DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE

LEZIONE 1

La nostra autostima ha a che fare con la relazione con gli altri.

IMMAGINE CORPOREA E AUTOSTIMA: PROGETTI DI PROMOZIONE DELLA SALUTE COS’È L’AUTOSTIMA?

L’autostima significa conoscere il proprio valore e la propria dignità, scoprire la propria unicità in qualità di
persona e consapevolezza della propria unicità, autostima composta da diverse parti. Percorso molto
lungo! Buona autostima nelle competenze scolastiche e bassa della propria persona e figura (molto spesso
voti alti ma non si sentono persone che valgono)

AUTOSTIMA — SICUREZZA DI SÉ

Autostima e fiducia in se stessi si integrano reciprocamente. Ciò non significa necessariamente essere sicuri
di sé: posso forse apparire insicuro in un ambiente sconosciuto, ma esserne consapevole, così da
conservare anche in questa circostanza fiducia in me stesso e autostima, affrontando la situazione.

“Io valgo anche nella mia insicurezza e nelle mie inibizioni”. Saper accettare i propri limiti

Valori della persona , mito della perfezione nel caso dei DCA, non sbagliare mai essere perfetto in tutte le
aree della vita.

Virginia Satir: “Il sentimento di autostima non è innato: lo si impara in famiglia, nella scuola fondamentale
nel processo di formazione, nella società̀ in genere. Dipende dai messaggi che un bambino riceve, se egli si
sente accettato e prezioso”. Aree in cui il soggetto si sperimenta e si confronta

Autostima

- Accettare il proprio modo di essere;

- Accettare il proprio modo di essere;

- Essere soddisfatti di ciò che si è realizzato;

- Essere soddisfatti di ciò che si sta realizzando;

- Essere consapevoli dei propri pregi;

- Essere consapevoli dei propri difetti: accettare gli stessi o impegnarsi per modificarli, considerando che
nessuno è perfetto!

AUTOSTIMA ALLA SPECCHIO Fin da bambini ci si specchia per vedere come si è (il corpo continuamente si
modifica); come l’identità anche il ritratto di sé sembra costruirsi attraverso “identificazioni di prova” (es.
bambini a volte si specchiano mentre parlano, piangono, quando fanno facce strane” da qui adolescenti
naturalmente instabili ed imprevedibili, attuano travestimenti.

Adolescenza → fase di trasformazione continua, l’autostima deve ricomporsi su altri piani, è molto difficile.

Si trasforma a pezzi l’immagine, e ci vuole un po' a riequilibrarsi e tornare in armonia . periodo un po'
disarmonico ,in cui ci si sperimenta anche con i vestiti e passioni

AUTOSTIMA ALTA. Le persone hanno una maggiore perseveranza nel riuscire a svolgere un’attività che le
appassiona o nel raggiungere un obiettivo sfidante. Sono meno determinate nel perseverar un interesse
relativo. Superano gli insuccessi , li rielaborano e si orientano verso nuove mete.

AUTOSTIMA BASSA. Le persone dimostrano una ridotta partecipazione e scarso entusiasmo. Sono più
demotivate, predomina uno stato di disinteresse generale. Sono più vulnerabili, meno autonome e
tendenzialmente arrendevoli. Sono ipersensibili alle critiche, faticano ad elaborarle e le vivono come
attacchi personali e sono più rigidi e sconfortati

CORRELAZIONE TRA ACCETTAZIONE DI SÉ E AUTOSTIMA: Un atteggiamento positivo verso sé stessi

predispone allo stare meglio con sé stessi. Curare il proprio corpo aumenta lo stato di benessere che si
riflette nella fiducia in sé stessi.

Portare avanti i propri progetti e passioni ci aiuta ad aumentare la fiducia in noi stessi.

PER MIGLIORARE L’AUTOSTIMA:

- Conoscere puntualmente limiti e difetti;

-Rendersi conto puntualmente di quando entrano in azione;

- Accettare che esistano;

- Non giustificarsi;

- Non entrare in conflitto con i propri;

- Non entrare in conflitto con i propri limiti/difetti;

- Tutto ciò̀ costituirà̀ una spinta energetica verso il miglioramento.

ESERCIZIO DI AUTOSTIMA

Fai una lista di cose positive (scrivila in un quaderno) che compie giornalmente e nella settimana; Alla fine
della settimana riguarda l’elenco, rifletti su quante cose positive hai fatto. Ricorda “chi procrastina tutto e
sempre ha una bassa autostima” e deve lavorare per cambiare questo stato; Allena la tua “voglia di fare”, di
“raggiungere nuovi obiettivi”. Tutto questo cambierà il tuo modo di vedere la vita e te stesso/a (scrivi in
cosa ti senti cambiata/o).

Chi ha un DCA in genere ha una scarsa autostima ( nutrizione e alimentazione) i buoni voti non aiutano al
miglioramento dell’autostima

Jamet sostiene che: Siamo passati dalla società del Super-Io (dove sbagliare è collegato al senso di colpa,
può essere superato) alla società dell’ideale dell’Io (dove sbagliare è collegato al senso di vergogna, non
viene superato).

2 guerra mondiale, le donne non votavano, non esercitando il voto come se non avessero diritto di parola.

Diritto del voto alle donne, ora progressi ma siamo ancora indietro ; per cui siamo passati da una società
repressiva e giudicante e ( già 900 le donne combattevano per il voto ) ci siamo poi riusciti a liberare da
alcune repressioni , movimenti studenteschi poi divorzio, aborto e altri movimenti che hanno cercato di
andare contro la società sul super io. Era una società però molto più semplice a livello psicologico quella del
super io, c’era la soluzione all’errore. ( se avessi bestemmiato, uno avrebbe detto no non devi farlo poi
andava in chiesa a confessarsi e la soluzione era fatta, usciva dalla chiesa leggero. )

Invece nella società del io , abbaiamo il senso di vergogna che è molto più pesante del senso di colpa, la
colpa è una mancanza ma una volta confessati si è poi liberi e assolti, invece la vergogna rimane ti macchia.
Bisogno di scavarsi una fossa e scomparire, non c’è assoluzione nella società dell’IO

Ogni società ha la sua malattia , cambiamento culturale fondamentale.

L’ANSIA DI PIACERE E DI PIACERSI

Lo snodo del processo evolutivo della pubertà: confronto tra l’ideale di sé grandioso di perfezione e di
successo; e l’immagine di sé inesorabilmente insoddisfacente e mortificante. Momento di estrema fragilità,
importante confrontarsi, momento in cui gli adolescenti pensano di sapere tutto loro, o è bianco o è nero.

Vivere questi due momenti in contrasto tra loro

I MEDIA.

In quest’epoca storica i media svolgono senza mandato una funzione educativa pari a quella della famiglia e
della scuola. YouTube, Instagram, tiktok trasmettono un pensiero dei valori dei modelli, se uno non sviluppa
una capacità critica rispetto ciò che vede, diventano modelli senza possibilità di confrontazione.

Iniziato negli anni 70 , quando le tv sono diventate private, prima carosello con 5 pubblicità in tutta la
serata ad una certa ora, invece poi negli anni 70 le pubblicità fanno interruzione in tutti i programmi.

Siamo passati da una stimolazione di circa 800 a più di 5000 al giorno messaggi pubblicitari.

Situazione mediatica in cui bisogna acquisire una capacità critica

Video: Beauty pressure (DOVE) — È molto evidente che le influenze sociali sono molto importanti. I
prototipi di questa epoca storica —> Se hai questo corpo allora avrai successo e denaro. Influenza a come
deve essere il corpo, tende a omogenizzare sia corpo che mente

Video camomilla = fisico magro, schiavitù

I media offrono delle identità preconfezionate.

Tu persona normale ti misuri con queste persone con questo tipo di corpo, appaiono felici e ricchi, non è
così scontato.

Impatto molto forte se non abbiamo la capacità critica, tutte le foto sono modificate

I giovani sono particolarmente sensibili alle identità preconfezionate perché eliminano così rapidamente le
difficoltà incontrate nella costruzione dell’identità non fatto fatica scelgono quelle che riscuotono successo.

Mi stacco dal conoscere e accettare chi sono, mi allontano da me stesso per avvicinarsi verso queste
identità preconfezionate, bloccato il processo di conoscenza di sé.

Biscotto gran cerali, mordi il sapore della natura. Rivolta agli studenti ,prendi il ritmo. Così buono che si
pulisce la bocca con le mani, tutti magri biscotto sottile.

Mettere una distanza tra noi e questi modelli

Kinder bueno, bianco e nero, donna uomo, lui sportivo. Torte fatte in casa meno buone di quelle industriali.

DCA

Cosa succede con gli adolescenti ?

Abbiamo un blocco evolutivo, il pensiero è focalizzato soltanto sul corpo e sul cibo, specie di stasi del
pensiero anche della parte emotiva e blocco nel progettare la propria vita, triangolo tra sé, persona e cibo e
corpo.

IDENTITÀ SICURE I giovani sono particolarmente sensibili alle identit à̀ preconfezionate perch é́ eliminano
così rapidamente le difficoltà incontrate nella costruzione dell’identità̀, non fanno fatica, scelgono quelle
che sicuramente riscuotono successo. Gli adolescenti sperimentano un blocco evolutivo: ‣ del pensiero e
del sentire (blocco del presente); ‣ del progettare (blocco del futuro).

Come si può fare a prevenire questa malattia ??

