MODULO N.

4A
(Vedi Regola 7)
CERTIFICATO MEDICO DI CAUSA DI MORTE
(Per decessi non istituzionali. Non da utilizzare per nascite morte)
Da inviare al Registratore insieme al modulo n. 2 (Rapporto di morte)
Con la presente certifico che il defunto Shri/Smt/Kum………………………… figlio di/moglie di/figlia di
di ……………………………. residente a …………………… è stato sotto la mia cura dal ……………
a …………………. e morì il ……………………………… alle………….. A.M./P.M.

NOME DEL DEFUNTI Per uso di

Età alla morte Statistico
Età completata Se meno di 1 Se meno di uno Se meno di uno Ufficio
Sesso
anni anno età in giorni
Mesi giorni
3. Maschio
4. Femmina
CAUSA DI MORTE Intervallo tra
insorgenza
Circa
I. Causa immediata
……………………..
Indica la malattia, infortunio o complicazione
che ha causato la morte, non il modo di morire (a) …………………
a causa di (o come ………………
come insufficienza cardiaca, asthenia, ecc.
conseguenze di)
Causa antecedente ……………………..
Condizioni morbose, se presenti, che danno origine al (b)..................
sopra la causa, dichiarando le condizioni sottostanti a causa di (o come ………………
ultimo conseguenze di) ……………………..
………………
II. (c)........................
……………………..
Altre condizioni significative che contribuiscono a
Morte ma non correlata a malattie o condizioni ........................... …………………….. ……………..
causandolo. ...........................
……………..
Se la defunta era una donna, la gravidanza è stata la causa della morte?

associato a? Sì 2. No
If yes, was there a delivery? 1. Yes 2. No

Nome e firma del medico che certifica la causa di morte.

Data di Verifica:………………………………………………………………………….

VEDI IL RETRO PER LE ISTRUZIONI

(Da staccare e consegnare al parente del defunto)

Certificato che Shri/Smt/Kum............................................... S/M/D di Shri………………………

R/O……………………………… è stato/a sotto la mia cura dal……………. al……………. e lui/lei
scaduto il ……………alle ………………A.M./P.M.

Dottore:…………………………………..
(Firma e indirizzo del medico)
Professionista/Medico assistente con
Numero di registrazione)

21
 CERTIFICATO MEDICO DI CAUSA DI MORTE
Istruzioni per completare il modulo
Nome del defunto: Da fornire per intero. Non utilizzare le iniziali. Se il defunto è un neonato, non ancora nominato al momento
di morte, scrivere ‘Figlio di (S/o)’ o ‘Figlia di (D/o)’, seguito dai nomi della madre e del padre.
Età: Se il defunto aveva più di 1 anno, indicare l'età in anni compiuti. Se il defunto aveva meno di 1 anno
di età, indica l'età in mesi e se inferiore a 1 mese indicare l'età in giorni completati, e se inferiore a uno
giorno, in ore.
Causa di morte: Questa parte del modulo deve sempre essere compilata dal medico curante
personalmente.
Il certificato di causa di morte è diviso in due parti, I e II. La Parte I è nuovamente suddivisa in tre parti,
linee (a) (b) (c). Se una singola condizione morbosa spiega completamente i decessi, allora questo verrà scritto su
linea (a) della Parte I, e non è necessario scrivere nient'altro nel resto della Parte I o nella Parte II, per esempio, vaiolo,
la polmonite lobare, il beriberi cardiaco, sono cause sufficienti di morte e di solito non è necessario nient'altro.

