BONUS SOCIALE PER DISAGIO FISICO PER LA FORNITURA

DI ENERGIA ELETTRICA
Decreto interministeriale 28 dicembre 2007 e decreto del Ministro della Salute 13 gennaio 2011,
decreto del Ministero dello Sviluppo Economico 29 dicembre 2016.
Delibera dell’Autorità di Regolazione per Energia, Reti e Ambiente 402/2013/R/com e Allegato A – TIBEG,

MODULO B
DISAGIO FISICO

Il/La sottoscritto/a_____________________________ __________________________

(Cognome) (Nome)
nato/a ___________________________________________, (prov.______)

1
il ____/____/_____, codice fiscale 
residente in______________ via/piazza ________________________n. civico____
(Comune)

CHIEDE

IN QUALITA DI CLIENTE DOMESTICO DI ESSERE AMMESSO/A AL BONUS

SOCIALE PER DISAGIO FISICO PER LA FORNITURA DI ENERGIA ELETTRICA IN
PRESENZA DI APPARECCHIATURE MEDICO TERAPEUTICHE PER IL
MANTENIMENTO IN VITA

La presente domanda si configura come:

 Nuova istanza
2  Variazione della localizzazione dell’apparecchiature medico terapeutiche
id istanza precedente n______________________________
 Variazione delle apparecchiature medico terapeutiche o della intensità di utilizzo

Fornitura/e nel Comune __________________________________________(prov.______)

via/piazza __________________________________________________, n° ________
edificio_________________________scala_________________interno__________________
3
Codice POD IT 
Potenza impegnata _________ kW)

Se l’utilizzatore delle apparecchiature elettromedicali è diverso dal Richiedente inserire:

4 Nome/cognome__________________________________________________

CF 
1
 BONUS SOCIALE PER DISAGIO FISICO PER LA FORNITURA
DI ENERGIA ELETTRICA
Decreto interministeriale 28 dicembre 2007 e decreto del Ministro della Salute 13 gennaio 2011,
decreto del Ministero dello Sviluppo Economico 29 dicembre 2016.
Delibera dell’Autorità di Regolazione per Energia, Reti e Ambiente 402/2013/R/com e Allegato A – TIBEG,

Recapiti per eventuali comunicazioni (* un recapito telefonico è obbligatorio)

5 Tel./Cell*__________________________,e-mail ____________________________
Desidero ricevere tutte le comunicazioni anche via e-mail ………..

Documenti da allegare obbligatoriamente:

 Copia Certificazione ASL (Allegato ASL)

 Copia del documento di identità del Richiedente

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Il/La sottoscritto/a, inoltre
DICHIARA:
• che le informazioni riportate nella presente istanza, comprensive degli allegati, corrispondono al vero e
sono accertabili ai sensi dell’art. 43 del DPR 28 dicembre 2000, n. 445 ovvero documentabili su richiesta
delle amministrazioni competenti;
• di essere consapevole della decadenza dai benefici e delle sanzioni penali previste in caso di dichiarazione
non veritiera, di formazione e di uso di atti falsi ai sensi degli artt. 75 e 76 del DPR 28 dicembre 2000, n.
445;
Informativa Privacy
• di essere informato, ai sensi dell’articolo 13 del Regolamento UE 2016 del 27 aprile 2016 , che i dati
personali, acquisiti con la presente istanza:
a) sono forniti per determinare le condizioni di ammissibilità del richiedente l’applicazione del regime di
compensazione delle spese sostenute per la fornitura di Energia Elettrica, Gas naturale distribuito a rete e
fornitura di acqua;
b) potranno essere trattati, unitamente ai dati relativi ai consumi elettrici, gas e acqua, anche mediante
strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento relativo alla presente istanza;
c) potranno, inoltre, essere conservati per un periodo massimo di 10 anni e trattati in forma anonima per
scopi statistici nel rispetto delle norme in materia di riservatezza dei dati personali;
d) saranno comunicati alle imprese di distribuzione ai fini dell’erogazione della compensazione ed alle
informazioni previste in fattura ed agli obblighi informativi;
e) potranno essere comunicati ai venditori (ad esclusione del bonus idrico) limitatamente al valore
economico della compensazione da erogare ed alle informazioni previste in fattura ed agli obblighi
informative potranno essere altresì trasmessi alla Guardia di finanza e all’Agenzia delle Entrate, unitamente
ai dati di consumo delle rispettive utenze rilevati a seguito dell’ammissione al regime di compensazione, per
i controlli previsti dalla vigente normativa, ivi incluse le attività di controllo e verifica di cui all’art. 11 e
all’articolo 23, comma 23.4 dell’Allegato A alla delibera dell’Autorità di Regolazione per Energia Reti e
Ambiente 402/2013/R/com;
Titolare del trattamento dei dati, ai sensi dell’articolo 4 del Regolamento UE 2016/679 del 27 aprile 2016,
è, in relazione ai Trattamenti svolti da ciascun soggetto come nel seguito sinteticamente descritti, e ciascuno
per le rispettive competenze:
 l’Ente presso il quale viene presentata l’istanza, che riceve la domanda e valuta i requisiti soggettivi
di ammissione; i cui dati di contatto del rispettivo responsabile della protezione dati sono riportati
sul sito istituzionale e/o a margine di ciascun modello di istanza;
 il distributore di energia elettrica e/o gas naturale nonché il gestore del servizio idrico integrato che
valuta la presenza dei requisiti oggettivi della fornitura da agevolare se presente sulla propria rete;
i cui dati di contatto sono riportati sul sito istituzionale;

