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RICHIESTA DI RIMBORSO SPESE MEDICHE
DICHIARAZIONE DELL'ASSICURATO
Nome Azienda Contraente o Ragione Sociale: N° Póliza:
Nombre Asegurado Titular: Rut Asegurado Titular:
Nombre Paciente: Mail:
Relazione con il Contraente Assicurato: Sistema Previsional:
Lo stesso Coniuge Figlio Fonasa Isapre
Altro (specificare) Altro (specificare)
Motivo Reembolso:
Malattia Gravidanza Incidente Continuazione Trattamento
Malattia o continuazione del trattamento indicare diagnosi:
INCIDENTE
Lugar de Ocurrencia:
Casa Trabajo Veicolo Privato Altro (specificare)
Percorso/Casa/Lavoro Trasporto Pubblico
Fecha y hora de accidente: Luogo della prima attenzione di urgenza:
Descrizione di come è avvenuto l'incidente:
Totale Spese Presentate Cantidad de Documentos Anexos Fecha de Solicitud Firma Assicurato Titolare
DICHIARAZIONE DEL MEDICO CURANTE
Nombre Paciente: Fecha Atención (dd/mm/aaaa): Fecha Diagnóstico (dd/mm/aaaa):
Diagnóstico (si es embarazo indicar FUR y semanas de gestación): Tratamiento: Medicamentos/Exámenes/Otros especi que:
Rut Profesional: Nombre Profesional:
Especialidad: ICM: Firma y Timbre Profesional:
Con il presente certifico che le dichiarazioni sono veritiere e autorizzo la compagnia di assicurazione a richiedere al mio medico curante e
stabilimenti medici, la mia storia medica o quella dei miei assicurati dipendenti e autorizzo i medici e le istituzioni a
consegnare alla Compagnia tutti i documenti conformemente a quanto disposto dalla Legge N° 19.628 al fine di rendere effettiva la copertura
associata all'assicurazione.
a) I benefici concessi dall'assicurazione sanitaria sono complementari a quelli forniti dal sistema sanitario previdenziale del
assicurato. Di conseguenza, delle prestazioni non coperte dal sistema di salute previdenziale, dovrà includere nel documento di
spesa, il timbro dell'istituzione che indichi non bonificato o senza copertura.
b) Tutte le comunicazioni, che siano all'assicurato o ai beneficiari, saranno effettuate all'indirizzo email comunicato nel
presente modulo.
c) Lei ha il diritto di richiedere che la liquidazione venga effettuata da un liquidatore indipendente, in sostituzione della liquidazione
della compagnia di assicurazioni. In tal caso dovrà informare la sua decisione per iscritto, entro il termine di 5 giorni dalla data di
presentare denuncia.
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ISTRUZIONI PER LA RICHIESTA DI RIMBORSO DELLE SPESE MEDICHE
1. Tutte le spese devono essere rimborsate prima dalla tua Isapre, Fonasa, Bienestar o altre coperture sanitarie che avevi.
contratti o benefici a cui ha diritto.
2. Prestazioni non coperte dall'istituzione sanitaria: devono essere presentate con il timbro di quella istituzione, indicando il
motivo per cui non è rimborsabile o se è fuori dal piano sanitario.
3. I documenti da allegare alla domanda devono essere originali.
4. Rimborso dei farmaci:
a. Allegare la ricetta originale insieme allo scontrino della farmacia con il dettaglio dei farmaci acquistati.
b. Ricette a permanenza per trattamenti prolungati: allegare innanzitutto la ricetta originale e nelle seguenti
richieste inviare una fotocopia di questa insieme alla ricevuta della farmacia e al dettaglio dei medicinali.
c. Rinnovare la ricetta a lungo termine secondo le condizioni particolari di ogni polizza.
d. Ricette trattenute in farmacia: allegare fotocopia di questa timbrata dalla farmacia, indicando che l'originale rimane in suo
potere per disposizione dell'Istituto di Salute Pubblica.
5. Rimborso per Ospedalizzazioni:
Presentare il programma medico timbrato dall'Isapre o dal Fonasa, con gli originali dei bonus se del caso e altri documenti di
spese quali: fotocopie di pre-fatture, dettaglio di farmaci, giorni di ospedalizzazione, fotocopie di ricevute di
onorari medici (in caso di rimborso), ecc.
6. Rimborso per Continuazione del Trattamento: solo se ha precedentemente segnalato tale malattia e indicando inoltre il
diagnosi iniziale.
7. Rimborso di Ottica: inviare l'ordine medico insieme alla ricevuta originale di Isapre, Fonasa o assicurazione.
8. Psicologia, Kinesiologia, Fonoaudiologia: inviare l'ordine medico per interconsultazioni, indicando il tipo di trattamento e il numero
di sessioni.
USO ESCLUSIVO COMPAGNIA
Osservazioni Dipartimento Medico:
Fecha (dd/mm/aaaa): Nombre Liquidador: Firma Medico:
Osservazioni Dipartimento Benefici:
Fecha (dd/mm/aaaa): Nombre Liquidador: Firma Medico:
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