PROCEDURE

1. Mobilizzazione della persona

2. Igiene del cavo orale + occhi + perineo
3. Rilevazione dei parametri vitali
4. L’ECG
5. Ossigeno terapia + Areosol terapia
6. SNG: introduzione
7. Gestione della nutrizione enterale
8. Medicazione ferita chirurgica
[Link] vescicale a permanenza: introduzione
[Link] vescicale ad intermittenza: introduzione
[Link] vescicale: gestione e raccolta campione d’urine
12. Clistere evacuativo
13. Gestione della terapia parenterale: intramuscolo
[Link] della terapia parenterale: sottocutanea, intradermica
15. Gestione della terapia insulinica e glicemia capillare
16. Introduzione CVP + gestione linea infusionale
17. Emocultura
18. Gestione degli accessi venosi: prelievo venoso.
19. Gestione degli accessi venosi: terapia endovenosa.

Di ogni procedura deve essere esplicitato in modo esaustivo:

definizione, responsabilità, scopo ed indicazioni, preparazione e
valutazione della persona, risorse necessarie, fasi della procedura,
assistenza alla persona, rischi e complicanze,
registrazione/documentazione.
Il tempo massimo di esposizione è di 20 minuti.
 1. Mobilizzazione della persona
Definizione: Per mobilizzazione si intende un intervento che l’infermiere attua
in autonomia, con l’aiuto della persona se possibile, con l’aiuto di un collega o
personale di supporto o affidandosi all’aiuto del care giver.
Scopo: Lo scopo di questo intervento è prevenire le complicanze
dell’immobilizzazione (atrofia, contratture, riduzione della resistenza
muscolare, debolezza, piede equino, osteoporosi da inattività, ldp, tachicardia,
ipotensione, tromboembolismi venosi profondi, stasi gastro- intestinale ...). Una
persona allettata va posturata almeno ogni 2 o 3 ore.
Postura: posizione che ha il corpo rispetto alla gravità nella sua totalità o in
alcune parti
Prima di procedere alla posturazione è importante avere tutto il necessario,
informare il paziente della procedura se cosciente, preparare base di appoggio
(irrigidire letto antidecubito e stenderlo totalmente, alzarlo se possibile fino a
livello del bacino; se si è in 2 quello del più basso) eliminare ostacoli.

COMPORTAMENTI CORRETTI MMC: flettere le ginocchia non la schiena, ampliare base di appoggio (gambe
allargate), durante lo spostamento aiutarsi con le gambe spingendosi verso la direzione in cui si vuole andare,
garantire una buona presa del paziente, avvicinarsi il più possibile, comunicare con l’altro operatore e con il
paziente per avere maggiore collaborazione e facilitare spostamenti/trasferimenti. Importante sfruttare capacità
residue dei pazienti.

POSIZIONI A LETTO DELLA PERSONA ALLETTATA, AUSILI E PRESE

Le posizioni più utilizzate nelle persone allettate sono:
o POSIZIONE SUPINA: allineamento posturale orizzontale. Paziente sdraiato con un cuscino
sotto la testa e uno sotto e ginocchia (mantiene la naturale flessione delle ginocchia). Bisogna
porre attenzione alla pressione sui talloni e sul sacro(LDP). Posizione non indicata per chi
presenta problemi respiratori o se incoscienti o se a rischio di aspirazione.
▪ Capo in posizione simmetrica (non troppo estesa né troppo flessa)
▪ Se si hanno due cuscini buona norma è metterne uno sotto le spalle
▪ Il tronco deve essere allineato al capo
▪ Arti superiori lungo i fianchi con i palmi delle mani verso il basso, volendo sostenute da
un rotolo, se l’arto è compromesso deve essere in posizione declive sostenuto da cuscino
per prevenire edemi
▪ Il bacino allineato a spalle, tronco e arti, deve poggiare su entrambi i glutei
▪ Arti inferiori estesi non ruotati, in caso posizionare rotolo sotto anca
▪ Piedi non in flessione, rischio piede equino, mettere o cuscino o pediera e archetto per
coperte.
o POSIZIONE DI FOWLER O SEMI-ORTOPNOICA: inclinazione di 80-90°, posizione
leggermente flessa delle ginocchia (cuscino o letto articolato). Utile supportare braccia con
cuscini. Questa posizione permette migliore espansione toracica. Utilizzata nei pazienti
allettati per favorire le ADL (attività di vita quotidiana> alimentarsi, igiene orale, viso...)
o POSIZIONE ORTOPNOICA: paziente seduto a 90°, leggermente piegato in avanti con
gambe fuori dal letto. Generalmente usata in pazienti con problemi respiratori severi e in
edema polmonare.
o POSIZIONE SEMI-FOWLER: come fowler ma con inclinazione di 30-45°
 o POSIZIONE PRONA: paziente sdraiato in posizione prona con testa girata di lato sostenuta
da cuscino sottile per prevenire estensione cervicale, arti flessi o sopra la testa o lungo il
corpo, utile cuscino sotto arti inferiori per favorire rilassamento rachide oppure caviglie in
flessione dorsale su bordo
o POSIZIONE LATRALE-FIANCO-30°: utile per persone incoscienti allettate, sicurezza
maggiore per aspirazione materiale gastrico. L’inclinazione evita che ci sia eccessiva
pressione sulla zona trocanterica. Per avere più stabilità usare cuscini uno dietro la schiena e
l’altro tra le gambe
o POSIZIONE SDRAIATA LATERALE RUOTATA A 90°: paziente coricato sul fianco con
pieno appoggio su anca e spalla. Mettere cuscino dietro la schiena, arto libero posato
anteriormente a quello poggiato e sorretto da un cuscino.
▪ Letto in orizzontale
▪ Capo allineato al rachide
▪ Dietro al tronco posizionare un cuscino
▪ Bacino e tronco ben allineati
▪ Arto superiore sottostante libero, alleggerire peso spostando in fuori l’arto
afferrando dalla scapola
▪ Arto superiore libero su un cuscino, scapola in asse e mano in scarico
▪ Arto inferiore in appoggio steso
▪ Arto inferiore libero flesso, volendo con cuscino in mezzo (obbligatorio in
portatori di protesi d’anca)
o POSIZIONE DI SIMS: persona sul fianco sinistro semi prono, peso su ileo anteriore omero e
clavicola.
o POSIZIONE TRENDELENBURG: paziente supino con testa più bassa rispetto agli arti
inferiori di circa 30°. Usata per aumentare ritorno venoso e flusso cerebrale in casi di sincope
o ipotensione poi si riporta in posizione supina una volta ripristinato il tutto.

PUNTI DI REPERE: cingolo scapolare e cingolo pelvico (scapole e bacino)

AUSILI UTILIZZATI NEL POSIZIONAMENTO

Si dividono in maggiori e minori
Minori:
• CUSCINI
• BARRA A TRAPEZIO: presidio attaccato alla testiera del letto, consente a pz autonomo di
spostarsi e per aumentare forza negli arti superiori
• BARRE LATERALI: ai lati del letto, sono ribaltabili o rimovibili, aiutano pz a girarsi
• CUSCINO A CUNEO: forma triangolare in gommapiuma dura. Usato per tenere gambe in
abduzione nel post-intervento di sostituzione protesi anca
• ARCHETTO: presidio a ponte messo in fondo al letto, riduce peso coperte sui piedi e
previene piede equino
• TELO AD ALTO SCORRIMENTO: tubulare in nylon, posto sotto il paziente riduce attrito
permettendo lo scivolamento
• MATERASSINO A TELO ROTANTE (ROLLBOARD): semirigido pieghevole con telo
rotante che consente il trasferimento del pz tra piani della stessa altezza. 1 operatore o pz in
autonomia
• CINTURE: si possono posizionare o su pz o su operatore. Hanno maniglie che consentono
maggiore sicurezza nelle prese
• ASSE RIGIDA: si usa nei trasferimenti laterali con elevati dislivelli (>15cm). Materiale
rigido con superficie trattata riduce attrito. Necessari 2 operatori
• ASSE RIGIDA DI SCIVOLAMENTO: si usa nel trasferimento di pz parzialmente
dipendenti, può usarlo anche il pz da solo
• PEDANA GIREVOLE: disco per rotazione assistita del pz. Si usa per ruotare persona in
grado di stare in piedi da sola ma non di fare anche piccoli passi. Può provocare insicurezza
 • SOLLEVATORE: Strumento meccanico o elettrico, permette di sollevare pz gravemente
compromesso nella mobilità. Ne esistono diversi tipi così come le imbracature in base a
voltaggio e capacità di portata. Può essere installato anche a domicilio.
Gli ausili aiutano a ridurre i rischi sia per l’operatore che per il paziente. (legge 81)

TRASFERIMENTI
Abbiamo trasferimenti verso la testata del letto, laterali, supini-seduti, letto-
carrozzina e viceversa. Possono essere effettuati con ausili o senza.
• Verso la testata del letto:
1. Se paziente è in grado si chiede di fare ponte (flettere le
gambe e sollevare i glutei) e fissando i piedi lo aiutiamo a
spingersi verso la testata.
2. Se non è in grado si può utilizzare un ausilio (telo ad alto
scorrimento); sistemare telo sotto al pz come se stessimo
posizionando la traversina e spostare il pz facendo scorrere il
telino. Infine rimuovere telino
• Trasferimento laterale:
1. Pz collaborante: flettere entrambe le ginocchia e spostare un
segmento alla volta. Chiedere di eseguire movimenti attivi
(alza la testa/glutei…)
2. Se pz non collaborante per spostare il bacino si utilizza
telino con aiuto di un collega
• Supini-seduti:
È necessario eseguire movimenti fisiologici perciò prima bisogna passare
alla rotazione sul fianco: usare punti di repere, non spingere, se pz
operato ad anca o con protesi posizionare cuscino tra le gambe.
Successivamente posizionare braccio sotto scapole pz, con l’altra mano
aiuta a portare fuori le gambe.
Si può effettuare a due operatori: uno pensa al tronco l’altro alle gambe.
Se pz troppo vicino o lontano dal bordo eseguire cammino ischiatico:
spostamento in avanti o indietro del pz seduto attraverso il sollevamento
di metà bacino alla volta. Operatore posiziona una mano a livello
dell’emibacino da spostare e con l’altro braccio sostiene pz e poi alterna
lato.
I Piedi non devono penzolare ma essere poggiati a terra, con scarpe con
suola in gomma antiscivolo.
• Letto-carrozzina e viceversa
Singolo operatore o con collega.
Importante sincronizzare i movimenti con pz o collega.
Posizionare carrozzina a 30° dal letto, frenarla e rimuovere pedaline e il
bracciolo più vicino al letto se possibile.
Senza ausili pz collaborante: braccia pz intorno alla vita dell’operatore.
Operatore si posiziona davanti al pz con gambe aperte (ginocchia ai lati di
quelle del pz), presa sotto le braccia con il busto ruota verso carrozzina.
 Con ausili pz collaborante:
tavoletta: pz si inclina da un lato, si inserisce una parte della tavoletta
sotto al gluteo e l’altra sulla carrozzina e si fa scivolare il pz. Pz
autonomo può usarla da solo.
Con ausili pz non collaborante:
Sollevatore: rotolare pz su un lato e sull’altro per posizionare
imbragatura, assicurarsi la corretta misura. Riportare pz in posizione
supina controllando che il telo contenga bene gli arti. Avvicinare
sollevatore al letto e agganciare le estremità dell’imbragatura. Azionare e
durante la discesa accogliere pz tenendo la carrozzina inclinata indietro
per far poggiare bene la schiena e i glutei.

