INF.

CHIRURGIA GENERALE
STORIA DELLA CHIRURGIA
La chirurgia è sempre stata considerata negli anni come una attività primordiale dell’uomo, di cui si hanno
testimonianze in tutte le civiltà (esempio trapanazione del cranio in Egitto), ed è sempre stato considerato come
un lavoro bruto compiuto con le sole mani.
Alla scuola di Ippocrate (400 A.C.) si devono i primi trattati di chirurgia relativi a:
1) Riduzione della lussazione di anca e spalle
2) Trapanazione del cranio
3) Trattamento dell’empietà pleurico
E si enunciarono anche i requisiti fondamentali comuni anche a quelli odierni come:
1) Luce (naturale/artificiale)
2) Norme di pulizia, l’ordine e la tenuta degli strumenti
3) Modalità di fasciature: cotone, canapa ecc.

Nel ​1221​ Federico II decreta che nessuno può esercitare medicina senza aver sostenuto un pubblico esame.
Pertanto inizia una prima formazione medica, ma con ancora un divario tra ciò che era Dotto (come l’uso delle
erbe) e poco nobile (come la chirurgia, considerata pratica bruta).
Si implementa lo studio dell’anatomia e nasce l’anestesia con l’utilizzo della “spongia somnifera” ovvero una
spugna che veniva messa sulla bocca e naso del paziente per alleviare il dolore.
Si inizia poi a considerare la possibilità di utilizzare degli unguenti lenitivi e che le emorragie, conseguenti alle
amputazioni, non si arrestano con cauterizzazioni, con semplici legature (prime suture in canapa). In alcuni casi
va praticato il rivolgimento podalico e l’estrazione manuale della placenta. Inizia anche la sostituzione degli arti
amputati con delle prime protesi.
Nel ​‘600​, Galileo Galilei afferma il metodo sperimentali, e con esso nascono la chimica e la fisica come scienze
moderno. Anche la medicina si orienta verso l’uso di un metodo, e si impone lo studio della fisiologia (come
funzionano gli organi) e l’anatomia microscopica (Malpighi scopre i primi organuli cellulari, i g. Rossi, e il legame
tra arterie e vene).
Si continua anche l’avanzamento chirurgico, Magati descrive l’importanza di non rinnovare frequentemente la
medicazione di ferita., mentre G. Colle e F. Folli ipotizzano la trasfusione di sangue (anche se non erano a
conoscenza dei gruppi sanguigni). Si definisce anche un primo strumentario chirurgico.
Nel ​‘700​ si ebbero molti studi:
Hunter considerato il fondatore della patologia chirurgica è il primo ad affrontare con serietà scientifica il
problema dell’infiammazione.
Scarpa scrive sull’aneurisma e sull’ernia.
Da una medicina olistica si inizia invece a concentrarsi verso l’osservazione della malattia come sofferenza
d’organo, e l’attività medica si fa sempre meno umanizzante.
Nell'800​ ​il problema dolore diventa pressante e si conducono studi per osservare l’effetto anestetico del
protossido di azoto ( +O2) e dell’etere (che causa si un effetto soporifero, ma non va ad obnubilare la memoria
ne la sensazione di dolore).
Spallanzani, Bassi, Pasteur e Koch eseguono studi sugli agenti infettanti e si capisce l’importanza del lavaggio
delle mani (Semmelweis). Si introduce l’acido fenico nella chirurgia pratica per lavarsi le mani.
Nel ‘900 si intruse la pannellazione a base di tintura di iodio per la sterilizzazione del campo operatorio. Neuber
realizza la prima sala operatoria con un sistema funzionale di asepsi, costituita da un sistema di ventilazione con
filtri d’aria, mossa e riscaldata da alcuni strumenti. Alcuni eventi sono stati:
1869: prima nefrectomia
1877: prima resezione di cancro del colon
1881: resezione di stomaco per cancro
1883: colecistectomia per colelitiasi
1897: prima gastrectomia totale
1901: si scoprono i gruppi sanguigni
1941: si usa per la prima volta la penicillina (II guerra mondiale)
1970: primo trapianto di cuore (da Bernard in Sud Africa)
1989: primo intervento laparoscopico in Italia (Napoli)
1995: inizia la chirurgia robotica
ASSISTENZA PERIOPERATORIA
I vari tipi di ricovero sono:
1) Ricovero Urgente: nel caso di pz affetti da specifiche patologie riscontrate mediante accesso al
P.S.
2) Ricovero ordinario: nel caso di pazienti che necessitano di interventi in elezione o di specifici
accertamenti diagnostici.
3) Ricovero in Day Surgery: nei pazienti che necessitano di interventi di piccola chirurgia
4) One Day Surgery: day surgery con pernottamento, un regime di ricovero breve che prevede una
sola giornata di degenza.
5) Week Surgery: per interventi che richiedono una degenza che va dai 5 giorni ad una settimana.
6) Ricovero ordinario: per interventi più gravi che richiedono tempi di degenza maggiori (9 giorni o
più).
7) Fast-Track Surgery: combinazione di varie tecniche usate nell’assistenza di pz sottoposti a grossi
interventi chirurgici di elezione. Il suo obiettivo è di facilitare la rapida dimissione ospedaliera e la
precoce ripresa delle normali attività della vita quotidiana migliorando la risposta dell’organismo allo
stress operatorio e riducendo la disfunzione d’organo.

Gli interventi chirurgici sono classificati in:

1) Minori: ovvero a basso rischio Es. Tunnel Carpale
2) Maggiori: a possibile rischio Es. Gastrectomia

Lo scopo invece può essere:

1) Diagnostico (es. biopsia escissionale per esame istologico, laparotomia esplorativa, ecc.)
2) Terapeutico (es. Colecistectomia)
3) Palliativo (es. resezione parziale di tumore)
4) Plastico (es. ernie inguinale)
5) Estetico (es. mastoplastica in caso di gigantomastia)

Inoltre a seconda delle necessità, gli interventi possono essere:

1) Emergenza: la persona necessita d’intervento immediato (es. ferita da arma da fuoco o grave
emorragia. La grave emorragia è una complicanza che può insorgere anche durante l’intervento o nel
post operatorio).
2) Urgente: la persona necessita di sollecita attenzione. L’intervento può essere posticipato nelle
24-36 ore (es. calcoli renali).
3) Necessario: la persona necessita di essere operata. L’intervento può essere eseguito entro
qualche settimana o mese e il pz entra in una lista di attesa (es. iperplasia prostatica, disfunzione
tiroidea ecc.). Nella lista d’attesa, il medico prescritto dell’intervento può dare una priorità ai vari
interventi, come:

● A: priorità assoluta (tra la visita e l’intervento non passano più di 30 giorni es. cancro del
testicolo massimo 8 giorni, melanoma massimo 23 giorni, ecc.)
● B: > 30 gg
● C: > 120 gg
● D: necessario ma possono avere anche una attesa fino ad un anno

4) Elettivo: la persona dovrebbe essere operata, ma la mancanza dell’intervento non comporta

conseguenze.
5) Facoltativo: la decisione spetta al pz come gli interventi estetici.
L’assistenza PERIOPERATORIA è il periodo che va dalla diagnosi alla dimissione, compreso il
periodo di convalescenza fino al ripristino del livello massimo di salute (definizione salute OMS).
L’ass. Perioperatoria è caratterizzata da 3 periodi:
1) Pre-operatorio: periodo compreso tra la prescrizione dell’intervento fino all’ingresso in sala
operatoria.
2) Intraoperatorio: dall’ingresso in sala operatoria fino alla dimissione
3) Post-operatorio: dall’arrivo in reparto fino alla dimissione, quando vi è il ripristino del livello
massimo di salute.

FASE PRE-OPERATORIA
L’infermiere progetta l’iter diagnostico terapeutico, attiva le risorse e gli interventi e valuta i risultati
ottenuti, il tutto avvalendosi del problem solving (ovvero mettendo in atto un processo cognitivo che
consiste nell’esame e nell’analisi cosciente e sistematica, riflessiva e razionale, orientata allo scopo di
rilevare tutte le informazioni disponibili e formulare la decisione più appropriata).
Un infermiere che pensa criticamente si interroga per determinare la ragione del perché sono
avvenuti determinati sviluppo e se sono necessarie più informazioni rilevanti per considerare tutti i
fattori coinvolti. Valuta inoltre le informazioni per assicurarsi che siano accurate e che si basino su
evidenze. Analizza poi e raggruppa le informazioni in modelli.
L’infermiere ritorna su esperienze cliniche pregresse e mantiene un’attitudine flessibile che permette
ai fatti di guidare il pensiero. Valutate tutti gli svantaggi e i vantaggi e formula poi decisioni che
riflettono un processo decisionale creativo e indipendente.
In una situazione clinica identificata, se l’infermiere non può prescrivere gli interventi primari per
raggiungere l’obiettivo ma si necessitano interventi medico-infermieristici, allora parleremo di
Problema Collaborativo; invece se l’infermiere può prescriverli parleremo di Diagnosi Infermieristica,
che si basa sulla individuazione delle risposte e dei bisogni del pz nei confronti o meno della sua
patologia e organizzarli sistematicamente secondo dei modelli. Gli interventi infermieristici saranno
poi definitivi per prevenire, trattare e promuovere la salute (la ​Diagnosi Infermieristica​ è definibile
come un giudizio clinico riguardante le risposte del paziente o dei suoi familiari nei confronti di
problemi di salute reali o potenziali. La diagnosi infermieristica costituisce la base sulla quale
scegliere gli interventi infermieristici volti al raggiungimento dei risultati di cui l’infermiere è
responsabile. NANDA 1990).
[Il bisogno dell’altro deve diventare un nostro problema per capire l’importanza della soddisfazione di
tale bisogno. Cit. Naddei).
Le possibili diagnosi infermieristiche nella fase pre operatoria sono:
1) Dolore correlato a spasmo
2) Paura correlata alla percezione dello stato di malattia
3) Disturbi del sonno correlato all’ospedalizzazione o intervento chirurgico
4) Mancanza di conoscenza nella fase pre-operatoria
5) Ansia per l’intervento

