Anatomia Patologica – 02/11/2021

Cenni della lezione precedente

Le lesioni precancerose a livello del collo dell’utero possono essere classificate in vario modo, a seconda
dell’epoca storica di riferimento. Inizialmente tali lesioni erano classificate in termini di displasia, che in base
alla progressione della lesione poteva essere:

• Displasia lieve
• Displasia moderata
• Displasia grave
• Carcinoma in Situ
Successivamente è stata proposta una classificazione in termini di neoplasia intraepiteliale cervicale (CIN),
suddivisa in:

• CIN di grado I
• CIN di grado II
• CIN di grado III
Infine, secondo l’ultima classificazione di Bethesda, si parla di lesioni intraepiteliali squamose (SIL), suddivise
in:
• SIL di basso grado, o L-SIL
• SIL di alto grado, o H-SIL
A livello esocervicale, ciò che consente la definizione della malattia è la presenza di glicogeno nelle cellule
epiteliali pavimentose non displastiche, a differenza delle cellule displastiche che, non presentando
maturazione cellulare, risultano essere povere di glicogeno. Per cui, il test di Schiller1 consente di valutare i
margini esterni della lesione alla colposcopia.
Le lesioni sono correlate con una integrazione del virus all’interno del DNA della cellula ospite, che può
avvenire secondo diverse modalità. Quando il virus non si integra, quindi, non è in grado di presentare una
pericolosità di tipo oncogeno.
L’integrazione, inoltre, non esiste affatto per i virus a basso rischio e addirittura esiste solo per una piccola
percentuale dei virus ad alto rischio, per cui non è detto che una donna infettata con un virus ad alto rischio
necessariamente debba sviluppare una lesione neoplastica. La possibilità di mettere in evidenza il virus con
ibridizzazione in situ2 è possibile solo quando l’epitelio è maturo, con assenza di displasia o al più con una
displasia lieve: infatti, il virus si moltiplica solo se le cellule sono mature. Nel momento in cui l’epitelio rimane
immaturo, il virus non si moltiplica e può essere evidenziato solo con PCR data l’esigua quantità di particelle
virali mature.
Bisogna attuare un consuelling molto preciso in caso di riscontro di tali lesioni, perché solo una piccola parte
delle donne che entrano in contatto con il virus sono affette da infezione con virus ad alto rischio; a loro
volta, solo una piccola parte di queste producono una lesione obiettivabile al PAP test. Le donne che
sviluppano poi un carcinoma sono ancora in numero inferiore: tuttavia, in caso di presenza di CIN III la

1
La procedura consiste nell'applicare con un bastoncino, una soluzione iodio iodurata di Lugol sulla cervice uterina,
che impregna solo l'epitelio pavimentoso normale. In condizioni fisiologiche la cervice assume una colorazione
marrone a causa della presenza di glicogeno; in presenza di alterazioni, compare una colorazione diversa dal marrone
sulla superficie.

2
FISH
possibilità di trasformazione varia tra 50-70%, motivo per cui questa lesione deve essere eradicata del tutto,
onde evitare il rischio di trasformazione in carcinoma squamoso.
Non tutti i carcinomi invasivi del collo dell’utero sono correlati con il virus: esistono forme molto rare
correlate all’atrofia senile. Una situazione opposta la si ritrova a livello vulvare, dove solo l’1-2% circa dei
carcinomi sono correlati a infezione da virus, mentre la restante parte è legata ad atrofia senile. Questo
dipende dal fatto che l’epitelio vulvare è un epitelio di origine ectodermica, mentre l’epitelio del collo
dell’utero nasce come epitelio cilindrico per poi divenire metaplastico, in una regione peculiare di giunzione
tra un epitelio ectodermico e un epitelio mesenchimale.