2. Igiene del cavo orale + occhi +

perineo
• IGIENE DEL CAVO ORALE

Definizione: per igiene del cavo orale si intende la pulizia di denti, lingua, gengive e mucose del
cavo orale. Viene effettuata al risveglio, prima di coricarsi e dopo i pasti.
Scopo: il fine è di rimuovere depositi di placca superficiali, alleviare gli odori provenienti
dall’orofaringe, fornire comfort tramite massaggio alle gengive e ridurre rischio infezioni.
Soprattutto in pz intubati riduce rischio infezioni anche alle vie aeree.
Fattori di rischio: uso di farmaci, radioterapia, chemioterapia, tabacco e alcool, precedenti problemi
al cavo orale, scarse cure dentali
Responsabilità: infermiere, in collaborazione con personale di supporto in caso di pz non
collaboranti, comatosi e/o intubati. Se la persona è autonoma o quasi è responsabilità dell’infermiere
educarla a una corretta esecuzione delle cure igieniche e promuovere controlli periodici odontoiatrici.
Contesto: ospedaliero, domiciliare, ambulatoriale
■Paziente collaborante
Materiale
• Asciugamano o del pz
• Teli assorbenti
• Guanti monouso
• DPI
• Bacinella reniforme
• Collutorio senza alcool
• Spazzolino da denti monouso o quello del pz
• Bicchiere monouso
• Cannuccia monouso
• Filo interdentale
• Irrigatore orale
• Garze monouso
• Acqua/ acqua sterile/ soluzione salina NaCl 0.9%
• Specchio
Procedura
• Preparo materiale prima di entrare in stanza
• Identifico paziente (attivo e passivo)
 • Assicurare privacy e spiegare procedura, chiedere se preferisce utilizzare le proprie cose se le
ha
• Effettuare igiene mani
• Indossare guanti monouso e dpi
• Valutare condizioni cavità orale (integrità e colore labbra, lingua, gengive e mucose)
• Porre pz in posizione Fowler o semiortopnoica e posizionare telino assorbente sulla persona,
accanto predisporre bicchiere con collutorio diluito in acqua e cannuccia e una bacinella per i
risciacqui
• Istruire a una corretta spazzolatura e fornire spazzolino e dentifricio
• Far fare risciacqui frequenti durante la spazzolatura
• Avvicinare asciugamano
• Porgere filo interdentale e istruire sul corretto utilizzo: iniziare da arcata frontale senza
danneggiare le gengive, 2.5 cm da inserire ogni paio di denti, sostituendolo ad ogni paio
• Riposizionare assistito in posizione supina e assicurarsi status pz
• Smaltire materiale
• Rimuovere guanti e dpi
• Igienizzare mani
• Documentazione (data, ora, durata procedura, descrivere stato orofaringe, presenza di
eventuali mucositi, lesioni aftose, infezioni o eventuali complicanze insorte)
■Paziente non collaborante/ comatoso
In questo caso è consigliabile effettuare la procedura in coppia.
Nel materiale è necessaria la strumentazione per aspirazione e irrigatore (assicurare il funzionamento
prima di iniziare la procedura), un dispositivo apribocca, lubrificante, abbassalingua, pila di ispezione,
collutorio con clorexidina 0,12%, tampone per gengive, lingua e mucose.
Prima della procedura valutare sempre status cavità orale tramite abbassalingua e pila.
Se presenti protesi dentarie complete bisogna rimuoverle e igienizzarle.
Posizionare la persona di lato o supina con volto verso il cuscino e una bacinella vicino alla guancia.
■Paziente intubato
Stesso materiale della persona non collaborante.
Porre pz in posizione fowler e alzare il letto q.b. all’operatore, posizionare telino e bacinella
vicino alla guancia.
Prima della procedura ispezionare cavità con aiuto di abbassalingua e pila, se presenti
secrezioni aspirarle.
Importante in questi pz idratare labbra e cavità ogni 2-4 ore.

>>Protesi dentarie
Importante spazzolamento quotidiano e immersione in soluzione disinfettante adeguata.
Vanno rimosse in pz comatosi e prima di interventi per evitare ostruzioni vie aeree.
Prima di rimuoverle igienizzare le mani e indossare i guanti monouso, parte superiore si rimuove
afferrando la superficie frontale e palatale con indice e pollice e applicando leggera pressione; parte
inferiore si rimuove afferrando la parte frontale e la superficie linguale con pollice e indice sollevando
leggermente. Successivamente immergerle in acqua calda e in una compressa per la pulizia o
collutorio senza alcol.
Pulire le protesi con spazzolino a setole morbide e pasta per protesi poi risciacqhare con acqua.
Per reinserirle inumidire la protesi e applicare linea o pasta adesiva poi far esercitare piccola pressione
al pz.

• BAGNO A LETTO

Definizione: elemento base dell’igiene personale durante il quale si può osservare e valutare la cute
esposta, la mobilità articolare e tono muscolare. Può essere completo o parziale a seconda delle
condizioni del pz. Include lavaggio di mani, viso, ascelle, dorso e zona perianale.
Scopo: pulire la cute, stimolare la circolazione e promuovere il comfort.
Responsabilità: uno o più infermieri, possono attribuire attività a personale di supporto o a caregiver
istruito.
Contesto: a letto della persona, in ospedale o a domicilio.
Materiale
• Carrello servitore
• Traversa impermeabile assorbente salva-letto
• Biancheria da letto
• Materiale igiene (telo di cotone, salviette monouso, manopole pre-saponate usa e getta,
sapone neutro)
• Se servono crema idratante, deodorante, pannolone
• Asciugamani
• Vestiti puliti
• Brocca con acqua tiepida
• Guanti puliti ( più paia)
Procedura
• Predisporre materiale necessario
• Igienizzare mani e indossare guanti monouso e dpi
• Identificare pz
• Garantire privacy e informare della procedura
• Regolare altezza letto e porre pz in posizione supina
• Rimuovere copriletto o poggiarlo in fondo se riutilizzabile
• Coprire pz con telo e aiutarlo a svestirsi tenendolo coperto
• Porre asciugamano sotto il mento e lavare gli occhi da interno a esterno (cambiare batuffolo o
garza ad ogni passaggio) e asciugare cambiando parte asciugamano
• Detergere il viso con movimenti decisi ma delicati e risciacquare
• Lavare, risciacquare e asciugare ascelle e torace facendo attenzione a pieghe
• Mettere asciugamano sotto al braccio e lavarlo con tocchi lunghi e uniformi da polso a spalla
• Lavare le mani
• Abbassare telo, lavare, risciacquare e asciugare addome e poi ricoprire. Attenzione
all’ombelico
• Scoprire gambe e posizionare telo sotto e chiedere di flettere la gamba, lavare dalla caviglia al
fianco senza massaggiare
• Lavare, risciacquare e asciugare piedi, attenzione spazi interdigitali
• Rimuovere guanti, igienizzare mani e indossare nuovo paio
• Eseguire igiene del perineo da zona più pulita a più sporca
• Posizionare pz di lato e lavare, risciacquare e asciugare dorso e glutei
• Sostituire guanti
• Riposizionare pz in posizione supina dopo aver rifatto letto se necessario
• Aiutare nella rivestizione e pettinare capelli o barba
• Riposizionare letto
• Smaltire materiale e biancheria sporca
• Rimuovere guanti e igienizzare mani
• Documentare( data, ora, durata, tipo di bagno, risposta pz, range movimento articolare, grado
partecipazione, condizioni cute, eventi inattesi durante procedura

• IGIENE DEL PERINEO

Definizione: pulizia dei genitali esterni e area anale
Scopo: detergere la cute da feci, urine, altre secrezioni per evitate odori, irritazioni e ridurre rischio di
lesioni cutanee e infezioni
Responsabilità: infermiere, può delegare attività a personale di supporto ma rimane responsabilità
dell’infermiere
Contesto: ospedaliero, domiciliare
Materiale
• Guanti non sterili
• Biancheria letto
• Materiale igiene ( vedi bagno a letto)
• Telino impermeabile assorbente salva letto
• Brocca acqua tiepida
• Opzionali padelle, presidi assorbenza o biancheria intima, creme contro umidità, materiale
sterile.
Procedura
• Predisporre materiale, chiedere se si hanno oggetti personali(asciugamani sapone…)
• Igienizzare le mani e indossare guanti monouso
• Identificare pz, garantire privacy e spiegare procedura valutare mobilità
• Regolare letto ad altezza comoda
• Aiutare pz a ruotare su fianco e posizionare traversa impermeabile sotto natiche e se possibile
la padella
• Mettere pz in posizione supina, chiedere di divaricare gambe e piegare ginocchia se possibile
• Esporre solo area genitale
• Bagnare salvietta con acqua tiepida e applicare sapone neutro
• Lavare parte superiore interna delle cosce dall’inguine verso interno coscia
• Procedere a igiene intima (uomo o donna)*
• Se necessario applicare barriera protettiva della cute (valutare se ci sono arrossamenti ecc)
• Rimuovere telo impermeabile, padella, abbassare letto
• Riposizionare pz in posizione di comfort e chiedere feedback e aiutarlo a rivestire o
posizionare presidi di assorbenza
• Smaltire materiale
• Rimuovere guanti e igienizzare mani
• Documentare la procedura (data, ora, durata, eventuali trattamenti, caratteristiche cute,
eventuali odori/perdite, tolleranza del pz, educazione)
*■Igiene donna
• Divaricare grandi labbra con mano non dominante e detergere con l’altra le grandi labbra e le
piccole labbra con un unico movimento da alto verso basso (da zona pubica a zona anale)
senza ripassare
• Risciacquare
• Asciugare attentamente tamponando
• Porre pz in posizione di sims se possibile e procedere alla pulizia di glutei e zona anale
partendo da zona vaginale
■Igiene uomo
• Reggere pene con mano non dominante e detergere prepuzio con l’altra. Se non è circonciso
retrarre prepuzio e detergere il glande
• Procedere da meato uretrale verso asta penica con movimenti circolari . Interrompere e
rimandare procedura se si sviluppa erezione
• Risciacquare e asciugare tamponando sempre in senso circolare, in pz inconscio lasciare
leggermente umido il glande e riposizionare prepuzio
• Detergere pene da alto verso il basso, risciacquare e asciugare
• Pulire parte superiore e ai lati scroto e zona anale (da scroto verso sacro) risciacquare e
asciugare
• Porre pz in posizione di sims e procedere a pulizia glutei e zona anale partendo dallo scroto
 [Link] Vitali
Si definiscono parametri vitali una serie di valori che consentono il mantenimento dello stato vitale,
una eventuale alterazione di uno di questi valori comporta un problema di salute nella persona. I
parametri vitali sono i seguenti:
1. Frequenza cardiaca
2. Frequenza respiratoria
3. Pressione arteriosa
4. Pulsossimetria (saturazione)
5. Temperatura corporea
6. Dolore.
[Link] cardiaca
Definizione: È un parametro vitale che esprime il numero di battiti che compie il cuore in un minuto.
Può essere rilevata mediante auscultazione/palpazione delle arterie/traccia elettrocardiografica. A
seconda della tecnica si hanno indicazioni su ritmo cardiaco, forza di contrazione, uguaglianza,
ampiezza, durata, pressione arteriosa, caratteristiche arteria in esame.
I siti di rilevazione tramite tecnica di palpazione sono:
1. Carotidea
2. Brachiale
3. Radiale
4. Femorale
5. Poplitea
6. Posteriore tibiale
7. Dorsale pedidea
In un soggetto adulto si parla di:
• ASISTOLIA: Polso assente
• BRADICARDIA: FC <60 bpm
• NORMALE: FC tra 60 e 100 bpm
• TACHICARDIA: FC >100 bpm
Scopo: ottenere informazioni su ritmicità del cuore e verificare l’irrorazione di un distretto corporeo.
Responsabilità: medico, infermiere, persona istruita adeguatamente
Contesto: ospedaliero, extraospedaliero
○Materiale tecnica palpazione
• Gel idroalcolico
• Orologio/ cronometro
○Procedura tecnica palpazione arteria radiale
• Identificazione e spiegazione procedura e motivazioni
• Garantire privacy
• Igienizzare mani e indossare dpi se rischio contatto liquidi biologici
• Assicurarsi corretta posizione (supina, schienale a 30°, braccia lungo i fianchi, no gambe
incrociate)
• Selezionare sito e scoprire parte interessata
• Porre polpastrelli di indice medio e anulare sopra l’arteria radiale e comprimere leggermente
fino a sentire pulsazioni
• Contare 0 la prima pulsazione e azionare cronometro se ritmo regolare contare fino a 30 s e
moltiplicare per 2
• Valutare ritmo, forza, uguaglianza, ampiezza
• Comunicare risultato e ricoprire zona scoperta
• Igienizzare mani
• Documentare ( data, ora e caratteristiche)
 [Link] respiratoria
Definizione: esprime il numero di atti respiratori (1 inspirazione e 1 espirazione)
Che l’individuo compie in un minuto. Viene rilevata ogni volta sia necessario.
In un soggetto adulto si parla di
• APNEA: FR assente
• BRADIPNEA: FR < 16 atti/min.
• EUPNEA:FR tra 16 e 20 atti/min.
• TACHIPNEA: FR >20 atti/min.
Scopo: verificare attività respiratoria e ottenere informazioni su ritmicità della respirazione
Responsabilità: medico, infermiere, personale di supporto, caregiver se istruitk
Contesto: ospedaliero ed extraospedaliero
Materiale:
• Orologio contasecondi
• Soluzione antisettica per le mani
Procedura:
• Identificare
• Garantire privacy e spiegare procedura
• Effettuare igiene mani e indossare guanti e dpi se rischio contatto liquidi biologici
• Far assumere posizione confortevole, fowler o semi fowler aiuta espansione toracica
• Se visibile l’elevazione toracica contare il numero di elevazioni altrimenti posare una mano
aperta su torace
• Controllare che il torace si espanda bilateralmente
• Effettuare igiene mani
• Comunicare risultato
• Documentare (data, ora, durata, caratteristiche respirazione)

