Anatomia patologica – 12/11/2021

SISTEMA ENDOCRINO
TIROIDE
In merito alle malattie tiroidee c’è una prevalenza di esse nella donna, ciò è legato al metabolismo femminile
che può avere una richiesta funzionale improvvisamente differente, può avvenire in circostanze come:

• Pubertà.
• Gravidanza e allattamento.
• Menopausa.
Se non riesce a adattarsi a queste richieste funzionali allora subentrano le patologie.
Si distinguono tre forme di patologie tiroidee:
1. Infiammazioni
2. Lesioni disfunzionali à Struma.
3. Lesioni Neoplastiche.
[Link]
1. Acute
• Per via ematogena.
• Diffusione diretta.
2. Subacute
• Malattia di De Quervain.
• Tiroidite linfocitaria.
3. Croniche:
• Malattia di Hashimoto.
• Malattia di Riedel.
[Link] acute
Le forme acute sono di solito transitorie, tra queste si ricordano:
[Link] acuta sierosa
La forma più comune è la tiroidite acuta sierosa (ematogena), la quale è associata ad infezioni virali
soprattutto delle vie respiratorie superiori. Dà segno di sé con un aumento leggero di volume e dolenzia della
tiroide, la quale è pastosa al tatto.
Istologia: noteremo solo un'iperemia e un minimo infiltrato linfocitario, associabile probabilmente
all'incremento di produzione ormonale (leggero);
Non ci sono conseguenze fisiche perché la malattia guarisce spontaneamente quando finisce lo stimolo
nocivo con restitutio ad integrum.
1.1.2. Tiroidite acuta purulenta
Si sviluppa per diffusione diretta dell'infezione purulenta dalle zone vicine alla tiroide (per es. tonsillite o
infezioni a carico del ventricolo della laringe). Comporta un coinvolgimento abbastanza limitato della tiroide
e si inserisce nell'ambito di un quadro più generale a livello del collo che si tradurrà in una cicatrice che però
non incide sulla funzione.
[Link] subacute
[Link] di De Quervain – Tiroidite subacuta granulomatosa
Eziologia
Incerta. Secondo alcune ipotesi potrebbe trattarsi di:

• Un virus.
• Una predisposizione familiare, in chi ha il fenotipo HLA-B35.
Patogenesi
La patogenesi è immunologica perché il virus scatena una risposta adattativa umorale o cellulare nei
confronti dei tireociti.
In passato era diffusa l’ipotesi degli antigeni segregati: colloide, secreto spermatico, secrezioni della parotide
riservandosi aldilà della membrana basale in strutture tubulari non compaiono durante la vita fetale a
stimolare l’immunità per cui ad un certo punto sarebbero riconosciuti come materiale estraneo. Di fronte
alla rottura della membrana basale del follicolo, dei tubuli seminiferi o dei dotti salivari questi antigeni
stimolano il sistema immunitario che quindi produce una reazione granulomatosa. Questa teoria viene
rifiutata.
Una teoria odierna afferma che la rottura della membrana basale dei follicoli probabilmente porta ad un
massivo riversamento del materiale presente nei follicoli (colloide) all’interno del connettivo, il quale
risponde poi con una risposta di demarcazione granulomatosa, per cui si tratta di una irritazione diretta.
Caratteristiche anatomo-patologiche
Granulomatosi. Si formano granulomi gigantocellulari, simil-tubercolari ma senza caseosi, che aggrediscono
alcuni follicoli, con al centro la colloide residua. Ciò induce un certo aumento della componente anticorpale,
tale risposta è però momentanea, dura pochi mesi e dopo qualche mese di solito guarisce con restitutio ad
integrum. Questa patologia è spesso riscontrata negli operatori sanitari1, i quali spesso la presentano per
aver avuto contatto con radioisotopi.
Decorso clinico
[Link] paziente presenterà:
1. Aumento nel siero periferico di anticorpi anti-tireoglobulina
2. All'ecografia dei "noduli fantasma", che non persistono nel tempo: per es. ne troviamo uno del lobo
destro superiore, a distanza di qualche mese
questo scompare e se ne ritrova un altro altrove.
La malattia, nel giro di qualche mese rientra sia
dal punto di vista sierologico che morfologico.
Diagnosi
Citologica. È l'unica malattia della tiroide che ha cellule
giganti plurinucleate, eccezion fatta per rari casi di
tubercolosi del collo, che però si possono escludere se
anche all'esame citologico, in un ago aspirato tiroideo, Figura 1. granuloma con colloide al centro, linfociti e
trovo cellule istiocitarie plurinucleate. numerose cellule giganti. A dx cellula gigante, con nuceli
alla periferia, che cerca di fagocitare la colloide