PROGETTI DI PREVENZIONE DCA

Il sottogruppo regionale ha elaborato, in base alle raccomandazioni pubblicate dall’Istituto Superiore di

Sanità, derivate dal lavoro di revisione della Consensus Conference del 2012 e dal Piano Regionale della
Prevenzione 2015-2018, due progetti da svolgere nelle scuole secondarie di primo e di secondo grado, per
favorire la prevenzione dei DCA. I progetti, successivamente, sono stati discussi all’interno del tavolo
tecnico regionale DCA e sono stati proposti ad attori pubblici e privati (aziende sanitarie, associazioni,
professionisti) che operano all’interno del sistema scolastico.

Livello universale ( popolazione generale) 12-18 come fascia di età, formazione fatta ai docenti o operatori
sul progetto guarda pensa gusta e sui Peer , anche sull’autostima ti piaci ? quanto ti piaci ?

Livello selettivo (contesti a rischio) contesti sportivi o specifici, in cui i ragazzi sono più a rischio di
sviluppare un disturbo dell’alimentazione. Danza, ginnastica artistica, pallavolo, combattimento a peso

MUST

Il documento della Conferenza di Consenso sui Disturbi del Comportamento Alimentare (ISS, 2012), nella
sezione Prevenzione, individua i due temi di efficacia “evidence based”:

Educazione ai media e alle scelte alimentari: Aumentare la capacità critica nei confronti dei modelli
identitari proposti da pubblicità̀ e media e promuovere la nascita di una nuova cultura più rispettosa delle
diversità̀, favorendo lo sviluppo di una maggiore consapevolezza rispetto anche agli stili alimentari.

Autostima e dissonanza cognitiva: il progetto si basa sul modello di Stice, secondo il quale vi sono due vie
principali d’ingresso allo sviluppo del sociale ad essere magri. Il confronto tra l’introiezione dell’immagine di
magrezza ed il suo perseguimento, abbassa l’autostima del soggetto. L’utilizzo della dissonanza cognitiva
come tecnica produce una riduzione dell’interiorizzazione dell’ideale dell’immagine di magrezza,
dell’insoddisfazione corporea, della restrizione dietetica, degli Stati d’animo negativi e di conseguenza
dell’insorgenza futura di CA.

TABÙ.

La letteratura scientifica dimostra che parlare di DCA ai ragazzi rischia di produrre come effetto l’induzione
al disturbo alimentare, invece che la sua prevenzione. Conteggio ossessivo delle calorie.

Tali argomenti possono essere invece affrontati all’interno di iniziative informative/formative rivolte agli
adulti (docenti e genitori) di riferimento della popolazione a rischio, per una adeguata sensibilizzazione.

Attività motoria
Il modello di formazione

La formazione dei formatori è erogata secondo modalità che dipendono dal contesto locale e che possono
essere raggruppate secondo i livelli di prevenzione universale e selettivo.

■ I Vantaggi di questo modello di intervento sono quelli tipici della formazione a cascata, con relativa
diffusione capillare dei contenuti e risparmio dei costi.

Tecniche e strumenti elettivi

-laboratori interattivi

-utilizzo di materiale mediatico

-focus group

Role-playing;

- Debriefing in plenaria (con

organizzazione di evento finale per

“Educazione ai Media”).
Progetto guarda pensa e gusta

FINALITÀ

Favorire i corretti e sani stili di vita, sui modelli culturali prevalenti nell’attuale “società dell’immagine”, il
confronto è la capacità critica su messaggi proposti dai media e dalla pubblicità, la conoscenza dei prodotti
delle tradizioni locali, il biologico e i valori del gusto, supportare i ragazzi a distinguere tra modello
identitario idealizzato e reale.

OBIETTIVO GENERALE Favorire lo sviluppo di una capacità critica rispetto ai modelli identitari trasmessi dai
media e dalla pubblicità. Aumentare la consapevolezza rispetto alle scelte alimentari e ai propri consumi,
stili di vita e svolgimento di attività fisica. Arricchire la conoscenza del legame con il territorio, dei prodotti
tipici, dei prodotti alimentari interculturali, eventuali laboratori del gusto. Promuovere scelte consapevoli
nella selezione degli alimenti e dei consumi (distributori automatici, ristorazione, GDO).

OBIETTIVI SPECIFICI Favorire la riflessione sui modelli culturali prevalenti nell’attuale “società
dell’immagine”, sui messaggi proposti dai media, sui valori da essi veicolati, sugli orientamenti educativi che
è auspicabile proporre per contrastare la spinta verso l’apparenza e l’omogeneità piuttosto che il valore
della persona e della ricchezza offerta dalle diversità individuali. Favorire uno stile di vita che comprenda
attività fisica quotidiana, ricreativa e sportiva al fine di una migliore salute psicofisica e capacità critica
rispetto ai modelli sportivi promossi dai media, aiutare a riflettere sulla influenza dell’apporto più o meno
equilibrato degli alimenti sul proprio stato di salute. Conoscere i prodotti delle tradizioni locali, tipici e
biologici, stimolare e riconoscere il valore del gusto, del piacere del cibo e delle sue preparazioni,
valorizzare il pluralismo culturale presente nelle scuole che si evidenzia quotidianamente anche nei gusti,
nelle scelte e nelle abitudini alimentari. Offrire il consumo di prodotto salutari e gustosi attraverso la
distribuzione automatica, nel rispetto della diversità.

DURATA E IMPOSTAZIONE 3 incontri di circa 1 ora ciascuno più festa finale di mezza giornata/giornata
intera a seconda di quante scuole partecipano al progetto ed esporranno gli elaborati.

CONDUTTORI Peer, docenti, educatori, psicologi formati, con supporto eventuale di un

co-conduttore/tutor d’aula.

METODOLOGIE Seminari, focus group, esposizioni. Analsi degli spot pubblicitari più graditi dai ragazzi o
della pubblicità dei prodotti più consumati. Lettura dell’etichetta del prodotto e analisi dei nutrienti.
Laboratorio per la produzione di nuove pubblicità o altri elaborati che sostengano messaggi più rispettosi
delle diversità. Discussione/dibattito critico sui modelli di omogeneità identitari e corporei al fine di
promuovere l’importanza della salvaguardia della diversità.

CONTENUTI SEZIONE 1 E 2 Formazione docenti: Seminario introduttivo di formazione sui contenuti specifici
per i peer, i docenti, per gli educatori). Costruzione del progetto; Focus group e laboratori sulla lettura degli
spot pubblicitari.

CONTENUTI SEZIONE 2 E 3 Coinvolgimento delle ditte di vending per quanto riguarda la scelta dei prodotti
esposti nei distributori automatici. Festa di condivisione: esposizione di tutti gli elaborati prodotti dai
ragazzi dei diversi istituti partecipanti in una festa finale di condivisione e confronto.
Varie discipline possono aiutare i ragazzi a fare un lavoro di smantellamento del messaggio pubblicitario e
rivederlo

lavoro con i distributori automatici, molti nutrienti proposti nelle macchinette sono cibi non sani.

PROGETTO “TI PIACI? QUANTO TI PIACI?”

DESTINATARI FINALI: Adolescenti 16-19 anni (capacità di conoscere se stessi e introspezione maggiore).

CONTESTO APPLICATIVO: Prevenzione universale e selettiva.

FINALITÀ Valorizzare l’importanza della diversità e accompagnare ragazze/i nel processo di creazione della
propria identità supportando l’autostima. Ridurre l’adesione all’ideale di magrezza, l’insoddisfazione
corporea, gli Stati d’animo negativi, l’utilizzo di diete inefficaci, e i sintomi dei disturbi alimentari lavorando
sulla dissonanza cognitiva e o sulle fratture interiori.

OBIETTIVO GENERALE Incoraggiare ragazze/i che aderiscono all’ideale di magrezza a criticarlo

volontariamente attraverso una serie di esercizi verbali, scritti e comportamentali.

OBIETTIVI SPECIFICI Promuovere la consapevolezza che genitori, insegnanti, educatori, media danno la loro
versione del nostro Sé ideale quando ci dicono quello che dovremmo essere, questo genera il Sé normativo,
ossia la persona che pensiamo di dover di vernare sia psicologicamente che fisicamente. Aiutare i ragazzi a
non aderire all’ideale culturale di immagine di magrezza, ma sostenerli nel definire le proprie caratteristiche
i propri valori pensando anche ai costi derivati dal perseguire un’idea le di omogeneizzazione di quel
genere.

Si seguono 4 sessioni di circa 1 ora ciascuna. Formazione per i peer/educatori/docenti. Importante alta
motivazione: per ogni classe deve esserci qualcuno interessato (non applicare il progetto a tutti). In ogni
sessione ci sono indicazioni precise sugli esercizi che devono essere fatti.

Ideale di magrezza, è stato introiettato in ognuno di noi, importante discutere e capire come prendere una
distanza e conoscere meglio te stesso.

Progetto in diverse parti, per anni diversi.

Molto importante lavorare anche sull’ideale del peso forma

Pubblicità progresso , dove della donna che si copre quando si fa una foto, bambina invece no perché non
ha molte sovrastrutture. Le persone devono imparare a valorizzarsi per quello che sono.