É importante che non vi sia la mancata conoscenza del pz circa le procedure che si effettuano e quali
sono le procedure da eseguire successivamente. Bisogna infatti educare il paziente ad esempio:
1) Respirare correttamente per ridurre complicanze di stasi polmonare.
2) Educare a tossire: dire al paziente di appoggiare le mani sul sito di incisione per immobilizzarlo
mentre si tossisce. Ciò riduce la pressione sul sito.
3) Educare il paziente alla mobilizzazione degli arti: eseguire gli esercizi degli arti aiuta a prevenire la
stasi venosa e complicanze come la TVP. Possibili esercizi sono: ruotare le caviglie, alzare le gambe
e distenderle, ecc. Per far alzare il pz dal letto farlo girare prima sul fianco, in modo che possa flettere
le gambe e portarle fuori dal letto. Dopodiché con l’aiuto si solleva per assumere la posizione eretta.
Si possono formulare anche diagnosi infermieristiche circa i rischi che possono insorgere in sala
operatoria, come:
1) Rischio correlato all’ipotermia (intervento: scoprire meno il pz, uso di coperte termiche, pompe di
calore, ecc.)
2) Rischio di ansia derivante dall’ambiente
3) Rischio correlato al posizionamento sul tavolo operatorio (se pz molto obeso)
4) Rischio correlato all’utilizzo di apparecchiature elettriche
4) Rischio di infezione

…e diagnosi circa la fase post operatoria, come:

1) Mancanza di conoscenza correlata alla modificazione del proprio corpo, se il paziente ha subito un
intervento chirurgico con confezionamento di una stomia
2) Rischio elevato di dolore
3) Rischio di fenomeni tromboembolitici correlati all’immobilità (calze elastiche, DCS, esercizi,
deambulazione precoce)
4) Rischio di infezione post-operatoria, correlata alla presenza di drenaggi
5) Rischio di alterazione dell’integrità cutanea correlato al passaggio fecale
6) Rischio alterazione funzione respiratoria correlata all’immobilità post anestesia
7) Rischio di infezione correlato alla presenza di cannule venose centrali o periferiche

…mentre i Problemi collaborativi possono essere:

1) Rischio di shock ipovolemico
2) Rischio di edema della stomia
3) Rischio di emorragia
4) Rischio di nutrizione alterata
5) Rischio di infezione correlato all’intervento chirurgico

-Accertamento infermieristico
Si realizza attraverso colloqui, intervista, questionario, EO, osservando, e documentazione degli esiti
diagnostici (emocromo, gruppo sanguigno, creatinemia, glicemia, enzimi epatici, markers epatici,
coagulogramma, ECG, Rx torace ecc.).
[É preferibile il questionario in quanto permette al pz di leggere, elaborare e fare una riflessione
maggiore sulle risposte].
L’accertamento deve valutare:
1) Età: bambini ed anziani più alto rischio di ipotermia. I neonati allattati al seno possono assumere
liquidi fino a 2 ore prima dell’intervento e vengono alimentati dopo 4 ore. Gli anziani sono più sensibili
ai farmaci anestetici per il metabolismo rallentato.
2) Stato nutrizionale: rilevazione di condizioni di eccesso o carenza dell’apporto nutritivo. Il pz
sottopeso con scarse risorse utilizza le proteine come riserva energetica. Il pz obeso è a rischio di
complicanze respiratorie, cardiocircolatorie, gastrointestinali ecc. Il tessuto adiposo, meno
vascolarizzato, è più difficile da suturare e permette l’accumulo di anestetici che vengono rilasciati nel
postoperatorio. Un altro problema è l’immobilità e la possibilità di avere una TVP.
3) Equilibrio idroelettrolitico: la disidratazione e l'ipovolemia correlate a disturbi elettrolitici
predispongono il pz a complicanze. Possono essere causate da diarrea, vomito, sanguinamento ecc.
4) Funzione respiratoria: valutazione delle patologie e del colorito della cute e mucose (cianosi=.
Rilevazione tosse e alterazione del respiro. Educare il pz a tossire, allo spirometria incentivante e alla
mobilizzazione precoce.
5) Funzione cardiocircolatoria: anamnesi di patologie cardiache (infarto, ipertensione, ecc.), e
individuazione di eventuali complicanze come ipotensione, aritmie, arresto cardiaco, embolia e TVP.
Controllo della PA e TC. Educare il paziente ad esercizi per la TVP.
6) Funzione renale ed epatica: anamnesi per problemi della coagulazione congenite e acquisite,
esami di laboratorio come conta piastrinica, PT (tempo di protrombina) e PTT (tempo di
tromboplastina). Registrare se il pz assume terapia con anticoagulanti, che deve sospendere e
sostituire con eparina a basso peso molecolare per 3/5 giorni. In caso di insufficienza epatica deve
esserci la somministrazione di vitamina K.
Analizzare la creatinemia, l’azotemia, l’anemia, i valori di potassio, e l’equilibrio idro-elettrolitico.
7) Sistema nervoso, apparato muscolo-scheletrico e apparato tegumentario: valutare il livello di
coscienza, la capacità di capire e comunicare. Valutare la cute se vi sono escoriazioni, ferite, o
cicatrici pregresse. Registrare eventuali protesi, e capacità motorie del pz.
8) Sistema endocrino e sistema immunitario: es. diabete può influire sul processo di guarigione
chirurgica. Il pz immunodepresso presenta un alto rischio di infezione. Se il pz è allergico deve essere
prevista la terapia desensibilizzante da assumere per 3-5 giorni prima dell’intervento (cortisone,
antistaminico ecc.).
9) Uso di farmaci: raccolta di informazioni relative all’utilizzo di farmaci riguardo il dosaggio,
frequenza, ecc. Abitudine al consumo di alcol e stupefacenti, in quanto tali sostanze possono
interferire con l’azione di farmaci anestetici.

La valutazione del paziente potrà poi avvenire tramite scale di valutazione in base all’età del paziente,
e alle sue condizioni cliniche.

-Consenso informato all’intervento

La costituzione dell’Art. 32 prove che nessuno possa essere sottoposto a trattamento medico
chirurgico contro la proprio volontario ad eccezione di TSO o malattie infettive. La persona in grado di
intendere e di volere ha il diritto di essere informato da medico e dall’anestesista relativa mente a
intervento chirurgico, anestesiologico (tipi di anestesia generale, intratecale, locale, ecc.), possibili
complicanze ecc.
Il consenso informato deve essere personale, esplicito, specifico e può essere in ogni momento
revocato.
L’infermiere prima del trasferimento in sala operatorio deve controllare che i consensi alla chirurgia e
all’anestesia siano firmati e presenti in cartella. Qualora le informazioni non siano state
sufficientemente chiare, il paziente può chiedere ulteriori informazioni.

-Preparazione del paziente all’intervento

In generale, il giorno prima dell’intervento, si attuano i seguenti criteri:
1) Dieta leggera a basso contenuto di scorie meglio liquido, e digiuno a partire da 8-10 ore prima
dell’intervento.
2) La sera prima si esegue:

● Clistere evacuativo per interventi addominali

● Bagno o doccia di pulizia con detergente batteriostatico o a pH neutro che rispetti la cute.
● Terapia sedativa se prescritta (per garantire un riposo valido)

3) Il giorno dell’intervento si esegue:

● Tricotomia
● Abbigliamento idoneo (camice o indumenti di cotone)
● Assenza di smalto sulle unghie
● Rimuovere monili, protesi dentali e acustiche, lenti a contatto ecc.
● Praticare se prescritta antibiotico terapia di profilassi 1 ora prima dell’intervento
● Controllare tutta la documentazione del pz

Dopodiché si ha il trasferimento del pz in sala operatoria dove:

1) Si assicura la sicurezza della persona sulla barella e poi la si trasferisce sul tavolo operatorio
2) Accompagnarlo al blocco operatorio e consegnarlo al personale di sala

SALA OPERATORIA (FASE INTRAOPERATORIA)

Preparazione della persona alla chirurgia: insegnamento pre-operatorio.
Prima di tutto prima di qualsiasi procedura chirurgica deve essere richiesto il CONSENSO
INFORMATO che prevede che il pz sia stato informato e coinvolto circa le decisioni riguardanti la sua
salute e che devono prevedere:
1) Il motivo dell’intervento
2) I rischi della procedura
3) Il tipo di anestesia (generale, locale, intratecale, ecc.)
4) Le possibili alternative
4) Chi effettuerà l’intervento
5) il diritto di negare il consenso e di revocarlo in seguito
[Ricorda: il consenso per i pz minorenni deve essere firmato da entrambi i genitori nello stesso
momento, anche se separati]
Dopodiché si passa alla valutazione pre-operatoria che comprende la raccolta e il riesame dei dati
fisici, psicologici e sociali del paziente per determinare i bisogni reali e potenziali durante le 3 fasi
perioperatorie. Tali dati riguardano:
1) Condizione di salute attuali
2) Allergie
3) Farmaci che il pz assume attualmente
4) interventi chirurgici precedenti
5) Stato mentale
6) Comprensione della procedura chirurgica e dell’anestesia
7) Il fumo (fumatori difficile escrezione dei muchi) e alcol
8) Valutazione del coping
9) Risorse sociali e considerazioni culturali/sociali
Dopodiché si esegue anche la valutazione fisica tramite EO.
Alcuni interventi possono inoltre richiedere una preparazione fisica, riguardante aspetti come:
nutrizione, eliminazione, igiene, farmaci, riposo, protesi, preparazione della cute, temperatura,
parametri vitali, e prevenzione della tromboembolia venosa.

Con il trasferimento in sala operatoria inizia il periodo intraoperatorio, che terminerà con la dimissione
dalla recovery room. Gli orari di arrivo e dimissione dalla SO devono essere registrati, così come
inizio e fine intervento e inizio e fine anestesia.
La sala operatoria è identificabile come l’ambiente dove viene eseguito l’intervento chirurgico e
rappresenta l'asse centrale su cui si innestano l’intera struttura del reparto operatorio e le varie attività
connesse. La superficie della sala operatoria dev'essere adeguata alla tipologia delle attività erogate
e alla tecnologia impiegata. In Italia le dimensioni minime sono di 36 mq, fino a un massimo di 70 mq
nelle sale che ospitano attività specialistiche che impongono la presenza di apparecchiature molto
ingombranti e di équipe particolarmente numerose.
Il blocco operatorio deve essere articolato in zone progressivamente meno contaminate, dall’ingresso
fino alle sale operatorie:
1) Area contaminata: zone filtro, corridoi adiacenti alle zone filtro, locali deposito sporco, locale riposo
personale, servizi igienici

2) Area pulita: corridoio pulito, locali di preparazione, locali lavaggio operatori, sala risveglio

3) Area a bassa carica microbica: sale operatorie.

