LE PARATIROIDI
Le paratiroidi sono delle piccole ghiandole che si trovano ai lati della tiroide; sono quattro, due per
lato, superiori e inferiori. La consistenza è molle e possono avere forma diversa: tondeggiante, ovale,
allungata, bilobata, ecc. Le dimensioni sono di 4 – 5 mm e il peso è di 30 – 50 mg.
Da un punto di vista istologico sono costituite da:
- Cellule principali, di piccole dimensioni, sono in numero predominante e secernono il
paratormone (PTH), l’ormone che interviene nella regolazione del metabolismo del calcio e
del fosforo.
- Cellule ossifile, di dimensioni maggiori, sono ricche di mitocondri e hanno significato biologico
incerto.
ORMONI COINVOLTI NEL METABOLISMO CALCIO – FOSFORO
Il paratormone
Il paratormone è l’ormone prodotto dalle cellule principali delle paratiroidi ed è il principale attore
della regolazione del metabolismo calcio – fosforo. È un polipeptide di 84 amminoacidi prodotto dalle
ghiandole paratiroidi a partire da un precursore (115 aa). I primi 34 amminoacidi NH2-terminali sono
essenziali per l’attività biologica e per il legame con il recettore. La sua sintesi è controllata dalla
calcemia, se la calcemia si abbassa, aumenta la sintesi del paratormone.
Il bilancio del calcio nel nostro organismo si basa sull’assorbimento intestinale del calcio assunto
tramite l’alimentazione, sul riassorbimento al livello tubulare renale e sulla quota ossea (il calcio
depositato nell’osso rappresenta la stragrande maggioranza del calcio nel nostro organismo). In caso
di necessità, quando l’assunzione quotidiana di calcio è inadeguata o quando è alterato l’assorbimento
intestinale, il paratormone ha la possibilità di richiamare calcio dall’osso. L’organismo ha quindi la
possibilità di mantenere normale la calcemia che è un parametro che mantiene uno stretto range di
normalità perché altrimenti ci sono delle alterazioni incompatibili con la vita, per esempio, a livello
cardiaco. Per fare questo ci si basa sull’assunzione di calcio con l’alimentazione, l'assorbimento
intestinale, il riassorbimento renale e in caso di calcio inadeguato con l’alimentazione di
riassorbimento di calcio dall’osso.
La calcitonina
È un polipeptide di 32 amminoacidi prodotto dalle cellule parafollicolari c della tiroide. Il principale
effetto biologico è di inibire il riassorbimento osseo da parte degli osteoclasti quindi mentre il
paratormone agisce mobilizzando quando necessario il calcio dalle ossa la calcitonina ha un effetto
opposto. Tuttavia, il preciso ruolo della calcitonina nella specie umana è incerto, infatti l’assenza di
calcitonina (tiroidectomia) oppure l’eccesso (K midollare della tiroide) non hanno effetti evidenti sulla
calcemia, sull’osso e neanche sul benessere dell’individuo. Si vive tranquillamente senza calcitonina
quindi oggi giorno non è un ormone che ha un ruolo fondamentale nella fisiologia e nel benessere
dell’essere umano, probabilmente aveva una funzione maggiore in epoche precedenti quando c’era
necessità di una maggiore regolazione del metabolismo calcio fosforico. Inoltre, il gene della
calcitonina e la proteina stessa sono molto simile tra le varie specie, tant’è che farmacologicamente si
utilizza anche la calcitonina di salmone probabilmente aveva un ruolo maggiore nei pesci e negli anfibi.
Oggi l’unica funzione rilevante è che viene utilizzata a livello farmacologico in condizioni in cui
dobbiamo ridurre la calcemia (calcemia acuta). Inoltre, viene utilizzata in clinica come marcatore
estremamente sensibile e specifico del carcinoma midollare della tiroide che è il tumore che nasce
proprio dalle cellule c parafollicolari.
La vitamina D
La vitamina D è a tutti gli effetti un ormone che agisce tramite un recettore molto simile al recettore
degli ormoni steroidei. Si forma a partire da un precursore, il 7-deidrocolesterolo, che al livello della
cute per effetto dei raggi del sole viene trasformato e il prodotto per mezzo di successive
trasformazioni enzimatiche viene trasformato nella forma attiva della vitamina D che è 1,25
diidrossicolecalciferolo (calcitriolo). Per l’attivazione è necessaria l’azione del paratormone che
stimola l’enzima 1 alfa idrossilasi renale che è l’ultimo step in cui si ha idrossilazione in posizione 1. Al
livello biochimico per quantificare la concentrazione di vitamina D dosiamo un altro metabolita che è
il 25 idrossicolecalciferolo che è la forma di deposito circolante.
