MODULO M

2024-2025 CERTIFICATO DI SALUTE STUDENTESCO

ISTRUZIONI PER LO STUDENTE E PER I GENITORI NATURALI

È importante che questo modulo sia compilato completamente e accuratamente. QUESTO MODULO DEVE ESSERE COMPILATO IN INGLESE.
Compila la PARTE A. Il tuo medico deve completare la PARTE B e il tuo dentista deve completare la PARTE C. Quando tutte le parti sono completate, restituisci questo documento come
parte della tua domanda entro la data di scadenza indicata nel MODULO 1.

PARTE A. Da completare da parte del genitore o del tutore legale

Capisco che il programma non copre i costi associati a condizioni preesistenti, lavori dentali (compresa la manutenzione dell'ortodonzia) o occhiali. Gli studenti
e i genitori naturali sono gli unici responsabili di questi costi. Se mio figlio mostra occhiali e/o lenti a contatto, certifico che porterà una fornitura adeguata con un attuale
ricetta per l'anno del programma. Se il lavoro dentale richiesto per mio figlio non viene completato prima che egli/ella parta per gli Stati Uniti, capisco che sono responsabile per eventuali costi.
relativo ai suddetti interventi dentali negli Stati Uniti.

Firmando questo, riconosco di aver letto e compreso i punti sopra. Inoltre, certifico di aver esaminato le informazioni in questo modulo e che le informazioni sono
accurato e rivela tutte le condizioni e i farmaci di cui sono a conoscenza.
Sex:
(seleziona uno)
Student’s Name:
cognome nome secondo nome Date of Birth: M F

Parent’s Name:
cognome first name secondo nome

SIGNATURE DATE:
FIRMA DEL GENITORE O TUTORE LEGALE:

PARTE B. CERTIFICAZIONE MEDICA: Da completare dal medico dello studente

1. STORIA MEDICA. Lo studente ha mai ricevuto trattamenti, attenzioni o consigli da un medico o un altro professionista per, o è stato
dichiarato da un medico o professionista, che s/he aveva (seleziona sì o no);
SÌ NO SÌ NO
1.1 Asma 1.20 Anomalia o malattia oculare
1.2 Malattia respiratoria cronica o ricorrente 1.21 Disabilità uditiva
1.3 Febbre Reumatica 1.22 Anorexia/Bulimia
1.4 Malattia o Anomalia del Cuore 1.23 Perdita o Guasto di Peso Significativo
1.5 Ipertensione 1.24 Problema o Malattia Psichiatrica
1.6 Disturbo Gastrointestinale Superiore Cronico o Ricorrente 1.25 Preoccupazioni per la salute mentale

1.7 Disturbo Gastrointestinale Inferiore Cronico o Ricorrente 1.26 Learning Disability

1.8 Enuresis (Bed wetting) 1.27 Anomalia o Malattia del Sistema Riproduttivo
1.9 Malattia renale cronica o ricorrente o malattia delle vie urinarie 1.28 Malattie Sessualmente Trasmissibili
1.10 Mal di testa persistente o ricorrente 1.29 Tubercolosi
1.11 Disturbo da crisi (Epilessia) 1.30 Epatite A
1.12 Altre Anomalie Neurologiche o Malattie 1.31 Hepatitis B
1.13 Anomalia o Malattia della Tiroide Epatite C
1.14 Diabete Mellito 1.33 COVID-19
1.15 Altra anomalia o malattia endocrina 1.34 Morbillo
1.16 Artrite Cronica o Ricorrente 1,35 Parotite
1.17 Malattia Muscolare o Anomalia Scheletrica 1.36 Rosolia
1.18 Chronic or Recurrent Skin Condition 1.37 Malaria
1.19 Cancro o Leucemia 1.38 Altre malattie infantili

Se SÌ, ogni condizione è: RISOLTA o ATTIVA

Se SÌ, fornire: •diagnosi • data della diagnosi • durata della condizione • gravità e frequenza della condizione
Data dell'ultima • treatment and medication plan • how does it affect the patient’s daily life?
Numero di articolo sintomi o attacco USARE ULTERIORE CARTA SE NECESSARIO
Attivo: Prolasso della valvola mitrale, diagnosi nel 2022, nessuno sport intenso ma non influisce sulla vita quotidiana. Necessita di controlli annuali.
Esempio:1.4 Giugno 2022
esame da parte del cardiologo.

