MINISTERO DELLA SALUTE MODELLO D 2-1 INF

Direzione Generale delle professioni sanitarie e

INFERMIERE
delle risorse umane del S.S.N. - Uff. IV -
Via Giorgio Ribotta, 5 – 00144 ROMA

Domanda per il riconoscimento di un titolo professionale dell’area sanitaria conseguito

APPORRE
in un Paese non comunitario da cittadini sia comunitari che non comunitari.
MARCA DA BOLLO
( domanda valida anche per i cittadini non comunitari i cui titoli siano stati riconosciuti
da un altro Paese dell’UE )

La / Il Sottoscritta/o,
COGNOME - SURNAME - NOM - GEBURTSNAME - APELLIDO
Sesso M F
NOME - NAME - PRENOM - VORNAME - NOMBRE PROPRIO
In possesso del Titolo di
(da indicare in lingua originale)
TITOLO - TITLE - DIPLOME - TITEL - TITULO

Conseguito in
PAESE DOVE E' STATO CONSEGUITO IL TITOLO - COUNTRY WHERE THE TITLE WAS ATTAIN - ETAT OU ON A CONSEGUI LE DIPLOME
STAAT WO DER TITEL ERLANGT WURDE - ESTADO DONDE HA OBTIENIDO EL TITULO

Chiede a codesto Ministero il riconoscimento del proprio Titolo, ai fini dell’esercizio in Italia
della professione sanitaria di:

INFERMIERE
e, a tal fine, allega i documenti di cui all'Allegato D 2-1-INF

La / il sottoscritta/o, consapevole che chiunque rilascia dichiarazioni mendaci è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia,
ai sensi e per gli effetti degli artt. 46 e 76 del D.P.R. n. 445/2000, dichiara:
§ di non avere riportato condanne penali, di non aver riportato sanzioni amministrative e disciplinari relativamente al campo professionale sia in
Italia sia nel Paese d’origine e/o di provenienza ;

§ di essere nata/o a
LUOGO DI NASCITA - PLACE OF BIRTH - LIEU DE NAISSANCE – GEBURTSORT - LUGAR DE NASCIMIENTO

il
STATO DI NASCITA – COUNTRY OF BIRTH – ETAT DE NAISSANCE GEBURTSTAAT – ESTADO DE NASCIMIENTO DATA DI NASCITA – DATE OF BIRTH – DATE NAISSANCE
GEBURTSDATUM – FECHA DE NASCIMIENTO

§ di essere cittadina/o
CITTADINANZA, CITIZENSHIP, NATINALITE', STAATSANGEHORINGKEIT, CIUDADANIA

• di volersi iscrivere al Collegio professionale di:

SEDE PROVINCIALE - PROVINCIAL CENTRE - LIEGE PROVINCIALE - PROVINZSTZ - SEDE PROVINCIAL

La / il sottoscritta/o chiede che le comunicazioni inerenti alla presente domanda vengano indirizzate al seguente recapito:

COGNOME - SURNAME - NOM - GEBURTSNAME - APELLIDO NOME - NAME - PRENOM - VORNAME - NOMBRE PROPRIO

Via/piazza n.
INDIRIZZO - ANDRESS - ADRESSE - ADRESSE - DIRECCION

CITTA' - CITY - VILLE - STADT - CIUDAD PROV.

CAP – POST CODE STATO – COUNTRY – ETAT – STAAT – ESTADO

[Link] – PHONE NUMBER – NUMERO DE TEL.- TEL. NUMMER - [Link]. N. FAX – FAX NUMBER – NUMERO DE FAX - FAX NUMMER - N. FAX

@
N. CELLULARE E-MAIL

In fede
DATA - DATE - DATE – DATUM – FECHA FIRMA - SIGNATURE - SIGNATURE - UNTERSCHRIFT - FIRMA

L’Ufficio si impegna a trattare i dati personali contenuti nella presente domanda ai sensi del [Link]. 196/2003.