1
Tecnici di radiologia, addetti alla chemioterapia ecc
La malattia di De Quervain esita solitamente in una restitutio ad integrum del tessuto, tranne rari casi in cui
si ha un'evoluzione fibrotica, in quest'ultima evenienza possiamo ancora trovare granulomi attivi con al
centro cellule di tipo linfocitario e istiocitario.
[Link] linfocitaria
Eziologia
Incerta. La tiroidite linfocitaria è una patologia abbastanza frequente, ad eziologia sconosciuta. Secondo molti
rappresenta un principio di tiroidite cronica linfocitaria
che è la tiroidite di Hashimoto.
Patogenesi
Auto-anticorpale.
Morfologia
Vi sono piccoli infiltrati linfocitari, a cui corrisponde nel
sangue un certo movimento anticorpale di scarsa entità
e istologicamente si vedono pochi focolai di infiltrazione
linfocitaria. Questa lesione non ha rilevanza clinica
particolare ed è a decorso favorevole. Figura 2. Morfologia tiroidite linfocitaria.
[Link] croniche
[Link] di Hashimoto
Definizione
È una malattia cronica della tiroide, di natura infiammatoria, che ne diminuisce la funzione inducendo
ipotiroidismo. È una patologia sistemica che può prediligere un distretto piuttosto che un altro ma che non
nasce per danneggiare la tiroide di per sé. C'è chi manifesta la malattia a livello tiroideo, chi a livello delle
ghiandole lacrimali o salivari.
Epidemiologia
La malattia di Hashimoto presenta familiarità, è infatti associata al fenotipo HLA-DR5; La malattia di
Hashimoto ha una certa importanza dal punto di vista epidemiologico e, come la maggior parte
delle patologie della tiroide, è più frequente nel sesso femminile, specialmente di età media o giovanile.
Eziologia
I linfociti T helper CD4+ sono modificati probabilmente in seguito ad un’infezione virale che li colpisce perché
i soggetti che si ammalano di tiroidite di Hashimoto spesso hanno altre malattie da CD4+;
per esempio, sono affetti dalla malattia di Sjogren (leggi sciogren) o la gastrite autoimmune. È una patologia
sistemica che può prediligere un distretto piuttosto che un altro ma che non nasce per danneggiare la tiroide
di per sé. C'è chi manifesta la malattia a livello tiroideo, chi a livello delle ghiandole lacrimali o salivari.
Anticorpi
Sono prodotti diversi anticorpi:

• anti TGB (tireoglobulina)

• anti-TIREOPEROSSIDASI
• anti-RECETTORE DEL TSH, questo non permette la produzione ormonale anche in ipotiroidismo,
• anti-trasportatori dello iodio.
Patogenesi
L’attività dei T linfociti suppressor viene meno. Questo comporta una
mancata modulazione dei T helper. Ciò si riflette poi su vari piani
dell'immunità:
1. Agisce sull'attività dei linfociti B, esaltandola, con formazione
di anticorpi diretti sia verso la tireoglobulina che verso le
frazioni antigeniche dei tireociti (tireoperosdidasi), che sono le
molecole che si monitorano nel sangue periferico;
2. La presenza di anticorpi contro i tireociti facilita l'azione dei
linfociti T citotossici CD8+, che sono attivati e che distruggono
i tireociti.
3. I T helper CD4+ inoltre deprimono i linfociti CD8- suppressor
cioè quei linfociti che dovrebbero reprimere la risposta
Figura 3. Patogenesi tiroidite di
immunitaria.
Hashimoto.
Morfologia
Esprime due elementi fondamentali:
1) Da un lato si ha l'infiltrato Iinfocitario di
linfociti B che si accumulano in loco->
comparsa di FOLLICOLI LINFATICI 2 (non
tiroidei!) con centri chiari germinativi e
atrofia dei follicoli tiroidei.
2) Dall'altro si osserva la distruzione dei
tireociti operata dai linfociti T citotossici-›
ciò induce l’EMPERIPOLESI (significa che i
linfociti trasmigrano all’interno delle
Figura 4. Aspetti istologici fondamentali.
cellule).

Figura 4 à Ecco gli aspetti istologici fondamentali: i follicoli e l'emperipolesi. Si notano cellule epiteliali
disgregate ed il ricco infiltrato di tipo B. Dopodiché si riscontra un infiltrato di linfociti B ma soprattutto di T
che avanza verso i tireociti. L'emperipolesi consiste nella possibilità di trovare, all'interno del citoplasma dei
tireociti i linfociti T che poi determinano il depauperamento dell'epitelio (immagine a sinistra) associato a
ipotiroidismo.
Decorso
Il decorso cronologico della morfologia è il seguente:

• 1° STEP: Si assisterà ad un modico aumento di volume della tiroide che si accompagna a tireotossicosi
transitoria. Questo avviene perché aumenta la quantità di sangue che arriva all'organo e aumentano
le funzioni dell'organo.