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CERTIFICATO DI SALUTE STUDENTI
2024-2025
STUDENT NAME:
cognome first name nome di mezzo

2. REGISTRO [Link] record accurato e completo sarà richiesto per lo studente per entrare a scuola negli Stati Uniti. Tutto
gli studenti devono soddisfare i requisiti minimi di vaccinazione scolastica degli Stati Uniti per Difterite, Tetano, Pertosse, Poliomielite, Morbillo, Parotite e
Rosolia. Registra tutte le date (GIORNO/MESI/ANNO) per tutte le dosi dei seguenti vaccini che lo studente ha ricevuto dalla nascita.

2.1C'è una ragione medica per cui lo studente non può ricevere ulteriori vaccinazioni se richieste da una scuola americana? Sì No Data di nascita dello studente:

Se sì, spiega:
DD MM YY

DOSE 1 DOSE 2 DOSE 3 DOSE 4 DOSE 5

2.2 Difterite, Tetano e Pertosse
(DTaP,DTP) DD MM YY DD MM YY DD MM YY DD MM YY DD MM YY
2.3Tdap (Tutti gli studenti devono ricevere
una vaccinazione contro la pertosse DOPO
October 1,2015) DD MM YY

2.4 Difterite e Tetano

(Td, Dt, TD) DD MM YY DD MM YY DD MM YY DD MM YY DD MM YY

2.5 Poliomielite (Tutti gli studenti devono

ricevere almeno 4 dosi. Almeno DD MM YY DD MM YY DD MM YY DD MM YY
una dose deve essere somministrata dopo l'età
4. Dosaggi somministrati prima delle 6 settimane di

l'età è non valida) DD MM YY DD MM YY DD MM YY DD MM YY

2.6 Morbillo/Parotite/Rosolia (MMR)

vaccino combinato solo
• qualsiasi dose non valida se somministrata prima dell'età di 1 anno
• se lo studente ha ricevuto dosi individuali, DD MM YY DD MM YY DD MM YY
indicate them in sections 2.15– 2.16

2.7aVaricella (Vaccinazione)
DD MM YY DD MM YY
E
Malattia contratta? se sì, quando?
2.7bVaricella (Storia)
Sì No
DD MM YY

2.8Epatite A
DD MM YY DD MM YY

2.9 Epatite B
DD MM YY DD MM YY DD MM YY

2.10 Combinazione
Epatite A e B DD MM YY DD MM YY DD MM YY

2.11 Meningococcica
(Coniugato o Gruppo Sierologico B) DD MM YY DD MM YY

2.12 Tuberculosis (BCG)

DD MM YY DD MM YY

2.13Vaccinazione COVID-19
NAMES:____________________
____________________ DD MM YY DD MM YY DD MM YY DD MM YY DD MM YY

2.14 Altre dosi/vaccinazioni

NAMES:____________________
____________________ DD MM YY DD MM YY DD MM YY

2.15 Altre dosi/Vaccinazioni

NAME:_____________________
COMPONENTE (se vaccino combinato):
DD MM YY DD MM YY DD MM YY DD MM YY
_____________________

2.16Altre dosi/Vaccinazioni
NAME:_____________________
COMPONENT(if combination vaccine): DD MM YY DD MM YY DD MM YY DD MM YY
_____________________

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STUDENT NAME:
cognome nome di battesimo middle name
3. SCREENING PER LA TUBERCOLOSI POLMONARE:Per entrare a scuola negli Stati Uniti, è richiesto che lo studente venga sottoposto a screening.
per la tubercolosi.
3.1 TEST: Il test per la tubercolosi può essere O un test cutaneo O un esame del sangue effettuato dopo il 1 settembre 2023.