In relazione a queste disposizioni il complesso operatorio prevede percorsi interni differenziati per lo
“sporco” e per il “pulito”. Tutto è finalizzato alla prevenzione delle contaminazioni batteriche, non a
caso tutte le porte degli ambienti maggiormente preservati dalle contaminazioni stesse, come quelle
di ingresso e uscita dalla sala operatoria, sono dotati di sistemi di apertura no-touch.
La dotazione minima di ambienti per il Reparto Operatorio è stabilita dal DPR 14/01/1997:
1) Spazio filtro di entrata degli operandi
2) Zona filtro del personale addetto (dove c’è lo spogliatoio)
3) Zona preparazione personale addetto
4) Zona preparazione operandi
5) Zona risveglio
6) Sala operatoria
7) Deposito e strumentario chirurgico
8) Deposito materiale sporco

Nelle camere operatorie può essere ritenuta fondamentale la presenza dei seguenti elementi:

● Tavolo operatorio tecnologicamente adeguato alle diverse tipologie di procedure chirurgiche

completo di accessori -es. Supporti per il decubito laterale o per la posizione di
Trendelemburg (solitamente costituito da 5 parti: testiera, parte toracica -2 parti-, parte
addominale e parte per gli arti inferiori);
● Apparecchio per anestesia a circuito chiuso (completo anche di sistema di ventilazione
manuale) con possibilità di collegamento di circuiti unidirezionali adeguati per tutte le
specialità. L’apparecchio per anestesia è dotato di un sistema di evacuazione dei gas
● Monitor ambientale fisso per il monitoraggio dei gas anestetici
● Monitor per la rilevazione dei parametri vitali (FR, PA, FC, SAO2) in grado di analizzare i
parametri principali dei pazienti, dall'Ecg alla pressione invasiva e non invasiva, alla
saturimetria, ecc.
● Elettrobisturi
● Qualora vengano attuati interventi di chirurgia mini-invasiva con tecnica laparoscopica è
presente una colonna di video laparoscopia completa di: monitor, insufflatore, fonte luce,
telecamera e centralina della telecamera e un adeguato numero di ottiche. Tale colonna è
collocata in opportuno carrello dotato di trasformatore di isolamento o alternativamente su un
adeguato sistema pensile.
● Aspiratori chirurgici con doppio funzionamento elettrico e vuoto centralizzato, per
l'aspirazione dei fluidi in corso di intervento.
● Lampade scialitiche (lampada a led con fascio di luce centrale. Non fa ombra ma deve essere
posizionata ad almeno 1 metro di distanza. Può essere unica oppure avere il cosiddetto
satellite.
● Defibrillatore
● Diafanoscopio a parete e/o sistema di lettura immagini digitali;
● Carrelli dedicati per le attrezzature
 ● Carrelli servitori sui quali sono sistemati in totale sterilità il set di ferri chirurgici e le altre
attrezzature utilizzate dall'équipe chirurgica in corso di intervento. Su questo lo strumentisti, in
modo sterile, veste il tavolo con la Sacca di Mayo.

-Obiettivi anestesia
1) Analgesia (assistenza dolore)
2) Sedazione
3) Rilasciamento muscolare

-Presidi per intubazione

1) Tubo Endotracheale: è un tubo di materiale plastico, spesso monouso, che viene inserito nella
trachea del paziente, tipicamente mediante l'utilizzo di un Laringoscopio e attraverso la bocca, anche
se esistono tubi per intubazione naso-tracheale.I tubi hanno sezione circolare e possono avere sia
una forma predefinita e fissa che essere flessibili: questi ultimi, per essere inseriti, devono essere
modellati attraverso un filo rigido, detto mandrino, che sarà poi rimosso una volta ultimato
l'inserimento. Molti tubi hanno inoltre un piccolo palloncino a pochi millimetri dall'estremità distale
(detta Cuffia), quella inferiore, che può essere gonfiato dall'esterno tramite un'iniezione d'aria in un
apposito condotto che sporge all'esterno, in modo da aderire perfettamente alla parete tracheale.
Questo impedisce l'ingresso di liquidi, per esempio gastrici, nei polmoni, evita che l'aria possa
fuoriuscire ed infine stabilizza il tubo nella giusta sede.
2) Tubo endotracheale di Magill senza cuffia: solitamente usati per i neonati (la presenza della cuffia
potrebbe dare una reazione irritativa).
3) Mandrino P: anima Metallica ricoperta di meuron, permette al tubo di assumere la forma concava e
rendere più agevole l’intubazione.
4) Catetere di Mount: è un tubo corrugato, abbastanza corto che viene raccordato all'uscita di un tubo
endotracheale all’autorespiratore. Lo scopo del catetere mount è triplice: da un lato rende più agevole
l'insufflazione di aria, dall'altra rende possibile la somministrazione di farmaci nei polmoni e più
agevole l'aspirazione.
5) Laringoscopio di Macintosh: strumento dotato di una fonte luminosa fredda che permette
l’inserimento del tubo endotracheale in trachea. É costituito da 2 componenti: l’impugnatura, al cui
interno vi sono due batterie, e la lama a mezzaluna di varie dimensioni.
6) Pinza di Magill: pinza senza sicura che permette di orientare il tubo endotracheale verso la trachea.
7) Catetere di Frova: Progettato per agevolare l’intubazione endotracheale in pazienti in cui la
visualizzazione della glottide risulta inadeguata:​ ​la punta del mandrino è smussa e può essere
passata alla cieca nella trachea quando la visualizzazione della glottide risulta inadeguata a guidare il
posizionamento del tubo endotracheale così da ossigenare comunque il pz. Questo tubicino può
raccordarsi anche al Mount.
8) Maschera laringea (in emergenza): si tratta di un tubo con una piccola maschera distale costituita
da una cuffia gonfiabile, che assicura l’ossigenazione senza arrivare all’incubazione.
9) Carrello delle emergenze (con tutti i presidi necessari, farmaci, cerotti, agocannule, ecc.)

Per l’intubazione è importante anche l’Indice di Mallampati: è una classificazione usata in anestesia
per predire la difficoltà di intubazione oro-tracheale. Un punteggio più alto (3-4) è associato a una
maggiore difficoltà nelle manovre di intubazione

-Presidi per incubazione difficile

Laringoscopio rigido con lama curva, retta ed a punta flessibile delle varie misure (piccolo, media e
grande): esso è uno strumento endoscopico che permette di visualizzare la glottide e quindi le corde
vocali ed eseguire l’intubazione.
2) Mandrino corto malleabile
3) Pinza di Magill nelle diverse misure
4) Introduttore di Frova
5) Maschera laringea
6) Tubo laringeo
7) Set per tracheotomia (per quando non è possibile l’intubazione).

-Elettromedicali
Prima di tutto nell'impiego di tali apparecchiature è necessario seguire le norme di sicurezza. In primis
tali apparecchiature possono causare diversi disturbi elettromagnetici (es. Elettrobisturi). Per tali
norme, nelle SO il pavimento è completamente isolato per non dare problemi a questi strumenti. Tra
gli elettromedicali abbiamo:
1) Elettrobisturi: sviluppa energia grazie ad un generatore di segnali ad alta frequenza per il taglio dei
tessuti e per la coagulazione. Dal dispositivo partono due elettrodi: un elettrodo neutro (piastra neutra)
posizionato sul paziente ed un elettrodo attivo, opportunamente sagomato, detto "manipolo" tenuto
nelle mani del chirurgo. Possiamo avere anche manipoli bipolari (che non richiedono dunque il polo
neutro). ​In questa modalità entrambi gli elettrodi sono presenti nel sito chirurgico: al posto del bisturi
vengono utilizzate le pinze bipolari dove in una estremità è presente l'elettrodo attivo mentre nell'altra
quello neutro.
2) Apparecchiatura Laparoscopia: Esistono in commercio varie soluzioni di colonna laparoscopica,
tutte composte dagli stessi elementi di base. Le immagini vengono catturate dall’ottica laparoscopica,
raccordata a una telecamera e a un cavo collegato alla fonte di luce: l’immagine viene quindi
trasmessa attraverso il cavo della telecamera alla centralina e da qui viene digitalizzata sullo
schermo. Per rendere meglio la visualizzazione viene indotto il Pneumoperitoneo, ovvero si insuffla
CO2 per distendere l’addome (viene utilizzato la CO2 perché non è infiammabile e permette l’uso del
bisturi elettrico). Inoltre gli strumenti che compongono poi il set chirurgico sono i Trocar (che sono
radiotrasparenti e anche monouso -l’utilizzo del monouso è quasi più efficiente dovuto al fatto che non
va rilavato ma è usa e getta e l’introduzione di eventuali pinze non permette di perdere il
pneumoperitoneo-), strumenti di presa, di dissezione e di taglio, e strumenti per emostasi e sutura
(es. suturartici meccaniche lineari).
3) Carrelli: in cui è necessario che ci siano sempre 2 aspiratori, uno per il chirurgo e uno per
l’anestesista.
4) Defibrillatore: semiautomatico controllato quotidianamente.

-Strumentario chirurgico
1) Pinze anatomiche e chirurgiche
2) Pinze di kocher rette e curve
3) Pinze di Klemmer rette e curve
4§) Forbici rette, smussa ecc.
5) Divaricatori (autostatici e non)
6) Portaghi
7) Manici bisturi
8) Pinze emostatiche ecc.

Lo strumentista deve sempre preparare e mettere a disposizione del chirurgo alcuni strumenti usati in
ogni tipo di intervento per permettere le manovre di incisione, dissezione, presa, divaricazione e
sutura.
1) Strumenti da incisione:

● Bisturi a lama fredda, manipolo del bisturi su cui montare le lame. Le lame presentano
diverse dimensioni (la 10-11-12-15-20 sono utilizzate per incisioni delicate come vasi e
mucosa, mentre la 21- 22-23-24 per incidere cute e tessuti)
 ● Elettrobisturi [Vedi elettromedicali]: è un generatori di segnali ad alta frequenza. Tale
strumento può tagliare e coagulare i tessuti biologici. Possiamo avere quello monocolore
stato per la dissezione e la coagulazione dei tessuti; viene usato con un elettrodo neutro, la
placca adesiva connessa alla presa del generatore viene applicata sul pz in una zona priva di
peli, asciutta e libera dal grasso (solitamente presenta due pulsanti, il blu per incidere e il
giallo per coagulare). Ovviamente vi sono anche elettrobisturi bipolari, che comprendono un
generatore di corrente e una pinza emostatica con cavo di collegamento a doppio circuito.
Presenta un polo positivo e uno neutro, pertanto non necessita della placca adesiva.