[Link] arteriosa
Definizione: è la pressione (mmHg) esercitata dal sangue sulle pareti delle arterie durante sistole e
diastole ventricolare. È comunemente misurata mediante rilevazione indiretta al braccio con metodo
auscultatorio/oscillatorio tramite sfigomanometro e fonendoscopio. Solitamente si rileva tramite
arteria brachiale ma si può misurare anche a livello dell’arteria poplitea( persona o in posizione prona
o supina con arto inferiore flesso, bracciale si posiziona sul terzo inferiore della coscia)
In un soggetto adulto si parla di:
• Ipotensione: Diastolica/minima <60 e Sistolica <90-100
• Ottimale: Diastolica 80 e Sistolica 120
• Normale: Diastolica 80-90 e Sistolica 120-130
• Ipertensione: Diastolica > 100-110 e Sistolica > 140
Influenzata da:
• Fattori intrinseci: gittata cardiaca, elasticità arterie, volume velocità e viscosità del sangue
• Fattori estrinseci: alimentazione scorretta, fumo e alcol, farmaci (anticoagulanti…),
disidratazione
Scopo: determinare e monitorare i valori della pressione arteriosa consente di una rapida
individuazione di ipo o ipertensione e attuare un programma terapeutico.
Responsabilità: medico, infermiere, cargiver se istruito, in autonomia se device elettronico
Contesto: ospedaliero, ambulatoriale, domiciliare
Materiale:
• Sfigmomanometro con bracciale della misura adatta (80% circonferenza del braccio)
• Fonendoscopio
• Guanti monouso
• Documentazione sanitaria
Procedura:
Importante comunicare al pz di evitare di fumare/bere caffè o sostanze eccitanti almeno nei 30
minuti prima
 • Identificare pz
• Garantire privacy e spiegare procedura e motivazioni
• Effettuare igiene mani e se rischio contatto liquidi biologici indossare guabti e dpi
• Far assumere posizione supina o seduta, arti superiori leggermente flessi a livello del cuore e
palmo della mano verso l’alto e con arti inferiori non incrociati e piedi appoggiati, prima di
procedere alla misurazione far riposare 5 minuti il pz
• Scoprire un arto (evitare di prendere quello in cui sono presenti lesioni, cvp, fav, ferite
chirurgiche..) e posizionare il bracciale dello sfigmomanometro sgonfio circa 2/2.5 cm sopra
la piega del gomito individuare arterua brachiale e posizionare cuffia. Indossare
fonendoscopio e appoggiare campana su arteria brachiale al di sotto del bracciale
• Rilevare polso radiale e iniziare a gonfiare il bracciale fino a che non si sente più il polso
• Gonfiare di altri 30 mmHg
• Iniziare a sgonfiare lentamente e individuare il primo e l’ultimo tono di korotkoff che
corrisponderanno rispettivamente a valore sistolico e valore diastolico.
• Sgonfiare del tutto e rimuovere il bracciale e ricoprire arto
• Comunicare dati e discuterne con pz
• Disinfettare materiale e igienizzare mani
• Documentare (data, ora, durata, posizione, condizioni, risultati, eventuali complicanze)

4. Pulsossimetria/Saturazione
Definizione: è la rilevazione della saturazione arteriosa dell’ossigeno non invasiva. Il gold standard
per la rilevazione parziale dei gas nel sangue arterioso è l’emogasanalisi arteriosa che è invasiva.
Può essere rilevata in maniera continua o intermittente.
Lo strumento per rilevare la perfusione tissutale a livello periferico è il saturimetro che è dotato di
due diodi uno emette luce infrarossa e rileva il letto vascolare, l’altro ha un fotodetector e misura
quanta luce che attraversa il flusso ematico viene assorbita dal sangue arterioso e quella assorbita
dall’emoglobina, unendo le due curve fornisce la quantità di emoglobina saturata.
Mostra inoltre la FC.
Le sedi sono: dita mani e piedi (no smalto o unghie finte) e lobi orecchie
Valori normali nell’adulto sono tra 95 e 100%; al di sotto di 85% si è in ipoperfusione a meno che non
sia pz con BPCO o diabete mellito.
Fattori che interferiscono: ipotermia, cattivo posizionamento, smalto e unghie finte, arresto
cardiaco, shock, farmaci vasocostrittori
Responsabilità: infermiere, oss ma mantenendo controllo situazione clinica
Contesto: ospedaliero, ambulatoriale e domiciliare
Materiale:
• Saturimetro
• Acetone per rimuovere smalto
Procedura
• Identificazione
• Garantire privacy e spiegare procedura e scopo
• Igienizzare mani
• Scegliere sede per rilevare il parametro:
o Dito: rimuovere eventuale smalto se unghie finte cambiare sede. Se dito troppo
piccolo o troppo grosso possono esserci valori alterati. Se mano fredda scaldare
frizionando o con acqua calda.
o Lobo: con batuffolo bagnato con alcol massaggiare per 10-20s e lasciare asciugare
• Accendere saturimetro e aspettare si stabilizzino valori
• Rimuovere saturimetro e comunicare valori
• Igienizzare mani
• Documentare ( data, ora, durata, valori SpO2 e segnalare se in aria ambiente(eupnoica) o con
ossigenoterapia in corso in caso documentare litri/min di O2 e quale device)
5. Temperatura corporea
Definizione: è la risultante della differenza tra la quantità di calore prodotto dai processi metabolici
interni e il calore disperso nell’ambiente esterno. Varia in base ad attività fisica e condizioni
ambientali e in genere è più bassa al mattino e più alta nel pomeriggio. Le sedi di rilevazione sono:
• Fronte > termometro a infrarossi
• Bocca
• Canale uditivo esterno > timpanico
• Ascelle
• Retto
Importante rilevarla sempre nella stessa sede in quanto la temperatura può variare da una all’altra
Fattori che influiscono: fattori fisiologici, caratteristiche termometri, tecnica di misurazione
Scopo: stabilisce valore basale di riferimento per valutare progressione di patologie o risultati di
terapia
Responsabilità: infermiere, oss
Contesto: qualsiasi ambito
Materiale:
• Termometro adatto alla sede scelta
• Guaina protettiva monouso per termometri
• Antisettico per mani
Procedura
• Identificazione
• Garantire privacy e spiegare procedura e scopo
• Igienizzare mani
• Scegliere sede in base a minima invasività, velocità, accuratezza e sicurezza
o Ascella: sede meno accurata, non è vicina a vasi principali. Il termometro va
posizionato al centro del cavo ascellare.
▪ Scoprire zona E ispezionare zona ascellare
▪ Mettere guaina monouso su termometro e posizionarlo al centro. Chiedere al
pz di piegare braccio e tenerlo stretto al torzce
▪ Attendere fino a segnale acustico
▪ Rimuovere termometro e le guaine, dire il dato
▪ Igienizzare le mani.

o Bocca: sede più comune (facile accesso) termometro deve essere posto nella zona
posteriore della tasca sublinguale. Temperatura influenzata da posizione, aver fumo,
mangiato bevuto 15-30 min. prima, asma
Ispezionare cavo orale prima di rilevare

o Canale uditivo esterno: sede che fornisce valore più esatto in quanto riceve sangue
dalla stessa vascolarizzazione dell’ipotalamo. Effettuate ispezione prima di misurare (
non usare sede se si ha otite, secrezioni auricolari, lesioni, se è stato a contatto a lungo
su cuscino
• Documentare data ora sede e tipo termometro.