OPZIONE 2: Test del sangue per la tubercolosi **ALLEGARE REPORT DI LABORATORIO**

OPZIONE 1:TB Skin Test
I risultati (Mantoux, PPD) devono essere letti 48-72 ore dopo l'inserimento* Risultati del test QuantiFERON®–TB Gold o T–SPOT® TB**

Date Placed: Negativo Indeterminato

DD MM YY
O Controlla uno:
Positivo Borderline
Date Read:
DD MM YY Date of Test:
ALLEGARE RAPPORTO DI LABORATORIO
# mm Indurimento: millimetri DD MM YY

* Se il risultato del test cutaneo è di 10 mm o superiore, fornire i risultati di un attuale ** Se il risultato del test del sangue è positivo, indeterminato o borderline, fornire il
radiografia del torace in #3.2 qui sotto. risultati di una radiografia del torace attuale in #3.2 qui sotto.

3.2 RADIOGRAFIA DEL TORACE

È necessaria una radiografia del torace se: A) il risultato del test cutaneo è di 10 mm o superiore;-O - B) il risultato del test del sangue era positivo, indeterminato o borderline.

La data della radiografia toracica normale deve essere uguale o successiva alla data del test cutaneo o del test del sangue. Fornire i risultati di seguito:

Date of X-ray: Chest X-ray result(check one): Normal(-)Abnormal(+)

DD MM YY

4. REVISIONE DEI SINTOMI (obbligatoria):Lo studente ha attualmente uno dei seguenti sintomi (seleziona sì o no per ogni sintomo)?

4.1 Corteccia persistente

Sì 4.2 Febbre o Sì 4.3 Ghiandola linfatica
Sì 4.4 SanguinosoSì 4.5 Recente o Sì 4.6 Petto affilato Sì
per più di night sweats: ingrandimento sputum: inspiegato dolore quando
due settimane No No No No weight loss: No coughing: No

4.7Se sì a qualche sintomo, è necessario fornire di seguito un radiogramma toracico effettuato nella data del test cutaneo o del test del sangue per la tubercolosi o successivamente:
Data della radiografia: Chest X-ray result(check one): Normale(-) Anormale(+)
DD MM YY

5. ESAME FISICO:Completa la seguente sezione in base alla tua visita fisica dello studente.

Date of Examination: Height(meters): Weight(kilograms):

Blood Pressure(in mmHg): systolic: diastolico Pulse(beats per minute):
DD MM YY

ESAME FISICO. Si prega di indicare eventuali anomalie attuali dei seguenti:

NORMAL ABNORMAL NORMAL ABNORMAL
5.1 Eyes(ifnotcorrectable): 5,8 Sistema Urinario:
5.2 Ears: 5.9 Ghiandola tiroidea o sistema endocrino
:
5.3 Naso o Gola: 5.10 Sistema Riproduttivo:
5,4 Polmoni o Sistema Respiratorio: 5.11 Sistema Muscoloscheletrico:
5.5 Heart or CardiovascularSystem: 5.12 Cervello o Sistema Nervoso:
5.6 Addome o Organi Addominali: 5.13 Skin:

5.7 Attesto che lo studente può

partecipare agli sport scolastici
: Yes No Se no, spiega:

Se SÌ, fornire:diagnosi • date of diagnosis • recommended monitoring or treatment (including medications or surgery)
Numero articolo • necessità di cure di follow-up • come influisce sulla vita quotidiana del paziente? UTILIZZARE ULTERIORE CARTA SE NECESSARIO

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STUDENT NAME:
cognome nome secondo nome

6. DOMANDE PER IL MEDICO: Spuntare la casella Sì o No per ogni domanda. Se "Sì," fornire i dettagli richiesti nel
terza colonna (usa carta aggiuntiva se necessario).
DOMANDA: SE LA RISPOSTA È SÌ:
6.1 Yes
Lo studente ha mai subito un intervento chirurgico non rivelato? No Nome(i) dell'intervento chirurgico: Date(s) of surgery (dd/mm/yy):
nelle domande precedenti? Risultato dell'intervento chirurgico:

Yes
6.2 Lo studente ha mai ricevuto cure ospedaliere? No Date di ricovero (gg/mm/aa): Motivo per la cura in ricovero:
in un ospedale, clinica o sanatorio?
Yes
6.3 Lo studente è stato recentemente consigliato di avere No Nome(i) dell'intervento necessario: Data(e) dell'intervento necessari (gg/mm/aa):
chirurgia o assistenza medica aggiuntiva? Tipo di assistenza aggiuntiva necessaria:

6.4 Lo studente ha preso qualche medicinale prescritto? Yes No Per quale condizione: Nome del farmaco(e) e dosaggio:
medicazione negli ultimi 12 mesi? Lo studente continuerà a prendere questo farmaco prescritto negli Stati Uniti? Sì No

6.5 Lo studente avrà bisogno di controlli medici di routine? Yes No Monitoraggio per quale condizione(i): Tipo di monitoraggio:
monitoraggio o cura mentre si è negli Stati Uniti? Frequenza di monitoraggio:
6.6 Lo studente ha delle limitazioni in Yes No Perché? Elenca le limitazioni:
attività fisica?
6.7 Lo studente ha qualche allergia? Se sì Yes No food: Tipo di reazione allergica: anafilassi local reaction (describe):
give name of all allergens. medicine:
insetto other (describe):
altro Risposta richiesta: nessuno autoiniettore di epinefrina
medication: other:
6.8 Lo studente ha mai avuto anafilassi? Yes No Data(e) (gg/mm/aa): Causa:
Treatment:
6.9 Lo studente ha mai subito un infortunio alla testaYes
o No Date(s) (dd/mm/yy): Cause:
lesione cerebrale traumatica (commozione cerebrale)? Treatment:

6.10Lo studente ha mai (incluso adesso) avuto unYes No Nome della diagnosi: Data di diagnosi (gg/mm/aa):
problema di linguaggio (ad esempio, linguaggio)
Treatment:
impedimento, balbuzie o altro)?
6.11Lo studente ha restrizioni dietetiche per Yes No Motivo/Condizione:
motivi di salute (esempi: gastrite, allergia alle noci)? Alimenti esclusi:
6.12Lo studente è significativamente in sovrappeso oYes No Motivo/Condizione:
sottopeso? Treatment:
Yes
6.13Lo studente ha mai consultato uno psicologo? No Data della/e consultazione/i: DA: (gg/mm/aa) A: (dd/mm/yy):
o psichiatra? Diagnosis:
Yes
6.14Lo studente ha mai abusato di alcol o droghe? No Data(e) (gg/mm/aa):
come oppiacei o barbiturici? Causa:
6.15Lo studente porta occhiali o lenti a contatto? Yes No Controlla uno: Occhiali Lenti a contatto Entrambi
lenti?
Yes
6.16C'è qualche motivo medico per cui lo studente No Reason:
non dovrebbero partecipare a questo programma?

6.17Lo studente è mai stato testato per l'HIV? Yes No Data(e) (gg/mm/aa):
Cause:

Da quanto tempo questa persona Anni

What is the general state of student’s health? (check one): Se conosciuto da meno di un anno, lo sai
Sì
ECCELLENTE BUONO POVERO è stato tuo paziente? Months la storia medica completa dello studente? MEDICO
No
O CLINICA
STAMPARE
PHYSICIAN NAME: FIRMA DEL MEDICO:
DATA(gg/mm/aa):

PARTE C, CERTIFICAZIONE DENTALEDa completare dal dentista dello studente entro l'ultimo anno.

1.0 I denti e le gengive dello studente sono in buona salute? Sì DATA DELL'ESAME: gg/mm/aa
1.1Se no, spiega in dettaglio:
1.2Se sono necessari lavori dentali, fornire la data in cui sono stati completati o saranno completati. DATE: gg/mm/aa
DENTISTA
2.0Lo studente indossa: A) apparecchi fissi Sì NoB) dispositivi ortodontici rimovibili Sì No STAMPA
2.1Se lo studente indossa apparecchi ortodontici fissi, verranno rimossi prima che lo studente parta per gli Stati Uniti? Sì No
2.2È necessaria qualche visita di controllo per gli apparecchi ortodontici mentre si è negli Stati Uniti? Sì NoSe sì, spiega:

DENTIST SIGNATURE: DATE: dd/mm/yy

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