[Link] squamoso del collo dell’utero

In seguito ad un’infezione da HPV, a livello del collo dell’utero potrà svilupparsi carcinoma squamoso del collo
dell’utero. Questa entità nosologica viene divisa in:

• Microinvasivo.
• Francamente invasivo.
In passato, questa suddivisione non era contemplata, mentre oggi è necessario effettuarla.
Per comprendere questa suddivisione, è necessario tenere a mente l’epoca di insorgenza di questo
carcinoma e le eventuali lesioni pre-neoplastiche (displastiche). La displasia è una lesione molto più frequente
tra i 25 e i 40 anni e la possibilità di trasformazione della displasia in carcinoma avviene in un periodo
abbastanza lungo, tra i 10 e i 15 anni. La maggior incidenza del carcinoma del collo dell’utero Francamente
invasivo è tra i 40 e i 55 anni.
Si può trovare un preparato istologico, come
quello in figura 1, dove si osserva uno sfondato
ghiandolare con displasia che presenta
improvvisamente una piccola porzione di cellule
infiltranti. Se si considerassero questi casi come
carcinomi invasivi, sarebbe necessario un
intervento molto ampio e importante, costituito
da isterectomia3, da asportazione dei paramètri4 e
linfoadenectomia pelvica, coinvolgendo anche
Figura 1 – cellule infiltranti visualizzabili in alto a sinistra
l’uretere5. Chiaramente, questi interventi radicali
generano una morbilità elevata, per cui la donna
elimina il tumore ma successivamente va incontro a fistole vescicali, fistole vescico-ureterali, stenosi ureterali
e altre complicanze. Sarebbe eccessivo fare un intervento chirurgico così pesante per una
lesione che non è tanto preoccupante, per cui negli anni ’90 è stata proposta l’eliminazione della procedura
di linfoadenectomia in caso di tumori che hanno invaso di pochi mm, e negli anni si sono susseguite numerose
proposte che non sono mai state coronate da successo. Più tardi, si è giunti alla definizione di carcinoma
microinvasivo come quel carcinoma che:

• Invade lo stroma per non più di 3 mm

• È esteso in superficie per non più di 7 mm
Questo tipo di lesione non contempla una linfoadenectomia.

3
Asportazione dell’utero
4
Tessuto adiposo posto tra vagina e ossa del bacino
5
Si ricordi che l’uretere passa al di sotto dell’arteria uterina prima di giungere in vescica
Quest’ultimo punto risulta essere fondamentale, in quanto si è osservato come in caso di carcinoma
microinvasivo, la probabilità di avere metastasi linfonodali risulta essere dello 0,9%, abbastanza trascurabile.
Nel caso in cui l’invasione dello stroma dovesse essere tra i 3-5 mm, la percentuale di metastasi linfonodali
salirebbe vertiginosamente, attestandosi intorno al 29%.
Questa definizione, in termini dimensionali, vale anche nel momento in cui si osservino segni di invasione
vascolare. Mentre in passato un tale segno avrebbe portato verso uno shift in favore della diagnosi di
carcinoma francamente invasivo, ad oggi l’invasione vascolare non risulta essere assolutamente
preoccupante in tal senso.
In caso di carcinoma microinvasivo, l’intervento elettivo è una conizzazione, ossia una asportazione del
tumore, valutando sia i margini (che devono essere indenni), sia le misure6, ed è ritenuta del tutto risolutiva.
Questo intervento favorisce molto anche le donne che sono intenzionate ad avere future gravidanze, dato
che permette la preservazione della fertilità.
Il carcinoma squamoso del collo dell’utero francamente invasivo, invece, è l’altra entità nosologica di questa
patologia. Storicamente, veniva classificato a sua volta in:

• Non cheratinizzante a grandi cellule

• Non cheratinizzante a piccole cellule
• Cheratinizzante
Tuttavia, il non cheratinizzante a piccole cellule è stato eliminato da questa classificazione in quanto spesso
comprendente microcitomi che nulla avevano a che fare con il carcinoma squamoso (NET e adenocarcinomi
scarsamente differenziati). Ad oggi, quindi, il carcinoma francamente invasivo, viene suddiviso in:

• Non cheratinizzante
• Cheratinizzante
Questa classificazione risulta molto strana, in quanto i carcinomi squamosi di altre regioni corporee sono
classificati, secondo un grading specifico in base alla differenziazione, in G I, GII, GIII, mentre a livello del
collo dell’utero piuttosto che parlare in termini di differenziazione si parla in termini di cheratinizzazione.
Questo avviene in quanto i tumori a livello del collo dell’utero sono stati studiati e classificati dai citologi, i
quali data l’esiguità delle cellule nei preparati citologici non erano in grado fare un grading preciso delle
lesioni, per cui era più semplice parlare in termini di cheratinizzazione. In realtà, questa definizione istologica,
ha una enorme importanza per i trattamenti pre-operatori: un carcinoma non cheratinizzante è
estremamente radiosensibile, a differenza di un carcinoma cheratinizzante che risulta essere scarsamente
radiosensibile.

Figura 2 - Questa immagine rappresenta Figura 3 - Carcinoma non cheratinizzante Figura 4 - Carcinoma cheratinizzante, con
quell’entità un tempo nota come carcinoma a grandi cellule una evidente perla cornea chiara in alto
non cheratinizzante a piccole cellule, che ad
oggi rientra in realtà nell’ambito dei
microcitomi, essendo carcinomi
neuroendocrini

6
invasione dello stroma non oltre i 3 mm ed estensione superficiale non oltre i 7 mm
 Il carcinoma, a partire dal collo dell’utero, può invadere i fornici vaginali e il corpo dell’utero: in questo caso
sarà un carcinoma allo stadio I, II o III; con l’invasione della vescica e di altre strutture limitrofe, il carcinoma
sarà allo stadio IV. Si ricordi che la via di disseminazione è prevalentemente linfatica.

[Link] del collo dell’utero

Gli adenocarcinomi sono classificati, da un punto di vista istologico, in:

• Adenocarcinoma muciparo, con tipiche cellule mucipare dell’endocervice;

• Adenocarcinoma endometrioide, in cui l’elemento epiteliale ricorda l’endometrio;
• Adenocarcinoma adenosquamosa, mista, con parte mucipara e parte squamosa;
• Adenocarcinoma a cellule chiare, in cui le cellule ricordano l’epitelio durante la gravidanza;
• Adenocarcinoma sieroso-papillare, con epitelio che ricorda quello tubarico.
Possiamo distinguere anche in questo caso due entità: un adenocarcinoma in situ e un adenocarcinoma
invasivo. L’adenocarcinoma in situ7 è caratterizzato da ghiandole con minore capacità differenziativa, ridotta
mucosecrezione, nuclei allungati e sporgenti rispetto alla membrana basale, incrementato rapporto nucleo-
citoplasma. L’adenocarcinoma invasivo, invece, è caratterizzato da una totale mucodeplezione, con la
formazione di uno stroma sclero-ialino e invasione franca.
In passato si faceva una distinzione molto netta tra il carcinoma squamoso e l’adenocarcinoma del collo
dell’utero. L’adenocarcinoma è un tumore con aspetto ghiandolare, che insorge tipicamente nell’endocervice
e riguarda soggetti piuttosto anziani rispetto al carcinoma squamoso; tuttavia, dopo attenti studi, si è
scoperto che in realtà una buona parte di questi adenocarcinomi possono originare vicino alla giunzione
squamocolonnare8. Si è anche visto che alcune donne presentavano CIN I, CIN II, CIN III e adenocarcinomi in
situ nella stessa lesione del collo dell’utero, motivo per cui è tramontata l’idea secondo la quale queste due
entità nosologiche fossero così differenti tra di loro.
Valutando l’istologia dell’adenocarcinoma, si comprende come questa abbia molti punti in comune con
alcune neoplasie che insorgono a livello dell’endocervice, dell’endometrio e dell’epitelio tubarico: infatti,
sono tutti epiteli originatesi dai primitivi dotti di Muller. Quando un tumore insorge in uno di questi comparti,
ed essendo l’ epitelio di queste strutture molto plastico, nel momento in cui diviene neoplastico potrà essere
caratterizzato da cellule tipiche degli altri tessuti di origine Mulleriana. Ad esempio, a livello dell’endocervice,
si possono trovare adenocarcinomi endometrioidi oppure adenocarcinomi sieroso-papillari9, così come un
carcinoma dell’endometrio può avere sia caratteristiche endometriali, sia caratteristiche endocervicali, sia
tubariche.