INTRODUZIONE

L’American Psychiatric Association (APA) ha pubblicato nel maggio del 2013 la quinta edizione del
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DMS-5), frutto di un processo di revisione di 14 anni.
Il DMS-5 ha introdotto numerose novità per cercare di migliorare la descrizione dei sintomi e dei
comportamenti delle persone che soffrono di disturbi della nutrizione e dell’alimentazione nel corso della
loro vita. Il gruppo di lavoro sui disturbi dell’alimentazione che ha sviluppato i nuovi criteri DSM-5 si è posto
come obiettivo primario quello di minimizzare l’uso della diagnosi vaga “disturbo dell’alimentazione non
altrimenti specificato” per far sì che i pazienti ricevano una diagnosi che descriva accuratamente i loro
sintomi e comportamenti — il primo passo per definire un piano di trattamento. I cambiamenti principali
riguardano l’aver raggruppato in un’unica categoria diagnostica, chiamata disturbi della nutrizione e
dell’alimentazione, i disturbi della nutrizione caratteristici dell’infanzia e i disturbi dell’alimentazione, i
disturbi della nutrizione caratteristici dell’infanzia e i disturbi dell’alimentazione, l’aver fornito una nuova
definizione dei disturbi della nutrizione e dell’alimentazione, l’aver incluso nuove categorie diagnostiche e
modificato alcuni criteri diagnostici. Un cambiamento minore è stato l’abbandono dei numeri romani per
definire le edizioni del DSM a favore dei numeri arabi (da DSM- IV a DSM-5).

I disturbi della nutrizione e dell’alimentazione riguardano impulsi e comportamenti disfunzionali della

nutrizione e dell’alimentazione e possono estendersi a tutte le fasce di età. I comportamenti alimentari
alterati e, più in generale, l’alimentazione sono osservati da secoli. Richard Morton (1636-1698) ha offerto
la prima descrizione clinica dell’anoressia nervosa nel 1689, ma l’espressione è stata coniata, nella seconda
metà del XIX secondo, da Sir William Gull (1816-1890). Nonostante la descrizione di Gull e quella di altri, i
disturbi della nutrizione e dell’alimentazione non sono stati inseriti nel DSM fino alla pubblicazione del
DSM-III, quando sono stati inclusi nel capitolo dedicato ai “Disturbi che di solito sono diagnosticati
nell’infanzia, nella fanciullezza o nell’adolescenza”. I disturbi della nutrizione e dell’alimentazione sono
caratterizzati da un persistente disturbo dell’alimentazione oppure da comportamenti inerenti
l’alimentazione che hanno come risultato un alterato consumo o assorbimento di cibo. Ciò compromette
significativamente la salute fisica o il funzionamento psico-sociale.

DMS-5 presenta i criteri diagnostici per i seguenti disturbi:

PICA:

Disturbo da ruminazione;

Disturbo evitante/restrittivo dell’assunzione di cibo;

Anoressia nervosa;

Bulimia nervosa;

Disturbo da binge eating;

Disturbo della nutrizione o dell’alimentazione con altra specificazione;

Disturbo della nutrizione o dell’alimentazione senza specificazione.

Nel DSM-5 si parla di disturbi della nutrizione e dell’alimentazione.

PICA

Criteri diagnostici

A. Persistente ingestione di sostanze senza contenuto alimentare, non commestibili per un periodo di
almeno 1 mese.

B. L’ingestione di sostanze senza contenuto alimentare, non commestibili è inappropriata rispetto allo
stadio di sviluppo dell’individuo;

C. Il comportamento di ingestione non fa parte di una pratica culturalmente sancita e socialmente

normata;

D. Se il comportamento di ingestione si manifesta nel contesto di un altro disturbo mentale o di un’altra

condizione medica è sufficientemente grave da giustificare ulteriore attenzione clinica. Tra gli individui con
disabilità intellettiva, la prevalenza del disturbo sembra aumentare con la gravità della condizione.

DISTURBO DA RUMINAZIONE

Criteri diagnostici:

A. Ripetuto rigurgito di cibo per un periodo di almeno 1 mese. Il cibo rigurgitato può essere masticato,
ringoitato o sputato;

B. Il rigurgito ripetuto non è attribuibile ad una condizione gastrointestinale associata o ad un’altra

condizione medica;

C. Il disturbo dell’alimentazione non si manifesta esclusivamente durante il decorso di anoressia nervosa,

bulimia nervosa, disturbo da binge-eating o disturbo evitante/restrittivo dell’assunzione di cibo; a volte
diverso se l’anoressica tende a sputare.

D. Se i sintomi si manifestano nel contesto di un altro disturbo mentale sono sufficientemente gravi da
giustificare ulteriore attenzione clinica. Il disturbo risulta comunemente più presente in determinati gruppi,
come negli individui con disabilità intellettiva

Rientra nella categoria dei disturbi della nutrizione e alimentazione

DISTURBO EVITANTE/RESTRITTIVO DELL’ASSUNZIONE DI CIBO (ARFID)

Il disturbo evitante/restrittivo dell’assunzione di cibo sostituisce ed estende la diagnosi DMS-IV di disturbo

della nutrizione dell’infanzia.

Criteri diagnostici:

A. Un disturbo della nutrizione o dell’alimentazione che si manifesta attraverso la persistente

incapacità di soddisfare le appropriate necessità nutrizionali e/o energetiche, associato ad uno (o
più) dei seguenti aspetti:
• Significativa perdita di peso (o mancato raggiungimento dell’aumento ponderale previsto oppure
una crescita discontinua nei bambini);
• Significativo deficit nutrizionale;
• Dipendenza dall’alimentazione parentale oppure da supplementi nutrizionali orali.
• Marcata interferenza con il funzionamento psico-sociale.
B. Il disturbo non è meglio spiegato da una mancata disponibilità di cibo o da una pratica associata
culturalmente stabilita;
C. Il disturbo dell’alimentazione non si verifica esclusivamente durante il decorso dell’anoressia
nervosa o della bulimia nervosa, e non ci è alcuna evidenza di un disturbo nel modo in cui vengono
vissuti il peso o la forma del proprio corpo;
D. Il disturbo dell’alimentazione non è attribuibile ad una condizione medica concomitante e non
può essere meglio spiegato da un altro disturbo mentale. Quando il disturbo dell’alimentazione si
verifica nel contesto di un’altra condizione o disturbo, la gravità del disturbo dell’alimentazione
eccede quella normalmente associata alla condizione o al disturbo e giustifica ulteriore attenzione
clinica. La differenza con l’anoressia e che la persona si vede magra, nota la perdita di peso, è
presente un senso di disgusto per il proprio corpo proprio perché vede che è troppo magro.
Di solito si sviluppa dopo il vissuto di piccoli traumi, si sono sentite soffocate o hanno visto
famigliari rischiare il soffocamento. No alterazione dello schema corporeo.

ANORESSIA NERVOSA
Criteri diagnostici:
A. Restrizione nell’assunzione di calorie in relazione alla necessità, che porta ad un peso corporeo
significativamente basso nel contesto di età, sesso, traiettoria di sviluppo e salute fisica. Il peso
corporeo significativamente più basso è definito come un peso inferiore al minimo normale oppure
per bambini e adolescenti, meno di quello minimo previsto;
B. Intensa paura di aumentare di peso o di diventare grassi, oppure un comportamento
persistente che interferisce con l’aumento di peso, anche se significativamente basso;
C. Alterazioni del modo in cui viene vissuto dall’individuo il peso o la forma del proprio corpo
(dismorfofobia), eccessiva influenza del peso i della forma del corpo sui livelli di autostima, oppure
persistente mancanza di riconoscimento della gravità dell’attuale condizione di sottopeso.

Sottotipi diagnostici: (F50.01)

Tipo con restrizioni: durante gli ultimi 3 mesi l’individuo non ha presentato ricorrenti episodi di
abbuffata o condotte di eliminazione. In questo sottotipo la perdita di peso è ottenuta
principalmente attraverso la dieta, il digiuno e/o l’attività fisica eccessiva; (F50.02)
Tipo con abbuffate/condotte di eliminazione: durante gli ultimi 3 mesi, l’individuo ha presentato
ricorrenti episodi di abbuffata o condotte di eliminazione.
LIVELLI DI GRAVITA’
Il livello minimo di gravità si basa per gli adulti sull’attuale indici di massa corporea (IMC o BMI)
oppure, per i bambini e adolescenti, sul percentuale dell’IMC.
Lieve: IMC >= 17 kg/m2
Moderata: IMC 16-16.99 kg/m2
Grave: IMC 15-15.99 kg/m2
Estrema: IMC <15 kg/m2

La prevalenza dell’anoressia nervosa, tra individui giovani di sesso femminile, è circa dello 0,4%. Il
rapporto tra F:M è 10:1. Elevato rischio di suicidio, con tassi di 12 soggetti su 100.000 annui.
Mentre alcuni individui restano attivi nel funzionamento sociale e professionale, altri dimostrano
un significativo isolamento sociale e/o mancato raggiungimento del potenziale scolastico o del
successo professionale.
Il DSM-5 ha introdotto due cambiamenti importanti nei criteri diagnostici dell’anoressia nervosa.
- L’abolizione del criterio amenorrea previsto dal DSM-IV perché non può essere applicato ai
maschi, alle donne in menopausa, premenarcali e in quelli che assumono estroprogestinici e per il
fatto che alcune persone esibiscono tutti gli altri segni dell’anoressia nervosa ma continuano a
mestruare.
- Il cambiamento del criterio di gravità. Prima perdita del 85% dei BMI
Nei bimbi sotto il 5 %
- È stata eliminata la frase “rifiuto di mantenere il peso corporeo al di sopra o al peso minimo
normale per l’età e la statura” perché richiedeva l’intenzione da parte del paziente e poteva essere
difficile valutarla oggettivamente. Nel criterio C è stata aggiunta la frase “comportamento
persistente che interferisce con l’aumento di peso anche in presenza di un peso significativamente
basso”. Comportamento compulsivo che va al di là del volere dell’individuo
- Sono stati introdotti dei criteri per valutare il livello di gravità attuale sulla base dell’IMC.