2) Strumenti da dissezione:

● Forbici Mayo: usate per cute e tessuti grossolani. Possono essere rette o curve (si
preferiscono queste ultime per la dissezione).
● Forbici di Metzenbaum: usate per tessuti delicati. Le due branche sono più lunghe. Le punte
sono arrotondate.

3) Strumenti da presa:

● Pinze Anatomiche: presa a piatto per tessuti delicati

● Pinza Adson: presa a piatto per tessuti delicati
● Pinza chirurgica: presa dentata per tessuti resistenti (cute e sottocute). Risulta più traumatica
dell’anatomica in quando ha dei piedini all’interno che servono a mantenere saldamente i
tessuti.
● Pinze chirurgiche Adson-Brown: presa dentata
● Pinze Allis: pinza da presa atraumatica. É molto usata in ginecologia quando si vuole
divaricare delle strutture permettere l’anastomosi. Spesso usata per interventi al colon.
● Pinza Babcock: pinza da presa atraumatica
● Pinza Duval: pinza da presa atraumatica a triangolo, utilizzata per la vescica.
● Pinza ad Anelli: pinze da presa atraumatica molto grossolane. Si usano ad esempio dopo il
Cesareo per rimuovere eventuali residui di placenta.

4) Strumenti da presa emostatici:

● Pinza Klemmer: azione emostatica Utilizzata per strutture nobili che devono subire minor
traumatismo possibile e per questo non presentano dentini.
● Pinza Kocher: traumatica per prese più grossolane (es. muscoli).

5) Strumenti di divaricazione: strumenti necessari per favorire la visualizzazione del campo

operatorio, con il minimo trauma per i tessuti circostanti. Si distinguono in manuali, a valve e
autostatici. I divaricatori devono essere sempre inseriti in coppia, non si può divarica senza inserirne
due agli estremi opposti.
Divaricatori manuali:

● Divaricatore Farabeuf: divaricatore semplice a due branche

● Divaricatore Mathieu: divaricatore a 2 branche più ampio.
● Divaricatore addominale Mikulicz: due spatole impiegate per permettere l’accesso e la
visualizzazione della cavità addominale.
● Divaricatore Cushing: dimensioni più piccole per nervi e vasi

Divaricatori Autostatici:
 ● Divaricatore Collin-Pozzi: per chirurgia addominale
● Divaricatore Balfour: chirurgia addominale, presenta una valva sovrapubica.
● Divaricatore a Finocchietto: per chirurgia toracica.

6) Strumenti sutura: esempio sono i portaghi: essi permettono di legare lago e alla base spesso ci
sono punte forbici che permettono di tagliare il filo.

● Portaghi di Mayo: punta retta

● Portaghi curvo
● Portaghi Mathieu

7) Strumenti sutura: suturatrici meccaniche, sono utilizzate in chirurgia per apporre graffette
metalliche (un tempo in acciaio oggi in titanio) sui tessuti con lo scopo di realizzare suture semplici e
anastomosi come alternativa alla sutura manuale. Permette di ridurre i tempi chirurgici poiché
possono tagliare e suturare contemporaneamente. I tipo di suturatrici meccaniche sono:

● Lineari: applicano una doppia fila di punti alternati -_-_-_-_-_-_-_-_-. Esempio sono la T.A
(solo funzione di sutura, applicata in chirurgia open per le suture terminali di organi cavi o
legature di grandi vasi), la GIA (per ch. Gastrica per creare anastomosi), la Contour (lineare
con bisturi incorporato), Endo GIA (lineare con bisturi usata in videolaparoscopia di chirurgia
generale, toracica ecc. La testina si muove a 360° ed ha un'impugnatura più lunga).
● Taglia e cuci: applicano due doppie file di punti sfalsati con taglio al centro
● Circolari: applicano due doppie file di punti concentriche con taglio circolare all’interno.
Esempio è la EEA (Entero-entero anastomosi) che viene utilizzata sia in chirurgia open che in
laparoscopica.

-Chirurgia laparoscopica
É una tecnica chirurgica che prevede l’esecuzione di un intervento chirurgico senza aperture della
parete addominale, ma utilizzando invece una telecamera collegata ad un monitor e sottili strumenti
chirurgici che vengono introdotti attraverso piccoli fori sull’addome.
Per fare ciò è necessario introdurre nel cavo addominale CO2 in modo da creare uno spazio per poter
manovrare gli strumenti.
Successivamente viene introdotta la telecamera attraverso una piccola incisione intorno all’ombelico.
Si introducono pi gli altri Trocar attraverso cui vengono inseriti gli strumenti chirurgici veri e propri.
La chirurgia laparoscopica si caratterizza per minore invalidità, traumaticità e stress per il paziente.
Inoltre riduce i tempi di ripresa e il numero dei giorni di degenza.
La chirurgia laparoscopica presenta le stesse tecniche chirurgiche della open, cambia solo il tipo di
accesso alla cavità addominale. Le attrezzature laparoscopiche sono:
1) Monitor: schermo ampio che permette di visualizzare le strutture anatomiche e analizzare le
anomalie.
2) Telecamera: maneggevole e ad elevata qualità di riproduzione immagine
3) Fonte luminosa fredda
4) Insufflatore di gas per indurre il pneumoperitoneo
5) Sistema di lavaggio e aspirazione: dispositivo impiegato per l’aspirazione, il lavaggio e
l’idrodissezione.
6) Cavo a fibre ottiche che permette la trasposizione della luce dalla fonte all’ottica senza dispersioni
7) Trocar: che sono la via d’accesso alla cavità addominale in quanto la perforano e permettono il
transito degli strumenti operatori. Essi possono essere monouso, oppure poliuso (si preferisce il
monouso).
8) S.I.L.S: unico accesso laparoscopica che permette l’introduzione di più strumenti chirurgici.
Incisione circa 15 mm dall'ombelico, si possono introdurre 3 strumenti (ad esempio attraverso la SILS
si può effettuare una colecistectomia).
9) Pinze: per presa, mobilizzazione, dissezione e sezione tessuti. Dimensioni variabili, con
impugnatura, possono essere poliuso o monouso. Presentano anche attacco per l’elettrificazione
della stessa.
Le pinze da presa sono ad esempio:

● Pinza ad anello o fenestrata, che permette la presa e la trazione senza arrecare traumi.
● Pinza Grasper: con punta smussa che si utilizza su piccole superfici
● Pinza ad artigli: con morso dotato di dentatura

Le pinza da dissezione sono ad esempio:

● Dissettore di Maryland: usate per aprire, scappare e separare i tessuti. Può essere
elettrificata.
● Uncino: permette miotomia esofagea prima della plastica antireflusso

Pinze da resezione:

● Pinze da biopsia

10) Ultrasuoni: sistema di dissezione, taglio ed emostasi. Si basa sul principio di propagazione
meccanica del suono da una fonte di energia a una lama attiva che vibra. Consente di ottenere taglio,
emostasi e dissezione con la minima dispersione termica e carbonizzazione dei tessuti.
11) Strumenti per suture come portarghi, applicatori di clip (monouso e poliuso), suturatrici
meccaniche.

Lo strumentario può essere:

1) Monouso: usato per un solo paziente e quindi eliminato. Deve presentare un costo
economicamente elevato, ed essendo nuovo garantisce sempre le massime prestazioni.
2) Poliuso: dopo l’impiego vengono smontati, lavati e sterilizzati ed imbustati. Sono più costosi ma
duraturi. Richiedono una assidua manutenzione per la pulizia e sterilizzazione.

-Équipe in Sala Operatoria

L’equipe in SO è costituita da: operatore, primo assistente, strumentista, anestesista, e infermieri
“circolanti”. Ogni membro del team ha compiti differenti ma correlati. É dunque indispensabile una
comunicazione efficace e acquisire la cultura della sicurezza (ambientale e personale). Ciò rimanda
all’importanza della Check-list, ovvero una sequenza di azioni codificate per assicurare l’efficacia
dell’intervento. ​Sulla base delle raccomandazioni “Guidelines for Surgery” l’OMS ha costruito una
checklist per la sicurezza in sala operatoria contenente 19 item ( +1 per la prevenzione al
tromboembolismo), quale strumento guida per l’esecuzione dei controlli, a supporto delle équipe
operatorie, con la finalità di favorire in modo sistematico l’aderenza all’implementazione degli
standard di sicurezza raccomandati per prevenire la mortalità e le complicanze post-operatorie
La checklist include 3 fasi composti in totale da 20 item (19 +1) con i controlli da effettuare nel corso
dell’intervento chirurgico e le relative caselle da contrassegnare dopo l’avvenuto controllo. Avremo
dunque:
1) Sign In: prima dell’induzione dell’anestesia, dove vengono controllati:

● Identità pz, sede intervento e consensi

● Conferma posizionamento pulsossimetro
 ● Identificazione rischi allergie
● Identificazione difficoltà di gestione delle vie aeree
● Identificazione rischio di perdita ematica (Ecc.)

2) Time Out: dopo l’induzione dell’anestesia e prima dell’incisione chirurgica per confermare che i
diversi controlli siano stati eseguiti, dove vengono controllati ad esempio:

● Se sono presenti tutti i componenti dell’equipe

● Corretta procedura e corretto posizionamento pz
● criticità dell’infermiere, chirurgo e anestesista
● Se è stata effettuata la profilassi antibiotica negli ultimi 60 min (Ecc.)

3) Sign Out: si svolge durante o immediatamente dopo la chiusura della ferita chirurgica e prima che il
pz abbandoni la sala operatoria. Vengono controllati:

● Conferma nome della procedura e sua registrazione

● Conferma conteggio finale di garze, bisturi, aghi e altro strumentario chirurgico (effettuata da
due operatori. Ogni cosa deve essere accuratamente numerata e registrata)
● Conferma etichettatura dei campioni
● Conferma del piano per la profilassi del tromboembolismo venoso (Ecc.)

Ogni difformità va segnalata al coordinatore della SO, se non c’è allora segnalazione scritta all’ufficio
Risk management. La segnalazione non è punitiva ne coercitiva, ma viene considerata come errore.
Vanno segnalati anche device che non funzionano correttamente: vanno rinviati all’industria
produttrice.

