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ANTECEDENTI DELL'ASSICURATO
Rut assicurato titolare Cognome paterno Apellido materno Nomi
Telefono fisso Cellulare Email (titolare)
Nome del paziente-assicurato che effettua la spesa Parentesco Fecha nacimiento (dd/mm/aaaa)
Isapre Sintomi che hanno originato la visita dal medico Data dei primi sintomi
Continuación del Tratamiento In caso di continuazione del trattamento, fornire un riferimento del caso
Sì No
In caso di incidente indicare la causa Fecha de accidente (dd/mm/aaaa) Luogo dell'incidente
Spesa: data della spesa (gg/mm/aaaa) Fecha presentación del gasto a la Cía. (dd/mm/aaaa) N° de documentos Monto del gasto da addebitare alla Cía.
DICHIARAZIONE DELL'ASSICURATO
Dichiaro che le informazioni dettagliate sono veritiere e autorizzo la Compagnia di Assicurazioni a richiedere tutto il
informazioni di cui hai bisogno sui miei precedenti medici (o su quelli dei miei dipendenti, se del caso) e
Autorizzo i medici o le istituzioni che mi hanno assistito a fornire le informazioni necessarie o
copia dei file clinici, con l'obiettivo di poter valutare o analizzare la provenienza delle mie spese
medici.
Questo sinistro sarà liquidato direttamente da BUPA Compagnia di Assicurazioni sulla Vita S. A., RUT:
76.282.191-5, domiciliata in Cerro Colorado 5240, Edificio Torre del Parque II, Piano 12, della comuna di Las
Condes, Santiago. Tuttavia, l'assicurato o il beneficiario ha il diritto di richiedere per iscritto alla
Azienda che la liquidazione sia effettuata da un liquidatore ufficiale di assicurazioni, per la quale dispone di un termine
di 5 giorni lavorativi a partire da questa data.
Con la firma di questa dichiarazione accetta la liquidazione diretta. La mancanza di firma posticipa l'inizio della
liquidazione di questo sinistro, trattandosi di questa denuncia conformemente al D.S. 1055 Firma Assicurato
DICHIARAZIONE DEL MEDICO CURANTE
Con l'obiettivo che il suo paziente ottenga i rimborsi che gli spettano in modo celere, le chiediamo di fornire i seguenti dati.
Nome del paziente Età
Diagnosi Principale (Per favore Usa Lettere Maiuscole)
Data Prima Consultazione Fecha de Diagnostico Fecha de Atención Si è gravidanza N°
(gg/mm/aaaa) (gg/mm/aaaa) (gg/mm/aaaa) di Settimane
Tratamiento Indicado (breve detalle)
Firma e timbro Medico Trattante
CERTIFICAZIONE AZIENDA APPALTATRICE
Ragione sociale dell'azienda N° Póliza Data di invio a Cía. Assicurazioni Firma / Timbro Aziendale
Certifichiamo che l'assicurato titolare indicato è un dipendente attivo della nostra azienda, che la sua assicurazione era valida al
momento in cui ha sostenuto le spese mediche e i suoi dipendenti sono coperti dalla polizza assicurativa indicata.
ISTRUZIONI PER L'ASSICURATO TITOLARE
1. Compilare un modulo per ogni paziente assicurato e per ogni diagnosi (Firma e Nome dell'Assicurato)
2. Non dimenticare di completare tutti i campi della "Dichiarazione di Assicurato e della Dichiarazione del Medico Curante"
3. Hai un termine di 60 giorni dalla data della prestazione per presentare la richiesta di rimborso spese. Le spese
presentati fuori termine non saranno rimborsati.
4. I documenti da presentare devono essere solo 'originali o copie originali' (non si accettano fotocopie)
[Link] spese rimborsabili saranno solo quelle corrispondenti a trattamenti conclusi.
6. L'assicurato deve allegare alla Richiesta: Buoni, Rimborso o Programmi dell'ente di salute previdenziale, oltre alle ricette mediche e ai
bolette della farmacia. Le spese ospedaliere devono essere presentate con il documento Prefattura della clinica o dell'ospedale. Le Richieste di Rimborso
O Bonificazione della sua Isapre, devono presentarsi con fotocopie dei documenti rimborsati.
7. Spese per medicinali:
7.1 Le ricette dei medicinali devono indicare il nome completo del paziente, scritto a mano dal medico.
7.2 Le ricette farmaceutiche devono indicare il nome e il prezzo di ogni medicinale e devono essere allegate alla prescrizione medica corrispondente, entrambe.
debitamente timbrate dalla farmacia.
7.3 In quelle ricevute che indicano solo il totale della vendita, dovrà essere ottenuto dalla farmacia il dettaglio del nome e del prezzo dei farmaci,
che potrà essere annotato sul retro o su un foglio a parte, debitamente timbrato dalla farmacia.
7.4 Per le spese relative a farmaci di uso permanente o prolungato, è necessario allegare l'originale della ricetta, insieme alla prima richiesta, e fotocopie.
de ella en las solicitudes de reembolso posteriores. La receta original deberá ser renovada cada seis meses.
7.5 Para los gastos por medicamentos de "uso controlado", se deberá adjuntar a la Solicitud una fotocopia de la orden o receta médica debidamente
timbrata dalla farmacia.
Bupa Compagnia di Assicurazioni sulla Vita S. A. • Cerro Colorado 5240, Edificio Torre del Parque II, Piano 12, Las Condes • Telefono600 391 9000 • [Link]
RICHIESTA DI RIMBORSO SPESE MEDICHE N° 1364713
DECRETO SUPREMO N. 1055
Articolo 21.- Opposizione alla liquidazione diretta.
