Richiesta di visto Schengen

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Richiesta di visto Schengen

Impreso gratuito – Formulario gratuito

1. Cognome(i) (x) –Cognome (s) (x) PARTE RISERVATA A LA

ADMINISTRACIÓN
Chavez de Blanco
2. Cognome(i) di nascita (cognome(i) precedente(i)) (x) – Cognome(i) di nascita (cognome(i) precedente(i)) (x)
Fecha de la solicitud:
Chavez Velasco
3. Nombre(s) (x) –Nome(s) (x)
Numero della richiesta di
Olga Lorenza visado:
4. Fecha de nacimiento (día – mes - año) 5. Lugar de nacimiento 6. Paese di nascita
Data de Nascimento(dia – mês - ano) Lugar de nascimento Pais de nascimento
Richiesta presentata il:
10/08/1952 Santa Cruz de la Sierra Bolivia
Ambasciata/console
7. Nazionalità attuale Nazionalità di nascita, se diversa dall'attuale –Nazionalità di Nascita, □CCS
Nazionalità attuale se è diverso dall'attuale. Fornitore di servizi
Intermediario commerciale
Boliviana
Frontera
8. Sesso 9. Stato civile
□Soltero/a□Casado/a□Separado/a□Divorciado/a□Viudo/a
Nombre:
□Varón□Mujer □Otros (especifíquese)
□Masculino□Feminino □Solteiro/a□Casado/a□Separado/a□Divorciado/a□Viúvo/a
□Altri (specificare)
□Altri
10. Per i minori: cognomi, nome, indirizzo (se diverso da quello del richiedente) e nazionalità della persona che
esercita la patria potestà o del tutore legale.
Per i minori: cognomi, nome, indirizzo (se non è lo stesso del richiedente) e nazionalità della persona Espediente gestito da:
che detiene il potere paterno o del tutore legale.

Documenti presentati:

11. Numero di documento nazionale di identità, se applicabile □Documento di viaggio

Numero del documento nazionale di identità, se pertinente □Medios de subsistencia
W064616-J Invito
12. Tipo de documento de viaje –Tipo de documento de viagem Mezzo di trasporto
□Pasaporte ordinario□Pasaporte diplomático□Pasaporte de servicio□Pasaporte oficial□Pasaporte especial □Seguro médico de viaje
□Otro documento de viaje (especifíquese) □Otros:

□Passaporte comum□Passaporte diplomático□Passaporte de serviço□Passaporte oficial□Passaporte especial Decisione sul visto:

□Outro documento de viagem (especifique)
□Negato
13. Número del documento de viaje 14. Fecha de expedición 15. Válido hasta 16. Espedido da □Expedido:
Numero del documento di viaggio Data di spedizione Valido fino a Spedito da □A
1554648 14/01/2016 14/01/2022 □C
□VTL
Stato Plurinazionale della Bolivia
17. Domicilio postale e indirizzo email del richiedente Numeri di telefono □Valido:
Endereço postal e e-mail do solicitante Numeri di telefono da...
Rua Senador Vergueiro, 250 / A906; Flamengo; Rio de Janeiro / CEP fino a ...
+55 21 25684827 / 999113589
22230001 E-mail: marcio_blanco@[Link]
Numero di ingressi:

18. Residente in un paese diverso da quello di attuale nazionalità Una dos múltiples
Residente in un paese che non è il paese di attuale nazionalità
Número de días:
□No RNE W064616-J Indeterminata
□Sì. Permesso di soggiorno o documento equivalente N°…………………….Valido fino a……………………
□No □Sì. Autorizzazione di soggiorno o documento equivalente N° ……………. Valido fino a…………………… ..

19. Profesión actual –Profissão atual

Dona di casa

(x) I campi da 1 a 3 devono essere compilati secondo i dati riportati nel documento di viaggio.(x) I campi 1-3 devono essere compilati in base ai
accordo con i dati contenuti nel documento di viaggio.
* I familiari di cittadini dell'UE, dell'EEE o della Confederazione Svizzera (coniugi, figli o ascendenti a carico) che viaggiano esercitando il loro diritto
di libera circolazione non devono compilare i campi contrassegnati da un asterisco. I familiari di cittadini dell'UE, dello Spazio Economico Europeo o della Confederazione Svizzera
devono presentare documenti che dimostrino questo legame di parentela e compilare le caselle n. 34 e 35
* I familiari di cittadini dell'UE, dello SEE e della CH, (coniuge, figlio o ascendente a carico) che esercitano il loro diritto alla libera circolazione, rimangono
esentati dal compilare i campi contrassegnati con *. I familiari di cittadini dell'UE, dello Spazio Economico Europeo (SEE) o della Svizzera devono presentare documenti che provino il
parentesco e preencher os campos n.º 34 e 35.