2
Tipici dell’immunità di tipo B (centri germinativi, mantello e modulazione delle cellule linfatiche definitive ecc)
 • 2° STEP: In un primo momento si avrà una iperproduzione ormonale seguita da ipotiroidismo
periferico conseguente alla distruzione progressiva del parenchima. Contemporaneamente la
ghiandola diviene più piccola.
• 3° STEP (FACOLTATIVO): L’iperstimolazione dei linfociti, soprattutto dei B, a lungo andare provoca
l'insorgenza di linfomi della tiroide. Insorgono spesso in queste condizioni di iperstimolazione, non
solo a livello tireodeo ma anche delle ghiandole salivari e lacrimali e nello stomaco. I linfomi della
tiroide in senso assoluto sono piuttosto rari ma rispetto alla popolazione sana nelle donne con
Hashimoto il rischio sale del 40%.
I pochi linfomi che insorgono con l'Hashimoto sono di solito di tipo B e sono di tipo marginale, cioè che
derivano dalla parte più esterna di questi follicoli.
N.B. Dunque si ha una progressiva sostituzione dei follicoli tiroidei con follicoli linfatici e progressiva
distruzione delle cellul.
Le donne con questa malattia hanno un rischio 40 volte maggiore di sviluppare un linfoma mantellare.
[Link] di Riedel3
È una tiroidite estremamente rara, la cui caratteristica è una TIROIDITE CRONICA SCLEROSANTE.
Secondo alcuni essa può rappresentare lo stadio finale di altre tiroiditi subacute, secondo altri no. Il dubbio
insorge perché in nessun caso di tiroidite c'è più di un leggero segno di fibrosi (solo nella malattia di De
Quervein ce n'è un accenno).
È inverosimile pensare perciò che la malattia di Riedel insorga per un'anomala evoluzione di tiroiditi acute o
subacute.
Eziologia
Sconosciuta.
Morfologia
La tiroide diventa “lignea”, è dura, in più
palpando la tiroide non trovo più una superficie
liscia della tiroide, la fibrosi esce e colpisce le
strutture vicine inducendo uno strangolamento
delle strutture esterne, fino a determinare uno
strangolamento del paziente perché disloca vari
organi (la trachea e visceri vicini). Ne risulta una
malattia estremamente invalidante per il
soggetto, che talvolta è costretto alla
tracheotomia perché non riesce più a respirare.
A dx della figura vi sono fibre muscolari striate
che sono i muscoli del collo invasi dalla cicatrice
Figura 5. Istologia tiroidite di Reidel.
che proviene dalla tiroide.

3
Si legge Ridel.
Diagnosi differenziale
Una lesione del genere può essere confusa clinicamente, a volte anche istologicamente, con una neoplasia
perché è una lesione che infiltra i tessuti e disloca gli organi.
Terapia
È inoltre difficile da trattare chirurgicamente perché recidiva facilmente. Il trattamento preferenziale è la
terapia con cortisone.

[Link]
[Link]
Lo struma è un aumento di volume degli organi endocrini, anche se è un termine che utilizziamo soprattutto
per la tiroide, che non è legato né a condizioni di flogosi né neoplastiche e può essere localizzato in sede
fisiologica o ectopica.
Ci sono delle “valli gozzigene” (valli in senso letterale, dove si riscontrano spesso persone con gozzi) che si
osservano in persone poco esposte allo iodio e che hanno legami coniugali con parenti.
[Link]

• Strumi in sede: se riguarda la ghiandola adagiata sulla cartilagine4;

• Strumi ectopici: se riguarda ad esempio una porzione a livello retrosternale, si dice STRUMA
MEDIASTINICO oppure a livello della lingua o del tragitto tra lingua e tiroide5, perché normalmente
esiste un tragitto epiteliale tra questi due, detto dotto tireoglosso, avendo quindi uno STRUMA DEL
DOTTO TIREOGLOSSO. Si possono avere anche STRUMI LATERALI del collo.
[Link] e classificazione
L'eziologia dello struma è importante per capire come classificarlo, possiamo avere:

• Struma endemico, detto anche famigliare, dovuto a scarsa presenza di iodio nelle acque di alcune zone,
le popolazioni di queste valli (valli gozzigene) presentano dei gozzi caratteristici. È legato alla deficienza
di alcuni enzimi, che è identico nelle caratteristiche a quello endemico.
• Struma epidemico, associato ad agenti anti-tiroidei. Una volta veniva chiamato epidemico perché non
era legato all'habitat territoriale ma alle abitudini della comunità (per es, collegi e caserme). È uno struma
che si associa ad ipotiroidismo. A rischio sono soprattutto i vegani, la cui dieta è monotematica e
assumono alcuni alimenti che sono ricchi di sostanze anti-tiroidee.
• Struma immunologico in corso di malattia di Basedow-Graves. L'aumento di volume della tiroide in
questo caso si associa a ipertiroidismo perché la stimolazione immunologia, anziché reprimere la tiroide
(come nell'Hashimoto), la potenzia.
• Struma sporadico, che è il più frequente. Viene definito anche struma eutiroideo o DISTIROIDEO (meglio
distiroideo); Si presenta ciclicamente nella vita, il soggetto presenta in alcuni periodi ipotiroidismo e in
altri periodi l’ipertiroidismo. Interviene specialmente nelle donne nel momento in cui l'esigenza di
ormone tiroideo supera le capacità produttive della ghiandola.