BULIMIA NERVOSA
Criteri diagnostici
A. Ricorrenti episodi di abbuffata. Un episodio di abbuffata è caratterizzato da entrambi i seguenti
aspetti:
1. Mangiare, in un determinato periodo di tempo (per esempio 2 ore), una quantità di cibo
significativamente maggiore di quella che la maggior parte degli individui assumerebbe nello stesso
tempo è in circostanze simili.
2. Sensazione di perdere il controllo durante l’episodio (per esempio sensazione di non riuscire a
smettere di mangiare o a controllare cosa e quanto si sta mangiando). A differenza della anoressia
B. Ricorrenti e inappropriate condotte compensatorie per prevenire l’aumento di peso, come
vomito auto-indotto, abuso di lassativi, diuretici o altri farmaci, digiuno o attività fisica eccessiva;
C. Le abbuffate e le condotte compensatorie inappropriate si verificano entrambe in media
almeno 1 volta alla settimana per 3 mesi;
D. I livelli di autostima sono indebitamente influenzati dalla forma e dal peso del corpo;
E. L’alterazione non si manifesta esclusivamente nel corso di episodi di anoressia nervosa.

Spesso una persona passa da un disturbo all’altro, si evolvono i sintomi

Il livello minimo di gravità si basa sulla frequenza di condotte compensatorie inappropriate.

Lieve: una media di 1-3 episodi di condotte compensatorie inappropriate alla settimana.
Moderata: una media di 4-7 episodi di condotte compensatorie inappropriate alla settimana.
Grave: una media di 8-13 episodi di condotte compensatorie inappropriate alla settimana. Estrema:
una media di 14 o più episodi di condotte compensatorie inappropriate alla settimana. La
prevalenza della bulimia nervosa tra individui giovani di sesso femminile è maggiore rispetto ai
coetanei (1,5%), con un rapporto F:M di circa 10:1.
La prevalenza è più alta tra i giovani adulti dato che il disturbo ha il suo picco nella tarda
adolescenza e nella prima età adulta. Alto rischio di suicidio. Una minoranza di individui riferisce
una grave compromissione di ruolo, dove è la sfera della vita sociale ad avere più probabilità di
essere influenzata negativamente dalla bulimia nervosa. Il DSM-5 ha mantenuto gli stessi criteri
del DSM-IV con l’eccezione del criterio C (frequenza e durata delle abbuffate).
Adesso è richiesto che le abbuffate e le condotte compensatorie inappropriate si verifichino
entrambe in media almeno una volta alla settimana per 3 mesi bulimia nervosa, mentre nel DSM-
IV di dovevano verificare almeno due volte alla settimana per tre mesi. Inoltre, come per l’anoressia
nervosa sono stati introdotti dei criteri per valutare il livello di gravità attuale sulla base del numero
di episodi di condotte compensatorie per settimana. Infine, sono stati eliminati i due sottotipi (con
e senza condotte di eliminazione) previsti dal DSM-IV.
Il binge eting categoria a parte è diventato
LEZIONE 2 17/03/21

DISTURBO DA BINGE-EATING

Il disturbo da binge-eating è stato incluso nel DSM-5 come categoria distinta di disturbo
dell’alimentazione, mentre nel DSM-IV era descritto nell’Appendice B nelle categorie che
necessitavano ulteriori studi ed era diagnosticabile solamente usando l’ampia categoria diagnostica
“disturbo dell’alimentazione non altrimenti specificato”.
Nel DSM-5 il disturbo da binge-eating ha mantenuto i criteri diagnostici simili a quelli del DSM-IV
con l’eccezione del criterio D (frequenza e durata abbuffate). Nel DSM-5, infatti, abbuffate di
devono verificare, in media, almeno una volta alla settimana per 3 mesi, mentre nel DSM-IV si
dovevano verificare almeno due giorni la settimana per 6 mesi.
Inoltre, come per l’anoressia nervosa e la bulimia nervosa sono stati introdotti dei criteri per
valutare il livello di gravità attuale sulla base del numero di episodi di abbadate per settimana.
Certi obesi, spiluccano cibo durante tutto il giorno
Criteri diagnostici:
A. Ricorrenti episodi di abbuffata. Un episodio di abbuffata è caratterizzata da entrambi i seguenti
aspetti:
1. Mangiare, in un determinato periodo di tempo (per esempio 2 ore), una quantità di cibo
significativamente maggiore di quella che la maggior parte degli individui assumerebbe nello stesso
tempo e in circostanze simili.
2. Sensazione di perdere il controllo durante l’episodio (per esempio sensazione di non riuscire a
smettere di mangiare o a controllare cosa e quanto si sta mangiando). Fino a sentirsi
spiacevolmente pieno

B. Gli episodi di abbuffata sono associati a 3 o più dei seguenti aspetti:

1. Mangiare molto più rapidamente del normale.
2. Mangiare fino a sentirsi sgradevolmente pieni.
3. Mangiare grandi quantitativi di cibo anche se non ci si sente affamati.
4. Mangiare da soli a causa dell’imbarazzo per quanto si sta mangiando.
5. Sentirsi disgustati verso se stessi, depressi o molto in colpa dopo l’episodio.
C. È presente marcato disagio riguardo le abbuffate;
D. L’abbuffata si verifica, mediamente, almeno 1 volta alla settimana per 3 mesi;
E. L’abbuffata non è associata alla messa in atto sistematica di condotte compensatorie
inappropriate come nella bulimia nervosa, e non si verifica esclusivamente in corso di bulimia
nervosa o anoressia nervosa.
Il livello minimo di gravità si basa sulla frequenza degli episodi di abbuffata: Lieve: da 1 a 3 episodi
di abbuffata a settimana.
Moderata: da 4 a 7 episodi di abbuffata a settimana.
Grave: da 8 a 13 episodi di abbuffata a settimana.
Estrema: 14 o più episodi di abbuffata a settimana.
Il rapporto di genere nel disturbo da Binge-Eating è molto meno asimmetrico rispetto alla bulimia
nervosa. Il disturbo è maggiormente prevalente tra individui che richiedono un trattamento per la
perdita di peso rispetto alla popolazione generale. Dieta ipocalorica—perdita di controllo. Molto
spesso diete fai da te non bilanciate.
Il disturbo è associato a una serie di conseguenza funzionali, compresi problemi di adattamento al
ruolo sociale, compromissione della qualità di vita e della soddisfazione di vita correlati alla salute,
aumentata morbilità e mortalità mediche, e associato aumento dell’utilizzo dei servizi sanitari in
confronto a controlli simili per indice di massa corporea. Esso può anche associarsi a un rischio
aumentato di aumento di peso e di sviluppo di obesità. Alcuni si abbuffano nella notte

DISTURBO DELLA NUTRIZIONE O DELL’ALIMENTAZIONE CON ALTRA SPECIFICAZIONE

Questa categoria si applica alle manifestazioni in cui i sintomi caratteristici di un disturbo della
nutrizione e dell’alimentazione, che causano disagio clinicamente significativo o compromissione
del Funzionamento in ambito sociale, lavorativo o in altre aree importanti, predominano ma non
soddisfano pienamente i criteri per uno qualsiasi dei disturbi della classe diagnostica dei disturbi
della nutrizione e della alimentazione.
Esempi:
1. Anoressia Nervosa Atipica: sono soddisfatti tutti i criteri per l’AN, salvo che, nonostante una
significativa perdita di peso, il peso dell’individuo è all’interno o al di sopra del range di normalità.

2. Bulimia Nervosa (a bassa frequenza e/o di durata limitata): sono soddisfatti tutti i criteri per la
BN, salvo che le abbuffate e le condotte compensatorie inappropriate si verificano, mediamente,
meno di 1 volta alla settimana e/o per meno di 3 mesi.

3. Disturbo da Binge-Eating (a bassa frequenza e/o di durata limitata): sono soddisfatti tutti i criteri
per il disturbo di Binge Eating, salvo che le abbuffate si verificano, mediamente, meno di 1 volta alla
settimana e/o per meno di 3 mesi.

4. Disturbo da Condotta da Eliminazione: ricorrenti condotte di eliminazione per influenzare il peso

o la forma del corpo in assenza di abbuffate.

5. Sindrome da Alimentazione Notturna: ricorrenti episodi da alimentazione notturna che si

manifestano mangiando dopo il risveglio dal sonno oppure con l’eccessivo consumo di cibo dopo il
pasto serale. Vi sono consapevolezza e ricordo di aver mangiato. Il sintomo non è meglio spiegato
da influenze esterne (modificazione ciclo sonno-veglia o norme sociali, anche se viene influenzato
da questo)

DISTURBO DELLA NUTRIZIONE O DELL’ALIMENTAZIONE SENZA SPECIFICAZIONE NAS

Questa categoria si applica alle manifestazioni in cui i sintomi caratteristici di un disturbo della
nutrizione e dell’alimentazione, che causano disagio clinicamente significativo o compromissione
del Funzionamento in ambito sociale, lavorativo o in altre aree importanti, predominano ma non
soddisfano pienamente i criteri per uno qualsiasi dei disturbi della classe diagnostica dei disturbi
della nutrizione e della alimentazione. Comprende le manifestazioni in cui ci sono informazioni
insufficienti per porre una diagnosi più specifica (per es. in contesti di pronto soccorso).