La funzione principale della vitamina D è favorire l’assorbimento di calcio e fosforo al livello intestinale
però agisce anche sugli altri settori di regolazione del metabolismo calcio fosforico cioè il rene e l’osso.
A livello aumenta il riassorbimento stimolando il differenziamento degli osteoclasti e al livello renale
aumenta la capacità del paratormone di riassorbire calcio. Quindi il paratormone è l’attore principale
mentre la vitamina d ha un ruolo collaterale in queste due funzioni.
IL PTHrP
È una molecola simile al PTH, infatti, PTHrP sta per parathyroid hormone related peptide. È una
proteina che viene secreta da alcune neoplasie in particolare alcuni tumori neuroendocrini
determinando una sindrome endocrina e funzionale paraneoplastica caratterizzata da ipercalcemia.
Questo perché l’azione del PTHrP è del tutto simile a quella del paratormone, quindi, determinerà un
aumentato riassorbimento osseo e renale di calcio e stimolerà la produzione di vitamina D per
riassorbire calcio a livello intestinale.
Inoltra con gli studi si è visto che non è prodotta solo da cellule neoplastiche ma ha un ruolo
importante anche livello fetale. Quindi ha una struttura simile al paratormone ma da un punto di vista
immunogenico, cioè dalla capacità di rilevarla nel sangue, sono due molecole diverse. Quindi se
abbiamo un'ipercalcemia da aumento da PTHrP avremo calcio alto ma paratormone basso, quindi,
bisogna sospettare la presenza di un tumore che produca questa molecola in eccesso.
CALCIUM SENSING MEMBRANE RECEPTOR
È il recettore sensibile al calcio che si trova sulle cellule paratiroidee e va a regolare in maniera molto
fine la sintesi e secrezione di paratormone: se c’è un eccesso di calcio nel sangue questo va a saturare
il recettore la cui attivazione determinerà una diminuzione della sintesi e secrezione del paratormone.
RIPARTIZIONE DEL CALCIO NELL’ORGANISMO
Calcio mineralizzato delle ossa = 98%
− Pool labile (0,5%), rapidamente scambiabile ed è quello riassorbibile per mantenere la
calcemia sotto azione del PTH
− Pool stabile, scambiabile molto più lentamente
Calcio extracellulare + calcio intracellulare = 1%
Calcio plasmatico = 1%
- Ionizzato (50%), che possiamo dosare per avere un’immediata evidenza della quota attiva di
calcio
- Legato a proteine e sali (50%): inattivo. Se si vuole calcolare una calcemia corretta o dosiamo
il calcio ionizzato oppure la calcemia va corretta per l’albuminemia perché l’albumina è la
proteina che maggiormente lega il calcio quindi una qualsiasi condizione che determina un
aumento o una riduzione dell’albuminemia determina una variazione nella concentrazione di
calcio.
CALCIO SIERICO
Calcio totale: 8,5 – 10,5 mg/dl
Calcio ionizzato: 4,6 – 5,2 mg/dl
LIVELLI CORRETTI DI CALCIO SIERICO
Calcio totale misurato (mg/dl) + [0,8 x (4,0 - albumina sierica g/dl)]
In tabella sono elencate le condizioni che determinano un aumento o una riduzione dell’albuminemia
per cui sarà necessario applicare la correzione.
IPERPARATIROIDISMO
L’iperparatiroidismo è la causa principale di ipercalcemia e può essere:
Primario, quando c’è una produzione autonoma di PTH da parte delle paratiroidi. Le cause sono:
- Adenoma singolo (85-90%)
- Iperplasia (10-15%)
- Adenoma multiplo (4-6%)
- Carcinoma (0,5-1%)
- Lesioni ectopiche: possiamo avere un adenoma o un’iperplasia di una paratiroide
sovrannumeraria in sede ectopica:
• Intra - tiroidee
• Mediastino posteriore (le più difficili da trovare)
• Para - esofagee
• Para - tracheali
• Para - carotidee
• Intra - timiche
Secondario, le paratiroidi funzionano correttamente ma ho un aumento del PTH dovuto ad un’altra
patologia che causa una riduzione della calcemia e questo determinerà un’attivazione del PTH per
mantenere la calcemia nel range di normalità. Quindi non troveremo mai una calcemia francamente
ridotta ma nei limiti bassi del range di normalità perché si attiva il meccanismo di feedback.