4
Dal greco “tiroide” non è la ghiandola ma la cartilagine della laringe che è a forma di scudo.
5
Deriva dal 2° e 3° arco branchiale
Lo struma endemico è il più pericoloso tra questi, perché essendo legato alla familiarità (e quindi presente
durante la gravidanza) può portare danni al feto, come il cretinismo.
Nella donna ci sono 3 momenti di grande richiesta di iodio da parte della tiroide:
1. Pubertà.
2. Gravidanza e allattamento.
3. Menopausa.
Solitamente parliamo di donne, di età media o giovane, predisposte geneticamente ad ammalarsi di struma
tiroideo, che insorge nei momenti di aumentata richiesta.
[Link]
Lo struma può presentarsi:

• DIFFUSO, qui tutto l’organo è ingrandito,

comporta un aumento di volume simmetrico
della tiroide. Si riconoscono i due lobi, che
sono grossolanamente uguali e l'istmo.
• NODULARE, l’organo è dismetrico, i noduli
hanno una pseudocapsula e non si
riconoscono più i lobi.
Questi strumi sono misti, si alternano aree di ipertrofia
e di atrofia in relazione alle capacità di adattamento
funzionale della tiroide;
Si ha un aumento di volume o a causa di sollecitazioni Figura 6. Aumento volumetrico omogeneo della tiroide con
da parte del TSH o dalla risposta infiammatoria. accentuazione della lobatura.

Poiché nello struma sporadico si alternano periodi di

ipo e iper-tiroidismo, dà la forma nodulare.
Caratteristiche istologiche dei follicoli:
I FOLLICOLI POSSONO ESSERE

• PICCOLI
• GRANDI
• CISTICI
La grandezza del follicolo è legata all’accumulo di colloide.
Lo struma diffuso può essere di due tipi:
1. COLLOIDE: ogni singolo follicolo è aumentato di
volume. Ogni follicolo contiene una grossa quantità di
colloide che non viene rimossa, che non viene
rimaneggiata. È una colloide densa, colloide tipica
dell'ipotiroidismo (di tipo familiare, endemico, etc…) in
cui manca lo iodio, mancano gli enzimi e quindi c'è un
aumento di volume della tiroide, non perché aumenta Figura 7 Esempio di sezione di un follicolo, molto
grande e quindi ipofunzionante, c'è molta colloide,
la funzione ma perché c'è una raccolta passiva di
essa è troppo densa e non svolge la sua funzione di
colloide all'interno dei follicoli. recupero;
 2. IPERATTIVO: è tipico della malattia di
Basedow dove vi è una stimolazione
immunologica della tiroide.
Si associa ad un ipertiroidismo ed è caratterizzato
da:
• Un aumento del numero dei follicoli che
sono tutti di piccole dimensioni;
• La colloide è scarsamente densa e
continuamente rimaneggiata;
Figura 8. Stroma iperreattivo. -cellule cilindriche iperattive
Molto spesso in questi noduli avvengono fenomeni di:

• Rimaneggiamento
• Necrosi
• Emorragia
Si formano aree cicatriziali: alle volte si ha l'impressione di
vedere noduli capsulati all'interno dello struma.
Per cui uno struma endemico famigliare o da agenti tiroidei,
sarà macrofollicolare cistico ipofunzionante.
Uno struma immunologico iperfunzionante sarà nodulare con
Figura 9 STRUMA DISTIROIDEO con differenti gradi
follicoli piccoli e grandi. di differenziazione.

.
Figura 10 in alto a sx ci sono addirittura follicoli senza colloide, in basso
la colloide viene spesso rimaneggiata e sulla dx si osserva una capsula
di un nodulo (quando la tiroide riceve meno richieste. Sull’estrema
destra si vedono cristalli di colesterolo indice di emorragia.