[Link]
Definizione: esperienza sensoriale ed emotiva sgradevole che deriva da danno tissutale reale o
potenziale. È un fenomeno multidimensionale (componenti sensoriali, fisiologiche, cognitive,
spirituali, affettive, comportamentali) è del tutto soggettivo. Può determinare effetti a breve (risposta
immediata a evento stressante) e lungo termine( insonnia, depressione, inappetenza). Si divide in
• Dolore cronico>dolore che dura 6 mesi o píù. Persiste oltre il normale periodo atteso di
guarigione. Può essere definito oncologico (causa patologia tumorale) o non
oncologico/maligno (danno originale guarito o non in progressione ma continua a sentire
dolore, difficile identificare causa)
 • Dolore da procedura> associato a procedura diagnostico-terapeutica. Significativa la
componente emotiva
Le persone con dolore cronico possono non manifestare segni/ sintomi tipici dell’episodio doloroso
(PV alterati) ma presentare invece frequente astenia , fatigue e posture antalgiche.
Trattamento complesso.
Valutazione: il dolore deve essere sempre valutato e documentato (legge 38/2010) in particolare:
• Prima, durante, dopo una procedura dolorosa
• Ogni volta che pz riporta dolore
• Dopo un trattamento non farmacologico di gestione del dolore
• Dopo somministrazione di analgesici
Si parla dunque di valutazione iniziale, continua e di controllo.
Deve essere multidimensionale e tenere in conto diversi aspetti relativi all’episodio di dolore. Solo la
persona conosce bene il proprio dolore perciò va interrogata sulle caratteristiche( da cosa è
provocato-che tipo di dolore è- si irradia?- intensità-andamento nel tempo).
Per valutare l’intensità esistono scale di valutazione:
• NRS: scala numerica che va da 0(assenza di dolore) a 10(dolore più forte mai percepito) più
pratica, ben comprensibile per bambini >7 anni fino a età anziana. Tiene però conto di una
sola dimensione
• VAS: scala analogica visiva. Difficile da interpretare, non può essere impiegata in chi ha
alterazioni visive e cognitive. È una scala lineare di 10 cm gli estremi indicano nessun dolore
e peggior dolore possibile; consente di individuare minime alterazioni.
• VRS: scala verbale. È una lista di aggettivi che indicano i diversi gradi di intensità del dolore.
• PAINAD: scala utilizzata per pz con demenza/non collaboranti. È multidimensionale e va a
valutare 5 parametri fondamentali:
o Respirazione
o Vocalizzazione
o Espressione del volto
o Linguaggio del corpo
o Consolabilità
Ogni item viene valutato con un punteggio 0( nessuno) 1(lieve/moderato) 2( severo). Infine si
sommano i vari punteggi ottenendo un valore tra 0 e 10.
• WONG-BAKER FACES: scala utilizzata per valutate il dolore in pz pediatrici tra i 3 e gli 8
anni. Si basa sull’indicazione da parte di un bambino di una faccia tra 6 che rispecchiano le
varie intensità di dolore: sorridente ( nessun dolore/male) che piange(peggior dolore/male).
Responsabilità: infermiere, medico

4. ECG
Definizione: esame strumentale effettuato tramite elettrocardiografo che verifica attività elettrica del
cuore su 12 derivazioni e la rappresenta con un diagramma su carta millimetrata (velocità 25mm/s).
Rappresenta la variazione di voltaggio in variazione del tempo.
Le 12 derivazioni si dividono in:
• 6 derivazioni precordiali: 6 elettrodi posizionati sul torace>
Adulto
• V1-rosso: 4° spazio intercostale parasternale di destra
• V2-giallo: 4° spazio intercostale parasternale di sinistra
• V3-verde: a metà tra V2 e V4
• V4-marrone: 5° spazio intercostale emiclaveare di sinistra
• V5-nero:5° spazio intercostale nell’ascellare anteriore di sinistra
• V6-viola: 5° spazio intercostale nell’ascellare media sinistra
Bambini fino a 1 anno
Ecg eseguito in braccio alla madre porre v6 speculare a v3
 • 6 derivazioni periferiche: si ottengono da 3 elettrodi posizionati agli arti più un elettrodo che è
neutro e funge da messa a terra e sono:
• Giallo> braccio sinistro
• Rosso> braccio destr
• Nero> gamba destra
• Verde> gamba sinistra
La morfologia dell’ECG è rappresentata da onda elettrocardiografica caratterizzata da:
• Onda P: impulso che attraversa gli atrii, positiva
• Intervallo
• Complesso QRS: impulso che attraversa i ventricoli, R positiva e Q ed S negative
• Intervallo
• Onda T: ripolarizzazione dei ventricoli, positiva
• Linea isoelettrica
La verifica di un corretto ecg si fa osservando le derivazioni d1(positiva) e avr (negativa)
Scopo: verificare attività elettrica del cuore e individuare eventuali patologie cardiovascolari
Contesto: ospedaliero
Responsabilità: medico, infermieristica
Materiale:
• Elettrocardiografo
• Elettrodi cutanei monouso
• Gel elettroconduttore
• Salviette per rimuovere il gel
• Carta millimetrata
• Telino per registrazioni prolungate
• Guanti monouso
• Gel antisettico
Procedura:
• Identificazione aggiungere sesso
• Garantire privacy e spiegare procedura e scopo
• Predisporre materiale e collegare elettrocardiografo, assicurarsi sia lontano da fonti elettriche
• Chiedere se portatori di pace maker o patologie o assume terapie
• Igienizzare mani e indossare guanti
• Far scoprire torace polsi e caviglie e far sdraiare pz
• Pulire cute con garza umida e posizionare elettrodi e derivazioni
• Dire al pz di rilassarsi e chiudere gli occhi
• Avviare la registrazione e stampare al termine
• Staccare gli elettrodi delicatamente, asciugare la cute e rivestire pz
• Smaltire materiale
• Igienizzare tutto e le mani
• Documentare
Esiste poi un altro esame: Tanatogramma consiste nella certificazione di assenza dell’attività elettrica
cardiaca, dura 20 minuti e l’eletterocardiografo è impostato su velocità 5mm/s. Controllare che ci sia
carta a sufficienza

[Link] + Aerosol terapia

●OSSIGENOTERAPIA
Definizione: somministrazione di ossigeno supplementare attraverso un dispositivo non invasivo a
seconda della quantità di ossigeno da somministrare. L’ossigeno aumenta la frazione inspiratoria
dell’ossigeno (FiO2) che di base è 21%. I dispositivi sono divisi 2 categorie:
A basso flusso:
 • Cannule nasali: consentono un flusso di 2-3l/min a una FiO2 del 22-44%. Non indicate in pz
con ostruzione nasale. Consentono di mangiare e parlare normalmente. Vanno somministrate
con umidificatore in quanto causano secchezza delle mucose
• Maschera semplice: consente flusso di 6-10 l/min e una FiO2 al 35-60%. Ideale per uso breve
termine l'erogazione viene interrotta durante i pasti. La mascherina deve essere ben adesa al
viso dell'assistito e lasciare lo spazio di un dito tra l'elastico della maschera e il viso per
evitare irritazioni alla cute, Nel caso di persone cachettiche o con cute particolarmente
sensibile è possibile avvolgere l’elastico della maschera in garze morbide non sterili.
ad alto flusso:
• Maschera non re-breathing/ con reservoir: Consente un flusso di 10 - 12 litri/min. e una
FiO2 al 60-90%. Sulla maschera sono presenti una valvola inspiratoria una espiratoria. In
questo modo la persona inspira unicamente quanto contenuto nel reservoir. L’erogazione
viene interrotta durante i pasti.
• Maschera di Venturi o venti- mask: consente un flusso di 3 - 15 litri al minuto e una FiO2 al
24 - 50 %. Il dispositivo consente di miscelare ossigeno erogato e aria ambiente in maniera
controllata attraverso un dispositivo/ valvola posto tra maschera e tubo di connessione con la
fonte di ossigeno.
Scopo: correggere ipossiemia (riduzione della pressione parziale di ossigeno disciolto nel sangue
arterioso (80-100 mmHg) si rileva con emogasanalisi) e ipossia (condizione patologica determinata da
carenza di ossigeno a livello tissutale rilevabile tramite saturimetro; si parla di ipossia con
valori<90%).
Responsabilità: essendo in questo caso un farmaco deve essere prescritto da un medico, può essere
somministrata da medico, infermiere(7G), caregiver istruito
Contesto: ospedaliero, ambulatoriale, domiciliare
Materiale:
• Acqua sterile per gorgogliare o umidificatore preriempito
• Dispositivo per erogazione di ossigeno
• Cerotto di tela
• Flussimetro per ossigenoterapia
• Guanti monouso
• Fonte di ossigeno
Procedura:
• Preparo materiale
• Identifico pz
• Effettua igiene mani
• Garantisco privacy e spiego procedura e scopo
• Rilevo parametri vitali e livello di comfort
• Rimuovo materiali che possono provocare scintille (vestiti in tessuto sintetico) specificare il
vietato fumare, accendere candele o fonti di fuoco
• Connettere flussimetro a erogatore di ossigeno (a muro o bombola) se necessario anche
umidificatore
• Connettere ossigeno a dispositivo indicato
• Effettuare igiene mani e indossare guanti
• Porre pz in posizione semifowler e posizionare dispositivo
• Azionare erogazione monitorando PV stato coscienza cute
• Smaltire poi materiale e rimuovere guanti
• Igienizzare mani
• Documentare ( data, ora, durata, sistema di erogazione, risposta pz: PV compliance e
complicanze)
Il tubo di connessione va cambiato ogni 7gg o ogni volta che si sporca/ contamina
Se si usa sistema di umidificazione controllare che non ci sia condensa> rischio infettivo e crescita
microbica
●AEROSOL TERAPIA
Definizione: vaporizzazione/nebulizzazione di una soluzione medicamentosa in particelle di diametro
<5µm, spruzzata nelle vie aeree tramite gas propellente. È utilizzata in pz con distress respiratorio e/o
riduzione funzionalità respiratoria.
Scopo: terapeutico
Responsabilità: prescritta da medico, somministrata da infermiere o caregiver istruito
Contesto: ospedaliero, ambulatoriale, domiciliare
Materiale per nebulizzatori
• Apparecchiatura per aerosol (nebulizzatore a jet/ a muro/a ultrasuoni)
• Interfaccia appropriata per pz (maschera) + serbatoio
• Farmaco e solvente
• Siringa
• Guanti monouso e dpi
• Materiale per pV
• Materiale igiene orale
Procedura nebulizzatori
• Preparare materiale
• Identificare, applicare regola 7G
• Garantire privacy spiegare procedura e scopo
• Igienizzare mani e indossare guanti E dpi
• Far assumere posizione comoda (fowler/semi-fowler)
• Rilevare pV
• Riempire camera di nebulizzazione con farmaco e acqua sterile/ sol. Isotonica; evitare di
toccare interno.
• Applicare interfaccia a utente
• Avviare nebulizzatore e monitorare pV e status pz
• Al termine rimuovere la maschera e spegnere neb. Far sciacquare la bocca con acqua se
assunti farmaci steroidei
• Pulire apparecchiatura e smaltire rifiuti
• Igiene mani
• Documentazione
Materiale per inalatori in polvere e spray pre-dosato
• Un inalatore
• Materiale pV
• Guanti monouso e dpi
• Materiale igiene orale
• Se serve distanziatore (pediatrici e anziani, problemi coordinazione mano-bocca).
Procedura per inalatori in polvere e spray pre-dosato
• Preparare materiale
• Identificare pz
• Garantire privacy e spiegare
• Igiene mani e guanti monouso + dpi
• Invitare pz a prendere posizioni fowler o eretta
• Rimuovere coperchio E seguire istruzioni, attivare carica inalatore
• Tenere dispositivo in verticale
• Invitare pz a espirare lentamente
• Pulire dispositivo E smaltire rifiuti
• Igienizzare mani
• Documentare
 [Link]
Definizione: procedura invasiva che consiste nell’introduzione di un sondino nello stomaco attraverso
via nasofaringea o orofaringea. Esistono sondini diversi in base a materiale:
• Silicone o poliuretano: usati in genere per NE e terapia. Possono stare in sede 30gg in quanto
flessibili
• PVC: rigido, utilizzato per procedure di decompressione o ⁸
gastrolusi. Può stare in sede max 24h
L’unità di misura dei sondini è il French da 12 a 18 di solito.
Per verificare se il sng è correttamente inserito a livello di stomaco/ digiuno si effettua:
• Radiografia addominale: gold standard tuttavia costosa ed espone pz a radiazioni e non
sempre è realizzabile in breve tempo
• Test del pH: si aspira liquido dal sondino e si versa su una striscia reattiva Che in base
all’acidità del liquido si colorerà, se si colora fino a un valore inferiore a 4/5 si ha la verifica
che si è a livello dello stomaco in quanto ci aspettiamo un ph acido.
Scopo: diagnostici, terapeutici, alimentari. In particolare:
• Decomprimere stomaco e intestino tenue prossimale (previene vomito/tratta distensione
gastrica se intestino occluso)
• Drenare sangue/secrezioni /farmaci o tossine ingerite
• Terapie di controllo di emorragie gastriche/esofagee
• Somministrazione di farmaci, idratazione e nutrizione
• Prelevare campioni contenuto gastrico
• Effettuare irrigazioni/lavande gastriche
Controindicazioni: in caso di fratture della base cranica, varici esofagee, ingestione di caustici
Responsabilità: su prescrizione medica da infermiere. Se sondino naso-digiunale da medico o
infermiere esperto
Contesto: ambito clinico
Materiale:
• Anestetico topico su prescrizione/ lubrificante + anestetico
• Bicchiere d’acqua
• Cartina rivelatrice di pH
• Cerotto
• Garze
• Guanti monouso e dpi
• Bacinella reniforme
• Siringa adatta al sondino (codice colore)
• Telini
• Il materiale per rilevazione parametri vitali.
Procedura
• Preparare materiale occorrente
• identificare la persona
• Garantire privacy e spiegare la procedura e lo scopo.
• Valutare la presenza di protesi dentarie mobili e in caso rimuoverle, chiedere sì il setto nasale
deviato e valutare presenza di varici esofagee
• Igienizzare le mani e indossare dpi
• Posizionare assistito semi seduto e ispezionare cavità nasali orofaringe e scegliere narice più
idonea
• valutare pulizia cavo orale eventualmente pulirlo o far soffiare il naso
• determinare la lunghezza della parte del sondino che dovrà essere inserita usando il sondino
stesso (punta su naso, lobo, processo xifoideo) E segnare con pennarello o cerotto
• chiedere all'assistito di estendere leggermente la testa e inserire con delicatezza il sondino
attraverso la bocca o la narice.
 • Quando si raggiunge la faringe chiedere l'assistito di inclinare la testa in avanti e deglutire
saliva o se non disfagico alcuni sorsi d'acqua.
• Proseguire lentamente fino al segno precedentemente fissato
• durante la procedura monitorare continuamente parametri vitali (in caso di desaturazione o
paziente cianotico interrompere subito la procedura e avvisare il medico, idem se presenta
vomito.)
• Una volta inserito fissare con cerotto il sondino a naso e si sondino con linea guida rimuovere
mandrino.
• effettuare verifica di posizionamento
• riportare paziente in posizione confortevole
• smaltire materiale
• rimuovere i guanti e le protezioni individuali igienizzare le mani
• Documentare (Data ora, durata, Tipo di sondino e lunghezza inserita, sito di inserimento e
tipo di verifica di posizione, Tolleranza dell’assistito, parametri vitali prima e dopo la
procedura, eventuali complicanze.)