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 BONUS SOCIALE PER DISAGIO FISICO PER LA FORNITURA
DI ENERGIA ELETTRICA
Decreto interministeriale 28 dicembre 2007 e decreto del Ministro della Salute 13 gennaio 2011,
decreto del Ministero dello Sviluppo Economico 29 dicembre 2016.
Delibera dell’Autorità di Regolazione per Energia, Reti e Ambiente 402/2013/R/com e Allegato A – TIBEG,

 l’Associazione Nazionale dei Comuni Italiani, che coordina l’attività dei singoli comuni e gestisce il
Sistema di gestione delle tariffe energetiche (SGAte), con sede a Roma, Via dei Prefetti,46;
 l’Autorità di Regolazione per Energia Reti e Ambiente che dà attuazione alle norme istitutive dei
bonus con sede a Milano, Corso di Porta Vittoria 27;
 la Cassa per i servizi Energetici e Ambientali deputata alla raccolta dei contributi tariffari e
all’erogazione delle quote spettanti ai distributori-gestori, all’erogazione del bonus ai clienti
indiretti gas e al recupero delle somme indebitamente percepite, con sede a Roma in via Cesare
Beccaria 94/96.
I dati di contatto specificamente richiesti ai cittadini che presentano domanda per il bonus per disagio fisico
saranno trasmessi ai distributori anche ai fini dei compiti ad essi affidati nell’ambito del Piano di
Emergenza per la Sicurezza del Sistema Elettrico (PESSE).
Il dichiarante può richiedere, in qualunque momento all’Ente presso il quale ha presentato la domanda,
l'accesso ai dati personali e la rettifica o la cancellazione degli stessi o la limitazione del trattamento ai
sensi del Regolamento UE del 27 aprile 2016, n. 679 e s.m.i nonché, proporre reclamo al Garante per la
Protezione dei Dati Personali ai sensi del medesimo Regolamento.

Il rifiuto o l’opposizione al trattamento dei dati contenuti nella presente istanza non consentirà di accedere
al bonus sociale per disagio economico o per disagio fisico.

La presente istanza costituisce

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA’
AI SENSI DEGLI ARTICOLI 38 E 47 DEL DPR. n. 445/2000 E S.M.I.