- Condizioni più frequenti:
• IRC
• Malassorbimento intestinale
• Deficit o resistenza alla vitamina D
- Condizioni meno frequenti
• Ipercalciuria idiopatica
• Sindrome di Fanconi
• Terapia con antiepilettici
Terziario, è un’evoluzione della secondaria. Se la secondaria agisce per molto tempo questo stimolo
dovuto all’ipocalcemia con proliferazione delle paratiroidi e la sintesi del PTH determinerà
un'autonomizzazione delle paratiroidi che diventano iperplastiche. Si arriva quindi ad uno scenario
che definiamo terziario che è in tutto e per tutto assimilabile al primario.
IPERPARATIROIDISMO PRIMARIO
Epidemiologia
È una patologia frequente, è la terza endocrinopatia più frequente dopo il gozzo e il diabete. Aumenta
all’aumentare dell’età ed è più frequente nel sesso femminile con rapporto F:M = 2-3: 1. Ha
un’incidenza maggiormente in alcune popolazioni rispetto ad altre (in Svezia è il doppio che negli USA).
La prevalenza è abbastanza elevata: 0,3% nella popolazione generale e se consideriamo individui di
sesso femminile di età tra i 55-75 anni la prevalenza supera il 2%.
Diagnosi differenziale tra iperparatiroidismo sporadico e iperparatiroidismo ereditario
Quando abbiamo un paziente con una condizione di ipercalcemia e aumentati livelli di PTH,
inizialmente dobbiamo escludere la causa farmacologica da diuretici tiazinici o da litio o da eccesso di
preparati a base di vitamina D che possono determinare ipercalcemia. Una volta escluso ciò bisogna
valutare:
Se il soggetto è giovane e c’è un interessamento multi-ghiandolare, quindi non è coinvolta solo una
paratiroide ma c’è iperplasia di due o più paratiroidi o ci sono altre manifestazioni associate
all’iperparatiroidismo in altre ghiandole oppure in altri organi anche non endocrini e se c’è familiarità,
quindi parenti che presentano ipercalcemia o complicanze legate all’ipercalcemia come i calcoli renali,
bisogna sospettare la presenza di forme sindromiche che sono una causa minoritaria ma comunque
abbastanza importante di iperparatiroidismo primario. A questo punto bisognerà fare un’analisi
mutazionale e inoltre è utile fare uno screening clinico per cercare le manifestazioni che nelle forme
sindromiche si associano all’iperparatiroidismo, come nella MEN1 dove l’iperparatiroidismo è
associato al prolattinoma e al tumore neuroendocrino pancreatico. Poi una volta effettuato il test
genetico, se dovesse risultare positivo, andremo ad effettuare uno screening genetico a tutti i parenti
di primo grado: genitori, fratelli e figli.
Solo dopo aver escluso tutte le condizioni sopraelencate allora potremmo parlare di una forma
sporadica di iperparatiroidismo primario.
Iperparatiroidismo ereditario
Le forme ereditarie causano iperparatiroidismo nel 10% dei casi. L’età media all’esordio clinico è
abbastanza tardiva, sicuramente è più precoce rispetto all’iperparatiroidismo sporadico dove l’età
media d’esordio è 55-60 aa mentre nelle forme ereditarie è molto variabile ma in genere tra i 20 e i
30 aa
MEN1 (gene MEN-1 - menin, AD > 95% penetranza): iperparatiroidismo + NET pancreatico + adenoma
ipofisario + lesioni cutanee (collagenomi, angiofibromi o lipomi) + adenoma cortico-surrenalico.
MEN2 (gene RET - RTK, AD > 15-30% penetranza): carcinoma midollare della tiroide (100% dei casi) +
l’iperparatiroidismo (solo in alcune varianti) + il feocromocitoma (solo in alcune varianti) + altre
condizioni
MEN4 (gene CDKN1B – p27 (oncosoppressore), AD penetranza incompleta): molto più rara e di
recente identificazione, iperparatiroidismo + adenoma ipofisario + tumori neuroendocrini + K renale
o K mammario.
HPT-JT (gene HRPT2 – parafibromina, AD penetranza 80%): hyperparathyroidism jaw tumor syndrome,
iperparatiroidismo + tumori mandibolari + tumori renali o uterini.