[Link] della Nutrizione Enterale

Definizione: procedura terapeutica che consiste nella somministrazione di alimentazione artificiale
mediante l'uso di una sonda direttamente nell'apparato digerente. L’infusione di nutrienti può essere
effettuata
• in modo continuo: senza interruzioni
• intermittente: una sacca ogni tot
• a bolo: pasto/farmaco in siringa e collegata direttamente al sondino
Può essere utilizzata come ausilio una nutripompa.
Scopo: permette di soddisfare i fabbisogni nutrizionali di soggetti che non possono assumere cibo in
quantità sufficiente alimentazione naturale, dunque ha funzioni
• Nutrizionali
• Digestive
• terapeutico farmacologico
Controindicazioni: occlusione intestinale meccanica, fistola gastroenterica, sanguinamento gastrico o
intestinale, addome acuto, grave mucosite.
Responsabilità: è prescritto dal medico, la gestione e la somministrazione è responsabilità
infermieristica
Contesto: ospedaliero ambulatoriale o domiciliare
Materiale:
• guanti monouso
• asciugamani o teli
• miscela enterale prescritta
• siringhe da 60 mL codice colore
• Acqua distillata sterile o acqua minerale
• Nutri pompa se necessaria
• set sterile per somministrazione nutrizione enterale
• asta porta flebo
procedura
• preparare materiale
• identificare paziente
• garantire privacy per spiegare procedura e scopo
• effettuare igiene delle mani
• indossare guanti e dispositivi di protezione individuale
• posizionare paziente in semi-fowler, Da mantenere almeno un’ora dopo la somministrazione
del pasto
• verificare prescrizione medica 7 g
 • posizionare telino o asciugamano davanti alla persona
• connettere una siringa e valutare la presenza di ristagno gastrico in caso il ristagno sia
maggiore 100 ML Riferire al medico, il ristagno gastrico sì non presenta sangue o bisogna
sempre reintrodurlo.
• Procedere alla somministrazione del pasto
• osserva la persona durante la nutrizione per individuare segni di intolleranza complicanze
• terminata la nutrizione effettuare lavaggio con acqua
• smaltire materiale
• rimuovere guanti, effettuare igiene mani
• Documentare: data, ora, durata tipo di nutrizione o farmaci introdotti, ristagno gastrico,
Tolleranza pz, eventuali complicanze

[Link] ferita chirurgica

Definizione:È una procedura asettica che può provocare dolore
Per ferita Sì intende una lesione Che interrompe la continuità del normale tessuto e può essere causata
da mezzi fisici chimici o biologici. La cura prevede il monitoraggio della posizione e delle
caratteristiche della lesione, Disinfettare e coprire con medicazione. esistono due principali tipologie
di ferite:
• di prima intenzione: lembi accostati tramite applicazione di una sutura
• di seconda intenzione: lembi non accostati spesso a causa di una infezione ,guarigione più
lenta e forma variabile
Per effettuare la medicazione si possono utilizzare due tecniche differenti:
• Touch: uso di guanti sterili e contatto diretto
• No-touch: uso di guanti monouso e ferri chirurgici, contatto indiretto
Scopo: Prevenzione di infezioni e contaminazione da parte di organismi patogeni
Responsabilità: infermiere, In caso di infezione medico responsabile di prescrizione di interventi
Contesto: ospedaliero, Ambulatoriale e domiciliare
Materiale:
• soluzione fisiologica
• Siringa (in caso di granuli)
• Arcella
• Batuffoli sterili
• Garze sterili
• Soluzione antisettica
• Clorexidina/betadine
• Bendaggi e cerotti
• Contenitore rifiuti biologici
• Guanti (a seconda della tecnica sterili o monouso)
• Ferri chirurgici se tecnica no-touch
• Materiale raccolta campione biologico
• Telino per campo sterile
• Terapia antidolorifica se prescritta, in caso aspettare 30-60 min prima di procedere
Procedura:
• Preparazione materiale
• Identificazione
• Privacy e spiegazione procedura e scopo
• Igiene mani e indosso guanti monouso e dpi
• Rilevare parametri
• Somministrare eventuale terapia antidolorifica (verificare allergie e 7G)
• Scoprire zona interessata
• Scegliere quale tecnica usare e in caso indossare guanti sterili e preparare campo sterile
 • Inumidire cerotto con fisiologica e delicatamente rimuovere in senso cranio caudale tenendo
la cute, smaltirlo in rifiuti biologici
• Osservare ferita e rilevare caratteristiche, se sospetta infezione chiedere a medico
• Rilevare dolore
• Con batuffoli imbevuti di clorexidina/ betadine disinfettare ferita con tecnica zig zag se
presenti punti di sutura (aita a detergere meglio fra un punto e l’altro)
• Smaltire materiale Se guanti sporchi sostituirli
• Scegliere medicazione adatta e farla aderire in direzione da caudale a craniale.
• Chiedere feedback persona e ripristinare comfort
• Rimuovere guanti e igienizzare mani
• Documentare: data, ora, durata, parametri prima e dopo, caratteristiche ferita, eventuali
tamponi eseguiti e tipi di tampone, eventuali terapie somministrate, tipo di medicazione,
tolleranza assistito, eventuali complicanze.
*segni di infezione: calore, rossore, gonfiore, dolore, compromissione funzionale

9. Cateterismo vescicale a permanenza:

introduzione
Definizione: Procedura invasiva che consiste nell'inserimento di un dispositivo medico impiantabile
in vescica attraverso le vie urinarie> catetere. Si tratta di una procedura asettica.
Esistono diversi tipi di cateteri vescicali:
• Breve permanenza> Catetere tenuto in sede massimo 14 giorni
• lunga permanenza> tenuto in sede per un massimo di 30 giorni
• Intermittente>semplice svuotamento
differiscono anche per numero di vie:
• 1> semplice svuotamento
• 2> una svuotamento, l’altra ancoraggio tramite palloncino
• 3> svuotamento, ancoraggio, irrigazione vescicale
e per il materiale
• Lattice
• Silicone
• Pvc
I parametri che distinguono i cateteri sono: calibro la cui unità di misura e Charriere, numero vie,
materiale
Scopo: fornire ambiente asciutto assistiti incontinenti ad alto rischio di sviluppare lesioni da
pressione, pazienti comatosi, scopo diagnostico, terapeutico, evacuativo.
Controindicazioni: precedenti interventi chirurgici vescicali, diverticoli uretrali
Responsabilità: infermiere su prescrizione medica
Contesto: ospedaliero, ambulatoriale, domiciliare
Materiale cateterismo a permanenza:
• guanti sterili due paia e guanti monouso
• in caso di persona allettata o non autosufficiente materiale igiene
• dispositivi di protezione individuale
• catetere vescicale misura adeguata, donna 12 14 uomo 14 16
• due telini sterili, uno finestrato
• sacca di drenaggio a circuito chiuso
• Garze e batuffoli sterili
• Pinze sterili
• 2 siringhe una con lubrificante e una con soluzione sterile
• Gel antisettico a base di clorexidina
• Contenitore rifiuti
 • Cerotto
Procedura
• Preparo materiale
• Identifico pz
• Garantire privacy e spiegare procedura e scopo
• Valutare pz e in caso effettuare cure igieniche: posizione supina con telo impermeabile sotto
• Smaltire materiale igiene, cambio guanti
• Preparazione campo sterile eseguire prova del palloncino, raccordare già sacca a catetere
• Far assumere posizione supina e posizionare telino
• Indossare guanti sterili e procedere con disinfezione meato urinario
• Cambiare guanti sterili
• Successivamente lubrificare catetere e procedere all’inserimento (ruotando e delicatamente)
proseguire finchè non esce urina, in caso di globo vescicale far svuotare circa 200ml poi
clampare (rischio squilibrio pressorio)
• Fissare catetere E agganciare sacca di raccolta sotto livello vescicale
• Valutare caratteristiche urine
• Verificare stato persona
• Riportare a situazione di comfort
• Smaltire materiale, rimuovere guanti
• Igienizzare mani
• Documentare: data, ora, durata, tipo di catetere materiale vie e Ch., tolleranza pz, eventuali
complicanze, caratteristiche urine e quantità
Il metodo di inserimento varia da uomo a donna:
*Donna
• Posizione supina gambe flesse e cosce ruotate esternamente
• Divaricare grandi labbra e disinfettare in modo unico dall’alto al basso più volte con batuffoli
diversi
• Lubrificare catetere e tenendo divaricate le grandi labbra con mano non dominante inserire
catetere tenendo punta verso l’alto. Fare attenzione a non entrare in vagina(non sterile)
• Quando si vede uscire urina procedere di altri due cm per sicurezza e ancorare gonfiando
palloncino, fare leggera trazione per verifica. Fissare sacca al letto
*Uomo
• Posizione supina gambe leggermente divaricate
• Disinfettare meato urinario con movimenti circolari da interno a esterno tenendo con mano
non dominante asta penica
• Lubrificare catetere e inserirlo con asta pene perpendicolare finché non si ha piccola
resistenza(prostata) poi in orizzontale finché non esce urina
• Procedere di altri 2 cm poi ancorare e fissare sacca