Tuttavia, spesso, un certo numero di condizioni morbose saranno state presenti al momento della morte, e il medico deve allora
completa il certificato in modo corretto affinché la causa sottostante corretta venga tabulata.
Per prima cosa, inserire nella parte I(a) la causa immediata di morte. Questo non significa il modo di morire, ad esempio, cuore
insuccesso, insufficienza respiratoria, ecc. Questi termini non dovrebbero apparire affatto nel certificato poiché sono
modi di morire e non cause di morte. Considera poi se la causa immediata è una complicazione o
risultato ritardato di qualche altra causa. Se sì, inserire la causa antecedente nella Parte I, riga (b). A volte ci
ci saranno tre fasi nel corso degli eventi che portano alla morte. Se sì, la linea (c) sarà completata. Il
La causa sottostante da tabulare è sempre scritta alla fine della Parte I.
Possono essere presenti condizioni morbose o infortuni che non erano direttamente correlati al corso degli eventi che causano
morte ma che ha contribuito in qualche modo all'esito fatale. A volte il medico trova difficile ...
decidere, in particolare per le morti infantili, quale di diverse condizioni indipendenti fosse la causa principale di
morte; ma solo una causa può essere registrata, quindi il dottore deve decidere. Se le altre malattie non sono
effetti della causa sottostante, sono inseriti nella Parte II.
Non scrivere due o più condizioni su una sola linea. Per favore scrivi i nomi delle malattie (per esteso) nel
certificati il più leggibilmente possibile per evitare il rischio che vengano letti male.
Inizio: Completa la colonna per l'intervallo tra insorgenza e morte ogni volta che è possibile, anche se molto
approximately, e.g., “from birth” “several years”.
Morti accidentali o violente: Sia la causa esterna che la natura dell'infortunio sono necessarie e
dovrebbe essere dichiarato. Il medico o l'ospedale dovrebbero sempre essere in grado di descrivere l'infortunio, indicando la parte di
il corpo ferito, e dovrebbe fornire la causa esterna in modo completo quando questo è dimostrato. Esempio: (a) Ipostatico
polmonite; (b) Frattura del collo del femore; (c) Caduta dalla scala a casa.
Morti materne: Assicurati di rispondere alla domanda sulla gravidanza e sul parto. Queste informazioni sono necessarie
per tutte le donne in età fertile, anche se la gravidanza potrebbe non avere avuto nulla a che fare con il
morte.
La vecchiaia o senilità: La vecchiaia (o senilità) non dovrebbe essere indicata come causa di morte se esiste una causa più specifica.
è nota. Se la vecchiaia fosse un fattore contributivo, dovrebbe essere inserita nella Parte II. Esempio: (a) Cronica
bronchite, II anzianità.
Completezza delle informazioni: Non si desidera una storia clinica completa, ma, se le informazioni sono
Sono disponibili, dovrebbero essere forniti dettagli sufficienti per consentire una corretta classificazione della causa sottostante.

Anemia – Indica il tipo di anemia, se conosciuto.

e sito, con sito del neoplasma primario, ogni volta che è possibile, Malattia cardiaca - Descrivere la condizione
in particolare; se si fa riferimento all'insufficienza cardiaca congestizia, cronica su polmonare, ecc., fornire l'antecedente
condizioni. Tetano – Descrivere l'infortunio antecedente, se noto. Operazione – Dichiarare la condizione per
di quale operazione è stata eseguita. Dissenteria - Specificare se bacillare, amebica, ecc., se noto.
Descrivi specificamente la complicazione
organi colpiti.
Dichiarazione sintomatica: Convulsioni, diarrea, febbre, ascite, ittero, debilitazione, ecc., sono sintomi
che può essere dovuto a una delle diverse condizioni. A volte non si sa nulla di più, ma
ogni volta che è possibile, fornire la malattia che ha causato il sintomo.

Modalità di morte: Le morti non dovute a causa esterna devono essere identificate come 'Naturale'. Se la causa di
la morte è nota, ma non è chiaro se sia stata il risultato di un incidente, suicidio o omicidio e è
soggetto a ulteriori indagini, la causa di morte dovrebbe essere sempre compilata e il modo di morte
dovrebbe essere mostrato come 'In attesa di indagine.'

22