-Posizionare il paziente in Sala Operatoria

Le possibili posizioni sono:
1) Prona: in questa posizione il pz non ha movimenti muscolari. É importante però mantenere in asse
collo, spalle e scapole ed evitare possibili torsioni.
2) Decubito laterale: bisogna stare attenti affinché il capo sia in asse e che la spalla non subisca
torsione. Ricordare che il pz può rimanere anche molto tempo in tale posizione e pertanto una
malposizione può poi recare un danno.
3) Trendelenburg: posizione in cui il bacino si trova più in alto della testa. ​Questa posizione si impiega
principalmente per gli interventi sul piccolo bacino e la pelvi. L'obiettivo è far sì che gli organi
addominali si dislochino verso il diaframma liberando la pelvi.​ ​Per queste ragioni questa posizione
può limitare l'attività diaframmatica e alterare la respirazione, per cui questa posizione viene
mantenuta per il minor tempo possibile. Vi sono dei supporti da assemblare al tavolo operatorio, per
impedire lo scivolamento del paziente.
4) Posizione Anti-Trendelemburg: La posizione anti-Trendelenburg si impiega per la chirurgia della
testa e del collo. Per il raggiungimento e il mantenimento di questa posizione può essere richiesto
l'uso di un poggia-piedi (specialmente se il paziente è obeso) per evitare che lo stesso scivoli verso il
basso.
5) Posizione seduta: usata per alcuni interventi di neurochirurgia, Esiste un tipo di poggiatesta che
favorisce l’accesso alla parte posteriore del cranio.

Ogni posizione e ha una determinata capacità ventilatori, pertanto modificano l’espansione

polmonare:
Supina: riduce del 5%
Decubito laterale: -15%
Decubito laterale con collo non in asse: -20%
Trendelemburg: -20%
-Comportamenti in Sala Operatoria
Ovviamente è necessario che gli operatori abbiano un abbigliamento adatto composto da:
1) Divisa a manica corta aperta davanti
2) Mascherina chirurgica: utile a prevenire i droplets (salvaguardia per il pz) ed eventuale contatto con
materiale biologico (salvaguardia operatore)
3) Cuffietta monouso
4) Zoccoli (sanificabili e sterilizzabili)
5) Copriscarpe

-Procedura vestizione per l’ingresso in Sala Operatoria

Possiamo dividere la procedura in due tempi​: la vestizione in zona filtro (tempo pulito ma non sterile)
e il lavaggio e vestizione con camici sterili (tempo sterile).
Nella zona filtro si rimuovono gli abiti civili, si esegue il lavaggio sociale delle mani, si indossano cuffia
e mascherina e si esegue lavaggio delle mani e disinfezione.
Una parte dell’equipe si vestirà successivamente in modo sterile. La fase abbiente nella camera
antistante la SO, dove si esegue in primis il lavaggio chirurgico delle mani, con detergente antisettico,
spugne monouso sterili, spazzolini in spugna con scovolino, e ci si asciuga con telino sterili comprese
nel kit del camice sterile.
Dopodiché si passa ad indossare il camice sterile: ​prendere il camice sterile e recarsi in una zona
dove il camice possa essere aperto senza rischio di contaminazione. Per garantire una vestizione
asettica, seguire la procedura di seguito in 9 fasi:

1) Infilare entrambe le mani nelle aperture delle maniche. Tenere il camice lontano dal corpo
e attendere che si
apra completamente.
2) Infilare le mani e gli avambracci nelle maniche; tenere le mani al livello delle spalle e
lontano dal corpo
3) Per la vestizione del guanto con tecnica aperta, tirare il polsino al livello del pollice; per la
vestizione del guanto
con tecnica chiusa, spingere le mani sul bordo del polsino.
4) ​L’operatore non vestito sterilmente deve tirare il camice sulle spalle, toccando solo l'interno
del camice
5) Disporre il fissaggio a velcro
6) Annodare la cintura interna del camice
7) Dopo aver indossato i guanti, prendere il cartellino anticontagio con entrambe le mani,
separare la cintura
esterna sinistra dal cartellino anticontagio e tenere la cintura nella mano sinistra
8) Consegnare il cartellino anticontagio all'operatore non vestito sterilmente, poi girarsi di tre
quarti a sinistra
mentre l'operatore estende la cintura esterna per tutta la lunghezza
9) Recuperare la cintura esterna estraendola dal cartellino anticontagio tenuto dall'operatore
non vestito
sterilmente e legarla all'altra cintura esterna sul lato sinistro.

Da ricordare che dalla cintola in giù e la parte posteriore del corpo sono considerati non sterili.

-Tavoli in Sala operatoria

1) Tavolo madre: è il tavolo sul quale viene disposto tutto lo strumentario necessario, ma non
indispensabile durante la fase normale.
2) Tavolo servitore: è il tavolo che viene rivestito con la sacca di mayo, composto da una parte
impermeabile e di una teleria, questo perché il tavolo non è sterile e se si usano liquidi questi
potrebbero inficiare il mantenimento della sterilità.
3) Tavoli operatori

ASSISTENZA POST-OPERATORIA E COMPLICANZE IMMEDIATE

Una elevata percentuale di complicanze compresa tra il 5 e il 30% degli eventi avversi perioperatori
totali, si verifica nelle ore immediatamente successive alla dimissione del pz dalla sala operatoria. Si è
presa così in considera<ione di disporre una zona detta Recovery Room che fa da filtro tra la S.O. e
la degenza e nella quale il paziente può essere sorvegliato circa le complicanze. Inoltre è considerata
come un’area di monitoraggio intensivo e di recupero dall’anestesia, ed è regolamentata dal DPR
14/01/1997 (tra i criteri strutturali dei blocchi operatori).
Dopo la Recovery Room il pz può essere inviato o in Terapia Intensiva oppure in Degenza.
Gli eventi avversi più frequenti interessano il sistema respiratorio e il sistema cardiocircolatorio, come
Emorragie, Ipovolemia, risposte anomale, ecc.
All’ingresso della Recovery Room viene eseguita la valutazione ABC(DE), dove si tengono conto:
A: Airway, vie aeree
B: Breathing, respiro
C: Circulation, circolazione ematica
D: Defibrillation, Defibrillatore
E: Exposure, esposizione ad eventi traumatici
Tale valutazione viene registrata su apposita scheda.

-Valutazione iniziale del paziente

Si procede con la valutazione dei:
1) Parametri vitali (FR, SO2, FC, polso e TC) [Spesso c’è ipotermia al di sotto dei 34° che può
inficiare il processo cicatriziale].
2) Livello di coscienza
3) Misurazione delle pressioni (centrale, arteriosa e polmonare). Spesso la PVC viene misurata negli
interventi molto lunghi come quelli di cardiochirurgia.
4) Posizione del paziente (che può essere spontanea o decubito obbligato es. nella chirurgia colonna
vertebrale)
5) Condizioni e colore della cute (valutare eventuale cianosi delle mucose e periferica: segno di
ipossia)
6) Stato neurologico periferico: presenza di parestesie e/o contrazioni, che può essere causata da
anestesia, l’intervento stesso oppure da una posizione obbligata senza supporti idonei.
7) Condizione della medicazione: per notare se è sporca, o se indica perdita ematica
8) Numero, tipo, pervietà e fissaggio di tubi di drenaggio e di cateteri
9) Forza muscolare, per capire se il paziente può tornare alla normalità. Spesso si utilizzano anche
dei miorilassanti
10) Terapia infusiva
11) Reazione pupillare alla luce: se vi è una alterazione delle pupille senza luce può esserci un danno
vasculo-cerebrale.
12) Stato emotivo: spesso come agente anestetico viene utilizzato il Propofol il quale funziona quasi
come un induttore di un “cortocircuito improvviso”. Viene somministrato quando il pz si trova in uno
stato tranquillo, e ciò permette che il paziente si svegli con le stesse condizioni emotive con cui si è
addormentato.

-Diagnosi Infermieristiche pz Recovery Room

1) Rischio di respirazione inefficace correlato all’intervento chirurgico, al dolore, alla terapia, o per
l’azione dell’autorespiratore il quale tende ad usare tutti i bronchioli a disposizione inducendo così
l’atelettasia.

● Intervento: Registrare lo stato respiratorio all’arrivo in RR fino al trasferimento in reparto. Far

assumere la posizione semi fowler se non vi sono complicazioni e incoraggiare il pz a
respirare profondamente. Somministrare antidolorifici secondo prescrizione medica o
secondo i protocolli in uso (alcuni protocolli prevedono la somministrazione di antidolorifici in
base al grado di dolore. Esempio un dolore pari a 5: paracetamolo; un dolore pari a 8:
paracetamolo + codeina ecc.)
● Risultati: il paziente avrà un respiro regolare, una saturimetria maggiore >92% o uguale ai
valori pre-operatori. Il dolore sarà controllato.

2) Rischio di alterazione della temperatura corporea correlato all’intervento chirurgico.

● Intervento: misurare la TC all’arrivo in RR (la Temperatura può essere misurata tramite

sondino esofageo o cateteri urinari che presentano un trasduttore alla loro estremità e che
trasmettono poi la TC su un monitor). Monitorare i PV e la presenza di brivido (in tal caso
coprire il pz). Riscaldare il pz con sistemi di riscaldamento passivi (es- infusioni calde, coperte
meccaniche ecc.

3) Rischio di processi cognitivi alterati correlati all’intervento chirurgico, dolore o ansia.

● Intervento: valutare il livello di coscienza, di ansia e di dolore del pz (con scale di

valutazione). Monitorare e registrare i PV e riorientare il pz rispetto alle persone e alla
circostanza. Somministrare terapia antidolorifica secondo prescrizione o protocollo.

4) Dolore correlato all’intervento chirurgico

● Intervento: Valutare i segni di dolore (es. dilatazione pupille, agitazione, lamento, faces
ippocratica -solitamente per dolore addominale-) del pz e somministrare scala di valutazione.
Somministrare terapia o ricorrere a metodi alternativi quali massaggio o cambio di posizione.

5) Problema collaborativo: rischio di gittata cardiaca diminuita correlata a perdita di sangue,

alterazione della frequenza e nel ritmo.

● Intervento: monitorare i PV, e l’eventuale drenaggio chirurgico. Permettere la posizione di

Trendelemburg in caso di ipotensione, se non è controindicata.

Dopodiché si può valutare la dimissione del pz dalla RR tramite schede di valutazione che tiene conto
della deambulazione, del dolore, della presenza di nausea, vomito, sanguinamento, minzione ecc.
Con un punteggio > 11, il pz può essere dimesso.