[Link] di Flaiani-Basedow-Graves
In questa malattia si ha una attivazione immunologica della tiroide.
La malattia di Hashimoto: è caratterizzata dalla
attivazione di CD4 che provoca l'eccitamento dei
linfociti citotossici e dei linfociti B e quindi troviamo
sia linfociti T attivati, sia linfociti che attaccano
tireociti e distruggono la tiroide.
Nella malattia di Flaiani: i linfociti T helper CD4+
attivano l’immunità di tipo B che produce anticorpi
anti-recettore del TSH, tuttavia, mentre nella
malattia di Hashimoto i recettori sono disattivati,
qui invece legano il recettore e lo ATTIVANO. Infatti,
quando queste sostanze non si riconoscevano
ancora come anticorpo, venivano chiamate LATS
(Long Acting Tyroid Stimulator).
Quindi c'è una attivazione incontrollata, è come se Figura 11. Patogenesi Malattia di Graves.
ci fosse il normale legame col TSH che quindi porta
alla produzione dell’cAMP. Ciò attiva tutti i sistemi enzimatici della cellula ospite e aumenta la secrezione di
ormone da parte del tireocita, anche il connettivo subisce un aumento.
Si avranno contemporaneamente:
è I segni dell'ipotiroidismo
è I segni dell'ipertiroidismo

[Link]
Poiché questi anticorpi sono in grado di attivare il
connettivo, avremo, oltre alla iperplasia della tiroide, I
SEGNI DELL’IPOTIROIDISMO

• Esoftalmo
• Edema della glottide
• Edema presacrale e tibiale
Nella malattia di Basedow coesistono con I SEGNI
DELL’IPERTIROIDISMO:

• aumento mucopolisaccaridi in diverse sedi, tra cui

corde vocali (voce bassa) Figura 12 Nella figura appaiono i follicoli che sono
piuttosto piccoli con una colloide molto rimaneggiabile
• palpitazioni (vacuolizzazione periferica) e tireociti molto funzionanti
• Insonnia
Si sottolinea la differenza tra lo struma colloide e quello di Basedow: il follicolo iperattivo, portato al massimo
della sua attività, cioè quello che non ha colloide. Questo si ritrova anche nello struma nodulare, ma è
alternato da zone di atrofia e zone di ipertrofia.
[Link] tiroidei

[Link] tiorideo
È l’unico tumore benigno della tiroide.
[Link]
L'adenoma della tiroide viene definito come un tumore che si presenta con un nodulo unico e capsulato.
La diagnosi differenziale più importante è con lo struma nodulare, può capitare che lo struma nodulare abbia
infatti un nodulo preminente rispetto agli altri, per il quale si può confondere all’ecografia con un adenoma.
Ecco perché serve l’anatomia patologica: nella tiroide strumosa i noduli sono capsulati da una capsula falsa
(dovuta al rimaneggiamento, quindi non è mai completa!), al contrario, nel caso dell'adenoma la capsula è
molto sottile e completa, riveste completamente il nodulo.
Poiché la maggior parte dei noduli della tiroide sono iperfunzionanti (ad esempio l'adenoma tossico, detto
anche malattia di Plummer, con nodulo iperfunzionante), il resto della tiroide sarà atrofico perché l'attività
del nodulo inibisce il resto del parenchima tiroideo.
[Link]

• Un nodulo tiroideo iperfunzionante

• Un parenchima intorno che sia per la compressione (dovuta alla crescita del nodulo), sia per il
feedback del TSH sarà atrofico in tutte le parti.
Se è un tumore iperfunzionante avrà le caratteristiche della malattia di Basedow:

• Follicoli piccoli
• Scarsa colloide
• Cellule uguali a quelle normali
[Link]
Sono presenti delle altre forme di adenoma che non sono rilevanti dal punto di vista clinico:
1. ADENOMA TOSSICO: qui la produzione di ormone è estremamente elevata e quindi avremo un
Ipertiroidismo molto evidente;
2. ADENOMA ONCOCITARIO: gli oncociti sono cellule con citoplasma ipereosinofilo. Non si trovano solo
nella tiroide ma anche nelle ghiandole salivari, rene, ipofisi, paratiroidi ecc.
L'ipereosinofilia è dovuta ad un accumulo di mitocondri. Come si spiega ciò?
È emerso che si tratta di modificazioni del DNA mitocondriale, per cui questi mitocondri funzionano
poco e la cellula per sopravvivere ne produce di più. Gli oncociti sono presenti anche in organi
normali. Quando un tumore è fatto da cellule oncocitarie il medico si allarma in quanto l'adenoma
oncocitario è difficilmente diagnosticabile, rispetto al carcinoma oncocitario, quando si presentano
questi quadri bisogna contare le mitosi ed effettuare l'indice proliferativo perché se questa lesione
prolifera notevolmente, anche se perfettamente capsulato, bisogna considerarlo carcinoma
oncocitario.
3. ADENOMA ATIPICO: sono delle sorte di "scappatoie del patologo" perché ci sono degli adenomi con
delle dismetrie nucleari, delle mitosi aumentate, il tutto però contenuto all'interno della capsula.
 Questo non permette di dire né che si tratta di un carcinoma perché hanno aspetti invasivi, né che si
tratta di un adenoma perché presenta delle atipie citologiche, quindi lo si definisce ADENOMA
ATIPICO.
4. FORMA TRABECOLARE: presenta una sclerosi con delle atipie citologiche severe, quindi non si fa
diagnosi di adenoma trabecolare ma si fa diagnosi direttamente di carcinoma per questioni di
"medicina difensiva".