1
* 20. Nome, indirizzo e numero di telefono del datore di lavoro. Per gli studenti, nome e indirizzo del centro di
insegnamento Una volta presentata la
richiesta di visto, si
Nome e endereço e número de telefone do empregador. Para estudantes, nome e endereço da instituição de ensino
resterà al richiedente una
copia di questo stampato timbrata
con indicazione della data e
il luogo di ricezione.
Si potrà concordare con il
richiedente il mezzo per
21. Motivo o motivos principales del viaje / Principal(ais) motivo(s)/objectivo(s) da viagem (…): effettuare i requisiti
di subsanazione o apportazione
□Turismo□Negocios□Visita a familiares o amigos□Cultural□Deporte□Visita oficial di documenti o
□Turismo□Profissional□Visita a familiares ou amigos□Cultural□Esporte□Visita oficial certificazioni richieste, così
□Motivi medici; □Ragioni mediche come per effettuare le
□Estudios□Tránsito□Tránsito aeroportuario□Otro (especifíquese) citaciones de comparecencia
□Estudos□Trânsito□Trânsito aeroportuário□Outros (especificar) e le notifiche di
22. Stato o Stati membri di destinazione 23. Stato membro di prima ingresso risoluzione.
Paese o Paesi Membri di destinazione Paese membro di prima entrata Las citaciones y requerimien-
Spagna Spagna saranno realizzati attraverso il
telefono o del telefax di
24. Numero di biglietti richiesti 25. Durata prevista della permanenza o transito contatto fornito da
Numero di biglietti richiesti Indicare il numero di giorni l'interessato o il suo rappresentante
60 giorni
tante legali. Se risultano
□una□due□molteplici Durata del soggiorno o del transito previsto. desatendidos si seguirà per
□una□due□molteplici Indicare il numero di giorni scritto al domicilio fissato in
la richiesta, la quale dovrà
26. Visti Schengen rilasciati negli ultimi tre anni.
essere situato nella
demarcazione consolare.
□No
Le citazioni o i requisiti
□Sí/SimFechas de validez: desde……………….. hasta ……………….. tos cursados dovranno
essere assistiti entro un termine
Data di scadenza di ..................... fino a ………………….
massimo di dieci giorni, salvo se
27. Impronte digitali raccolte in precedenza per richieste di visto Schengen / Impronte digitali (…) raccolte è richiesta la comparsa
anteriormente per effetti di una richiesta di visto Schengen personale, nel qual caso, il
il termine è di quindici giorni.
No
Esaurite tutte le
□Sì/Sì. Data, se conosciuta: ................................................
possibilità di notifica,
Data, se sapessi si effettuerà mediante
28. Permesso di ingresso nel paese di destinazione finale, se del caso annuncio pubblicato durante
dieci giorni nel
Espedido da………………………………………valido da……………………fino a………………... correspondente bacheca della
Emesso da ............................ valido da ... ……….................... a ………………….. Ufficio Consolare.
29. Data prevista di ingresso nello spazio Schengen 30. Data prevista di uscita dallo spazio Schengen Di risultare trascurati in
Data prevista di arrivo nello spazio Schengen Data prevista de partida do espaço Schengen su plazo i requisiti o
citazioni, si avrà al
07/07/2019 07/09/2019 richiedente per ritirato, e si
* 31. Cognomi e nome della persona o delle persone che hanno emesso l'invito negli Stati membri. Se non pertinente, le notificherà la risoluzione per
nome dell'hotel o degli hotel o indirizzo del luogo o luoghi di alloggio provvisorio negli Stati membri. la quale si dichiara il
Nome e cognome della/e persona/e che invitano nel/i Stato/i Membro/i o, in alternativa, il nome del/i desistimento.
hotel o alloggio temporaneo negli Stati membri La decisione sulle
le richieste saranno prese in considerazione nel
Monica Lopez Blanco
scadenza di 15 giorni naturali a
a partire dalla data di
presentazione di una richiesta
che sia ammissibile. Questo termine
potrà essere ampliato a un massimo
di 30 giorni naturali in casi
concreti, specialmente
quando sarà necessario eseguire
un esame più dettagliato di
la richiesta o in caso di una
rappresentazione in cui si
consultare le autorità del
Stato membro rappresenta-
tado. Eccezionalmente, in
Domicilio postale e indirizzo email della persona o delle persone che quelli casi specifici in
hanno emesso l'invito, dell'hotel o degli hotel o del luogo o dei luoghi di alloggio Numeri di telefono e fax che si richieda documentazione
Casa: 981889214 In aggiunta, questo termine potrà
provvisorio
Indirizzo e indirizzo elettronico della/e persona/e che invita/no oppure hotel Movil 660576254 ampliarsi a un massimo di 60
(eis)/alloggio temporaneo/i giorni naturali.
Telefono e fax: Il visto concesso dovrà
Villalba; No 13; Coucieiro; Valle del Dubra; Cp 15873 a coruña essere raccolto entro un
mese. Se non si effettua il
recogida en el plazo
menzionato, si intenderà
che l'interessato ha
rinuncia al visto
concesso e sarà archiviato il
pratica.

