Modulo Di Rimborso Giu 2015
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Tradotto da
ScribdTranslationsRichiesta di Rimborso
Istruzioni generali Autenticazione Meccanica:
1. Per ricevere il rimborso in modo rapido e comodo sul conto del titolare dell'assicurazione, registra i dati bancari e mantienili aggiornati;
2. In caso il titolare del piano sia deceduto, si prega di verificare le istruzioni sul sito della compagnia assicurativa, contattare le filiali o chiamare il Centro di Relazione;
3. Modalità di Pagamento del Rimborso:
a. Credito in Conto: Secondo le informazioni bancarie del titolare/ beneficiario legale registrato;
b. Ordine di Pagamento: In assenza di dati bancari registrati, il rimborso sarà effettuato tramite Ordine di Pagamento in qualsiasi filiale della Banca
Bradesco entro un termine massimo di 30 giorni dalla sua emissione.
4. Central de Relacionamento: 4004-2700 * SAC: 0800 727 9966 * Central de Atendimento ao Surdo: 0800 701 2708 * Ouvidoria: 0800 701 7000;
IMPORTANTE: In caso di incoerenza nei dati bancari registrati, il rimborso sarà automaticamente effettuato tramite Ordine di Pagamento in qualsiasi
agenzia del Banco Bradesco entro un termine massimo di 30 giorni dalla sua emissione.
Dígito: 9
Destinazione: Bradesco Salute–Dipartimento di Rimborso
Codice: 5711
Número do Cartão do Paciente: Nome do Paciente:
E-MAIL: Telefone Celular:(ddd e número)
( )
Accetto di ricevere informazioni di rimborso tramite e-mail/SMS - SIM NO
Nome do Segurado Titular: CPF del Assicurato Principale:
Tipo de Processo: Local de Entrada: Codice Nome do Local de Entrada:
INICIAL REANÁLISE COMPLEMENTO Filiale Agenzia
Documentazione di questa richiesta: Bradesco Saúde potrebbe richiedere documenti aggiuntivi, nel caso in cui
Quantidade de documentos: Valore totale dei ricevuti: R$ se necessario.
Per l'analisi del rimborso delle spese coperte dall'assicurazione è necessaria la consegna della documentazione completa come indicato di seguito:
A Il RICEVUTA / FATTURA ORIGINALE DOVRÀ COMPARIRE
Nome do paciente, data do atendimento, discriminação do recibo item a item da(s) despesa(s) com valores unitários, nome técnico do(s) procedimento(s) realizado(s), CPF/CNPJ do
prestador, indirizzo e telefono del prestatore per eventuale contatto, numero del consiglio di classe del prestatore, firma e timbro del professionista che ha fornito l'assistenza.
Descrizione del materiale marchio modello e produttore, nel caso di ostomie.
OSSERVAZIONE: I ricevuti di pagamento per lavoratori autonomi (RPA) non sono validi per il rimborso.
B OLTRE ALLA RICEVUTA, È NECESSARIO INVIARNE I SEGUENTI DOCUMENTI SECONDO IL(I) PROCEDIMENTO(I) ESEGUITO(I):
1–ESAMI 7 - TRATTAMENTO OCULARE CHEMIOTERAPICO CON ANTIANGIOGENICO
Referto dell'esame/i eseguito/i. Laudo di Tomografia della Coerenza Ottica (OCT)
2 –TERAPIE (Fisioterapia, Psicoterapia, Foniatria, Nutrizione, Agopuntura, 8 Terapia)
- ONORARI MEDICI
Occupazionale
Relazione del medico che ha indicato il trattamento contenente: nome del paziente,
Relazione medica con la procedura eseguita, referto degli esami (immagine e
anatomopatologico), bollettino operatorio datato, firmato e timbro leggibile.
diagnóstico, quadro clínico atual, quantidade e data das sessões, descrição e indicação
per la terapia proposta. 9–INTERNAZIONE
OSSERVAZIONI: 1. LA RICHIESTA DELLA TERAPIA DOVRÀ ESSERE FATTA DA UN PROFESSIONISTA
MEDICO (CRM). 2. IN CASO DI CONTINUITÀ, IL RAPPORTO DOVRÀ ESSERE AGGIORNATO Relazione medica dettagliata con diagnosi, tempo di evoluzione, descrizione e
DOPO 4 MESI. 3. NEI CASI DI FISIOTERAPIA, DOVRÀ ESSERE INVIATO UN REFERTO DI
periodo di ricovero. Inviare la discriminazione voce per voce delle spese
ESAMI RELATIVI ALLA MALATTIA.
ospedalieri / ambulatoriali con i rispettivi valori unitari.