Figura 13 Entrambi microfollicolari. Quello a dx però è privo di

colloide. Un tempo quello a sx veniva chiamato adenoma fetale e
quello a dx adenoma embrionale

Figura 14 In alto a sx un adenoma tipico: nodulo unico, capsula

completa; in basso a sx adenoma microfollicolare con riga rissa
che corrisponde alla capsula, sotto cui il parenchima è atrofico;
in alto a dx un adenoma microfollicolare con scomparsa della
colloide. In basso a destra un adenoma oncocitario, non ci sono
follicoli e le cellule sono tutte eosinofile

Figura 15 Nell’ immagine si ha un adenoma oncocitario con atipie Figura 16 Si nota un ADENOMA CON SCLEROSI in cui si
citologiche. I nuclei sono “troppo brutti per essere cattivi”, infatti sono osservano atipie citologiche con inclusi nucleari che sono tipici
nuclei in regressione del carcinoma. È un adenoma trabeolare, c’è fibrosi interstiziale
perciò nonostante le atipie non è carcinoma.

[Link] della tiroide

Il carcinoma della tiroide è molto frequente ma facilmente dominabile, perché sono poco aggressivi.
Fattori di rischio:

• radiazioni del collo, radiazioni di base (Chernobyl),

• mutazione del gene RET/PTC6 e BRAF.
Classificazione
vari tipi di carcinoma della tiroide si distinguono in:

6
Papillary thyroid carcinoma
 - PAPILLARE
- FOLLICOLARE
- MIDOLLARE
- INDIFFERENZIATO
[Link]
Oggi si conosce meglio la biologia di questi tumori e si è scoperto che oltre il 90% dei carcinomi è di tipo
papillare. Si chiamano tumori papillari della tiroide quei tumori che hanno l’architettura papillare, però più
che la architettura papillare, bisogna analizzare l’ARCHITETTURA NUCLEARE.
I carcinomi che portano a morte il paziente sono i carcinomi indifferenziati e midollari che rappresentano
solo il 4-5% dei carcinomi della tiroide e hanno un’incidenza indipendente dal sesso.
Eziologia
Il carcinoma papillare è caratterizzato dalla mutazione del gene RET che è mutato nei soggetti che sono
predisposti al carcinoma papillare della tiroide. Questo gene è mutato nel 60% dei soggetti esposti a
radiazioni (es. Chernobyl), i pazienti esposti a radiazioni presentano spesso mutazioni del gene RET.
Quando il gene RET si associa ad un altro gene, si fondono e si forma un gene di fusione RET/PTC (Papillary
thyroid cancer) che è tipico del carcinoma.
Ci sono alcuni tumori della tiroide (soprattutto carcinomi follicolari) che hanno mutazioni dei geni:
• RAS
• BRAF
Istologia
L’istologia di un carcinoma papillare consta di:

• Architettura papillare: però queste papille

possono essere non presenti
• Nuclei a vetro smerigliato: questa è la
caratteristica del carcinoma papillare, i nuclei a
vetro smerigliato, cioè un nucleo particolarmente
chiaro con la cromatina disposta alla periferia del
nucleo. Quando si osserva questo tipo di nucleo,
qualunque sia l’architettura presente attorno alla Figura 17 Figura: nuclei ad occhi di orfanella: se
cellula a vetro smerigliato, è un carcinoma l'anatomopatologo osserva quel nucleo e poi guarda il resto,
trova dei nuclei con inclusi chiari-intranueleari.
papillare della tiroide.
Nella figura un nodulo tiroideo del carcinoma papillare, di solito non è di dimensioni così grosse. A dx l’asse
connettivo vascolare con le cellule monostratificate su di esso. Il nucleo diventa una goccia chiara all'interno
definito: "NUCLEO AD OCCHI DI ORFANELLA".
Il carcinoma papillare della tiroide si può presentare in diverse forme:
• MICROCARCINOMA: cioè come tumore inferiore a 10 mm o addirittura a 3 millimetri che si scopre
occasionalmente facendo una istologia della tiroide. L’OMS riferisce infatti: quando il tumore è
occasionale e ha <10 mm di diametro, non si deve trattare, viene consigliato di scrivere sul referto:
“tumore papillare intra-capsulare” se non ha invaso le strutture vicine, in maniera tale che il paziente
 non sia intimorito dalla dicitura “carcinoma”, perché pur essendo un carcinoma è piccolo ed è
occasionale, quindi non pericoloso.
• CIRCOSCRITTO: che è Il vero carcinoma papillare della tiroide, contenuti nella capsula e ha i bordi
perfettamente circoscritti (nodulo che può essere di 1cm o più di 1 cm). Non crea problemi al
paziente.
• FOLLICOLARE: ci sono dei tumori follicolari della tiroide che non tendono a formare papille,
presentano tanti focolai di follicoli, può dare metastasi linfonodali che però sono irrilevanti dal punto
di vista clinico. È ben differenziato per cui reagisce bene con lo iodio radioattivo della terapia.
• VARIANTE SCLEROSANTE DIFFUSA, presenta dei noduli che non hanno la caratteristica della
circoscrizione ma tra le cellule ci sarà una grande quantità di connettivo, c'è una tendenza ad
invadere la capsula e gli organi circostanti. Questa è la variante più aggressiva. A differenza
dell’adenoma sclerosante trabecolare, non ha i margini regolari.