FHH (gene CASR – eterozigosi, AD penetranza 100%): Ipercalcemia ipocalciurica familiare che è una
forma legata a mutazioni del gene del recettore sensibile al calcio che regola la sintesi e secrezione
del PTH. Quando ci sono delle mutazioni inattivanti di questo recettore allora il recettore non è più in
grado di inibire la sintesi e secrezione di PTH quindi avremo ipercalcemia.
NSHPT (gene CASR – omozigosi, AD penetranza 100%): forma molto più rara e grave della precedente,
è ad insorgenza neonatale e richiede un intervento chirurgico di asportazione delle paratiroidi nelle
prime settimane di vita.
FIHPT: è una forma di esclusione, quando non si è di fronte a nessuna delle altre sindromi precedenti
ma si è di fronte ad una condizione familiare, allora la si identifica come iperparatiroidismo primario
isolato.
IPERCALCEMIA
L'ipercalcemia è la manifestazione principale dell’iperparatiroidismo, ed è una condizione
caratterizzata da un aumento della concentrazione plasmatica di calcio al di sopra di 10,4 mg/dl
(corretta dall’albumina).
Altre cause di ipercalcemia
- Cause frequenti:
• Sindromi paraneoplastiche: è aumentato il PTHrP e non il PTH
• Neoplasie a danno osseo diretto: ci sono delle metastasi ossee che riassorbono t.
osseo
• Diuretici tiazinici: danno ipercalcemia e ipocalciuria quindi riassorbono molto calcio al
livello del tcp.
- Cause rare:
• Immobilizzazione prolungata
• Uso di litio
• Intossicazione da vitamina D
• Ipertiroidismo
• Milk alkali syndrome
• Sarcoidosi ed altre granulomatosi
• Ipercalcemia ipocalciurica familiare
• Feocromocitoma
• Estrogeni
Iter diagnostico
Bisogna valutare l’omeostasi calcio fosforica:
- la calcemia corretta per albuminemia,
- il fosforo perché in genere va di concerto al calcio: se c’è un’ipercalcemia ci dovrebbe essere
un'ipofosforemia
- il PTH se i valori di Ca non risultano nel range di normalità.
- la vitamina D nel sospetto di iperparatiroidismo e nei soggetti a rischio di ipovitaminosi D
perché è una delle cause di iperparatiroidismo secondario.
Manifestazioni cliniche
Il quadro clinico nell’arco degli anni è variato molto. All'esordio si avevano manifestazioni scheletriche
e renali che sono quelle più eclatanti perché non c’era la possibilità di misurare al livello biochimico il
calcio quindi la diagnosi era tardiva. Oggi con lo screening passivo e il dosaggio molto frequente della
calcemia, si fanno delle diagnosi precoci in forma di iperparatiroidismo asintomatico che riconosciamo
perché c’è un'ipercalcemia di un certo grado ma sono forme in cui manifestazioni renali e ossee sono
in percentuali molto ridotte o comunque latenti. Quindi invece di casi gravi come osteite fibroso-
cistica, dovuta al rimaneggiamento osseo indotto da PTH nel tempo, avremmo dei quadri molto lievi
che dovremmo andare a ricercare come un lieve assorbimento subperiostale, oppure se facciamo la
MOC (mineralometria ossea computerizzata) troveremo un certo quadro di osteoporosi o osteopenia
(forma lieve dell’osteoporosi)
Il riassorbimento osseo interessa principalmente l’osso corticale e ci sono dei pazienti con
iperparatiroidismo che possono avere dei crolli vertebrali.
Parlando delle manifestazioni renali, la nefrolitiasi è presente nell’8 - 20% dei pazienti e può essere
asintomatica nel 7-11% dei casi con iperparatiroidismo primario a seconda delle casistiche. Quindi si
può avere nefrolitiasi conclamata con calcoli bene evidenti e coliche renali, oppure una forma con
microlitiasi ovvero con calcoli millimetrici visibili solo in ecografia che non hanno mai dato esito alle
coliche renali.
Manifestazioni cardiocircolatorie: circa il 40% dei pazienti presenta ipertensione arteriosa, questo
perché da un lato c’è lo stimolo alla sindrome metaboliche perché c’è insulino resistenza e dislipidemia
ma soprattutto c’è una disfunzione endoteliale con calcificazione delle arterie e aumento delle
resistenze periferiche, inoltre c’è un effetto inotropo e cronotropo sul cardiomiocita che determinerà
ipertrofia cardiaca, disfunzione valvolare e disfunzione diastolica.