[Link] vescicale ad
intermittenza: introduzione
Definizione: l'auto cateterismo vescicale intermittente è una procedura che consente alla persona di
effettuare autonomamente lo svuotamento vescicale a intervalli regolari utilizzando un catetere
vescicale monouso anche fuori dall'ambiente ospedaliero. Tipico nei pazienti con ritenzione urinaria
o vescica neurologica o oncologici. Se la procedura effettuata in strutture ospedaliere adottare tecnica
asettica e materiale sterile se in ambito domiciliare sufficiente tecnica pulita
Scopo: ridurre il rischio di infezioni causata dal ristagno di urina in vescica migliorare qualità di vita
della persona
Controindicazioni: stenosi uretrale serrata, diverticoli uretrali e interventi chirurgici uretrali recenti
Responsabilità: su prescrizione medica, Infermiere educa persona a effettuarla in autonomia
Contesto: Ospedaliero in un servizio igienico e ambulatoriale
Materiale:
• Come catetere a permanenza unica differenza è il catetere monouso e specchio
Procedura:
• Identificazione
• Privacy
• Effettuare igiene intima con acqua tiepida e sapone
• spiegare tecnica ovvero
o posizione da assumere, consigliabile uso specchio nella donna
o punti di repere dell'apparato urinario
o presidi e dispositivi necessari: catetere monouso sterile dello Ch. Giusto
o frequenza di svolgimento
o necessità di non rimandare la procedura
• per ridurre i traumi dei tessuti laterali scegliere il minimo calibro che permetta un buon
drenaggio
• In caso di disabilità della persona assistita suggerire strategie alternative come uso dello
specchio o dito per individuare meato uretrale
Documentare

11. Cateterismo vescicale: gestione e

raccolta campione urine
Definizione: Genere di indagine chimiche- fisiche e microscopiche che individuano Anomalie di
concentrazione di costituenti che di solito non si trovano in quantità significativa nell’urina:
• Glucosio
• Proteine
• Bilirubina
• Globuli rossi
• Globuli bianchi
• Cristalli
• Batteri
3 tipi di esami:
• Raccolta campione di urine delle 24 ore
Consiste nella raccolta di urine per 24h al termine del quale verrà inviato in laboratorio o un campione
(provetta). Richiede molta aderenza da parte del pz alla procedura. Importante educare bene pz.
Fattori che influenzano esito:
• Pasti molto ricchi di proteine il giorno di raccolta
• Caffè, thè, agrumi, banane, cacao, vaniglia
• Mestruazioni
• Infezioni vie urinarie
• FANS
• Stress emotivi
• Esercizio fisico intenso
Scopo: diagnosticare patologie ricercando anomalie nelle urine
Responsabilità: prescrizione medica, eseguita, conservata e inviata da infermiere
Contesto: ospedaliero, strutture sanitarie, domiciliare
Materiale:
• Contenitore da 2500ml
• Etichetta adesiva e pennarello
• Pappagallo/padella
• Guanti monouso
• Siringa 10 ml e provetta urine
Le urine vanno conservate in apposito contenitore ad una temperatura non superiore i 10° al riparo da
luce.
 • Raccolta di un campione di urine con mitto intermedio
Si intende l’urina raccolta attraverso una minzione completa scartando il primo getto, in genere si
prende la prima del mattino perché garantisce concentrazione più alta di soluti
Scopo: analisi sostanze presenti nelle urine, la loro quantità, colore, aspetto e sedimento
Responsabilità: infermieristica o personale di supporto o caregiver o persona in autonomia
Contesto: ospedaliero, ambulatoriale o domiciliare
Materiale:
• Guanti monouso
• Contenitore pulito a bocca larga
• Provetta esame urine
• Opzionale padella o pappagallo
Importante educare bene la persona. Se non fosse possibile inviare subito in laboratorio conservare a
una temperatura +4°C
• Raccolta di un campione di urine per urinocoltura
Prevede la raccolta con tecnica sterile di un campione di urina da mitto intermedio. Importante
assicurarsi che non venga contaminato poiché prevista coltura materiale biologico
Scopo: identificazione di microrganismi patogeni che sino causa di una infezione del tratto urinario.
Responsabilità: infermiere
Contesto: ospedaliero, ambulatoriale o domiciliare
Materiale:
• Guanti Monouso
• Detergente antisettico
• Soluzione antisettica
• Garze sterili
• Contenitore sterile a bocca larga con tappo a vite
• Ago 21G e siringa da 5-10 ml in caso di raccolta campione da da sacca ( in caso
bisogna clampare sotto il dispositivo di prelievo per circa 20-30 min)
Se presente ciclo mestruale rimandare procedura ad almeno 3 gg dopo il termine del ciclo.
Prima di prelevare verificare se assume terapia antibiotica o finita di recente
• Il campione se non spedito subito si può tenere a temperatura 4°C non più di 24h

12. Clistere evacuativo

Definizione: procedura invasiva che consiste nell’introduzione di un liquido nell’ultima parte
dell’apparato digerente. Tra i principali tipi di clistere ci sono:
• Clisteri a grandi volumi: Enteroclisma (da 0.5 a 2 litri)
• Clisteri a basso volume: Microclisma (0,1 a 0,2 litri).
Scopo: evacuativo, terapeutico, preparazione per indagini diagnostiche, alleviare distensioni..
Controindicazioni: recente chirurgia colon e retto, infarto miocardico, se presentano eventi acuti
addominali come sospetta appendicite.
Da somministrare con cautela se pz aritmici
Responsabilità: prescrizione medica, infermiere con pers di supporto volendo
Contesto: ospedaliero, domiciliare
Materiale:
• Carrello servitore
• Microclisma o enteroclisma(contenitore con acqua a 37°+tubo irrigatore e morsetto)
• Sonda rettale
• Asta per flebo
• Dpi guanti monouso
• Traversa e cerata
• Biancheria di ricambio
• Lubrificante idrosolubile
• Garze
 • Padella o sedia comoda
• Occorrente per igiene perineo
Procedura:
• Preparo materiale
• Identificazione
• Privacy e spiegare procedura e scopo
• Valutate pV e eventuali allergie o controindicazioni
• Far posizionare su fianco sinistro con gamba destr flessa (anatomia retto)
• Verificare prima di procedere a clistere presenza di fecalomi( con doppio guanto inserire dito
dicendo al pz di fare un respiro)
• Se pervio procedere al clistere:
• Chiudere sonda lubrificare punta e chiedere di fare un lungo respiro mentre si inserisce
sondino pre riempito con movimenti circolari e delicati
• Riaprire sonda e far defluire soluzione lentamente poi rimovere delicatamente sondino e
smaltirlo
• Chiedere al pz di trattenere per circa 10 min e posizionare padella o comoda se non autonomo
• Smaltire materiale e rimuovere guanti
• Igienizzare mani
• Una volta avvenuta evacuazione effettuare igiene perineo
• Smaltire materiale
• Igiene mani
• Documentare: data, ora, durata, tipo e quantità di soluzione, eventuali reazioni o
comolicazioni, se è stato efficacie o meno, caratteristiche feci (quantità colore e consistenza)

[Link] della terapia parenterale:

intramuscolo
Definizione: iniezione di un farmaco in profondità nel tessuto muscolare. Raccomandata per persone
che non possono assumere farmaci per via orale, e iniezione EV non effettuabile o inappropriata o per
assumere farmaci che verrebbero alterati da succhi gastrici.
Si possono somministrare ampie dosi di farmaco (fino a 5ml). Scelta del sito effettuata in base a
valutazione del pz.
Farmaci più usati: antibiotici, alcuni vaccini, antiinfiammatori e alcuni ormoni
Tecniche da utilizzare:
• Z TRACK: impedisce la risalita del farmaco
• Manovra di lesser: solo in sede del vastogluteo in quanto zona con alto rischio di finire in vasi
sanguigni
Sedi:
• Vasto laterale: terzo medio coscia tra grande trocantere e condilo femorale laterale del
ginocchio. Facile accesso amche a pz per autosomministrazione
• Ventrogluteale: localizzabile posando calcagno mano opposta su grande trocantere, indice su
spina iliaca anterosuperiore e medio su cresta iliaca, sede è nel centro del triangolo formatosi.
Gold standard perché zona pervia da nervi grossi e vasi sanguigni.
• Deltoide: più sottile degli altri perciò max 1 ml di farmaco. Sito in cui pumgere è circa 3-5
cm sotto all’acromion
Scopo: terapeutico, fornisce azione rapida
Responsabilità: prescrizione medica, somministrazione infermiere
Contesto: ospedaliero, ambulatoriale, domicilare
Materiale:
• Ago del giusto calibro
• 8Siringa di adeguata capacità
• Soluzione antisettica
 • Farmaco da iniettare
• Garze/batuffoli sterili
• Guanti monouso
Procedura:
• Preparo materiale
• Identificazione
• Privacy e spiegazione procedura e scopo
• Igiene mani
• 7G
• Valutare pz
• Indossare guanti
• Scegliere sede e scoprire solo area interessata ed effettuare antisepsi coprendo circonferenza 5
cm
• Con mano non dominante tendere cute verso basso o lato e inserire ago a 90° a mo di dardo
• Inserire lentamente farmaco ed esatrarre velocemente ago e in contemporanea premere con
batuffolo>No massaggi
• Coprire sito
• Smaltire materiale
• Rimuovere guanti e Igienizzare mani
• Documentare: data, ora, durata, farmaco, dose, sede somministrazione e tipo ago utilizzato,
eventuali complicanze, tolleranza)