FATTORI DI ALTISSIMO RISCHIO

Insoddisfazione per il proprio corpo
Dieta fai da te (ipocalorica, controllo eccessivo sul proprio corpo)
FATTORI DI ALTO RISCHIO
Ansia
Personalità ossessivo-compulsiva
Comportamenti alimentari disordinati (non regolata) non fa colazione e mangia a pranzo
DATI DI INCIDENZA ( prendi da slide)
AN= 8-9 casi per 100.000 abitanti tra le donne e 0,02-1.4 tra gli uomini
■ BN:: 12 nuovi casi per 100..000 abitanti tra le
donne, 0,,8 nuovi casi per 100..000 abitanti per gli
uomini.
■ Tra gli uomini quindi 5--10% sono casi dii AN e
10--15% sono casi dii BN.

Sono più le bulimie delle anoressie

REMISSIONE
■ 20--30% tasso dii remissione dopo 2--4 anni
Dall’esordio
■ 70--80% tasso dii remissione dopo 8 anni e più
dall’esordio
■ Nell 10--20% permane una condizione dii
persistenza del sintomo.

MORTALITA’ 2006
Riguardo alla severità dei disturbi alimentari, secondo
una meta-analisi condotta da Harris e Barraclough nel
1998, l’Anoressia Nervosa costituiva il disturbo mentale
con il piu alto tasso di mortalità;
■ Dati provenienti dal Centro Nazionale di Epidemiologia,
Sorveglianza e Promozione della Salute e diversi studi
scientifici (Birmingham e coll, 2006) confermano come
negli USA i disordini alimentari costituiscano ancora
oggi la prima causa di morte per malattia mentale.
Mortalità calcolata nel loro campione di 954 pazienti e
pari a 10.5 laddove l’SMR della popolazione normale e
pari a 0.71.

Il costo della salute si scopre quando la si perde. Noi tendiamo a dimenticarci che la salute ha un
costo importante

IL TRATTAMENTO MULTIDISCIPLINARE AMBULATORIALE ASSESSMENT NEI DCA

Trattamento elettivo nei centri DCA

1 livello = pediatri e medici di base, individuazione ed intercettazione dei casi. Livello di invio verso i
servizi
2 = il trattamento multidisciplinare ambulatoriale
3= trattamento ambulatoriale intensivo ( day service)
4 = riabilitazione
5= ricovero in urgenza metabolica

Fase dell’accoglienza molto importante, raccolta della domanda ( svolta dai trp) primo approccio di
incontro con il centro DCA
I trp presentano poi il caso e la richiesta e si definisce la microequipe che seguirà il paziente ( 12-60
anni , determinate fasce di età)
La fase diagnostica è critica per la presa in carico e la terapia, per cui deve essere effettuata in
modo interdisciplinare.
La valutazione delle persone con DCA deve essere globale e includere aspetti fisici (area
dell’assessment medico nutrizionale), psicologici e sociali (area assessment psichiatrico/psicologico)
oltre alla valutazione dei rischi fisici e psichici , internistica nutrizionale . poi confronto in equipe
Centro DCA, micro-equipe che se ne occupa ( 12-60 anni circa fascia di età) e le micro-equipe si
occupano delle varie fasce.

QUALI OBIETTIVI COMPLESSIVI?

‣ Prima risposta alla richiesta di cura.
‣ Diagnosi della tipologia di DCA.
‣ Livello di gravità della compromissione dello stato di salute fisica e mentale.
‣ Indicazioni per il livello di cura più opportuno (Terapia ambulatoriale, Residenziale,
semiresidenziale, ricovero ospedaliero in acuto, ricovero psichiatrico in acuto) centro DCA elettivo
nel percorso e responsabile di tutto il percorso del paziente. Bisogna poi capire se farlo permanere
al secondo livello o se bisogna attivare un altro percorso di cura
. ‣ Livello di motivazione alla cura. Già nella fase di accoglienza ma soprattutto nell’assesment
‣ Inserire nel percorso diagnostico la famiglia se necessario (dovuto in caso di minore).
‣ Una restituzione trasparente della diagnosi e delle prospettive di cura.

STRUMENTI:
‣ Colloqui clinici;
‣ Test, questionari ed interviste diagnostiche;
‣ Restituzione;
‣ Documentazione (relazione scritta).

QUALE ASSESSMENT PSICOLOGICO?

Una sorta di fotografia immortalo un’immagine in quel momenti e di quell’istante, non possiamo
assolutizzare la valutazione, a volte vengono invalidati a causa di un alta emotività espressa e
tendono a dire che sono presenti tutti i sintomi.
Un percorso di osservazione condivisa delle condizioni cliniche del paziente.
1. Viene messo tra parentesi l’intervento, ovvero l’azione terapeutica vera e propria e le strategie
di cambiamento; si istaura una relazione
2. Il focus è sulla ridefinizione e compromissione delle problematiche psicologiche del paziente,
nella loro complessità, attraverso una relazione empatica.
Mettere il paziente a proprio agio e istaurare una relazione terapeutica empatica.

COSA ACCADE NELLA FASE DI ASSESSMENT?

Assesment collaborativo: coniuga test e relazione con il paziente.
- Interpretazione co-costruita dei risultati dei test contestualizzati nella vita e nelle esperienze
reali dei pazienti;
- Produzione e sviluppo di conoscenza su di sé, e non, come nell’approccio tradizionale, verifica
della verità come conoscenza oggettiva. Favorisce la motivazione alla cura, l’aggancio e avvia la
costruzione dell’alleanza. Se non ci sono questi fattori la cura è zoppicante, fattori fondamentali
per il prosequio del percorso
QUATTRO PRINCIPI PER LAVORARE SULLA MOTIVAZIONE ALLA CURA
Intraprendere un percorso di cura implica predisporsi al cambiamento. Per favorire la motivazione
al cambiamento è importante:
1. Esprimere empatia

Accettazione del paziente per com’è. Mettersi in una posizione di ascolto riflessivo. L’ambivalenza
insita nel cambiamento è una condizione normale.

2. Aumentare la “frattura interiore”

La motivazione alla cura e al cambiamento. Devono nascere dal paziente. Il cambiamento è

motivato dalla percezione consapevole della frattura interiore tra il comportamento attuale (i
sintomi e il funzionamento) e i valori o gli obiettivi importanti per la persona.

Pensi di essere invidiato, dedicano molto tempo a pensare al loro corpo e questo tempo viene non
dedicato alle relazioni affettive, allo studio, quindi in realtà questa sintomatologia porta via del
tempo, non hanno più relazioni e sintonia con gli altri.

Prima era importante la relazione con gli altri e gli amici e ora non più

3. Aggirare e utilizzare le resistenze al cambiamento

Le persone che iniziano un percorso di cura, anche se lo scelgono, sono ambivalenti rispetto alla
cura e rispetto al cambiamento.

4. Sostenere il senso di auto efficacia È importante sostenere l’idea stessa di poter cambiare:
speranza e fiducia. Il paziente è il primo responsabile della scelta e della realizzazione del
cambiamento.

LIVELLI DI TRATTAMENTO nei DCA Quaderni della Salute-Ministero della Sanità, 2013

1. Medici di Medicina Generale e Pediatri di Libera Scelta Possono notare qualsiasi tipologia di
cambiamento di varia natura. Valutano il peso nel tempo.
2. Ambulatoriale specialistico Trattamento che viene messo in atto nei centri DCA, trattamento
elettivo per 60-70% dei pazienti.
3. Ambulatorio Intensivo o Centro Diurno o Day Service Trattamento più intensivo (pasti assistiti,
colloqui di gestione dell’ansia, attività riabilitative...)
4. Ricovero di Riabilitazione Intensiva e Socio-Riabilitativo Residenza Villa Maria Luigia
riabilitazione intensiva soprattutto psico-nutrizionale; Residenza In Volo, Residenza Gruber,
obiettivo meno centrato sulla psico-nutrizione, più sulle relazioni sociali.
5. Ricovero Ospedaliero in Urgenza organica (o metabolica) Attutato quando la persona è in
determinate condizioni organiche.

OBIETTIVI DELLA RETE Mantenere ed implementare i momenti di integrazione con i professionisti

della rete, al fine di trasmettere al paziente il valore della continuità del percorso di cura, di
disincentivare i tentativi di manipolazione e di frammentazione dell’équipe trasversale (territorio,
ospedale, residenze, associazionismo), di dissuadere lo “shopping terapeutico” (non saltare da un
posto all’altro), favorente la dispersione delle energie e non il perseguimento del miglioramento
clinico.

LIVELLI CLINICI
 - Paziente che presenta un DCA, molto spesso di tipo NAS, o comunque come fase transitoria della
storia personale (Consultorio Giovani). Riunione con l’open g
- Paziente che presenta un DCA e rientra nella fascia d’età di incidenza (12/30a). Paziente che
rientra nella fascia d'età di prevalenza, cioè oltre i 30a e che non ha mai intrapreso percorsi di cura
(NPI, Consultorio Giovani, Centro DCA, CSM).
- Paziente che non rientra nella fascia d'età 12/40a e che ha già intrapreso percorsi per periodi
limitati (CSM).

