ISTITUTO COMPRENSIVO 1° “D’ACQUISTO-LEONE”
VIA INDIPENDENZA, 1 – 80038 POMIGLIANO D’ARCO
Distretto n° 31 – C. F. 93076670632 – C. M. NAIC8G1003
Telefono e fax 081/3177304 – e mail NAIC8G1003@[Link]
Sito Web:[Link] - postacertificata: NAIC8G1003@[Link]
ATTO DI DELEGA
Il/La sottoscritto/a
………………………………………………………………………………………………………………
in qualità di □ Genitore □ Soggetto che esercita la potestà genitoriale
documento di identità: …………….…… n° ………............………………………………………………
rilasciato da:……………………….………………………………………………………………………..
e
Il/La sottoscritto/a
………………………………………………………………………………………………………………
in qualità di □ Genitore □ Soggetto che esercita la potestà genitoriale
documento di identità: …………… n° ………............……………………………………………………..
rilasciato da:………………………………………………………………………………………..………..
dell’alunno/a
(Cognome) ………………………………(Nome) .……….……………..…………………..
nato/a il …………………………… a ………………..…………………………..……..…..
frequentante nell’anno scolastico ..………/……. la classe …………..……... sez. ……..…… della:
□ Scuola primaria “Plesso S. D’Acquisto” - (Pomigliano d’Arco).
□ Scuola dell’Infanzia “Plesso Elsa Morante” - (Pomigliano d’Arco).
□ Scuola Secondaria “Plesso Mauro Leone” - (Pomigliano d’Arco).
● DELEGANO AL RITIRO (PER UN NUMERO MASSIMO DI 4 DELEGATI):
1) Il/la sig / [Link] ………………………………….
in qualità di sorella/fratello/, zio/zia, nonno/nonna, altro (specificare ruolo…………………………)
documento di identità: ……………………………………… n° ………............…………… rilasciato
da:……………………….…………………..
2) Il/la sig / [Link] ………………………………….
in qualità di sorella/fratello/, zio/zia, nonno/nonna, altro (specificare ruolo…………………………)
documento di identità: ……………………………………… n° ………............…………… rilasciato
da:……………………….…………………..
3) Il/la sig / [Link] ………………………………….
in qualità di sorella/fratello/, zio/zia, nonno/nonna, altro (specificare ruolo…………………………)
documento di identità: ……………………………………… n° ………............…………… rilasciato
da:……………………….…………………..
4) Il/la sig / [Link] ………………………………….
in qualità di sorella/fratello/, zio/zia, nonno/nonna, altro (specificare ruolo…………………………)
documento di identità: ……………………………………… n° ………............…………… rilasciato
da:……………………….…………………..
e/o
gli addetti al servizio del trasporto scolastico comunale a.s.2025/2026 Sì NO
(i documenti di identità del personale addetto al ritiro verranno depositati presso gli uffici di segreteria, a
partire dall’inizio del servizio)
● DELEGANO A RAPPRESENTARE I SOTTOSCRITTI AI COLLOQUI SCUOLA
FAMIGLIA:
Il/la sig / [Link] ………………………………….
in qualità di………………………………………….(specificare ruolo)
documento di identità: ……………………………………… n° ………............…………… rilasciato
da:……………………….…………………..
senza che sia necessario alcun altro preavviso o comunicazione di sorta.
DICHIARANO
● ai sensi e per gli effetti dell’art. 46 del D.P.R. 28/12/2000, n. 455, di sollevare da qualsiasi
responsabilità conseguente la Scuola stessa;
● che i recapiti telefonici cui fare riferimento in caso di comunicazioni di emergenza (reperibilità)
sono:
n. telefono mamma: …………………………papà…………………………….…………
n. telefono altro: ……………………………altro………………….….……………………
SI IMPEGNANO TEMPESTIVAMENTE A COMUNICARE EVENTUALE MODIFICA
DELLE PERSONE DELEGATE.
PRENDONO ATTO
● che la responsabilità della Scuola cessa dal momento in cui il minore viene affidato alla persona
delegata;
● che ai sensi del Regolamento d’Istituto, il minore non può essere affidato a persona minore di
anni 18;
● che nell’eventualità di genitori separati con affido condiviso del minore, il presente atto deve
essere prodotto con firma congiunta di entrambi, ai sensi e per gli effetti dell’art. 155 del Codice
Civile, così come modificato dalla Legge 8 febbraio 2006, n° 54;
● in caso di affido esclusivo dei minori iscritti, codesto Istituto prega il genitore che ha in affido il
minore di depositare tempestivamente tutta la documentazione inerente all’ufficio
amministrativo competente, che tratterà i dati con la massima discrezione. (inserito nella rettifica
dello scorso anno)
● di essere consapevoli che la Scuola può utilizzare i dati contenuti nella presente autocertificazione
esclusivamente nell’ambito e per i fini istituzionali propri della Pubblica Amministrazione, ai
sensi e per gli effetti del D. Lgs. 30 giugno 2003, n° 196 e al Regolamento Ministeriale attuato
mediante D. M. 7 dicembre 2006, n° 305.
La presente delega vale per l’anno scolastico in corso
Alla presente è allegata fotocopia di un documento di identità della persona che con la firma in
calce all’atto si è dichiarato disponibile a ritirare il minore da scuola e la fotocopia di un
documento di identità dei genitori o detentori la patria potestà, che delegano.
Il/la delegato/a I deleganti
Firma: Firma:
Firma: Firma:
Firma:
Firma:
Pomigliano d’Arco, lì ………………………………….