Diagnostica strumentale delle paratiroidi
L'ecografia del collo è l’indagine di primo livello che va condotta con color doppler e ci permetterà di
evidenziare delle aree ipoecogene in genere ovalari e poco vascolarizzate. Generalmente si assume
che se non si vedono le paratiroidi sono normali, oggi con le macchine ultrasensibili con sonde a 12
MHz possiamo vedere anche delle piccolissime paratiroidi normali e quindi non è detto che delle
paratiroidi che individuiamo all’ecografia siano patologiche però se sono ingrossate al di sopra degli 8
mm – 1 cm si considerano iperplastiche se sono più grandi sono francamente adenomatose.
Poi abbiamo le metodiche scintigrafiche e quella che oggi utilizziamo maggiormente è quella con
sestamibi, oppure possiamo utilizzare una tecnica di sottrazione con due traccianti come il Tc99m e il
setsamibi, il Tc99 è captato solo dalla tiroide mentre il sestamibi è captato sia dalla tiroide che dalle
paratiroidi e quindi si fa una sottrazione di immagini ovvero tutto quello che è captato dal sestamibi
meno quello captato dal Tc quello che rimane sarà tessuto paratiroideo. Oppure possiamo utilizzare
la scintigrafia a due fasi dove in genere quello che evidenziamo nelle fasi precoci sono delle immagini
paratiroidee che sono caratterizzate, quando è presente un adenoma o un'iperplasia, da uno shunt
tardivo del sestamibi che andrà ad evidenziare la paratiroide.
Terapia
Le misure generali in un paziente che presenta ipercalcemia:
- Sospendere assunzione di calcio e vitamina D e di farmaci che possono aumentare la calcemia.
- Aumentare l’apporto di fosfato per mantenere il fosforo nel range di normalità 2,5 – 3,0 mg/dl
perché generalmente se abbiamo un’ipercalcemia abbiamo una condizione di ipofosforemia.
Presidi terapeutici di emergenza:
- SOLUZIONE SALINA:
• Si inizia con 200-500 ml/h per idratare il paziente che sarà disidratato perché ha
poliuria
• Corregge i valori di K se necessario.
- FUROSEMIDE (diuretico dell’ansa), non si dà il diuretico tiazinico perché da come complicanza
ipercalcemia.
• Nel sospetto di scompenso cardiaco
• 20 – 40 mg e.v. dopo aver ripristinato lo stato di idratazione
- BIFOSFONATI: farmaci che utilizziamo nella cura dell’osteoporosi perché irrobustiscono le
ossa, fissano i minerali nelle ossa e possono essere utili proprio perché fissano il calcio al livello
delle ossa, quindi, possono essere utilizzati anche come terapia di emergenza
dell’ipercalcemia soprattutto quando c’è un danno osseo importante perché di base non sono
efficaci nel ridurre la calcemia. Possono essere combinati al cinacalcet (vedi sotto) e anche in
previsione di un intervento chirurgico (vedi sotto)
• Clodronato, il più utilizzato,
• Zolendronato, nelle forme neoplastiche di ipercalcemia,
- GLUCOCORTICOIDI: hanno effetto ipocalcemizzante quindi sono utili in tutta una serie di
condizioni come l’ipercalcemia da tumori ematologici, malattie granulomatose, intossicazione
da eccessivo dosaggio di vitamina D.
• Prednisone 60 mg per o.s. per 10 giorni
• Idrocortisone 200-300 mg e.v. in 24 h per 3-5 giorni.
- DIALISI, in casi gravi
• GFR < 10-20 ml/min
• Scompenso cardiaco
La terapia di eccellenza per iperparatiroidismo primario è la chirurgia che è risolutiva e prevede
l’asportazione della/e paratiroide/i malata/e e ci sono dei criteri ben precisi che pongono indicazioni
all’intervento chirurgico
- Complicanze renali con riduzione della funzionalità renale oppure con coliche renali.
- Calcemia abbastanza severa con dei valori maggiori a 1 mg/dl rispetto al limite superiore del
range di normalità.
- Complicanze ossee quindi un’osteoporosi severa.
La terapia medica prevede l’utilizzo di un farmaco, il cinacalcet che stimola il recettore sensibile al
calcio e quindi riduce la sintesi e rilascio del paratormone e riduce drasticamente i livelli di calcemia.