FIGURA / SFONDO
Pazienti in cui prevale il DCA, fase specifica acuta: Struttura Nevrotica. Pazienti dove la figura in
rilievo è il DCA, mentre nello sfondo si vedono i segni della base su cui poggia il disturbo
alimentare:
- Disturbi dell'Umore; - Disturbo di Personalità; - Psicosi.
……….
TRATTAMENTO AMBULATORIALE SPECIALISTICO OBIETTIVI T.A.S.

4 discipline di minima:
Psicoterapia e Counseling (individuale, gruppo, familiare, coppia)
Terapia farmacologica
Terapia dietetica
Trattamento internistico-endocrinologico
Avviare il paziente al recupero di una sana e corretta alimentazione, aiutandolo a riflettere sulle sue
paure, sui suoi comportamenti di controllo e altre modalità emotive messe in atto relativamente al
cibo, aumentare la sua autostima e la capacità di leggere le emozioni, rendendolo più capace di
giocarsi la sua autonomia personale.

COUNSELING E PSICOTERAPIA FAMIGLIARE

La famiglia è la prima risorsa da considerare nel trattamento, quindi per essa si deve prevedere o
un trattamento o un accompagnamento.

TERAPIA NUTRIZIONALE
Il lavoro della dietista si avvale dello strumento del diario clinico (anche emozioni), e patteggia con
il paziente il piano di lavoro, lo aiuta e lo supporta nell’individuazione delle dinamiche che
impediscono il seguire una sana e corretta alimentazione, coinvolge la famiglia nell’organizzazione
dei pasti qualora sia necessario.
Aiuta il professionista a comprendere lo stile nutrizionale e l’attività motoria dello stile di vita della
persona, quali sono i cibi più fobici se c’è una condivisione del piano alimentare con la famiglia.

TERAPIA INTERNISTICA
Fotografare la condizione clinico-fisiologica e programmare la ripresa delle funzioni organiche e
del comportamento alimentare seguendo linee di corretta nutrizione (il lavoro del medico
nutrizionista si avvale dell’esame dei parametri: valutazione della P.A. al cambio di postura, per
escludere ipotensione ortostatica, elettrocardiogramma, esami di laboratorio, anamnesi ponderale
con particolare riferimento a fluttuazioni recenti del peso corporeo, anamnesi alimentare e ricerca
di comportamenti compensatori, valutazione dei fabbisogni totali, valutazione degli introiti, utilizzo
del diario alimentare).
Programmare eventuali valutazioni specialistiche ed accertamenti strumentali.
TERAPIA PSICHIATRICA
Psichiatra e 2 neuropsichiatri infantili
Valutare la situazione di comorbidità e trattarla (per quanto riguarda la terapia farmacologica: per
l’AN in alcuni casi si somministra flouxetina dopo recupero ponderale e antipsicotici atipici nella
gestione delle pazienti difficili; per la BN e i BED vengono utilizzati gli antidepressivi; ondansetron e
topiramato sono i più prescritti). Olanzapina che aiuta a diminuire il pensiero ossessivo
In letteratura non ci sono grandi evidenze sull’utilizzo di farmaci nei DCA. Non esistono farmaci che
tolgono il sintomo, possono aiutare antidepressivi per recuperare energie psichiche oppure
diminuiscono il pensiero ossessivo

PSICOTERAPIA
Aumentare la consapevolezza rispetto le dinamiche relazionali personali e familiari, che tendono
a favorire i comportamenti alimentari scorretti e altre modalità morbose, attraverso percorsi
psicoterapeutici. E modalità relazionali problematiche
Alcuni temi trattati in Psicoterapia
✓ Autostima;
✓ Autoaffermazione;( dicono spesso sì ma è un si per adeguarsi a quello che gli altri si aspettano)
✓ Modelli e stile relazionale
✓ Conciliazione tra bisogni di dipendenza ed esigenza di vivere la propria autonomia;
✓ Tolleranza nei confronti della rabbia, dei sensi di colpa e degli sbagli; manifestazioni emotive
magari molto forti.
✓ Modulazione dell’aggressività e delle emozioni.

Aree trattate
✓ Vergogna; nel farsi vedere in un atto così come il mangiare considerato intimo
✓ Senso di colpa;
✓ Bassa autostima;
✓ Falso Sè o personalità “come se”; manifestazioni di educazione, modifichiamo una parte del
nostro sé che sarebbe se no primitivo per riuscire a stare insieme agli altri. Regole educative che
abbiamo introiettato. Queste modalità tendono a forgiare il sé della persona e renderlo adattabile,
ma a volte è portata alla massima potenza e va ad invalidare la capacità di autoaffermazione e il
contatto con le sue esigenze e i suoi bisogni.
✓ Identità (spesso età giovane quindi identità in cambiamento);
✓ Autoaffermazione (imparare ad essere assertivi);
✓ L‘autostima passa solo attraverso “quello che credo che gli altri pensino di me”.
MODELLO DI LAVORO

• Modello di rete (si realizza in stretto collegamento e dipendenza con gli altri professionisti,
diverse professionalità che si mettono insieme per un fine comune);
• Équipe multiprofessionali elastiche e aperte;
• Collegamento Area Vasta Emilia Nord . Piacenza coordina la riab 12-14 anni e bologna svolgono
funzioni di supporto dei servizi anche per RE;

•Tavolo di Coordinamento Regionale;

• Accreditamento prossimi anni del P.D.T.A.(Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale) D.C.A.
in attesa di delineare quello ospedaliero e day service

Lavoro in rete
Quello che si realizza in stretto collegamento e dipendenza con gli altri professionisti.
Diverse professionalità che si mettono insieme
Concetti su cui si basa il lavoro multiprofessionale interdisciplinare: integrazione tra le diverse
figure professionali, obiettivo da raggiungere il lavoro interdisciplinare , benché sia una ricchezza
rappresenta anche una sfida.
- Identità professionale;
- Rispetto e fiducia per le altre professionalità (non invasione di campo o squalifica del lavoro
dell’altro );
- Integrazione delle parti;
- Professionalità;
- Matrice, rete di collegamento, capacità di lavorare con équipe elastiche ed aperte

CASO CLINICO Clara ha 22 anni, ha sviluppato un’anoressia nervosa di tipo restrittivo dall’età di 12
anni e da allora è stata seguita dal Centro DCA. Nel corso del trattamento è stata ricoverata 3
volte. L’ultimo ricovero alla residenza di Riabilitazione Intensiva “Villa Maria Luigia” di 6 mesi è
terminato la scorsa estate. Dopo il ricovero riabilitativo le viene proposto un ricovero riabilitativo
presso residenza “In Volo” che Clara rifiuta, ritornando a casa, ma continuando ad essere
adeguatamente agganciata al servizio ambulatoriale, dove continua a presentarsi regolarmente
agli appuntamenti. Clara dopo le dimissioni aveva recuperato peso, ma è tornata a perdere chili in
caduta libera arrivando a gennaio con un peso di circa 34kg e un BMI di 13,5.

LA FAMIGLIA
La famiglia d’origine, da lei descritta come fatta di eccellenze, nel corso degli ultimi anni ha vissuto
dei drastici cambiamenti con non poche ripercussioni sull’assetto familiare. Il padre, che ha
sempre ricoperto una carica dirigenziale in una posizione professionale di rilievo pubblico, ha
sviluppato una depressione grave dopo un ribaltamento del suo potere, che lo ha portato ad
essere seguito dai servizi psichiatrici negli ultimi 4 anni. La stessa Clara definisce la depressione del
padre, una depressione narcisistica. Clara ha vissuto, durante il periodo del ricovero del padre, con
il fratello maggiore e la madre, nei quali lei ha individuato dei miti irraggiungibili con cui vede
impossibile un confronto per lei positivo e vincente, la madre è una brava insegnante e il fratello è
iscritto ad una buona università.
IL TRATTAMENTO
Attualmente Clara segue una psicoterapia individuale e un trattamento psichiatrico. È seguita dalla
nutrizionista e dal medico internista. Entrambi i genitori inoltre vengono seguiti con un counseling
familiare da un’altra psicologa rispetto alla sua terapeuta. Visto il peso limite attuale raggiunto da
Clara, l’equipe multidisciplinare vede la necessità di farle recuperare peso, integrando l’apporto
calorico-nutrizionale con piani alimentari adeguati. Nonostante questi tentativi Clara continua a
perdere peso, lamentando essa stessa malessere e dolore fisico per lo stato attuale. Pur essendo
preoccupata rifiuta tuttavia di recuperare decisamente peso. Alla prospettiva di un nuovo ricovero
Clara si rifiuta categoricamente, accettando compromessi sul piano alimentare, che alla verifica
attuale risultano ancora insufficienti.
QUESITI Clara è una ragazza con un’autostima molto bassa, dipendente dagli altri (soprattutto
dalla madre), con una forte paura della maturità, una grave dispercezione corporea e
un’incapacità ad accettare il proprio corpo ed i suoi tratti sessuali. Esprime un forte desiderio di
tornare bambina e una grande soddisfazione nel vestire con abiti molto più piccoli della sua età.
Taglia 8-9 anni , soddisfazione nel comprarli
La condizione fisica attuale, tuttavia, l’ha messa a dura prova e nel trattamento terapeutico riporta
preoccupazioni circa la sua vita.
- Che proposte fare all’equipe multidisciplinare?
- Quale delle tre prospettive di trattamento prediligere: aumento ponderale con piano nutrizionale
e psicoterapia o ricovero ospedaliero o ricovero riabitativo?