* I familiari di cittadini dell'UE, dello SEE o della Confederazione Svizzera (coniugi, figli o ascendenti a carico) che viaggiano esercitando il loro diritto
di libero circolazione non devono compilare i campi contrassegnati con un asterisco. I familiari di cittadini dell'UE, dello SEE o della Confederazione Svizzera
devono presentare documenti che dimostrino questo legame di parentela e compilare le caselle n. 34 e 35.
* I familiari di cittadini dell'UE, dello SEE e della CH, (coniuge, figlio o ascendente a loro carico) che esercitano il loro diritto alla libera circolazione, rimangono
esenti dal compilare i campi contrassegnati con *. I familiari di cittadini dell'UE, dello Spazio Economico Europeo o della Svizzera devono presentare documenti che dimostrino il
parentesco e compilare i campi n.º 34 e 35.

2
*32. Nome e indirizzo dell'azienda o organizzazione che ha emesso l'invito Numeri di telefono e fax dell'azienda
Nome e endereço da empresa ou organização que convida u organizzazione /Telefono e telefax da
azienda o organizzazione

Cognomi, nome, indirizzo, numeri di telefono e fax e indirizzo email della persona di contatto nell'azienda
organizzazione
Nome e cognome, indirizzo, telefono, fax e indirizzo elettronico della persona di contatto nell'azienda o nell'organizzazione

33. Le spese di viaggio e soggiorno del richiedente durante il suo soggiorno sono coperte:
Le spese del viaggio e di sussistenza del richiedente durante il soggiorno sono coperte:

□per il proprio richiedente □ per uno sponsor (specificare se si tratta dell'ospite, azienda
un'organizzazione) /da uno sponsor (specificare se sarà il
anfitrião, l'azienda o organizzazione
□indicato nei campi 31 o 32
□altro (specificare) /altro (specifica)

Medios de subsistencia /Meios de subsistência

Mezzi di sussistenza
□Contante / Denaro
Contante / Denaro □Se facilita alloggio al richiedente / Alloggio fornito.
Assegni viaggio Tutte le spese di soggiorno sono coperte
Carte di credito le spese di soggiorno sono coperte.
□Alloggio già pagato / Alloggio prepagato □Trasporto già pagato / Trasporto pre-pagato
□Trasporto già pagato / Trasporto prepagato □Altri (specificare)
□Otros (especifíquese)/Outros (especifique)

34. Dati personali del familiare che è cittadino dell'UE, dello SEE o della Confederazione Svizzera
Dados pessoais do familiar que é cidadão da UE, do EEE ou da Confederação Suíça.
Cognome(i) Nome /Nome(s) proprio(i)
Bianco Bianco Manuel

Fecha de nacimiento /Data de nascimento Nacionalidad /Nacionalidade Numero del documento di viaggio o del
06/3/1943 documento de identidad /Número do
Spagnola documento di viaggio o R.G.
RNE: w225973-0

35. Parentesco con il cittadino dell'UE, dell'EEE o della Confederazione Svizzera

o dalla Confederazione Svizzera.

□cónyuge□hijo□nieto□ascendiente a cargo
□coniuge□figlio□nipote□ascendente sotto la tua responsabilità.