-Rischio anestesiologico e classificazione ASA

La classificazione ASA valuta l’eventuale rischio anestesiologico del paziente. Secondo la
classificazione i rischi sono classificati in:
ASA 1: Paziente sano
ASA 2: Paziente con malattia lieve senza limitazioni funzionali
ASA 3: Paziente con malattia grave con modica limitazione
ASA 4: Paziente con malattia grave con limitazione importante. Non c’è possibilità di prevenzione del
problema durante l’intervento chirurgico.
ASA 5: Paziente a rischio vita, codice rosso
Naturalmente non essendo l’anestesia una condizione fisiologica, permane comunque un rischio
generico che può essere portato vicino allo 0 se le condizioni logistiche e di assistenza sono ottimali.

LESIONI TRAUMATICHE
Una lesione può essere causa da un agente traumatico che può agire con meccanismi differenti,
come:
1) Taglio
2) Schiacciamento
3) Sfregamento (es. Lesioni da pressione)
4) Strappamento
5) Torsione
6) Scoppio

Una lesione può interessare:

1) Cute
2) Tessuti sottocutanei, tessuti profondi (es. Muscoli)
3) Lesione cute con visione viscere (trauma aperto)
4) Organi interni senza lesione di continuo dei tessuti superficiali (Trauma chiuso)

-Tipi di lesione
CONTUSIONE
Le contusioni sono lesioni conseguenza di un trauma diretto che non provoca una discontinuità dei
tessuti biologici (nel qual caso, invece, si deve parlare più propriamente di ferita).
Quando l'evento traumatico ha una intensità tanto elevata da provocare oltre al fatto contusivo anche
una rottura dei tessuti, di solito non lineare e a margini sfrangiati si parla di ferita lacero-contusa. I
segni e i sintomi sono dolore, tumefazione, rossore cutaneo, ecc.
Nell’ambito della contusione possiamo distinguere:
1) Ematoma: si intende una raccolta di sangue fuoriuscito dal sistema circolatorio e localizzata in un
tessuto o in una cavità dell'organismo.L'ematoma può andare incontro a risoluzione spontanea. Ciò
accade quando, non essendo ulteriormente alimentata, la raccolta ematica coagula e viene
riassorbita, anche se lentamente.
Al contrario se l'emorragia persiste, come nel caso di coinvolgimento di vasi arteriosi o comunque di
un certo diametro e quindi poco predisposti ad una emostasi spontanea, allora l'ematoma può
progressivamente aumentare di volume. Una complicazione temibile è rappresentata dall'infezione e
ascessualizzazione dell'ematoma. Oppure esso può avere una evoluzione più tranquilla con
riassorbimento e cicatrizzazione.
2) Ecchimosi: lesioni caratterizzate dalla rottura di piccoli capillari, con modesto stravaso ematico,
mentre lo strato superficiale rimane integro.

ESCORIAZIONE
L'escoriazione è una ferita superficiale della pelle, in cui si assiste ad un'esportazione di strati
epidermici più o meno ampi, conseguenza di spellature, sfregamenti od urti contro superfici ruvide.

FERITA
Soluzione di continuità di un tessuto prodotta da un agente estraneo

-Classificazione ferita
1) Per causa della lesione: a seconda dell’agente una ferita può essere:

● Ferita da taglio (margini netti e continui senza segno di sofferenza tessutale)

● Ferita da punta (soluzione di continuo riproduce la forme dell’oggetto penetrante)
● Ferita lacero-contuse (prodotta da forze traenti o contundenti. I margini appaiono irregolari ed
ecchimatosi)
● Ferita da arma da fuoco (in cui distinguiamo striscio o setone -canale, ovvero sottocute-,
fondo cieco o trapassante). [Ricorda: il fondo di uscita è più piccolo rispetto all’entrata].
● Ferita da scoppio
● Ferita chirurgica (prodotta da lama fredda con margini netti e vitali).

2) Per profondità della lesione, in cui distinguiamo:

● Ferite superficiali
● Ferite profonde
● Ferite profonde (fino alle cavità)

3) Per stato della pulizia della lesione, a seconda della contaminazione batterica e rischio di infezione
in:

● Pulite: ferite che si formano in condizioni in cui non c’è infiammazione e in cui gli apparati
respiratorio, orofaringeo, gastrico e urogenitale non sono stati penetrati
● Contaminate-pulite: ferite causate dalla penetrazione negli apparati sopra citati in condizioni
controllate.
● Contaminate: aperte, traumatiche o intenzionali con condizioni dia spesi non rispettate,
fuoriuscita di materiale dagli apparati. Queste ferite presentano uno stato infiammatorio acuto
non purulento.
● Sporche e infette: traumatiche con presenza di tessuto necrotico o materiale estraneo o ferite
intenzionali generate in situazioni in cui è presente una secrezione purulenta.

-Fisiologia del processo di guarigione delle ferite

Tale processo si distingue in 3 fasi:
1) Fase infiammatoria (0-5 gg): caratterizzata dall’Emostasi e dal processo Infiammatorio in se. La
prima inizia immediatamente dopo la lesione con l’attivazione della vasodilatazione, aggregazione
piastrinica e attivazione dei fattori della coagulazione per indurre la formazione del coagulo ed
impedire la fuoriuscita di sangue; la seconda invece è un meccanismo di difesa caratterizzato da
vasodilatazione (tramite il rilascio di mediatori chimici vasodilatanti quali serotonina, chinine, istamine
e attivazione delle proteine del complemento come la C3) e aumento della permeabilità capillare in
modo tale da far passare liquidi (edema) e leucociti nell’area lesionata. Ciò permette all’organismo di
eliminare eventualmente l’agente lesivo tramite fagocitosi e di mettere in atto il processo di
riparazione cellulare;
2) Fase proliferativa (5-20 gg): varia a seconda dello spessore e pertanto può essere:

● Parziale: ovvero avviene il processo di Epitelizzazione

● Totale: si ha la formazione di tessuto di granulazione costituito da una matrice di collagene;

Tale fase è dunque costituita dal processo di deposizione del collagene, dell'angiogenesi, sviluppo di
tessuto di granulazione e dalle contrazioni della ferita. Il collagene inizialmente è simile ad un gel solo
dopo alcuni mesi assume la forma di fibre dando elasticità alla ferita. L’angiogenesi favorisce la
formazione di nuovi vasi sanguigni: le cellule endoteliali dei vasi preesistenti cominciano a produrre
enzimi che rompono la membrana basale, questa si apre e nuove cellule endoteliali costituiscono un
nuovo vaso. In questa fase la ferita assume un aspetto rosso, traslucido e granuloso. Mentre il
tessuto di granulazione di forma inizia. Lo sviluppo delle cellule epiteliali a partire dai margini sani
della ferita. Quando le cellule di migrazione entrano in contatto con altre simili si arresta il fenomeno
di migrazione e cominciano a differenziarsi. Se ciò non accade, succede il fenomeno del cheloide,
dove le cellule continua a proliferare oltre il margine. Non è dolente ma è inestetica per il pz
(l’eventuale somministrazione di cortisone locale può appianare la superficie).
3) Fase di maturazione (20-fino ad un anno): stadio finale dove il tessuto cicatriziale è rimodellato. I
capillari si ritraggono lasciando una cicatrice non vascolarizzata.

Il processo di guarigione/cicatrizzazione delle ferite è comunemente classificato come guarigione per:

1) I intenzione: i margini vengono a contratto o avvicinati per mezzo della sutura
2) per II intenzione: i margini della ferita sono distanziati per perdita di sostanza e perché i margini
non vengono avvicinati con punti di sutura. La ferita dunque si riempie gradualmente con tessuto di
granulazione, e poiché la guarigione è più lenta può essere colonizzata da MO che possono portare
ad infezione.
3) per III intenzione: manifesta quando una chiusura per prima intenzione non è indicata es. infezione
o cattiva irrorazione. La sutura della ferita è posticipata finché non si verificano condizioni favorevoli
per la guarigione.

Ogni persona portatrice di una qualsiasi ferita dovrebbe essere valutata relativamente a:
1) Temperatura
2) Ossigenazione (una corretta ossigenazione favorisce la guarigione)
3) Stato nutrizionale
4) Recupero funzionale
Ciò stabilisce l’individuale caratteristico di cicatrizzazione.

-Tipi di secrezioni delle ferite

I mediatori chimici rilasciati durante la reazione infiammatoria, provocano variazioni vascolari ed
ossidazione di liquidi e cellule dai vasi sanguigni nei tessuti. Gli essudati formati pur variando nella
composizione hanno tutti funzione simili e la ferita diventa una ferita secernente (a differenza della
ferita asciutta). Tali funzioni comprendono:
1) Diluizione di tossine prodotte da batteri e cellule in necrosi
2) Trasporto di leucociti e proteine plasmatiche
3) Trasporto di tossine batteriche, cellule morte e prodotti del processo infiammatorio lontano dalla
ferita.

Le possibili secrezioni sono:

1) Essudato sieroso: di aspetto acquoso, quantità di proteine. Si osserva una infiammazione lieve che
causano variazioni minime di permeabilità capillare.
2) Essudato purulento: presenta in infiammazione grave, denso, per presenza di leucociti, batteri
morti e vivi, oltre che tessuto morto.
3) Essudato ematico: contiene molti g. Rossi. Il colore indica asse il sanguinamento è recente o
meno.
[Ricorda: non è possibile trovare essudati misti].

-Accertamento Infermieristico Ferite

Una ferita può avere diverse origini. Pertanto è importante l’accertamento infermieristico che deve
essere sistematico ed eseguito utilizzando ogni precauzione per prevenire le infezioni.
É opportuno che si utilizzi una tabella di documentazione sulla cute che comprenda disegni del corpo
per numerare le sedi di lesioni e descriverle in termini di:
1) Dimensioni (sia larghezza che profondità) misurate con nastri sterili. La profondità può essere
misurata con un tampone monouso e misurato successivamente. Eventuali tunnellizzazioni vanno
segnalate, utilizzando le lancette dell’orologio come riferimento, puntando ore 12 sulla testa della
persona assistita!
2) Aspetto generale e secrezioni (colore della ferita, tumefazione, presenza di secrezione, processo di
guarigione, odore, consistenza, localizzazione e quantità). É possibile eseguire eventuali colture delle
secrezioni
3) Dolore

Le possibili diagnosi infermieristiche sono:

1) Alterazione dell’integrità cutanea e rischio di infezione
2) Dolore acuto
3) Disturbi dell’immagine corporea
4) Scarsa conoscenza della gestione delle ferite

-Detersione e medicazione della ferita

L’obiettivo è quello di rimuovere eventuali residui e batteri con il minor trauma possibile dai tessuti di
granulazione.
La scelta dell’agente detergente dipende dalla prescrizione medica o dal protocollo approvato in
ospedale. Si raccomanda l’utilizzo di sostanze isogoniche come la soluzione fisiologica per
preservare lo stato di salute tissutale.
La medicazione:
1) Protegge la ferita da contaminazione
2) Favorisce un ambiente umido per permettere l’epitelizzazione
3) Favorire la pulizia della ferita
4) Fornire isolamento termico alla ferita
5) Evitare che la persona possa vedere la ferita se non è pronto per la visione

La procedure per sostituire una medicazione asciutta prevede:

1) Raccolta dati sulle condizioni del paziente (valutare anche allergia al cerotto) e della ferita
2) Pianificazione: scegliere l’orario idoneo per l’operatore e il pz per il cambio di medicazione.
Valutare se l’assistito segue una terapia.