3–PROCEDIMENTI AMBULATORIALI 10 - PROTESI E ORTESI
Relazione medica contenente: nome del paziente, diagnosi e trattamento effettuato.
Nei casi di piccoli interventi chirurgici, inviare una descrizione dettagliata delle lesioni e i Nota Fiscale ORIGINALE del fornitore/distributore/fabbricante dove dovrà risultare:
nome e CNPJ do emitente, data da emissão, nome do paciente, valor pago,
procedure eseguite.
discriminazione dettagliata, marca e modello.
Laudo anatomopatologico e/o esami, precedentemente effettuati, relativi a
malattia (nel caso ci sia). Se spesa ospedaliera/ambulatoriale, inviare la descrizione con 11 - VASECTOMIA E LAQUEADURA
valores unitários de materiais e medicamentos utilizados.
Dichiarazione di consenso firmata, timbrata dal medico assistente, da
4–RIMOS IN AMBULANZA paziente e coniuge con firma riconosciuta in comune.
Relatório médico contendo: diagnóstico, indicação, data da remoção, distância OSSERVAZIONE: MODULO DISPONIBILE SUL SITO DELL'ASSICURATORE O PRESSO LE UNITÀ
percorsa in km, luogo di partenza e destinazione, tipo di ambulanza (UTI o Simple) DI ASSISTENZA.
discriminazione del valore onorario medico. 12–OSTOMIE
5–DIÁLISES, CHIMIOTERAPIA E RADIOTERAPIA Relazione medica che deve includere: malattia di base che ha portato alla redazione del
Relazione medica con diagnosi e indicazione per il trattamento, pianificazione estoma, tipo de cirurgia realizada, permanência do estoma, tipo de estomia, alça
terapeutico, numero di sessioni con le loro date e valori pagati. Inoltrare terminal, due bocche o altre, localizzazione della regione addominale e del sistema digestivo
discriminazione voce per voce delle spese ospedaliere / ambulatoriali con i rispettivi ou urinario, data della realizzazione della procedura chirurgica, quadro clinico attuale e
valori unitari. definição dos equipamentos necessários.
OSservazioni
6 - TERAPIE ANTINEOPLASTICHE ORALI PER IL TRATTAMENTO DEL CANCRO E
TERAPIA PER IL TRATTAMENTO DEGLI EFFETTI COLLATERALI RELATIVI A
Informiamo che determinati procedimenti hanno linee guida di utilizzo regolamentate
CHEMIOTERAPIA dalla ANS (Agenzia Nazionale per la Salute Supplementare), motivo per cui è di fondamentale importanza
importanza dell'invio di tutta la documentazione relativa a questo modulo.
Relazione medica che informa la diagnosi, l'indicazione, il dosaggio raccomandato e il
pianificazione terapeutica. Il mancato invio della documentazione COMPLETA può comportare una richiesta, da parte di
operatore di documentazione complementare che può posticipare la conclusione dell'analisi del
Prescrizione medica, datata, con timbro e firma del medico assistente. rimborso. A partire dalla ricezione della documentazione complementare, inizia una nuova
OSSERVAZIONE: LA PRESCRIZIONE MEDICA DOVRÀ ESSERE AGGIORNATA MENSILMENTE. conteggio dei termini.
Laudo di esami, quali: anatomopatologico e/o immunoistochimica nei casi I procedimenti elencati sopra avranno le loro coperture valutate in base al piano
di chemioterapia orale. assunto.
È necessario inviare la documentazione affinché ci sia comprensione dei valori addebitati e analisi del rimborso secondo la risoluzione dell'ANS vigente all'epoca dell'evento.
GIUGNO/2015 PAG. 01/02 CÓD. FORM. ELETR. 0518
Richiesta di Rimborso
USO INTERNO DELLA ASSICURAZIONE
(Timbri)
Numero del Sinistro HM/THSM: Data do Evento: Password:
ONORARI MEDICI
Quantità di Valore dell'U.S./CRS di Valore Calcolato Valore addebitato R$:
Discriminazione Quantidade Procedimento Piano
U.S./CRS do Evento Piano R$:
1- Chirurgo
2- 1º Ausiliario
3- 2º Ausiliario
4- 3º Auxiliare
5- Anestesista
6- Instrumentatore
7- Clinico
Pediatra
Peq. Assistenza
Número Sinistro HP:
Materiali
Spese Ospedaliere
Elementi Diarias Materiale Tassa Medicinali Laboratorio Onorari Esame di Immagine Fisiot. Outro Totale
Cobrado
Pago
Glosa
Diaria di spese non giustificate Numero di Giorni Valor por dia (R$) Total (R$)
Total Geral:
Carimbo 1 - Ricezione Carimbo 2–Dipartimento di Rimborso Carimbo 3 - Analisi Carimbo 4 - Pagamento