36. Luogo e data 37. Firma (in caso di minori, firma della persona
che esercita la patria potestà o del tutore legale)
Rio de Janeiro, 13 giugno 2019 {"Assinatura (para os menores, assinatura da pessoa":"Firma (per i minori, firma della persona"}
che detiene il potere paterno o il tutore legale

Sono a conoscenza che il rifiuto del visto non comporta il rimborso delle spese di elaborazione del visto.
Sono consapevole che il rifiuto del visto non dà diritto al rimborso delle spese sostenute durante la trattazione del visto.
Per i richiedenti di visto per ingressi multipli (vedere la casella n. 24):
Sono a conoscenza del fatto che ho bisogno di un'assicurazione sanitaria di viaggio adeguata per il mio primo soggiorno e per qualsiasi visita successiva al territorio dei
Stati membri.
Per i richiedenti visto per ingressi multipli (cfr. campo n. 24):
Sono consapevole di aver bisogno di un'assicurazione sanitaria di viaggio adeguata per il mio primo soggiorno e per qualsiasi visita futura che farò a
territorio degli Stati Membri.
I familiari di cittadini dell'UE, dello SEE o della Confederazione Svizzera (coniugi, figli o ascendenti a carico) che viaggiano esercitando il loro diritto
di libera circolazione non devono compilare i campi contrassegnati con un asterisco. I familiari di cittadini dell'UE, dello Spazio Economico Europeo o della Confederazione Svizzera
devono presentare documenti che dimostrino questo legame di parentela e compilare i campi n. 34 e 35.

* I familiari di cittadini dell'UE, dello SEE o della Confederazione Svizzera (coniugi, figli o ascendenti a loro carico) che viaggiano esercitando
il tuo diritto di libera circolazione non deve compilare i campi contrassegnati con un asterisco. I familiari di cittadini dell'UE, dello Spazio Economico Europeo o del
La Confederazione Svizzera deve presentare documenti che attestino questo rapporto di parentela e compilare i campi n° 34 e 35.

3
 Ho conoscenza di quanto segue e acconsento: la raccolta dei dati richiesti in questo modulo, la presa di mia
la fotografia e, se del caso, le mie impronte digitali, sono obbligatorie per l'esame della domanda di visto; e i dati personali che
mi riguardano e che figurano nel modulo di richiesta di visto, così come le mie impronte digitali e la mia fotografia, saranno comunicati alle
autorità competenti degli Stati membri e saranno trattati da tali autorità ai fini della decisione sulla mia richiesta di
visto.
Questi dati, così come la decisione che sarà presa sulla mia richiesta o una decisione relativa all'annullamento, revoca o estensione di un
Il visto emesso verrà inserito e archiviato nel VIS1 per un periodo di cinque anni e sarà accessibile alle autorità.
competenti per effettuare controlli sui visti alle frontiere esterne e negli Stati membri; alle autorità di immigrazione e
asilo en los Estados miembros a efectos de verificar si se cumplen las condiciones para la entrada, estancia y residencia legales en el territorio
degli Stati membri; per identificare le persone che non soddisfano o non hanno più soddisfatto queste condizioni; per esaminare le richieste
di asilo e per determinare la responsabilità di tale esame. In determinate condizioni, anche le autorità potranno consultare i dati.
responsables de los Estados miembros y Europol con el fin de evitar, descubrir e investigar delitos de terrorismo y otros delitos graves. La
L'autorità responsabile del trattamento dei dati nel caso della Spagna sarà l'Ufficio Consolare presso il quale è stata presentata la richiesta di
visto.
Mi risulta che ho il diritto di richiedere in uno qualsiasi degli Stati membri che mi vengano notificati i dati che mi riguardano che sono
registrati nel VIS e nello Stato membro che li ha trasmessi, e a richiedere che vengano corretti quelli dei miei dati personali che siano
inesatti e che vengano soppressi i dati relativi alla mia persona che siano stati trattati illegalmente. Se lo richiedo espressamente, l'autorità che
esaminare la mia richiesta mi informerà su come posso esercitare il mio diritto di verificare i dati personali che mi riguardano e fare
che vengano modificate o soppresse, e delle vie di ricorso contemplate nel diritto interno dello Stato in questione. L'autorità nazionale
di supervisione [nel caso della Spagna, l'Agenzia Spagnola per la Protezione dei Dati, con sede a Madrid, via Jorge Juan, numero 6
(C.P.28001) –[Link] occupa delle richieste in materia di protezione dei dati personali.
Dichiaro che, a mio leale intendere, tutti i dati da me presentati sono corretti e completi. Sono a conoscenza che ogni dichiarazione
La falsità potrà essere motivo di denegazione della mia richiesta o di annullamento del visto concesso e dar luogo a azioni legali contro di me.
persona secondo la legislazione dello Stato Membro che tratta la mia richiesta.
Mi impegno ad abbandonare il territorio degli Stati membri prima della scadenza del visto che mi verrà concesso. Sono stato informato di
che il possesso di un visto è unicamente uno dei requisiti di ingresso nel territorio europeo degli Stati membri. Il solo fatto di
che mi sia stato concesso un visto non significa che abbia diritto a un risarcimento se non rispetto le disposizioni pertinenti dell'articolo 5,
sezione 1, del Regolamento (CE) N° 562/2006 (Codice delle frontiere Schengen) e mi viene negato per questo l'ingresso. Il rispetto di
I requisiti di ingresso verranno nuovamente verificati all'ingresso nel territorio degli Stati membri.