• VARIANTE A CELLULE COLONNARI:

è una variante aggressiva per cui il
paziente farà la terapia radiante. I nuclei
sono allungati e non cubici monofilari
come la variante classica.

N.B. Il carcinoma papillare della tiroide

metastatizza anche precocemente per via
linfatica (metastasi linfonodali), mentre il
follicolare metastatizza per via ematica
(metastasi ossee). Quindi anche se si
Figura 18 In alto a sx. Carcinoma papillare microinvasivo: adenoma in cui
riscontrano metastasi linfonodali non ci si
le cellule sono pervasive nei confronti della capsula. L’oncologo lo tratta deve preoccupare perché è comunque
come un T2 ma è un T0 perché è appena infiltrante la capsula. In basso a benigno.
sx: elevato indice mitotico; in basso a dx: propaggini che infiltrano i vasi.

Figura 20 Carcinoma francamente invasivo perché c’è Figura 19 Carcinoma oncocitario con notevoli mitosi
infiltrazione die vasi, dunque ci sarà una metastasi a distanza
per via ematica
[Link] indifferenziato della tiroide
Questa variante è molto aggressiva, rappresenta un 5-
10% del totale dei carcinomi della tiroide.
Macroscopicamente è un tumore che INFILTRA
rapidamente;
Lo si può riscontrare in pazienti anziani sia maschi che
femmine; Uccide perché cresce rapidamente e si porta
negli organi vicini, organi che sono molto delicati
trattandosi del collo.
istologia

• cellule anaplastiche e atipiche

Figura 21 In alto a sx: macchia bianca sulla sx che sta • cellule multinucleate o fusate
invadendo progressivamente la trachea e gli organi del
collo. In basso a dx atipie citologiche severe. La
tireoglobulina è scarsa. Per questo non è facilmente
dominabile dallo iodio radioattivo o dalla chirurgia.
Vedendo l’immagine si nota che la TGB è scarsa, il tumore
infiltra rapidamente e soprattutto la terapia con il bolo
radioattivo non funziona.
[Link] midollare della tiroide
Questo è un tumore aggressivo, per fortuna raro; prende origine dalle cellule parafollicolari (che producono
calcitonina), così il tumore produce una quantità elevata di calcitonina che possiamo dosare.
Si distinguono due forme di carcinoma midollare della tiroide:
Ø forma isolata
Ø forma associata a MEN2 7 (Sindrome
poliendocrina) che si associa con il
feocromocitoma (un tumore del surrene)
Macroscopica
Il tumore appaer ben delimitato, di colore giallastro
con aree emorragiche. Figura 22. Macroscopica carcinoma midollare della tiroide.
Istologia
Le cellule possono essere

• Fusate.
• Plasmocitoidi (nucleo e citoplasma si trovano ai poli opposti), dove viene raccolta la tireocalcitonina
nel citoplasma.
• Accumulo di amiloide dovuto alla precipitazione della tireocalcitonina

7
Multiple endocrin neoplasia
Diagnosi
- Immunoistochimica8: positivi a tireocalcitonina,
CEA, cromogranina, sinaptofisina, come tutte le
altre popolazioni neuroendocrine
- Ricerca della calcitonina.
- Ricerca dell’amiloide, rosso congo positiva.
Prognosi
Purtroppo, chi ha diagnosi di MEN2 deve subire una
tiroidectomia per evitare lo sviluppo di un futuro
Figura 23 Si nota un atteggiamento molto irregolare delle cellule
carcinoma midollare della tiroide che, a differenza del che, soprattutto a dx, hanno l’aspetto simile alle plasmacellule
feocromocitoma, è molto aggressivo. (citoplasma rigonfio da un lato per la presenza di
tireocalcitonina all’interno)