Questo farmaco è estremamente efficace a prescindere dai livelli di PTH e calcemia e questo è stato
dimostrato in un caso in cui sia mamma che figlia sono affette da MEN1, che nel 99% dei casi prevede
iperparatiroidismo, e mentre la diagnosi della madre è stata molto tardiva già in presenza di
complicanze renali (insufficienza) e quindi in presenza di livelli di calcemia e PTH molto elevati, la
diagnosi alla figlia è avvenuta molto più precocemente grazie allo screening genetico con livelli di
calcemia e PTH molto più bassi rispetto a quelli materni ed è stato dimostrato che a prescindere dai
valori di partenza di calcemia e PTH il cinacalcet è ugualmente efficace.
La terapia medica viene eseguita in caso di:
- Controindicazioni alla chirurgia
- Rifiuto dell’intervento
- Inefficacia della terapia chirurgica
- Recidiva della malattia
- In previsione dell’intervento se prevedibile un periodo di attesa > 6 mesi
IPOCALCEMIA
L'ipocalcemia si ha con valori di:
Calcemia tot < 8,5 mg/dl, ed è definita grave < 7,5 mg/dl.
Calcemia ionizzata < 4,5 mg/dl, definita grave < 3,75 mg/dl.
La causa principale di ipocalcemia è l’ipoparatiroidismo che è dovuto ad un deficit di secrezione del
PTH. L'alterazione biochimica caratteristica sarà proprio l’ipocalcemia associata all’iperfosforemia.
Eziologia
Forme acquisite:
- Iatrogene:
• Post-chirurgico: è la causa principale di ipoparatiroidismo, quindi pazienti che hanno avuto
interventi alla tiroide per gozzo o per tumore che hanno avuto un danno ischemico o un
vero e proprio danno chirurgico alle paratiroidi.
• Post radioterapia esterna
• Post terapia radiometabolica (tumore tiroide)
- Autoimmune
- Malattie infiltrative:
• Emocromatosi
• Malattia di Wilson
• Malattie granulomatose
• Infiltrazione metastatica
- Ipomagnesemia
- Ipermagnesemia
Forme congenite:
- Isolate:
• Gene PTH
• Gene CaSR: mutazioni attivanti del gene del recettore sensibile al calcio
• Gene GCMB
- Associate (le più frequenti tra le congenite):
• SPA-1 (sindrome polighiandolare autoimmune di tipo 1): ipoparatiroidismo associato alla
candidiasi muco-cutanea e al morbo di Addison.
• SPA-3, SPA-4.
• Sindrome di Di George: ipoparatiroidismo è associato a vari deficit immunitari.
• Sindrome di Kearns Sayre
• Altre...
Quadro clinico
Condizione di ipereccitabilità neuromuscolare che può caratterizzare:
- Tetania latente che può essere evocata da alcuni segni (chovstek e Trousseau).
- Tetania conclamata dove avremo parestesie, spasi muscolari e convulsioni.
Altre manifestazioni cliniche:
Altre cause di ipocalcemia con elevati livelli di PTH:
- Pseudoipoparatiroidismo (resistenza all’ormone).
- Deficit della forma attiva della vitamina D:
• Deficit acquisito per mancata assunzione o mancata esposizione al sole.
• Rachitismo ereditario con deficit della 1alfa-idrossilasi renale (ultimo step).
• Resistenza all’azione della vitamina D.
- IRC / tubulopatie.
- Sindromi da malassorbimento.
- Pancreatite acuta, iperfosforemia acuta.
Ipocalcemia da farmaci:
Meccanismo PTH dipendente:
- Farmaci che agiscono sul magnesio che è un elettrolita importante nell’omeostasi del calcio e
una condizione di ipomagnesemia che può essere indotta da diuretici o chemioterapici
(cisplatino) o antibiotici (aminoglicosidi, anfotericina) determina una ridotta secrezione di PTH
- Anche l’ipermagnesemia, indotta da anti-acidi e lassativi contenenti magnesio, solfato di
magnesio (terapia tocolitica), può determinare un’alterazione nella funzione del PTH.
- Cinacalcet
- Alcol
Meccanismo PTH indipendente
- Glucocorticoidi: utilizzati a scopo farmacologico per indurre un abbassamento della calcemia
nei pazienti ipercalcemici.