[Link] della via parenterale:

sottocutanea, intradermica
• SOTTOCUTANEA
Definizione: iniezione di un farmaco nel tessuto sottocutaneo(strato adiposo tra derma e muscolo).
Comunemente usata per farmaci non assorbibili a livello gastrointestinale o richiede piccole dosi
(max2ml) con diffusione lenta ma costante.
Farmaci più comuni: eparina, insulina, vaccini, adrenalina.
Tecnica: afferrare una plica Con pollice indice poi pungere con angolazione 45°se normopeso
Siti di iniezione:
• Zona periombelicale: a distanza di 5 cm
• Parte anterolaterale coscia
• Area supero-laterale gluteo
• Parte laterale esterna tricipite.
Scopo: terapeutico
Controindicazioni: alterazione dei meccanismi di coagulazione
Responsabilità: prescrizione medica, somministrazione infermiere, caregiver, pz autonomo se formati
Contesto: ospedaliero, ambulatoriale domiciliare
Materiale:
• Farmaco
• Ago misura i
• Guanti monouso Se cute non integra
• Siringa da 1-2 ml
• Soluzione antisettica
• Garze e batuffoli

Procedura:
• Preparo materiale
 • Identifico+ 7g
• Privacy e spiego procedura e scopo
• Valutare pz e chiedere eventuali allergie
• Effettuare igiene Mani e indossare i guanti
• Scegliere Ago in base al tipo di farmaco volume massimo due ml
• effettuare antisepsi del sito scelto e lasciare asciugare
• Sollevare una plica di tessuto con pollice indice e inserire velocemente Ago con angolazione
45 ° ho di 90 ° sei tessuto abbondante
• Somministrare lentamente il farmaco
• Ritirare Ago e comprimere delicatamente il sito con tampone asciutto non massaggiare la
zona
• se serve applicare un cerotto
• smaltire materiale in appositi contenitori
• rimuovere i guanti ed effettuare igiene delle mani
• Documentare: data, ora, durata, farmaco dose e il sito di iniezione, eventuali effetti avversi,
tolleranza al dell'assistito
Se si somministra insulina (unità di misura Unità Internazionale>100UI=1ML) ruotare i siti di
iniezione mentre per eparina il miglior sito è quello addominale.
• INTRADERMICA
Definizione: somministrazione di piccole quantità di farmaco, 0,01- 0,1 ML, nel derma. Questo strato
ha un ridotto a porto ematico Di conseguenza il farmaco è assorbito molto lentamente e si ha un
ridotto rischio di reazioni anafilattiche.
Siti di iniezione: corrispondono a quelli della sottocutanea si Aggiungono schiena e l'avambraccio
ventrale interno ed è il più utilizzato.
Controindicazioni: Cute lesa cicatrici eritemi o edemi
Scopo: Somministrazione di vaccini ho effettuare test allergici ho test della tubercolina
Responsabilità: infermieristica su prescrizione medica
Contesto: ospedaliero ambulatoriale o domiciliare
Materiale:
• Ago 26 o 27 g
• soluzione antisettica
• Soluzione antisettica
• Farmaco prescritto
• siringa da 1 ml
• batuffolo garza o cerotto
• guanti monouso se cute non integra
procedura:
• Preparo materiale
• identifico paziente più 7 g
• garantire privacy e spiegare procedura e scopo
• valutare eventuali reazioni locali o sistemiche a iniezioni pregresse
• Igiene mani
• se non già pronto preparare farmaco in caso di foratura del tappo di gomma sostituire Ago
prima di effettuare iniezione
• scegliere sede di iniezione ed effettuare antisepsi lasciando asciugare
• Inserire Ago nell’epidermide con angolo obliquo Di 10 15 ° parallelo all'asse
dell'avambraccio o del sito scelto
• Iniettare lentamente il farmaco ed estrarre velocemente
• se l'iniezione è effettuata correttamente nel derma si percepisce moderata resistenza e si
forma un piccolo ponfo
• tamponare delicatamente con cotone asciutto eventualmente applicare garza o un cerotto
 • se si devono praticare più somministrazioni intradermiche lasciare circa 5 cm fra i siti di
iniezione
• smaltire materiale negli appositi contenitori ed effettuare igiene delle mani
• documentare procedura: data, ora, durata, tipo di farmaco, dose, sedi di somministrazione,
eventuali effetti avversi, tolleranza dell'assistito
• Importante educare paziente ha contattare in caso di comparsa di anomalie nei successivi 15
minuti.

15. Gestione della terapia insulinica e

glicemia capillare
Definizione: la glicemia corrisponde alla concentrazione di glucosio ematico di un individuo le
condizioni in normalità prevedono un valore tra gli 80 e i 100 mg/dl a digiuno e fino a 140 mg/dl in
fase post-prandiale. si definisce iperglicemia una concentrazione superiore a 250 mg/dl a digiuno e
ipoglicemia una concentrazione inferiore ai 70 mg/dl. Le alterazioni dei valori glicemici possono
essere correlati a patologie come malattie metaboliche, deficit ormonali, malattie epatiche, malattie
sistemiche, tumori extra pancreatici, diabete iperglicemia da stress.
Viene monitorata mediante apparecchio elettronico Attraverso una goccia di sangue prelevata dal
polpastrello della mano della persona ovvero prelievo capillare. È un sistema rapido
Siti: dita, lobo, palmo, pollice, avambraccio, parte superiore braccio, polpaccio, addome.
Scopo: valutare rapidamente la situazione metabolica dell'assistito individuando precocemente
condizioni di ipo o iperglicemia consentendo così la gestione del programma terapeutico.
Responsabilità: infermieristica su prescrizione medica dell'esame O persona o caregiver istruiti
Contesto: ospedaliera ambulatoriale domiciliare
Materiale:
• antisettico a base alcolica
• batuffoli di cotone o garza
• guanti monouso non servili
• penna pungidito con lancette monouso
• reflettometro o glucometro
• strisce reattive per specifico reflettometro
Procedura:
• Preparare il materiale
• identificare paziente
• garantire privacy spiegare la procedura e scopo
• effettuare igiene mani e indossare i guanti
• valutare assistito
• Se autonomo chiedere di lavare le mani altrimenti preparare il materiale necessario
• selezionare sito da pungere Ed eseguire Disinfezione se mano fredda riscaldare
• Inserire striscia reattiva all’interno dell’apparecchio
• Pungere il polpastrello con pungidito tenendolo in posizione perpendicolare rispetto alla cute
evitare di pungere al centro del polpastrello.
• scartare prima goccia e attendere fuoriuscita di una goccia di volume adeguato poi farla
cadere sulla striscia
• asciugare il dito dell'assistito esercitare modesta compressione
• attendere esito dal glucometro e interpretare valore comunicandolo al paziente
• smaltire materiale negli appositi contenitori
• rimuovere guanti ed effettuare i geni delle mani
• Documentare: data, ora durata, risultato specificando se a digiuno o post prandiale.
 [Link] CVP+ Gestione linea
infusionale
• CVP
Definizione: procedura invasiva, consiste nell’introduzione di un ago-canula in materiale bio-
compatibile(teflon, poliuretano, silicone) attraverso venipuntura percutanea con tecnica asettica che
permette di collegare superficie cutanea con vena del circolo periferico. È costituito da ago-canula con
cono di raccordo per deflussori o luer lock, all’interno è inserito un ago utilizzato come mandrino e un
sistema di protezione che consente di ritrarre l’ago. La lunghezza varia da 2,5 a 5 cm e il diametro si
misura in Gauge e hanno codice colore.
Per poterlo posizionare è necessario individuare una vena il più lineare possibile.
Evita alla persona di subire ripetute punture
Scopo: somministrazione di liquidi, nutrienti, farmaci e emoderivati
Controindicazioni: evitare sedi in cui siano presenti fav, lesioni, edemi, eritemi, ematomi,
arrossamenti, ecchimosi
Responsabilità:infermieristica medica
Contesto: ospedaliero ambulatoriale o domiciliare
Materiale:
• Arcella
• guanti non sterili
• teli monouso
• garza e batuffoli
• laccio emostatico senza lattice
• medicazione semipermeabile trasparente
• catetere venoso periferico
• Sistema di raccordo luer lock e prolunga per set infusionali da 15 cm
• Tappi luer lock sterili non perforabili
• siringa con 10 ML di soluzione fisiologica
• soluzione antisettica
• contenitore rifiuti taglienti
• dispositivi di protezione individuale
Procedura:
• preparare materiale
• identificare paziente
• garantire privacy e spiegare procedura e scopo
• igienizzare le mani e indossare i guanti monouso
• Aspirare fiala di soluzione fisiologica riempire prolunga e rubinetto
• Posizionare laccio emostatico e selezionare sede di posizionamento
• Effettuare antisepsi con clorexidina 0,5% della cute con movimento circolare da interno
esterno per un’area di circa 10 per 10 cm le aspettare che si asciughi
• tendere la quota verso il basso utilizzando il pollice della mano non dominante
• Introdurre Ago con angolo di 45 ° che dovrà in ridurre man mano che fa si fa avanzare l'ago
nella vena
• rimuovere l'acqua emostatico una volta rilevata presenza di sangue nella camera di reflusso
• Rimuovere mandrino facendo avanzare solo canula
• Collegare con tecnica settica la prolunga il rubinetto riempiti facendo attenzione a non
dislocare il catetere e iniettare 10 ml di soluzione fisiologica
• fissare la prolunga con cerotto
• smaltire il materiale negli appositi contenitori
• riposizionare persona in posizione di comfort
• Rimuovere guanti e effettuare igiene delle mani
 • Documentare: data ora, durata, dispositivo utilizzato, sede di posizionamento, eventuali
problematiche intercorse
• Gestione linea infusionale
Definizione: corretti comportamenti durante l’utilizzo del cvp e infusione endovenosa
■CVP:
• Prima di somministrare la terapia endovenosa è necessario verificare che il cvp sia in sede e
funzioni correttamente: ispezionare punto di inserzione e cute circostante ed iniettare circa 10
ml di soluzione fisiologica, se si verifica gonfiore o dolore riferito rimuovere e sostituire.
• Al termine di ogni infusione detergere cvp al fine di garantire mantenimento pervieta e ridurre
il rischio di formazione di trombi e coaguli.
• Utilizzare tecnica flushing. Consigliata tecnica del locking prima di rimuovere la siringa dal
catetere; se non si deve infondere nulla utilizzare tappini luer locK
• Nel caso di somministrazioni in continuo consigliata manovra lavaggio con tecnica flushing
ogni 12 ore
• La sostituzione di medicazione e CVP deve avvenire ogni qualvolta necessario ovvero se
presente cute arrossata gonfiore dolore riferito, sangue cute arrossata.
■INFUSIONE ENDOVENOSA:
• spesso Prescritta in ml/h.
• Puo essere regolata da elettropompe automatiche o dispositivi a controllo manuale come
deflussori con clamp o dial-a-flow.
• Le pompe infusionali sono strumenti che permettono la regolazione molto precisa della
velocità di infusione mentre i dispositivi manuali richiedono una regolazione di velocità di
infusione in gocce al minuto.
• A Seconda della velocità prescritta avremo:
o Dial-a-flow> cilindro graduato che regola velocità in ml/min si connette al deflussore
e al cvp
o Macro-gocciolatore>deflussore che consente di somministrare fino a 10-20 gocce/ml
o Micro-gocciolatore> deflussore che consente di somministrare fino a 60 gocce/ ml
o Esiste poi deflussore per trasfusioni di sangue ed emocomponenti che è dotato di un
filtro all’interno e somministra 10 gocce/ml
• Per convertire le gocce/ml in gocce/min usare formula:
Volume da in infondere in ml/
tempo somministrazione in min x. Gocce/ml = GOCCE AL MIN
• È controindicato la somministrazione di farmaci ad alto rischio con dispositivi manuali e
anche in caso di nutrizione parenterale o infusioni in cateteri venosi centrali.
• Allestimento della linea infusiva deve avvenire poco prima del collegamento al catetere
dell’assistito in ambiente pulito e protetto. Bisogna sempre effettuare priming prima di
connettere al cvp.
• Nel caso di deflussori dotati di camera d’aria ricordarsi di richiuderla una volta avviata
l'infusione in quanto porterebbe l'ingresso di aria all'interno del set e del sistema venoso.
• Spiegare l’importanza di mantenere una posizione che permetta corretta infusione. Importante
clampare una volta terminata l’infusione per evitare che risalga il sangue
■INFUSIONE ENDOVENOSA SECONDARIA:
o Tipo di infusione utilizzata per infusioni continue intermittenti comprende un set infusionale
endovenoso è un micro o macro gocciolatore collegato a raccordo A Y della linea infusionale
principale.
o consente la corretta somministrazione di un Farmaco (Es. Antibiotici) mantenendo costante
la velocità di infusione di altro che deve essere infuso in continuo attraverso la linea
principale(es. Nutrizione o liquidi)
o Al fine di facilitare l’infusione della linea primaria deve essere posizionata un’altezza
inferiore rispetto alla linea secondaria
o Effettuare sempre priming prima di collegare al cvp.
o Controllare sempre la pervietà del cvp e del deflussore
 o Se il farmaco è da conservare in frigo portare a temperatura ambiente prima di infonderlo.