Figura 6 - Adenocarcinoma endometrioide

dell’endocervice, che non ha per nulla secrezione
Figura 5 - Adenocarcinoma muciparo dell'endocervice
mucipara e presenta nuclei allungati a “bastoncino”,
tipici dell’endometrio

7
AIS
8
Sede tipica di insorgenza di carcinoma squamoso
9
Epitelio tipico tubarico
Quando è stata saggiata con la PCR la presenza del virus, si è visto come l’adenocarcinoma muciparo e
l’adenocarcinoma adenosquamoso risultino essere sempre positivi al virus HPV. Quindi, questo virus è in
grado di attivare le cellule metaplastiche e farle diventare neoplastiche sia in senso squamoso che in senso
ghiandolare. Ad oggi, si parla più genericamente di adenocarcinomi HPV-correlati, per distinguerli dalle altre
categorie che invece risultano essere non HPV-correlati.
Gli adenocarcinomi sono delle neoplasie più temute rispetto al carcinoma squamoso, quindi vanno trattate
con maggiore aggressività, tenendo presente che non sempre si riesce ad ottenere una remissione totale.
[Link] di cancerogenesi
A seconda del tipo di cellula colpita e dell’eventuale infezione contestuale da HPV ad alto rischio, sono
possibili due modelli di cancerogenesi:
• In un primo modello, a partire da una cellula di riserva che si presenta nell’epitelio pavimentoso
metaplastico10, se questa dovesse essere colpita da un HPV ad alto rischio, potrebbe dare origine
prima ad una CIN, e poi ad un carcinoma squamoso; tuttavia, se questa cellula dovesse mantenere
la sua capacità di formare ghiandole, potrà dare origine ad un AIS11 e infine ad un adenocarcinoma
mucinoso o adenosquamoso12;

• In un secondo modello, a partire da una cellula endocervicale, sotto stimoli vari per lo più ormonali,
si può avere direttamente, in assenza fasi pre-neoplastiche13, un adenocarcinoma non HPV-
correlato14.
LE PATOLOGIE ENDO-MIOMETRIALI
L’endometrio si rinnova ogni 28 giorni. Questo ciclo, definito ciclo mestruale, è caratterizzato da:
• Una fase proliferativa, in cui c’è la ricostituzione dell’endometrio precedentemente sfaldatosi
• Una fase secretiva, che avviene dopo l’ovulazione, determinata dalla secrezione indotta dal corpo
luteo
• Una fase mestruale, che conclude il ciclo precedente.
[Link]
Durante il ciclo mestruale, le ghiandole
subiscono notevoli modificazioni. Come
osservabile nell’immagine a fianco, durante la
fase proliferativa le mitosi sono molto
numerose, con un incremento progressivo15 e
particolarmente spiccato. Questo avviene in
quanto l’endometrio possiede solo 14 giorni per
crescere, dato che dopo l’ovulazione si ha la
secrezione di progesterone, che coincide con
l’abolizione totale delle mitosi.