Vanno indossati: guanti, e mascherine chirurgiche. Prima di tutto rimuovere la vecchia medicazione
con guanti sterili oppure con una pinza anatomica sterile, ed il cerotto (possibile usare un solvente per
inumidirlo). La pulizia deve avvenire dall’alto verso il basso, quindi unilateralmente (dunque dalla
parte più pulita verso quella più sporca). Dopo la rimozione delle secrezioni, anche l’apposizione della
medicazione deve avvenire sterilmente ed applicare delle fasce o nastri di fissazione.
Registrare la procedura sulla cartella infermieristica, oltre tutto ciò che si è rilevato circa la ferita come
odore, tipo di secrezione, stato generale, segni di infezione, condizione del pz usando schede di
valutazione.
I cambi di medicazione non sono delegabili al personale di supporto.

SUTURA
É un procedimento ​che permette di avvicinare stabilmente i lembi di una ferita favorendone la
cicatrizzazione. Essa avvicina i lembi di una ferita favorendone la guarigione per prima intenzione. La
funzione principale di una sutura è dare supporto alla ferita nei periodi critici della cicatrizzazione.
[Ripeti fase di guarigione]
I fattori che rallentano la fase di guarigione sono:
1) Infezione
2) Risposta immunitaria inadeguata
3) Possibile interazione farmacologica
4) Nutrizione inadeguata
5) Età
6) Natura e posizione della ferita

Fino a quando il nuovo tessuto fibroso non riunisce i bordi della ferita, la resistenza della ferita delle
anastomosi dipende completamente dalle suture. (Possiamo dunque notare sullo schema ad X come
all’aumentare del tempo si riduce la funzione di supporto della sutura e aumenta la resistenza della
cicatrice).
Le suture possono essere Manuali o Meccaniche, e possono classificate in base a:
1) Struttura:

● Monofilamento (liscio, non crea contusioni quando attraversa il tessuto. É dotato di memoria,
ovvero ha la capacità di ritornare nella sua forma originaria e risulta difficile da annodare in
quanto tende a slegarsi - per questo si eseguono solitamente 4 o 5 nodi sovrapposti-).
● Multifilamento (ovvero formato da una serie di fibre intrecciate. Presenta una memoria più
debole e presenta una superficie più ruvida creando maggior attrito e abrasione passando
attraverso il tessuto. Allo stesso tempo presenta una buona tenuta dopo aver effettuato il
nodo. Presenta il fenomeno della capillarità che si verifica quando esistono dei microspazi
nella struttura del materiale capace di veicolare fluidi e batteri lungo la sua struttura).

2) Assorbimento (es. Non assorbibili se durano nel tempo o assorbibili se si consumano nell’arco di
qualche settimana).

3) Origine:

● Animale: es da Catgut ovvero di intestino ovino o bovino il quale non viene più utilizzato in
quanto era possibile che alcuni pz potessero sviluppare tetania da Catgut
● Vegetale: es. un tempo erano in lino, che poteva causare infiammazione;
● Sintetica

Pertanto le suture devono risultare biocompatibili, inerti, sterili, garantire la massima resistenza in
termini di supporto della ferita, garantire il minimo trauma nei confronti dei tessuti e minimizzare la
risposta infiammatoria dell’organismo. Diversi tipi di sutura danno origine a diverse reazioni tessutali,
es.:
1) Lino: alta reazione
2) Seta: alta reazione
3) Suture sintetiche in polipropilene: reazione media
4) Acciaio: minima reazione (ma non permette la RMN!)
5) Titanio: minima reazione (permette la RMN!)

Inoltre deve possedere anche una Forza Tensile, ovvero la capacità del filo di sopportare ad una
estensione longitudinale prima di rompersi.
Il calibro di un filo di sutura è classificato in base alla scala USP, dove più è alto il numero di “zeri” più
il filo è sottile. Es.
6…..5…..3…..2…..1…..0…..2-0…..3-0…..4-0…….12-0 (12 volte zero).
[Quest’ultimo viene utilizzato in microchirurgia]
Oggi viene adoperato il sistema europeo che identifica i fili, indipendentemente dalla loro natura e
caratteristica, con un'unica numerazione corrispondente al loro calibro espresso in decimi di
millimetro (1/10 di numero).
Da 0,1 (calibro minimo 1/10) a 8 (calibro massimo)

Le ​suturatrici meccaniche​ (Staplers) sono strumenti in grado di effettuare in modo automatico le

suture e le anastomosi chirurgiche. I suoi vantaggi sono che:
1) Assicura punti equidistanti e permette una emostasi perfetta
2) Garantisce una tenuta perfetta della sutura
3) Abbrevia i tempi di intervento
4) Limita i danni dovuto al minore trauma dovuta alla migliore tolleranza biologica dei punti metallici
5) Permette di eseguire suture in posizioni e organi difficilmente raggiungibili

AGHI
La funzione degli aghi chirurgici è quella di guidare la sutura attraverso i tessuti (in alcune suture non
serve l’ago). Le caratteristiche di un ago sono:
1) Affilatura
2) Minimo trauma (esempio oggi abbiamo un aghi termosaldati al filo di sutura)
3) Resistenza ai piegamenti
4) Precisione
5) Inerzia (prevenire l’introduzione di MO)

La scelta della lunghezza, curvatura, raggio e spessore sono strettamente correlati al sito di
applicazione ed alla quantità di tessuto.
La punta di un ago può avere diverse geometrie a seconda del tipo di tessuto sul quale andrà
applicato:
1) Cilindrica
2) Tagliente (punta di precisione)
3) Taper Cutting (corpo cilindrico e punta tagliente)
4) A spatola (punta di precisione, corpo e punta tagliente a sezione esagonale)
5) Lanceolata
6) A corpo cilindrico e punta smussa

Gli aghi utilizzati in chirurgia possono avere forme diverse: retta, semi-curvi, o curvi. Quest’ultimi due
devono sempre manovrati con un portaghi.
Quelli curvi, a loro volta, possono avere gradi di curvatura diversi:

● 1/2
● 1/4
● 3/8
● 5/8

DRENAGGI
I drenaggi chirurgici, misurati secondo French o Gauge e dipendenti dal tipo di intervento chirurgico,
sono inseriti per permettere la fuoriuscita di un eccesso di liquido sieroematico e materiale purulento e
per promuovere la guarigione dei tessuti sottostanti. Questi drenaggi possono essere inseriti e
suturati attraverso la linea di incisione. Senza drenaggio, alcune ferite potrebbero rimarginarsi in
superficie chiudendo all’interno un processo suppurativo che potrebbe evolvere poi in un ascesso. I
vari drenaggi presentano poi vari modi per drenare la ferita, e possono essere aperti (sfruttano la
forza di gravità), oppure chiusi (usano l’aspirazione o il sottovuoto).
Un esempio di drenaggio aperto è il Drenaggio di Penrose (tubo di gomma sottile e piatto). Il
drenaggio di Penrose permette ai liquidi di drenare dalla ferita (fenomeno capillare). Poiché questo
dispositivo non prevede un sistema di raccolta, la medicazione va cambiata più spesso.
Un esempio di drenaggio chiuso con uso del sottovuoto è il drenaggio Redon, costituito da un
drenaggio tubolare di vario diametro , collegato a soffietti in plastica che si espandono per mezzo di
sistemi a molla.
[Ricorda: è necessario che ogni drenaggio venga fissato in superficie con un punto di sutura in filo]

Il compito del personale infermieristico nella gestione dei drenaggi è quello di:
1) Rilevare le caratteristiche del liquido
2) Misurare i liquidi drenati
3) Svuotare la sacca (giornalmente il reservoir va svuotato, o attraverso la sostituzione o attraverso lo
svuotamento tramite valvola connessa)
4) Riattivare i dispositivi aspirativi
5) Mantenere la sterilità e pervietà dei drenaggi.

-Medicazione della ferita con drenaggio

La medicazione e la sostituzione dei drenaggi viene effettuata rispettando le norme di asepsi.
Sarà necessario avere: guanti, guanti sterili, antisettico, soluzione fisiologica, siringa da 10 ml, garze
sterili e non, tamponi per esame colturale, drenaggi sterili (se bisogna sostituire), telino sterili, pinze
anatomiche, forbici, pinza mungitura, bacinella reniforme, carrello servitore, cerotto anallergico e
contenitore dei rifiuti.
Prima di tutto si esegue il lavaggio delle mani e si indossano i guanti; ciò permette poi di allestire un
campo sterile con il materiale occorrente. Si rimuove la medicazione da sostituire e si osservano le
varie caratteristiche della ferita e del materiale drenato.
Si verifica la pervietà del drenaggio: in caso contrario comprimere manualmente o con l’aiuto delle
pinze mungiture.
Accertarsi che il drenaggio non presenti pieghe e che sia ben posizionato e ancorato, per evitare
dislocazioni.
Si disinfetta la cute circostante il drenaggio dalla sutura verso l’esterno (in modo unilaterale).
Tagliare poi una garza ad “Y” e posizionarla attorno al drenaggio. Posizionare altre garze sterili e
fissare il tutto con i cerotti.
Eliminare il materiale di scarto e registrare la procedura sulla cartella infermieristica segnalando
eventuali osservazioni e l’avvenuto controllo del drenaggio.

