI NO

V. DATI DEL PROPRIETARIO DEL VEICOLO

LOPEZ RIVERA
1º Cognome o Ragione Sociale 2do. Cognome

YAIR SEBASTIAN
1er Nome 2do. Nome

Tipo de Documento CC CE PA TI RC CD No. Documento 1 1 0 2 3 8 6 6 5 8

Indirizzo Residenza T R 1 D 4 D 4 3

Dipartimento S A N T A N D E R Cod. Telefono

Municipio Residenza P Io E D E CU E S T A Cod.

 Totale Folios

PARTE B

REPUBBLICA DI COLOMBIA
MINISTERO DELLA SALUTE E DELLA PROTEZIONE SOCIALE
FORMULARIO UNICO DI RECLAMO DELLE ISTITUZIONI FORNITRICI DI SERVIZI SANITARI PER SERVIZI RICATTI A VITTIME
PERSONE GIURIDICHE - FURIPS

VI. DATI DEL CONDUCENTE DEL VEICOLO COINVOLTO NELL'INCIDENTE STRADALE

LOPEZ RIVERA
1er Apellido 2do. Cognome

YAIR SEBASTIANO
1er Nombre 2do. Nome

Tipo de Documento CC CE PA TI RC AS CD No. Documento 1 1 0 2 3 8 6 6 5 8

Indirizzo Residenza T R 1 D 4 D 4 3

Dipartimento S A N T A N D E R Cod. Telefono

Municipio Residenza P Io E D E C U E S T A Cod.

VII. DATI DI REMISSIONE

Tipo Referencia: Rinvio Ordine di Servizio

Fecha remisión D D M M A A A Aa le las H H M M

Prestador che rimette

Codice di iscrizione:

Professionista che invia: Cargo:

Fecha aceptación D D M M A A A A alla H H M M

Prestador che riceve:

Codice di iscrizione:

Professionista che riceve: Cargo:

VIII. AMPARO DEL TRASPORTO E MOVIMENTAZIONE DELLA VITTIMA

Diligenziare unicamente per il trasporto dal luogo dell'evento fino alla prima IPS (Trasporto Primario)
Datos de Vehículo Numero di targa

Trasportai la vittima da Fino

Tipo de Transporte Ambulanza di base Ambulanza Medicata Luogo dove raccoglie la Vittima Zona U R

IX. CERTIFICATO DELL'ATTENZIONE MEDICA DELLA VITTIMA COME PROVA DELL'INCIDENTE O EVENTO

Fecha de ingreso D D M M A A A A a las H H M M Data di uscita D D M M A A A A a las H H M M

Codice di Diagnosi principale di ingresso Codice Diagnostico principale di Dimissione

Altro codice Diagnostico principale di Ingresso Altro codice Diagnostico principale di Egreso

Altro codice Diagnosi principale di Ingresso Altro codice Diagnosi principale di Dimissione

1° Cognome del Medico o Professionista curante 2do. Apellido del Medico o Professionista trattante

1er Nombre del Médico o Profesional tratante 2º Nome del Medico o Professionista curante

Tipo Documento CC CE PA Número Documento :

Numero di registrazione medica:

X. AMPARI CHE RECLAMA

Valore totale fatturato Valore reclamato al FOSYGA

Spese mediche chirurgiche
Spese di trasporto e mobilitazione della vittima

Il totale fatturato e reclamato descritto in questo numero deve essere dettagliato e devono essere descritte le attività, le procedure, i farmaci, le forniture, i materiali all'interno dell'allegato
tecnico numero 2

XI. DICHIARAZIONI DELL'ISTITUZIONE FORNITRICE DI SERVIZI SANITARI.

In qualità di rappresentante legale o Direttore dell'Istituzione Fornitrice di Servizi Sanitari, dichiaro sotto giuramento che tutte le informazioni contenute in questo modulo sono veritiere e
potrà essere verificato dalla Compagnia di Assicurazione, dalla Direzione dell'Amministrazione dei Fondi della Protezione Sociale o da chi ne fa le veci, dal Fiduciario del Fondo di
Solidarietà e Garanzia Fosyga, per la Superintendencia Nazionale della Salute o per la Corte dei Conti della Repubblica, in caso contrario, accetto tutte le conseguenze legali che derivano da questo.

situazione. Inoltre, dichiaro che la richiesta non è stata presentata in precedenza né è stato ricevuto alcun pagamento per le somme richieste.

NOME FIRMA DEL RAPPRESENTANTE LEGALE O GERENTE