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(Luogo, data) (Firma del richiedente)

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 BONUS SOCIALE PER DISAGIO FISICO PER LA FORNITURA
DI ENERGIA ELETTRICA
Decreto interministeriale 28 dicembre 2007 e decreto del Ministro della Salute 13 gennaio 2011,
decreto del Ministero dello Sviluppo Economico 29 dicembre 2016.
Delibera dell’Autorità di Regolazione per Energia, Reti e Ambiente 402/2013/R/com e Allegato A – TIBEG,

NOTE PER LA COMPILAZIONE

MODULO B – DISAGIO FISICO

Il Modulo B può essere utilizzato per richiedere il bonus sociale per disagio fisico per la
fornitura elettrica qualora nella abitazione sia presente una persona in gravi condizioni di
salute che utilizzi una o più delle apparecchiature elettromedicali per il mantenimento in vita
elencate nel decreto del Ministro della salute 13 gennaio 2011. La gravità delle condizioni di
salute e l’ utilizzo delle apparecchiature deve essere certificato dalla ASL. L’elenco delle
apparecchiature è reperibile nell’ Allegato ASL.

CAMPO 1  Inserire i dati del Richiedente che deve coincidere con il cliente
domestico a cui è intestato il contratto di fornitura di energia
elettrica. Per uso domestico si intende la fornitura utilizzata in
locali adibiti ad abitazione a carattere famigliare.
 Il Richiedente può essere diverso dal soggetto che utilizza le
apparecchiature elettromedicali per il mantenimento in vita, in
questo caso va compilato anche il campo 4
CAMPO 2 Compilare:
 “nuova istanza”: se il cliente richiede per la prima volta il bonus
per disagio fisico;
 “variazione localizzazione”: se l’utilizzatore delle
apparecchiature elettromedicali si sposta in altra abitazione, e di
conseguenza le apparecchiature vengono alimentate da un altro
punto di prelievo (POD) sempre intestato al Richiedente.
In questo caso è necessario indicare anche il numero di istanza di
bonus in vigore al momento della richiesta di variazione,
reperibile su una delle comunicazioni ricevute da SGAte o presso
il Comune presso cui si è presentata la domanda originaria o il
CAF.
 “variazione delle apparecchiature o dell’intensità di utilizzo”: se
cambia il tipo di apparecchiature elettromedicali utilizzate, il loro
numero o le ore di utilizzo medie giornaliere.
CAMPO 3  la localizzazione delle apparecchiature elettromedicali deve
coincidere con il punto di prelievo (POD) corrispondente al
contratto di fornitura del Richiedente;
 inserire il numero di persone che vivono abitualmente con il
malato.
 Il “POD” e’ un codice composto da lettere e numeri che
identifica in modo certo il punto fisico in cui l’energia viene
consegnata dal fornitore e prelevata dal cliente finale. Inizia con
le lettere IT….. seguite da numeri e lettere. E’ reperibile in
bolletta.
 La “potenza impegnata” è reperibile in bolletta ed è espressa in
kW;

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 BONUS SOCIALE PER DISAGIO FISICO PER LA FORNITURA
DI ENERGIA ELETTRICA
Decreto interministeriale 28 dicembre 2007 e decreto del Ministro della Salute 13 gennaio 2011,
decreto del Ministero dello Sviluppo Economico 29 dicembre 2016.
Delibera dell’Autorità di Regolazione per Energia, Reti e Ambiente 402/2013/R/com e Allegato A – TIBEG,

CAMPO 4  Se il Richiedente è diverso dall’utilizzatore delle apparecchiature

in questo campo vanno inseriti i dati dell’utilizzatore
CAMPO 5  Poiché coloro che sono ammessi al bonus sociale per disagio
fisico, vengono anche obbligatoriamente iscritti dal distributore
del servizio elettrico negli elenchi dei clienti non disalimentabili
(cioè dei clienti che non possono subire distaccati programmati),
al fine di avvisarli prontamente nel caso di possibili black out
temporanei è necessario inserire in questo campo un recapito
telefonico in cui possano sempre essere rintracciati
DOCUMENTAZIONE
Allegato ASL  La domanda per essere ammessa deve essere obbligatoriamente
corredata dalla certificazione della ASL (Allegato ASL) e dal
documento di identità del richiedente.
Dichiarazione finale  La domanda di accesso o di rinnovo di bonus per disagio
economico costituisce una dichiarazione sostitutiva di atto di
notorietà con le conseguenze previste dalla legge nel caso di
dichiarazione non veritiera;
 Il richiedente si impegna a comunicare tempestivamente al
Comune di residenza la variazione delle condizioni di
ammissibilità.