10
Si ricordi che non è ben nota l’origine di queste cellule di riserva a questo livello
11
Adenocarcinoma in situ
12
Adenocarcinomi HPV-correlati
13
Senza la formazione di AIS
14
Adenocarcinoma endometrioide, Adenocarcinoma a cellule chiare, Adenocarcinoma sieroso-papillare
15
Non esiste alcun tumore maligno con un indice mitotico così elevato come quello riscontrabile nella fase
proliferativa del ciclo mestruale
La tortuosità delle ghiandole incrementa con l’andare avanti del ciclo mestruale: queste ghiandole
inizialmente sono cilindriche, successivamente a spirale avvolte su sé stesse16.
Con l’ovulazione, come già detto, comincia la secrezione, caratterizzata da piccoli vacuoli che si rinvengono
nella porzione basale (tra nucleo e membrana basale), i quali successivamente girano attorno al nucleo
portandosi in posizione apicale, per poi scomparire. Il massimo di secrezione delle ghiandole avviene tra il
22esimo e 24esimo giorno del ciclo, che coincide con il periodo dell’annidamento. Se l’impianto non avviene,
la fase di secrezione si interrompe sin dal 24esimo giorno del ciclo poiché la donna non ne trarrebbe alcun
beneficio.
[Link]
Analoghe modifiche si hanno a livello dello
stroma. Lo stroma dell’endometrio17 è
caratterizzato da fibroblasti modificati, molto
piccoli e con poco citoplasma, estremamente
corti e molto ravvicinati tra di loro, i quali
rispondono agli ormoni: crescono durante la
proliferativa e durante la fase secretiva
divengono cellule grandi, voluminose, con citoplasma molto ampio ed eosinofilo, andando a costituire il
cosiddetto stroma predecidualizzato. Nell’interstizio, oltre la reazione predeciduale dello stroma, si osserva
edema, che presenta una doppia curva: una intorno al 10-12esimo giorno del ciclo e un’altra intorno al 23-
24esimo giorno del ciclo. La curva è più alta durante la fase secretiva che non durante la fase proliferativa, e
questa peculiare curva dell’edema è sovrapponibile perfettamente alla curva degli estrogeni in circolo.
Dosando gli estrogeni, infatti, si noterebbe come:
• Si ha un primo picco intorno al 10-12esimo giorno del ciclo
• Una riduzione successiva operata per un feedback negativo dell’FSH
• Un secondo picco nella fase secretiva, dovuta alla produzione di estrogeni dal corpo luteo18
Anche in questo caso, se non si ha annidamento, si ha una riduzione dell’edema. Questo significa che le
ghiandole cresciute e dilatate durante la fase secretiva successivamente non possono più avere
conformazione cilindrica, dato che lo spazio a disposizione si riduce per riduzione dell’edema. La tortuosità
delle ghiandole dipende quindi dal fatto che, scomparso l’edema, la ghiandola muta la sua forma divenendo
tortuosa, a “cavaturacciolo”.
La presenza dell’infiltrato leucocitario è legato alla mestruazione: l’infiltrato di cellule linfocitarie,
granulocitarie e macrofagiche deve contribuire alla distruzione dell’endometrio e al riassorbimento dei detriti
combinati dalla mestruazione. Questo infiltrato esiste sempre in prossimità della mestruazione.
[Link]
I vasi sono distrutti durante la mestruazione, e così come si riformano le ghiandole dello stroma allo stesso
modo si riformano le arterie spirali, nonché vasi venosi. Le arterie spirali appaiono come elementi sottili in
quanto si sono appena formate durante la fase proliferativa e l’inizio della fase secretiva, poi man mano
acquisiscono parete muscolo-elastica, divenendo vere e proprie arterie. Tutte queste modificazioni sono
fisiologiche e avvengono durante tutti i cicli mestruali.

16
Con aspetto a “cavaturacciolo”
17
Frequentemente chiamato stroma citogeno, per le sue peculiari caratteristiche
18
il quale non produce solo progesterone, anzi produce quantità superiori di estrogeni rispetto al follicolo
Figura 7. Endometrio in 5° giornata. Figura 8. Endometrio in 12° giornata.

Figura 9. Endometrio in 15-16° giornata. Figura 10. Endometrio al 23° giorno del ciclo.

Figura 11. Endometrio al 27° giorno del ciclo.