N.B: il professore non ha parlato di altri farmaci al di fuori di quelli soprariportati, nella slide qua sotto
potete trovare altri farmaci con meccanismo PTH-indipendente.
Diagnosi clinica e biochimica
Diagnosi differenziale
N.B: la slide sotto è stata praticamente bypassata
Terapia in emergenza
In caso di crisi ipocalcemica si somministra calcio gluconato e.v. 10 – 20 ml al 10% (a goccia lenta) e
quindi soluzioni glucosate al 5% contenenti 0,5-1 mg/Kg/h di gluconato di Ca. Quindi subito un
intervento in bolo e poi calcio gluconato messo stabilmente in terapia fino a che non si può passare
alla terapia orale con il calcio carbonato.
In caso di ipomagnesemia andrà corretta anche la deficienza di questo ione.
Scopi terapeutici:
- Evitare segni e sintomi di ipocalcemia
- Mantenere i livelli di calcio nella parte bassa del range di normalità senza eccedere con la
terapia sostitutiva per evitare il sovraccarico renale, quindi la calcolosi e la nefrocalcitosi.
Quindi evitare ipercalciuria e ipercalcemia. Mantenimento della fosfatemia nel range di
normalità
- Mantenimento della magnesiemia nel range di normalità
Terapia sostitutiva
La terapia sostitutiva verrà fatta con calcio ed eventualmente vitamina D (calcitriolo) già nella forma
attiva, soprattutto se manca PTH, non possiamo usare il colecalciferolo perché non ci sarà l’azione
dell’enzima 1 alfa idrossilasi renale.
Come ultimo preparato che è stato recentemente sviluppato abbiamo il PTH ricombinante:
- esiste il rhPTH (1-34) che si chiama teriparatide-forsteo che è utilizzato soprattutto per
l’osteoporosi
- Poi c’è il rhPTH a molecola intatta (1-84) che si chiama Natpara che è approvato per condizioni
non gestibili con la terapia sostitutiva di calcio e vitamina D:
• Calcemia <7,5 mg/dl o clinicamente sintomatici
• Supplementazione orale di calcio > 2,5 g/die
• Con complicanze quali ipercalciuria, nefrolitiasi, nefro-calcinosi, ridotta clearance della
creatinina e/o calo del filtrato glomerulare
• Prodotto calcio-fosforo >55 mg^2/dL^2
• Alterazioni GI e/o a seguito di chirurgia bariatrica
PSEUDOIPOPARATIROISDISMO
Lo pseudoipoparatiroidismo è costituito da una sindrome autosomica dominante da resistenza
periferica al PTH, quindi, c’è una ridotta attività del PTH ma che troveremo a concentrazioni elevate
ed è causato da mutazioni ad ereditarietà materna che riguardano o il recettore del PTH o i meccanismi
a valle del recettore che fanno sì che non ci sia l’azione ipercalcemizzante.
Da un punto di vista clinico è assimilabile ad un ipoparatiroidismo ma in molte di queste forme sono
presenti anche manifestazioni sindromiche soprattutto di tipo osseo e neurologico
- Forma 1A (deficit subunità alfa proteina Gs): osteodistrofia ereditaria di Albright – gene
GNAS1 del cromosoma 20q. Caratterizzata soprattutto da manifestazioni ossee ma anche
manifestazioni neurologiche: ridotto sviluppo intellettuale, brachidattilia, obesità centrale,
bassa statura, viso rotondo, ossificazioni sottocutanee
- Forma 1 B (deficit recettoriale)
- Forma 2 (deficit distale alla sintesi di cAMP)
Diagnosi
Livelli elevati di PTH associati a ipocalcemia
Terapia
Non potendo utilizzare il PTH perché c’è resistenza a questo, ci avvaliamo della vitamina D,
preferibilmente calcitriolo, con o senza supplementazione di calcio.
L’obiettivo principale è mantenere la normocalcemia e mantenere i valori di PTH quanto più possibile
nei range d normalità.
PSEUDO-PSEUDO_IPOPARATIROIDISMO
È una condizione riguardante soggetti con pseudoipoparatiroidismo di tipo 1A in cui la mutazione è
trasmessa dal padre (imprinting paterno), la mutazione è silenziata e per questo non si hanno le
manifestazioni dell’ipocalcemia, quindi, non c’è resistenza all’azione del PTH, però è presente il quadro
sindromico dell’osteodistrofia di Albright. La terapia in genere non è necessaria.