L'assicurato o il beneficiario dell'assicurazione potrà, entro 5 giorni dalla notifica della comunicazione della compagnia di assicurazioni,
opponendosi alla liquidazione diretta, richiedendo per iscritto che questa nomini un liquidatore.
In caso di opposizione tempestiva da parte dell'assicurato, la compagnia di assicurazione dovrà scegliere e designare un nuovo liquidatore registrato presso la Superintendencia di
Valori e Assicurazioni, entro un termine di 2 giorni a partire da tale opposizione.
Articolo 26.- Impugnazione del Rapporto di Liquidazione.
Ricevuto il rapporto di un liquidatore registrato, la compagnia di assicurazione e l'assicurato avranno un termine di 10 giorni per impugnarlo. Nel caso in cui la
La liquidazione sarà effettuata direttamente dall'assicuratore, solo l'assicurato avrà il diritto di contestare il rapporto di liquidazione, entro il termine.
menzionato in precedenza.
Nel caso in cui la liquidazione diretta da parte dell'assicuratore determini la provenienza del pagamento dell'indennizzo e il suo importo nel rispettivo rapporto di
liquidazione, la compagnia di assicurazione dovrà procedere al pagamento entro 6 giorni.
Impugnato il rapporto di liquidazione, il liquidatore o la compagnia assicurativa, se del caso, dovranno rispondere a tale impugnazione entro un termine di sei
giorni conteggiati dalla sua ricezione.
La risposta del liquidatore alle impugnazioni effettuate sarà inviata all'assicurato e all'assicuratore, in forma simultanea.
Articolo 27.- Pagamento dell'indennizzo.
Se entro nel termine di 5 giorni dalla conclusione del processo di liquidazione, persistessero le differenze tra l'assicuratore e l'assicurato riguardo all'importo della
indennizzo o sulla sua procedibilità, la compagnia di assicurazioni dovrà notificare all'assicurato la sua risoluzione finale riguardo al sinistro. Si intenderà concluso
il processo di liquidazione, una volta che siano state contestate le impugnazioni o scadano i termini per impugnare.
Il sinistro dovrà essere pagato dalla compagnia di assicurazione entro 6 giorni dalla comunicazione della risoluzione della compagnia di assicurazione riguardo a
la provenienza del pagamento dell'indennità, salvo che la polizza preveda un termine diverso, il quale, in ogni caso, non potrà superare i 6 giorni indicati
in precedenza nel caso di polizze depositate presso la Superintendencia. Nello stesso termine, dovrà essere messa a disposizione dell'assicurato la somma non
disputata, se ce ne fosse.
MANDATO PER L'USO DELLE INFORMAZIONI
Con il presente atto dichiaro di accettare e autorizzare la Compagnia di Assicurazioni o la persona che agisce in sua rappresentanza, a richiedere a qualsiasi medico, infermiere,
psicologo, Clinica, Ospedale, Laboratorio Clinico, Fondo Nazionale di Salute (Fonasa), Isapre, Compagnia di Assicurazioni o altra istituzione pubblica o privata, informazione
relativa al mio stato di salute o a quello dei beneficiari di questa assicurazione, e qualsiasi documento associato, a titolo esemplificativo e senza essere restrittivi nella loro enumerazione,
copia del verbale di polizia e racconto dei fatti, scheda medica completa, epcrisi, cartella storica dettagliata delle spese mediche nella sua istituzione sanitaria, liberando
tanto a istituzioni quanto a professionisti del segreto professionale e delle violazioni della Legge N°19.628 sulla Protezione dei Dati di Carattere Personale, Legge N°20.584
sulla Riservatezza e Segreto Medico, del Codice Etico del Collegio Medico del Cile e Legge N° 16.744, sugli Incidenti sul Lavoro e Malattie
Professionisti e altro.
In aggiunta, conformemente a quanto indicato nella legge n. 19.628, con questo atto vinco a conferire espressamente alla Compagnia di Assicurazioni con cui sono
contrattando il (i) presente (i) assicurazione (i), o chi rappresenta i suoi diritti, o il suo riassicuratore, o la Isapre con cui ha un convenzione, per fare uso dei miei
dati o quelli dei beneficiari, che siano di carattere personale così come anche quelli definiti come sensibili. Questa autorizzazione autorizza a
Compagnia assicurativa, riassicurativa o Isapre per effettuare il trattamento di tali dati secondo quanto espresso dalla norma legale indicata. Inoltre, acconsento
espressamente affinché la compagnia assicurativa, riassicurativa o Isapre abbia accesso ai contenuti o alle copie delle ricette mediche, analisi o esami
di laboratori clinici e servizi correlati alla salute, come esprime l'articolo 127 del Codice Sanitario.
Conformemente a quanto sopra, dichiaro di essere stato informato che questi dati sono per l'uso esclusivo della Compagnia Assicurativa, riassicuratrice o Isapre nel
analisi dell'assegnazione di assicurazioni, modifiche delle coperture, analisi dei reclami, indagini sui sinistri e, in generale, tutto ciò che dice
relazione con i contratti che ho stipulato con l'assicurato, potendo questi dati essere comunicati a terzi, con questi stessi fini.
OSSERVAZIONI ESAME CONTROLLO MEDICO
FECHA CONTRALORIA MONTO APPROVATO E VALIDATO VBº
Osserv.
Bupa Compagnia di Assicurazioni sulla Vita S. A. • Cerro Colorado 5240, Edificio Torre del Parque II, Piano 12, Las Condes • Telefono600 391 9000 • [Link]