Figura 7 à Endometrio in 5° giornata, con ghiandole piccole, che presentano mitosi scarse, i lumi sono
appena abbozzati, lo stroma citogeno è denso e ricco di fibroblasti.
Figura 8à Endometrio in 12° giornata, con ghiandole molto più grandi, i nuclei crescono a dismisura e si
dispongono a diversi livelli a simulare polipi endometriali, con numerose mitosi, giungendo al massimo della
crescita ghiandolare. C’è una tortuosità dovuta alla prima riduzione dell’edema, ci sono delle arteriole
estremamente piccole

Figura 9 à Endometrio in 15-16° giornata, con vacuoli biancastri che si trovano all’interno delle ghiandole
tra la membrana basale e il nucleo. Questi vacuoli gireranno attorno al nucleo per poi portarsi verso il lume.
Le arteriole sono ancora senza muscolo, ma sono ben delineate e con qualche dilatazione
Figura 10 à Endometrio al 23° giorno del ciclo, con grande quantità di edema, ghiandole estremamente
dilatate e ricche di secreto, ci sono alcuni vacuoli a livello dell’apice del nucleo delle cellule. C’è un’arteriola
spirale che presenta una sua tonaca muscolare completa. Questo è l’endometrio della finestra di impianto,
ossia il giorno giusto perché la blastocisti si annidi all’interno dell’endometrio

Figura 11 à Endometrio al 27° giorno del ciclo, in cui ci sono ghiandole collassate a causa dell’assenza di
edema, con aspetto circonvoluto, e quando l’aspetto è a cavaturacciolo il taglio delimita un lume definito
“stellato”. Le cellule stromali sono grandi, con nucleo chiaro e citoplasma roseo, ricco di proteine. Si
osservano numerosissimi puntini neri tra i nuclei chiari delle cellule predecidualizzate, che sono linfociti,
macrofagi, granulociti che costituiscono l’infiltrato infiammatorio. A un certo punto ci sarà la mestruazione,
con la lisi emorragica di tutto l’endometrio, che avviene in tempi rapidissimi in quanto da un lato ci sono le
cellule predeciduali che hanno il citoplasma ricco di ezimi riversati nello stroma, dall’altro lato le cellule
infiammatorie che con le citochine e gli enzimi litici avviano questa fase . Questa combinazione porta ad una
distruzione del giro di poche ore di tutto l’endometrio, portando a sanguinamento. Questi fenomeni di lisi e
tutte le modificazioni conseguenti non riguardano tutto l’endometrio, ma solo i due terzi superiori(parte
deciduale), perché la parte basale dell’endometrio non si modifica durante il ciclo mestruale. Quindi, al
momento della mestruazione questa porzione profonda rimasta indenne rispetto alla stimolazione ormonale
durante tutto il periodo del ciclo mestruale, si rigenera ricostituendo per intero l’endometrio.

[Link] endometriali – Le endometriti

Le endometriti possono essere distinte in:

• Acute
• Croniche, a loro volta divise in aspecifiche e specifiche 19
Le flogosi endometriali, soprattutto quelle acute, possono essere provocate da numerose circostanze
favorevoli. Mentre il collo dell’utero è una regione molto facilmente aggredita dalle infezioni che provengono
dalla vagina, l’endometrio risulta piuttosto protetto, in quanto il muco cervicale che si stratifica a livello del
canale cervicale ha l’importante funzione di impedire la progressione della flora batterica vaginale verso
l’endometrio. Oggi si parla molto di microbioma anche a livello endometriale, così come a livello vaginale con
il bacillo del Doderlein.
Durante la gravidanza, il muco cervicale viene prodotto in particolare abbondanza, densità e spessore,
proteggendo in modo peculiare l’endometrio. Tuttavia, se durante la gravidanza viene forzato questo muco
per fare una amnioscopia, o fisiologicamente durante il parto o il puerperio20 , esso viene eliminato e si dilata
la cervice con esposizione dell’endometrio che rimane aperto all’esterno con tutta la sua evidenza: in questo
caso sarà facilmente aggredibile. Questa è stata la prima osservazione che ha portato al concetto di asepsi.
Anche la contraccezione, sia ormonale perché produce un microambiente diverso dal solito, ma soprattutto
la contraccezione meccanica con le spirali intrauterine con effetto di corpo estraneo che provoca ulcere, sono
elementi che possono provocare infezioni.
La precedente chirurgia, come le conizzazioni, possono predisporre a flogosi endometriali, così come lesioni
pre-neoplastiche e neoplastiche del collo dell’ utero. Infine, esistono delle infezioni canalicolari, ossia
salpingiti acute o croniche, molto frequenti, che induce la propagazione della lesione all’endometrio.