Dichiaro di essere a conoscenza e autorizzo quanto segue: per l'analisi della richiesta di visto è obbligatorio raccogliere i dati richiesti nel presente
formulário e tirar a minha fotografia, bem como, se necessário, recolher as minhas impressões digitais. Os meus dados pessoais constantes
Il modulo di richiesta di visto, così come le mie impronte digitali e la mia fotografia, saranno comunicati alle autorità
competenti degli Stati membri e da essi trattati, ai fini della decisione sulla mia richiesta di visto.
Tali dati, così come i dati relativi alla decisione presa sulla mia richiesta o a una decisione di annullamento, revoca o proroga di
un visto emesso saranno inseriti e memorizzati nel Sistema di Informazione sui Visti (VIS)1per un periodo massimo di cinque anni,
durante il quale saranno accessibili alle autorità competenti per i visti e alle autorità preposte ai controlli sui visti nelle
frontiere esterne e all'interno degli Stati membri, nonché alle autorità di immigrazione e asilo negli Stati membri a fini di
verificare se sono soddisfatte le condizioni di ingresso, soggiorno e residence legali nel territorio degli Stati membri, identificare persone che
non soddisfano o hanno smesso di soddisfare queste condizioni, analizzare una domanda di asilo e determinare la responsabilità per tale analisi. In
In certe condizioni, i dati saranno anch'essi accessibili alle autorità designate degli Stati membri e all'Europol per fini di
prevenzione, rilevamento e indagine di reati terroristici e altri reati penali gravi. L'autorità dello Stato membro responsabile
Per il trattamento dei dati in Spagna è l'Ufficio Consolare dove è stata presentata la richiesta del visto.
Dichiaro di essere a conoscenza di avere il diritto di ottenere in qualsiasi Stato Membro la notifica dei dati registrati nel VIS che mi
riguardano, così come lo Stato Membro che li ha trasmessi, e di richiederne la rettifica, qualora siano errati, o la cancellazione,
nel caso siano stati trattati illegalmente. Su mia esplicita richiesta, l'autorità che analizza la mia domanda di visto mi informerà su come
potrei esercitare il diritto di verificare i miei dati personali e di farli modificare o cancellare, compresi i mezzi di ricorso
disponibili ai sensi del diritto interno dello Stato in causa. L'autorità di controllo nazionale di questo Stato Membro [l'Agenzia Spagnola
de Protezione dei Dati, Madrid, via Jorge Juan, numero 6 (CP 28001)[Link]à i reclami relativi alla protezione dei
dados pessoais.
Dichiaro di aver fornito tutte le informazioni di buona fede e che le stesse sono esatte e complete. Dichiaro di essere a conoscenza che eventuali false
le dichiarazioni comporteranno il rifiuto della richiesta di visto o l'annullamento di un visto già concesso e mi rendono soggetto ad azione
giudiziale ai sensi della legge dello Stato Membro che procede al trattamento della richiesta.
Comprometo-me a sair do território dos Estados-Membros antes de o visto caducar, se este me for concedido. Tenho conhecimento de que
possedere un visto è solo una delle condizioni che consentono l'ingresso nel territorio degli Stati membri. Il semplice fatto che mi sia stato
concedere un visto non significa che avrò diritto a un risarcimento se non rispetto le disposizioni applicabili del n. 1 dell'articolo 5.
Regolamento (CE) n.° 562/2006 (Codice delle Frontiere Schengen) e l'ingresso mi è stato negato per questo motivo. Le condizioni di ingresso
saranno nuovamente verificate al momento dell'ingresso nel territorio europeo degli Stati membri.
Lugar y fecha /Local e data Firma (per i minorenni, firma della persona che esercita la patria potestà o
del tutor legale) /Firma (per i minori, firma della persona che
Rio de Janeiro, 13 giugno 2019 esercita il potere paterno o tutore legale

1
Nella misura in cui il VIS sia in funzione.
Da quando il VIS è in funzione.