Visto il BMI estremamente basso è il rischio per la vita —> Ricovero ospedaliero, mantenendo
rapporti e terapie e gruppi. 13.5, la persona ha un aspetto angosciante. Condizione organica troppo
grave

3 LEZIONE
5 LIVELLI

Livelli di Trattamento:
►Trattamento Ambulatoriale
Specialistico
►Trattamento Ambulatoriale
Intensivo(Day-Service)
►Trattamento Riabilitativo e Socio-
Riabilitativo
►Trattamento di ricovero in
urgenza metabolica
A seconda della fase della malattia
si appronta il tipo di intervento

In genere l’equipe di secondo livello rimane di riferimento, equipe che indica poi quali altri livelli di
trattamento il paziente deve essere inviato
4 discipline di minima = psicoterapia e counseling, terapia farmacologica, terapia dietetica e
nutrizionale, trattamento internistico/ endocrinologico
Le terapie singole non bastano, non c’è efficacia.

Obiettivi del Trattamento Multiprofessionale

Ambulatoriale ((II° Livello))
Avviare il paziente al recupero dii una
sana e corretta alimentazione, aiutandolo
a riflettere sulle sue paure, sui
comportamenti dii controllo e sulle altre
modalità emotive messe in atto
relativamente al cibo, aumentare la sua
autostima e la capacità dii leggere le
emozioni, rendendolo più capace dii
giocarsi all’ autonomia personale.

Aiutare la persona nel suo percorso di crescita

La terapia internistica ha la sua funzione si fotografa la condizione clinico fisiologica del paziente
per aiutarlo nelle riprese delle funzioni seguendo una linea corretta alimentare

COMPLICANZE MEDICHE DEI DCA

Cardiovascolari
Aritmie / Bradicardia
Difetti di conduzione
Alterazioni ECG
Ipotensione
Prolasso valvola mitralica
Edema distale
Morte improvvisa
Dermatologiche
Carotenosi
Unghie fragili
Lanugo
Prurito da digiuno
Endocrinologiche
Amenorrea
Ipercolesterolemia
Ipercortisoloemia
Ipoglicemia
Alterata termoregolazione
Sterilità
Diabete insipido
Neurogenico
Osteopenia / osteoporosi
Alterazioni tiroidee
Gastrointestinali
Aumento transaminasi
Dilatazione gastrica acuta da rialimentazione
Senso di pienezza/gonfiore addominale
Stipsi
Ritardato svuotamento gastrico
Pancreatite da rialimentazione
Ematologiche
Anemia (normocromica normocitica)
Lieve leucopenia da relativa linfocitosi
Trombocitopenia
Metaboliche
Disidratazione
Alterazioni elettrolitiche
Aumento caroteni
Sindrome da refeeding
Neurologiche
Cognitività ridotta
Pseudoatrofia (aumento dei ventricoli
cerebrali e degli spazi cerebrospinali esterni)
Ictus
 Polmonari/mediastiniche
Ridotta capacità polmonare
Renali
Aumento azotemia
Calcoli renale

CRITERI PER IL RICOVERO OSPEDALIERO

Nell’adulto:
- Frequenza cardiaca < 40 bpm
- Pressione arteriosa < 90/60 mm Hg
- Glicemia a digiuno < 60 mg/dl
- Potassiemia < 3 mmol/l
- Temperatura corporea < 36,1 °C
- Disidratazione
- Compromissione della funzione epatica / renale /
cardiovascolare
- Diabete scarsamente controllato, tipo 1 ha influenze sul comportamento alimentare
Bmi = 14
Maschi =15

Nel bambino (minore):

- Frequenza cardiaca < 40 bpm
- Ipotensione ortostatica
- Pressione arteriosa in posizione supina <80/50 mm Hg
- Ipopotassiemia o ipofosforemia o ipomagnesiemia
15 BMI , età evolutiva e se c’è un grave sottopeso blocco dello sviluppo.

CARATTERISTICHE SINDROME DA REFEEDING

- Ipopotassiemia;
- Ipofosforemia;
- ipomagnesiemia
- Ritenzione di acqua e sodio con ritenzione di liquidi.

Ricerca con gli effetti della denutrizione, fino ad arrivare a gravissima denutrizione
E problematiche della rialimentazione delle persone con così grave malnutrizione

Campi di concentramento degli ebrei, dato tutto quello che avevano da mangiare e alcuni sono
morti per questa sindrome da refeding
Il deficit di potassio e magnesio predispone ad aritmie, stitichezza, ileo, fascicolazioni, parestesie,
stato confusionale, altri deficit neurologici, alterazione della funzione renale.
LA TERAPIA NUTRIZIONALE
Si avvale degli strumenti del diario clinico e patteggia con il paziente il piano di lavoro.
Lo aiuta lo supporta nell’individuazione delle dinamiche che impediscono il seguire una sana e
corretta alimentazione, coinvolge la famiglia nell’organizzazione dei pasti qualora sia necessario
TRATTAMENTO IN DAY SERVICE
- Quando il paziente rientri nella fascia d’età 14-70 anni; in evoluzione si sta testando anche la
fascia 12-13 anni
- vi siano condizioni di sottopeso (BMI <17 ma >14, o perdita di peso rapida ma < del 10% in due
mesi);
 - e/o altre complicanze organiche (disturbi idroelettrolitici non minacciosi- K+> 2.5 mEq/I;
anemizzazione non severa Hb >9 g/dl; osteoporosi da trattare in modo intensivo) e si presupponga
che possano essere superate attraverso cure quotidiane in regime di Day Service.
Gravità maggiore del ricovero specialistico ma meno del ospedaliero

I Volontari
- Presenza ai pasti (instaurare una buona relazione, osservare i comportamenti);
accompagnamento durante il day service
- Presenza alle attività̀ integrative (giochi, letture, film, etc);
- Compilare il Diario di Bordo. Libro delle consegne dove vengono annotate delle informazioni,
modo per lavorare in stretto contatto con i volontari.
Briciole = organizzazioni di genitori di ex pazienti con DCA
Associazione cibo gioia = mangiatori compulsivi, gruppi di auto aiuto, cucina didattica, attività
motoria.
Casina dei bimbi= attività integrative, giochi letture film.
DH OSPEDALIERO NPIA
nella fascia età 12-14 anni inviare la famiglia ed il paziente presso il Reparto di Pediatria
della AO di Reggio Emilia, che farà da ponte con Reparto di Pediatria dell’AUSL di Piacenza (vedi
lettera di accordo tra i PDCA AVEN del 29/10/12).
RICOVERO OSPEDALIERO IN URGENZA ORGANICA
- Il paziente rientri nella fascia d’età 14-70 anni;
- vi siano condizioni di grave sottopeso (<14 BMI) e/o altre complicanze organiche e si presupponga
che non possano essere superate attraverso cure quotidiane in regime di DS;
- quando vi è l’urgenza di effettuare una nutrizionale terapia salva vita, con impiego della nutrizione
artificiale. Sondino nasogastrico non vuol dire che la persona non si alimenti, si rischierebbe di
indurre una dipendenza da nutrizione artificiale, modalità per avere un contatto diretto con i cibi di
cui si prova fobia.

Ricovero Ospedaliero in Urgenza Organica NPI

I pazienti in età pediatrica (<14 anni) che necessitano di questo tipo di trattamento vengono inviati al
Reparto di Pediatria della AO di RE che farà da ponte per alcune situazioni con il Reparto di Pediatria della
AUSL di Piacenza (vedi lettera di accordo trai PDCA dell’Area Vasta Emilia Nord del 29/10/12) e il Reparto di
Pediatria del S. Orsola di Bologna. Che ha valenza regionale

Trattamento di Riabilitazione Intensiva

Sede della Residenza di Riabilitazione Intensiva: “Villa Maria Luigia”- Reparto DCA - Monticelli Terme( Pr)

Criteri di invio:

- Età >14anni; anche se in realtà in genere maggiore dei 17/18

- Capacità cognitive tali da consentire di svolgere/beneficiare di un percorso riabilitativo;

- Stimolare la motivazione al trattamento complessivo multiprofessionale;

- Quando si verificano comportamenti patologici legati all’alimentazione, reiterati nel tempo, che non
migliorano con il Trattamento Ambulatoriale Specialistico;

- Gravità clinica elevata, definita secondo standard clinici, con necessità di contenimento del
comportamento alimentare,;

- Quando la famiglia non si sia rivelata una risorsa per il paziente, ma anzi si dimostri ambiente disturbante,
- Assenza di condizioni di Urgenza Organica dopo un Ricovero Ospedaliero in Urgenza Organica.

Psiconutrizionale intensiva un impronta psico nutrizionale

Trattamento di Socio- Riabilitazione ( 4 livello)

Sede della Residenza Socio-Riabilitativa: “In Volo” (Parma); “Residenza Gruber” (Bologna)

Criteri di invio:

- Età >14anni;

- Capacità cognitive tali da consentire di svolgere/beneficiare di un percorso riabilitativo;

- Stimolare la motivazione al trattamento complessivo multiprofessionale;

- Quando si verificano comportamenti patologici legati all’alimentazione, reiterati nel tempo, che non
migliorano con il Trattamento Ambulatoriale Specialistico; - Gravità clinica elevata, definita secondo
standard clinici, con necessità di contenimento del comportamento alimentare; - Assenza di condizioni di
Urgenza Organica; - Quando vi sia una condizione di esaurimento del supporto familiare, o si verifichi un
aumento della conflittualità, o per disfunzioni del sistema familiare in generale; - Quando si presentano
complicanze sociali; - In continuità con la fase di Riabilitazione Intensiva

QUALE RICOVERO?