19
Come ad esempio endometriti tubercolari
20
Il puerperio è definito come il periodo di tempo che inizia subito dopo il parto e termina con il ritorno dell'apparato
genitale alle condizioni anatomo-funzionali pregravidiche: convenzionalmente si assegna a tale periodo una durata di
6 settimane (fonte [Link])
[Link] acuta
L’endometrite acuta è caratteristica del peripartum, a causa
della mancanza di muco cervicale, che facilita i processi
infettivi. Ancora poco valutata è la sua insorgenza nel caso del
taglio cesareo, dato che questa procedura non causerebbe la
rimozione del muco cervicale, anche se sono stati descritti casi
particolari di endometriti acute in seguito a taglio cesareo.

La somministrazione dopo il parto di a metil-ergotamina

/methergin, per aumentare la contrazione del muscolo
Figura 12 – si osserva l’essudato fibrinopurulento dell’utero, provoca una chiusura delle arterie e quindi una
emorragico nell’endometrite acuta particolare facilità ad ischemizzare la zona e favorire
l’attecchimento dei germi.
L’endometrite acuta è una flogosi purulenta dell’endometrio molto grave, dato che l’utero è molto grande e
può accogliere grandi quantità di pus, condizionando l’infezione e la caratteristica febbre puerperale.
L’endometrite acuta può avere complicanze gravi:
• Complicanze immediate, che possono concludersi anche con la morte della paziente. Nelle
popolazioni più povere, l’endometrite acuta è una delle cause di morte più frequenti delle puerpere.
• Conseguenze tardive. Se una flogosi purulenta riguarda gran parte della cavità endometriale, questa
guarisce per cicatrizzazione, per cui all’interno dell’utero si formano delle sinechie, ossia delle
cicatrici (aderenze) tra faccia anteriore e posteriore,
che deformano al cavità ,e se sufficientemente
ampie causano amenorrea, con mancanza di
mestruazioni a causa della scarsa presenza di
endometrio, dato che le cicatrici avranno obliterato
completamente la cavità del corpo dell’utero,
condizione nota come Sindrome di Asherman. Lo
stesso effetto si può avere con i raschiamenti
medici: il ginecologo dovrà occuparsi di salvare la
parte profonda dell’endometrio , e se il
Figura 13 - Sindrome di Asherman, preparato
raschiamento è piuttosto energico porterà alla caratterizzato esclusivamente da tessuto cicatriziale con
rimozione della porzione basale dell’endometrio, una sola ghiandola evidenziabile
portando ad amenorrea.
[Link] cronica aspecifica
E’ una patologia che presenta una incidenza molto differente in base agli autori. Alcuni la considerano una
condizione rara, altri una condizione più frequente. In realtà, l’endometrite cronica ha incidenza diversa
perché tutto dipende molto dal patologo, il quale non è tanto propenso a fare diagnosi di endometrite
cronica. Questo perché, se si vede un endometrio con qualche elemento infiammatorio, non si può
facilmente dire che si tratti di endometrite, dato che durante il ciclo mestruale vi è la possibilità di avere
linfociti, macrofagi, granulociti neutrofili, granulociti eosinofili21 durante la fase mestruale. Il rinvenimento di
cellule infiammatorie nell’endometrio, quindi, non è conclusivo per la diagnosi di endometrite cronica.

21
che sono trasportatori di estrogeni
 Da molti anni si sostiene che la diagnosi di endometrite
cronica si possa fare solo in caso di presenza di
plasmacellule22, dato che è opinione comune che durante il
ciclo mestruale normale possiamo trovare tutte le cellule
infiammatorie tranne che questo citotipo. In realtà, questo
non è assolutamente vero, nonostante sia questa l’opinione
corrente.
Questo perché per esempio ci sono preparati, come quello a
fianco, dove si rinviene una plasmacellula, ma comunque
sono presenti numerose cellule infiammatorie di per sé indicative di endometrite.
Tuttavia, è bene ricordare che le plasmacellule possono essere presenti senza la flogosi, inoltre non vi è
correlazione fra intensità, tipologia e distribuzione della flogosi e sintomi clinici. Date queste informazioni,
quindi, bisognerebbe osservare un determinato numero di plasmacellule per fare diagnosi di endometrite
cronica.
In definitiva, per la diagnosi istologica di endometrite cronica, è necessario osservare i seguenti parametri:

• Presenza di plasmacellule
• Infiltrato localizzato in sede subepiteliale o perighiandolare
• Modificazione a cellule fusate (“spindle cell”) delle cellule stromali
• Difficoltà nella datazione precisa del ciclo, dato che le endometriti croniche interferiscono con la
maturazione delle ghiandole, quindi con la durata del ciclo mestruale

Figura 15 - Effetto spindle cell, presenza di elementi interstiziali

Figura 14 - si osservano numerosi infiltrati infiammatori sia che non sono più fibroblasti minimi ma delle cellule fusate, con
perighiandolari che intraghiandolari infiltrato infiammatorio ghiandolare

Un altro elemento che è stato messo in evidenza dal prof. Resta e da un altro suo collega riguarda la presenza
di lesioni macroscopiche rinvenibili che possono essere associate ad endometriti croniche ancor prima di una
diagnosi istologica. Quando viene eseguita l’isteroscopia, nel caso di infezioni endometriali croniche, si
rinvengono dei micropolipi, che poi si trasformano in polipi veri e propri: trattasi di aggregati infiammatori.
Già macroscopicamente questo consente di ipotizzare una diagnosi di endometrite cronica. Questi
micropolipi sono istologicamente delle anse vascolari con elementi infiammatori, come osservabile nelle
immagini qui sotto.

22
Rinvenibili con immunoistochimica con anticorpi anti CD139, marker specifico di queste cellule; in passato, invece, si
ricercavano con la tecnica di Unna-Pappenheim a base di pironina e verde di metile.
Figura 16 – Immagine in isteroscopia dei micropolipi Figura 17 – esame istologico dei micropolipi

[Link] specifiche : Endometrite tubercolare

L’endometrite tubercolare è una infezione molto peculiare. Un tempo rappresentava una causa
enormemente frequente di sterilità. Infatti, nel passato, circa il 50% delle donne erano sterili a causa di una
salpingite tubercolare. Questo accadeva in quanto il virus, per via ematica, si porta prevalentemente alle
salpingi, laddove l’epitelio è stabile e la sanguificazione è ottimale. Per via canalicolare, poi, il bacillo
tubercolare giunge all’endometrio, dando un quadro di endometrite cronica aspecifica.
Il patologo aveva il compito di osservare se vi fosse la possibilità di mettere in evidenza il bacillo di Koch o i
granulomi tubercolari: tuttavia, un granuloma tubercolare ha bisogno di 40 gg per formarsi e il ciclo mestruale
dura 28 giorni in media. Quindi una donna sterile con salpingite tubercolare veniva sottoposta a biopsia
dell’endometrio tardivamente23per cercare di evidenziare qualche elemento macrofagico talora
plurinucleato che consentisse di ipotizzare una infezione tubercolare.
Oggi, invece, le infezioni tubercolari delle salpingi sono nettamente in calo, anche se ancora esistenti. Il
problema nasce quando la donna va in menopausa e l’endometrio da ciclico diviene endometrio stabile, per
cui queste donne in menopausa cominciano a sviluppare una endometrite tubercolare perché l’endometrio
non sfalda più.
Queste donne si presentano con sanguinamenti durante la menopausa e vengono etichettate come probabili
affette da carcinoma, vengono sottoposte ad ecografia e isteroscopia, ed anche le immagini strumentali di
questa condizione sono confondenti con un quadro neoplastico. Queste donne vengono riconosciute come
affette da neoplasia anche dal patologo, mentre in realtà presentano un raro quadro di endometrite cronica
aspecifica, granulomatosa, necrotizzante, ulcerante e sanguinante causata dal bacillo tubercolare.

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26-27° giorno del ciclo mestruale