[Link]
Definizione: accertamento diagnostico fondamentale per individuare presenza di microrganismi
patogeni o tossine nel torrente ematico responsabili di infezione e determinare l’antibiotico adatto. E
considerato il Gold standard per l’isolamento riconoscimento dei patogeni nel sangue.
Questo tipo di esame culturale si rileva necessario in particolari condizioni cliniche:
• febbre di natura non determinata
• brivido accompagnato dal rialzo termico oltre i 38 °
• Meningite batterica o polmonite batterica
• Endocarditi e infezioni endovascolari.
Scopo: diagnostico
Responsabilità: infermieristica su prescrizione medica
Contesto: ospedaliero ambulatoriale
Materiale:
• dispositivi di protezione individuale
• 2 set di flaconi due aerobi e due anaerobi
• Guanti monouso e guanti sterili
• Sistema vacutainer con Ago Butterfly o siringhe da 10 mml
• telo assorbente monouso
• laccio emostatico
• Cerotto
• Contenitore per smaltimento rifiuti
• telino garze sterili pinze e ciotola sterili
• Clorexidina 2%
Procedura:
• Prepara materiale
• Identificò paziente
• garantire privacy spiegare la procedura è lo scopo
• igienizzare mani e indossare guanti monouso non sterili
• effettuare scrub ai flaconi ovvero con una garza imbevuta di clorexidina disinfettare il
diaframma per circa 30 secondi
• posizionare laccio emostatico e valutare patrimonio venoso identificando vaso da pungere
• Posizionare laccio emostatica circa 10 15 cm sopra la sede di punture identificata e invitare a
chiudere il pugno
• effettuare antisepsi della sede di puntura identificata utilizzando pinza sterile e garza sterile
imbevuta di clorexidina al 2% con movimenti dall'alto al basso per un'area di circa 5 per 5
cm
• se non si è sicuri del sito di puntura prima di palpare indossare guanti sterili
• con la mano non dominante tendere la cute e procedere ho la puntura del sito mantenendo
fermo l'ago una volta inserito inserire la provetta di scarto nella camicia e premere saldamente
contro l’ago interno
• Rimuovere laccio
• Inserire primo flacone fino a completa aspirazione di sangue ovvero circa 7,5 -10 ml di
sangue per flacone iniziando dagli aerobi e poi gli anaerobi
• Rimuovere Ago e premere con un batuffolo nel punto del prelievo
• smaltire materiale in appositi contenitori
• rimuovere guanti igienizzare le mani
• conservare i campioni raccolti a temperatura ambiente e inviarli quanto prima al laboratorio
entro massimo quattro ore dal prelievo
 • Documentare data, ora, durata, sede di veni puntura, numero campioni raccolti, orario in cui
sono stati raccolti i diversi set per emocultura, la temperatura corporea della persona assistita,
presenza di brivido o meno, se era in antibiotico terapia o aveva assunto antipiretici.

18. Gestione degli accessi venosi :

prelievo venoso
Definizione: manovra invasiva effettuata attraverso la puntura di una vena periferica Atta a prelevare
una determinata quantità di sangue
scopo: formulare o sostenere una diagnosi, ricercare eventuali alterazioni delle sue componenti
principali, dosare o adeguare una terapia farmacologica
Controindicazioni: cute lesa, eritemi, edemi, ematomi, fav, cicatrici
responsabilità: infermieristica su prescrizione medica
Contesto: ospedaliero, ambulatoriale, domiciliare
Materiale:
• dispositivi di protezione individuale
• Vassoio
• Tellina assorbente monouso
• Guanti monouso
• Antisettico
• Garze o batuffoli
• Laccio emostatico
• cerotto
• Ago per sistema vacutainer oppure raccordo adattatore e Ago Butterfly
• Camicia Holder
• provette
• Etichette
• contenitore per smaltimento rifiuti
procedura:
• Prepara materiale
• Identificare paziente
• garantire privacy spiegare la procedura e scopo
• igienizzare le mani
• Valutare paziente e in caso stenderlo su un lettino
• Posizionare laccio emostatico ed individuare sede di puntura
• effettuare antisepsi della cute con movimento circolare con colore xina 0,5%
• lasciare asciugare e indossare i guanti
• Con la mano non dominante tendere la cute e pungere l’avena con angolo di circa 30 ° dopo
aver penetrato il vaso venoso abbassare l'ago in direzione parallela all'arto
• Mantenere l’ago in posizione una volta fuoriuscito il sangue rimuovere laccio emostatico se
la vena e di calibro adeguato.
• Mantenendo fermo l’ago inserire una provetta nella camicia fino a riempimento quantità
necessaria e agitandole se necessario, ricordare l'ordine delle provette:
o Bianca: senza sostanza, si usa come scarto in emocoltura
o Rossa: con gel separatore o non separatore per test sierologico
o Verde: con eparina per conteggio elettroliti
o Lilla: con EDTA per esami emocromo
o Gialla: con separatore di siero dalla parte corpuscolata
o Grigia: per esami glicemia
o Azzurra: con sodio citrato per esami coagulazione.

• Rimuovere lago e con un batuffolo premere sul sito di puntura

• smaltire agom e materiali in appositi contenitori
 • igienizzare mani
• riportare persona al suo comfort
• inviare i campioni al laboratorio analisi rispettando i tempi e le modalità di invio
• documentare la procedura: data ora, durata, avvenuta raccolta di campioni di sangue la
tolleranza assistito, eventuali complicanze

19. Gestione degli accessi venosi: terapia

endovenosa
Definizione: consiste nelle infusione di liquidi o farmaci direttamente nel flusso sanguigno attraverso
un dispositivo di accesso vascolare inserito in una vena periferica o centrale. È possibile
somministrare liquidi, nutrienti, emocomponenti, emoderivati e farmaci e una rapida
somministrazione del farmaco perché evita la fase di assorbimento tipica delle altre vie e consente la
somministrazione in infusione continua a mantenendo costanti livelli ematici del farmaco.
È utilizzata quando:
• Necessità effetto rapido del farmaco
• La somministrazione non è possibile per altre vie
• Necessario ripristinare Rapidamente la volemia, l’equilibrio acido base ed elettrolitico, lo
stato nutrizionale
Le modalità di somministrazione per via endovenosa sono 2
• In bolo: liquido iniettato in un'unica dose, di solito concentrazioni non elevate e in un periodo
di tempo tra i due e i 5 minuti
• In infusione: somministrazione attraverso un set infusionale a controllo manuale o pompe
può avvenire in due modalità
o Intermittente: quando è necessario un’infusione per un periodo di tempo determinato
o Continua: quando è necessario un’infusione per lunghi periodi di tempo
Scopo: terapeutico
Responsabilità: infermieristica su prescrizione medica
Contesto: ospedaliero, ambulatoriale, domiciliare
Materiale:
Per somministrazione in bolo:
• Farmaco
• Siringhe e aghi
• Batuffoli/garze sterili
• Tappi luer lock
• Soluzione antisettica
• Fiale di soluzione fisiologica
• Etichette adesive
per somministrazione in infusione
• Farmaco guanti
• Fiale di soluzione fisiologica
• Siringhe aghi
• Deflussore, raccordi, prolunga
• Regolatore di velocità e – o pompa di infusione
• Batuffoli, Garze sterili
• Soluzione antisettica
• Supporto per flebo
• etichette adesive
procedura:
• Preparo un materiale
• Identifico persona+ 7g
 • Garantire privacy Spiegare procedure e scopo
• valutare paziente E parametri vitali ed eventuali allergie
• Igienizzare mane e indossare guanti
• Interrompere eventuali infusioni in corso
• controllare sede cvp disinfettare esternamente il connettore del rubinetto ed effettuare
lavaggio
• procede alla somministrazione del farmaco secondo modalità da prescrizione
Somministrazione in bolo
• collegare siringa al rubinetto e iniettare lentamente il farmaco dopodiché effettuare lavaggio
con soluzione fisiologica
somministrazione in infusionE
o Allestire linea infusiva: rimuovere deflussore dall’involucro mantenendo la sterilità
delle estremità
o Fa scivolare mossetto circa 10 cm sotto la camera di gocciolamento e chiuderlo
o Rimuovere il cappuccio di protezione della punta del deflussore evitando
contaminazioni e inserirlo perpendicolarmente nel sito di inserzione della flebo o
sacca
o Comprimere la camera di gocciolamento fino a riempirla per circa 1/3 dello spazio
o aprire morsetto e rimuovere aria dal deflussore e richiude morsetto
o collegare Al rubinetto e avviare l'infusione
o Appendere flebo sacca su l’asta porta flebo
o in caso di infusione intermittente una volta terminata l'infusione effettuare lavaggio
• monitorare paziente per eventuali reazioni avverse
• terminate le infusioni smaltire materiale e se non si infonde nulla chiudere rubinetto con
tappini luer lock sterili
• rimuovere guanti e igienizzare le mani
• Documentare: data, ora, durata, risposta e parametri vitali dell'assistito prima, durante e dopo
la procedura, tolleranza dell’assistito, risultati della procedura, eventuali complicanze.