Consenso Informed Generale
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Tradotto da
ScribdTranslationsMODULO DI CONSENSO INFORMATO – CHIRURGIA GENERALE
PATIENT’S NAME UID
Genere Age REPARTO / NUMERO LETTO
S. N. DESCRIPTION
1. Con la presente autorizzo il Dott. .................................................................................. e coloro che
può designare come associati o assistenti, per eseguire su……………………………………….
………………………………..(Io stesso o nome dei pazienti quando il consenso viene dato da un autorizzato)
persona), il seguente……………………………………….. …………………………………………(Nome di
operazione / procedura
2.
It has been explained to me that during the operation / treatment / procedure, unforeseen condition may
incontrate che potrebbero rendere necessaria un'operazione o un'altra procedura in aggiunta a quelle o diversa da queste
contemplato. Ho quindi ulteriormente autorizzato il medico di cui sopra e il suo designato a eseguire tali
ulteriore intervento chirurgico o altra procedura che ritengono necessaria.
3.
Quanto segue mi è stato spiegato completamente e l'ho compreso.
1. La natura e la procedura dell'operazione e/o procedura.
2. Risultato atteso di questa procedura / operazione
3. L'alternativa possibile al suo metodo di trattamento.
4. Il rischio coinvolto nel trattamento e
5. I tipi e le possibilità di complicazioni
Mi è stato spiegato che il rischio dell'operazione / procedura nel mio caso è alto/basso (………. %) perché
dei seguenti fattori:
1.……………………………………………………………………………………………………………
2.……………………………………………………………………………………………………………
3.……………………………………………………………………………………………………………
5. Avendo compreso tutto quanto sopra, sono pronto a prendere l'elevato rischio coinvolto e do il mio consenso per condurre
la procedura / operazione menzionata su di me / il mio paziente.
6. La natura dell'anestesia cioè..............................(Generale / spinale / locale / altro), le possibili
variazione in esso, se ciò può essere necessario al momento dell'operazione / procedura, e il rischio coinvolto è stato
mi è stato spiegato, e acconsento allo stesso.
Firma e nome della persona che dà Data / Ora
consenso
Relazione con il paziente
Firma e nome del testimone Data / Ora
Firma e nome del medico che prende Data / Ora
consenso