Ricovero/DH internistico:

- Fc < 40 bpm; pa< 90/60; K< 3mEq/L; compromissione d’organo;

- peso < 85%;

- necessità di supervisione a condotte alimentari per ↑ peso.

Ricovero/DH psichiatrico:

- comportamenti o piani suicidari;

- patologie psichiatriche scompensate, abuso di sostanze. Disturbo borderline

Ricovero Riabilitazione Intensiva e di Socio-Riabilitazione:

- condizioni internistiche compromesse ma stabili;

- necessità di supervisione a condotte alimentari per ↑ peso;

- ambiente familiare non supportivo;

- non disponibilità geografica di altri livelli di cura.

Trattamento sanitario obbligatorio (SPDC): solo 3 ( molto raro)

- necessità di cure ospedaliere (internistiche o psichiatriche) urgenti in assenza di insight, con:

- rifiuto ad alimentazione spontanea e artificiale;

- rifiuto al trattamento psichiatrico.

NEW MAUDSLEY MODEL

Dinamiche relazionali più comuni.

Anche gli operatori sono a rischio di mettere in atto modalità non funzionali

CANGURO

Il canguro nel tentativo di aiutare di proteggere chi soffre di DCA lo accudisce come in un marsupio, delinea
l’atteggiamento di iper-protezione e della necessità di controllo sul proprio figlio, accompagnarlo nel suo
percorso a volte sostituendosi al proprio figlio.

Questa vicinanza così intima porta delle conseguenze perché quando il figlio non fa ciò che si aspetta , si
sente tradito e ferito per tutto l’impegno che ci ha impiegato.

Dinamica che per il figlio lo tende ad infantilizzare più che a seguirlo nel suo percorso di crescita, i figli si
sentono inadeguati

MEDUSA

Forma gelatinosa, approccio altamente emotivo nei confronti dei propri congiunti.

La medusa descrive un modo di approcciarsi che prevede il manifestare troppo le proprie emozioni in modo
troppo enfatico e sottolineare la delusione dovuta al comportamento inadeguato del proprio aiuto. Fallo
per me di mangiare, portata più la propria angoscia più che aiutare il figlio nella propria emotività

FOX TERRIER

Il famigliare ricorda continuamente alla persona con DCA ricorda costantemente cosa deve fare e cosa non
deve fare. Il cane che morsica ai garetti ,un ricordare un po' aggressivo che non lascia via di scampo, non
aiuta la fiducia che ha un DCA, perché mostra solo le cose che non ha e non le sue risorse.

STRUZZO

Mette la testa sotto la sabbia

modalità che usano le persone come se non volessero né sentire né vedere, aspettare che si superi da sola,
la persona non affronta le angosce non riesce a stare accanto alla persona con DCA, ma fa finta di niente.

Non affronta non chiede.

RINOCERONTE

metafora che con il corno apra un varco, quello che non riesce a fare con la gentilezza quindi con
aggressività, modo per annientare le potenzialità, tu non sei niente ora ti dico io cosa devi fare.

SAN BERNARDO

cerca di mettersi in sintonia con chi sta sotto la neve, cerare di sintonizzarsi, sensibilità emotiva con l’altro
per farlo sentire vicini. Comprendersi , sintonizzarsi, accettare quello che si prova. La fase emotiva di
sintonizzazione. Aiuta la persona ad affrontare un tema specifico ovvero comprendersi

DELFINO

Dopo la sintonizzazione si passa all’azione

Delfino = delfini che hanno salvato dei naufraghi, accompagna la persona verso la salute, è il mentore che ci
da il senso del percorso, affianca la persona e la accompagna verso la spiaggia oppure prende lo aiuta a fare
delle scelte ma non si sostituisce alla persona, è un input che viene dato alla persona per fare un salto in
avanti.

Dinamiche per mettersi in sintonia con le persone.

Gruppi che durano 8 incontri, il primo fondativo e poi alla fine del percorso viene fatto un follo up per
vedere se hanno messo in pratica gli insegnamenti acquisiti

7 incontri, ogni incontro ha un tema che non viene ripetuto. ( parlare degli animali è molto intuitivo, e fa
capire subito la dinamica, poi anche role play, dati esercizi a casa )

Incontri per gestire l’emotività, la rabbia l’angoscia poi attività con i volontari.

Nelle fasi di acuzie non si inseriscono nei gruppi Mosley . gruppo dei pari dove partecipano per riflettere

Ogni incontro ha un argomento

Dinamiche relazionali nelle quali possiamo sperimentare

Maturare una capacità di lavorare insieme a tutti

Tipi di intervento che si possono mettere in atto.

Quale livello di trattamento è più idoneo

Modalità di lavorare affianco e fare ognuno il proprio pezzo

Identità professionale

• Rispetto e fiducia per le altre professionalità (non

invasione di campo o squalifica)

• Integrazione delle parti

• Professionalità

• Matrice, rete di collegamento, capacità di lavorare

con équipe elastiche ed aperte

CASO CLINICO 1

Ilaria, 􏰀􏰀36 anni.

Anoressia nervosa con metodi di compenso. Diagnosi di disturbo borderline di personalit à̀. Dipendenza da
alcool.

Un figlio di 2 anni affidato ai servizi sociali; Familiarità x alcoolismo e depressione.

Diversi ricoveri passati, solo uno a causa del DCA – presa in carico dal CSM. Diversi ricoveri solo uno per
disturbi alimentari, gli altri ricoveri psichiatrico.

Codice verde

Coesistenza con altre patologie psichiatriche gravi e il DCA.

Cronicità rapporto qualità/quantità sintomi del DCA.

􏰁Rischio di scompenso psicologico al momento scarso ed eventualmente legato alle altre patologie
psichiatriche esistenti
CASO CLINICO 2

Mara, 46 anni. Binge eating disorder. Aumento 10 kg negli ultimi 3 mesi [modo compulsivo di alimentarsi]

Presenza ed iniziale aggravamento problematiche internistiche e correlate all’obesità.

Separata; un figlio in affido da pochi mesi. Recente presa in carico da parte dei Servizi.

Codice giallo

Alimentazione, psicoeducazione, livello internistico, psicoeducazione , gestione delle emozione ,

􏰁􏰁Elementi di scompenso sia psichici che fisici presenti (aumentare così tanto di peso vuol dire avere avuto

comportamenti di abuso ripetuti e compulsivi, forse legati anche ad angoscia/ansia/rabbia; fisici perché 10
kg in 3 mesi

appesantiscono il corpo e le prestazioni fisiche diventano limitate).

􏰁􏰁Aggravamento generale sintomatologia DCA (compulsività molto forte).

􏰁􏰁Peggioramento netto funzionamento aree di vita (se mangia di notte, di giorno è incapace di provvedere
a mantenere

un’attività cognitiva lucida e attiva, quindi fa fatica ad occuparsi della casa accumulando in modo seriale i
vestiti in qualsiasi

sedia, la trascuratezza l’ha portata a trascurare sia se stessa che il luogo di vita. Riflessione anche su crisi
depressiva).

􏰁􏰁L’approdo ad un codice rosso non è escluso visto il peggioramento in atto sia delle componenti
psicologiche sia delle

problematiche internistiche legate al DCA.

Interventi operatore

􏰁􏰁Monitoraggio segni/sintomi di aggravamento sia fisico che psichico quotidiano o quasi.

􏰁􏰁Allerta di tutta l’equipe multiprofessionale (quindi anche parte internistica-nutrizionale).

􏰁􏰁Intensificazione colloqui: domande dirette intese a valutare la reattività della persona (motivazione e
autocritica

eccessiva).

􏰁􏰁Intensificazione attività ambulatoriale parallela a possibile predisposizione per ricovero (individuare

eventuali risorse nel suo ambiente familiare, amicale).

CASO

CASO CLINICO 3

Arianna, 15 anni. Anoressia nervosa restrittiva, esordio a 12 anni.

Genitori separati, madre assente, padre iperprotettivo.

Negazione totale della malattia.

Eloquio scarso, tende a non raccontare cosa le succede nella vita (“va tutto bene”).
Difficoltà ad accettare la presenza dell’operatore (si chiede come mai si danno tanto da fare).

􏰀Al momento della valutazione BMI = 13,5. Iperattività presente. Rifiuto dei pasti totale e spesso anche
dell’acqua.

Parametri internistici gravi (esami), fuori sia dai range di normalità che dai range di non eccessiva gravità.

Codice rosso

Qualità/quantità sintomi elevata. È difficile anche l’avvicinamento in quanto non riconosce la malattia.

􏰁􏰁Problematiche internistiche: presenti, gravi e in aggravamento.

􏰁􏰁Deperimento organico in atto con rischio per la vita.

ANNA RICCARDO 15

DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE PSICHIATRIA CLINICA

Interventi operatore

Allertare il medico per la parte internistico-nutrizionale (maggiore rischio di vita).

Agire in urgenza in quanto c’è un rischio di scompenso molto importante.

Avvenuto scompenso netto!

Si lavora anche dal punto di vista psicologico ma la parte internistico-nutrizionale è più importante in
questo caso clinico

perché non dimagrisce solo esternamente ma anche gli organi interni perdono massa (compreso il
cervello).

Compliance e consapevolezza di malattia.

Rosso il bmi fa paura, ricovero osepdalierp p struttura

Parte nurizionale