IL SURRENE
[Link]
E’ un organo endocrino pari costituito da una parte
CORTICALE e una MIDOLLARE diverse per
struttura, sviluppo e funzione.
Sotto la capsula vi è la distinzione in due zone:
1) CORTICALE distinta in tre zone:
• ZONA GLOMERULARE, che produce
MINERALCORTICOIDi (soprattutto
ALDOSTERONE);
• ZONA FASCICOLATA (75%), che produce gli
ormoni GLUCOCORTICOIDI (soprattutto
CORTISOLO) Figura 24. Schema della corteccia surrenale.
• ZONA RETICOLARE, che produce ORMONI
STEROIDEI.
2) MIDOLLARE: è un grosso comparto dei neuroni del simpatico. Composta dalle cellule cromaffini che
sintetizzano le CATECOLAMMINE (adrenalina e noradrenalina) che consentono rapidi adattamenti ai
cambiamenti dell'ambiente.
È bene ricordare che il surrene presenta un sistema portale, l’arteria surrenalica si dirige alla corticale e
produce i sinusoidi che si trovano intorno alle cellule della corticale e poi il sangue si porta alla midollare,
NON NELLE VENE, così gli ormoni tramite sangue arrivano dalla corticale alla midollare per poi finire nella
vena surrenalica.
La funzione di questo sistema portale è ancora ignota.
N.b. Il corticosurrene e le paratiroidi sono gli unici organi endocrini essenziali, senza i quali non sarebbe
possibile la vita.

8
Non è sempre dirimente perché esiste una sottopopolazione di carcinomi midollari della tiroide in cui le cellule
producono anche tireocalcitonina (cellule anficrine, con secrezione mista) oltre alla tireoglobulina
[Link] del corticosurrene
[Link] primario
[Link]
Insufficienza surrenalica legata ad una patologia surrenalica primitiva (è diversa dalla secondaria, perché
quest'ultima è legata ad una diminuzione della stimolazione surrenalica per deficit di ACTH).
[Link]
- STRESS: quelli protratti che determinano una fase di esaurimento, es. da politraumatismi, trapianti,
interventi.
Gli eventi stressogeni richiedono un aumento immediato del rilascio di ormoni da parte del surrene
che NON risponde in modo adeguato.
- SOPPRESSIONE FARMACOLOGICA: dipendono dall'entità dell'atrofia surrenalica prodotta dalla
somministrazione protratta di CORTISONICI che vengono fermati in maniera repentina (per questo
l’interruzione del cortisone deve essere sempre graduale).
- EMORRAGIE: condizione più frequente, si può correlare a diverse situazioni come CID o sindrome di
Waterhouse-Friederichsen. Nel neonato il surrene è grande quasi quanto il rene, questo perché la
zona reticolare del feto lavora moltissimo, infatti nell’ultima fase della gravidanza gli estrogeni della
madre sono prodotti dal feto sottoforma di estriolo9, a dimostrazione di quanto lavori il surrene.
Quando poi nasce il neonato, la parte reticolare va incontro a regressione e i vasi sinusoidali si
allargano; ma se il bambino subisce un notevole insulto ipossico, durante l’ultimo trimestre, può
consumare la vitamina K e subire un’emorragia importante a livello del corticosurrene.
Nell'adulto i fenomeni emorragici avvengono nella zona reticolata e si accompagnano spesso a trombosi
venosa di varia entità.
La condizione che di frequente dà una emorragia diffusa bilaterale surrenalica è la sindrome di
WATERHAUSE-FRIEDERICSHEN.
[Link] di Waterhouse-Friedrichsen
Cause
le infezioni da Gram negativi, da menigococco o pseudomonas ad esempio, che producono una serie di
endotossine che si portano nell’endotelio e inducono il fenomeno di Sanarelli-Schwartzmann;
Patogenesi
Uno studio fatto sui topi con cariche di endotossine consecutive inoculate per 12h ha dimostrato che è la
stessa endotossina a produrre il danno, sviluppando in ordine cronologico:
una endotelite-> trombosi-> consumo dei fattori della coagulazione -> emorragia del corticosurrene a partire
dalla midollare.10

9
Estrogeno con tre idrossili. Se si vuole valutare la funzionalità di feto e placenta si va a dosare proprio l’estriolo nel
sangue della madre.
10
Il sistema portale rende particolarmente sensibili gli endoteli della midollare all’insulto endotossinico e quindi si ha
la massiva necrosi
Clinica
Si osservano i segni della meningite e i segni della
porpora (petecchie) sulla pelle del soggetto
Anatomia patologica
MACROSCOPICA: surreni aumentati di volume, di
forma regolare e colorito nerastro;
MICROSCOPICA: aree emorragiche confluenti che
partono dalla midollare e si estendono dissociando
Figura 25 sindrome di Waterhouse Friederichsen
l'architettura ghiandolare fino alla zona glomerulare.