APPARATO DIGERENTE
L’apparato gastrointestinali è formato dagli organi quali: bocca, faringe, esofago, stomaco, intestino
tenue, intestino crasso e retto.
L’esofago un tempo veniva considerato solo un “tubo” privo di funzione. Col tempo si è visto che è
invece un organo dotato di movimento “peristaltico” responsabile del trasporto del bolo alimentare, e
che può essere sede di patologie (es. Neoplasie esofagee, Acalasia, ecc.)
Gli organi annessi all’app. Gastrico sono: denti, lingua ghiandole salivari, fegato, cistifellea e
pancreas.
La funzione del sistema digestivo è quella di:
1) Demolire le sostanze alimentari in molecole più semplici
2) Assorbire i nutrienti in circolo prodotti durante la digestione
3) Eliminare il materiale non digerito/non assorbito (prodotti di scarto)
Il tubo digerente è rivestito da 4 tonache:
1) Mucosa: strato più interno, contenente le ghiandole gastriche divise in Cardiali, muco secernenti,
Fundiche, secernenti acido cloridrico, fattore intrinseco e pepsinogeno, e Antro-piloriche secernenti
astringa (cellule G) e muco. Le contrazioni della mucosa creano pieghe che aumentano la superficie
disponibile per l’assorbimento e la digestione.
2) Sottomucosa: costituita da tessuto connettivo lasso ed è irrorata da numerosi vasi sanguigni,
linfatici e nervosi.
3) Muscolare: costituita da uno strato di tessuto muscolare sia volontario che involontario. É costituita
da fibre muscolari distribuite in tre piani: longitudinali in superficie, circolari intermedie, oblique piano
profondo.
4) Sierosa: è lo strato esterno che circonda gli organi. É anche detta peritoneo viscerale.

-Masticazione e deglutizione
Il processo digestivo inizia con la masticazione. Il cibo viene ridotto e attaccato dagli enzimi digestivi
presenti nella saliva. La saliva viene escreta da tre coppie di ghiandole (Parotidi, Sottomascellari, e
Sottolinguali) e contiene la Ptialina e l’Amilasi Salivare. La saliva contiene anche muco che lubrifica il
cibo durante la masticazione.
[Ricorda: anche le ghiandole salivari potrebbero dare origine a calcolosi che occludono i dotti salivari.
Il paziente in tal caso presenterà bocca secca in quanto non vi è produzione di saliva. Una prova
empirica può essere quella di assumere 3-4 gocce di limone il quale è acre e favorisce la salivazione.
Se questa non avviene allora è indicativo per calcolosi dei dotti salivari].
La deglutizione è un atto volontario, regolato dal SNC, e il suo centro si trova nel midollo allungato.
Quando il cibo viene inghiottito, l’epiglottide si sposta per proteggere la trachea.
La peristalsi esofagea poi favorisce il passaggio del bolo alimentare nello stomaco, all’apertura dello
sfintere cardiale.
[Ricorda, i due sfinteri vengono eliminati insieme allo stomaco in caso di gastrectomia totale].
Il bolo alimentare nello stomaco si unisce al succo gastrico, che contiene Acido Cloridrico ( pH: 1) e
pepsina (per la digestione delle proteine). Lo stomaco produce circa 2 litri di succo gastrico al giorno.
La mucosa gastrica, in particolare quella del fondo gastrico, secerne anche il Fattore intrinseco, che si
combina con la vitamina B12 consentendone l’assorbimento. La mancanza di tale fattore impedisce
l’assorbimento della vit. B12, causando l’anemia perniciosa (infatti i pz sottoposti a gastrectomia
totale, devono integrare la Vit. B12).

-Semeiotica dell’apparato digerente

1) Anamnesi: andamento dell’alvo, presenza di emulano e/o ematemesi, dolori addominali e calo
ponderale.
2) Esame obiettivo: masse palpabili, dolore, esplorazione rettale (gold standard cancro rettale), segni
di occlusione intestinale)
3) Esami ematochimici: anemizzazione, dosaggio markers tumorali, enzimi epatici, dosaggio elettroliti,
ecc.
4) Rx addome: diretta (occlusione bassa o perforazione), clima opaco (per stenosi, diverticoli, ecc.)
5) Colonscopia: visualizzazione diretta della mucosa, possibilità di eseguire prelievi bioptici, rimuovere
polipi e non richiedere mezzi di contrasto.
6) Ecografia e TC: completano la stadiazione, identificazione di metastasi epatiche e/o linfonodi,
identificazione infiltrazione delle strutture vicine.

ASSISTENZA INFERMIERISTICA AL PAZIENTE CON CANCRO GASTRICO

É il quarto tumore al mondo, secondo per mortalità soprattutto nelle popolazioni asiatiche, con un
picco di insorgenza intorno ai 40 anni.
La prognosi è spesso sfavorevole, per la diagnosi tardiva a causa di segni e sintomi aspecifici.
L’eziopatogenesi è varia; lo sviluppo del cancro gastrico può essere dovuto a:
1) Dieta scorretta: il consumo di sale e cibi conservati contenenti nitrati e nitrosamine sembrano avere
un ruolo specifico nello sviluppo di tale neoplasia. Nei paesi occidentali si è visto come lo sviluppo del
cancro dello stomaco sia in aumento soprattutto per le neoplasie che tendono a svilupparsi a livello
del fondo gastrico. Ciò è dovuto al fatto che è in aumento l’incidenza dell’obesità la quale è un fattore
favorente la Malattia da reflusso gastroesofageo, che è tra i fattori di rischio del Ca. gastrico.
2) Infezione da Helicobacter Pylori: Ciò è dovuto al fatto che tale batterio gram negativo può causare
una gastrite cronica caratterizzata da atrofia ghiandolare e metaplasia intestinale. Questi due eventi
sono considerati come eventi precancerosi e che a seguito di mutazioni genetiche possono andare
incontro ad un processo di displasia e portare dunque allo sviluppo di Ca. gastrico.
3) Altre condizioni precancerose es. Sindrome ereditaria non poliposica (Sindrome di Lynch)

-Sintomi Ca. gastrico

La sintomatologia è alquanto aspecifica e comprende:
1) Dolore (quando il tumore si è approfondito ed ha interessato le diverse toniche)
3) Dispepsia
3) Sazietà precoce
4) Calo ponderale
5) Nausea e vomito
6) Presenza di sangue nelle feci (per stillicidio ematico da parte della neoplasia. Ovviamente ciò
predispone anche all’insorgenza dell’anemia)
7) Astenia da anemizzazione.

-Diagnosi Ca. Gastrico

Il gold standard è rappresentato dalla gastroscopia (EGDS), la quale ci permette di individuare e
visualizzare la lesione e la sua estensione, ma anche di eseguire delle biopsie (la biopsia ci permette
anche di eseguire la diagnosi differenziale con l’Ulcera peptica; inoltre bisogna numerare i vari prelievi
bioetici per capire il punto dove sono stati prelevati in quanto a volte sono necessari anche 14-15
campioni).
Si possono poi eseguire:
1) TC con o senza mezzo di contrasto (solitamente viene eseguita per la stadiazione)
2)Rx con pasto baritato (in disuso in quanto è aspecifico)
3) Ecografia gastrica (eseguita con una sonda ecografia che ci permette di valutare l’interessamento
della parete gastrica e dei linfonodi locoregionali da parte della neoplasia, andando dunque a
considerare il parametro T e l’N).

-Terapia Ca. Gastrico

I pazienti che vanno da uno stadio I a IIIa, possono essere candidati per l’intervento chirurgico il quale
può prevedere sia una Gastrectomia subtotale (ovvero vengono rimossi solo l’antro e la piccola curva)
oppure una Gastrectomia totale (per tumori al corpo e al fondo); in entrambi i casi si esegue la
linfoadenectomia.
La ricostruzione dopo gastrectomia è generalmente effettuata su ansa alla Roux, ovvero
confezionando una anastomosi esofago-digiunale. ​Nell'operazione la prima ansa digiunale viene
prima interrotta e poi anastomizzata direttamente all'esofago; verso il basso viene effettuata un'altra
anastomosi tra ultima porzione duodenale e parete laterale del digiuno, permettendo il passaggio dei
succhi bilio-pancreatici e il contatto con il bolo alimentare (L’ansa duodenale non viene usata per la
continuità alimentare perché è fissa non si muove, e inoltre ciò favorirebbe un reflusso di bile e succo
pancreatico). Vengono poi eseguite 4 suture tramite suturatr​ice meccanica.
In stadi avanzati di malattia, il pz può essere impossibilitato ad alimentarsi per via naturale. In tali casi,
il paziente è nutrito artificialmente attraverso una sonda enterale, come la PEG (gastrostomia
endoscopica percutanea) o tramite digiunostomia.
Negli stadi avanzati in cui il paziente non può eseguire il trattamento chirurgico, si attuano gli
interventi farmacologici come la Chemioterapia (oppure utilizzando farmaci a bersaglio molecolare
anti HER-2 se le cellule tumorali esprimono tale recettore).

-Complicanze Intervento Gastrectomia

1) Deiscenza dell’anastomosi esofago-digiunale (pertanto la saliva e il cibo ingerito escono dalla
breccia dell’anastomosi e scolano in addome uscendo dal drenaggio). Ci può essere febbre e dolore
epigastrico.
2) Deiscenza del bulbo duodenale suturato (in questo caso la vile e il succo pancreatico escono dal
moncone duodenale e scolano in addome fuoriuscendo dal drenaggio). Ci può essere febbre e dolore
in ipocondrio dx.
3) Febbre: solitamente si risolve entro 48 ore. Una febbre che invece compare tardivamente può
indicare:

● Infezione della ferita

● Deiscenza anastomotica
● Raccolta ascessuale addominale

Ricordiamo che dopo la gastrectomia totale vengono meno la funzione di serbatoio e la secrezione
peptica dello stomaco. L’ansa digiunale che sostituisce lo stomaco è un viscere tubolare, con una
capacità ben inferiore e non capace di secernere acido ne pepsina. Pertanto gli alimenti arriveranno
nell’intestino tenue così come vengono deglutiti e dunque la masticazione assume una grande
importanza. Occorre che il cibo sia sminuzzato per occupare meno volume e si sconsiglia di bere
durante il pasto perché l’acqua potrebbe essere assorbita dagli alimenti ingeriti con un aumento del
volume e distensione dell’ansa digiunale.

-Piano di Assistenza Ca. Gastrico

Accertamento​: ovviamente nel piano di assistenza al pz con ca. gastrico è necessario valutare, nel
pre-operatorio, le conoscenze della persona e della famiglia sulle procedure che l’intervento
chirurgico implica. Specificamente del pz, va inoltre valutato lo stato nutrizionale (quindi eventuali
perdite di peso, nausea e vomito).
L’accertamento viene esteso anche al post-operatorio, evidenziando e prevenendo la comparsa di
complicazioni secondarie, come emorragia, infezioni e distensione addominale.
In questa fase le possibili diagnosi infermieristiche (D.I.) possono essere:
1) Ansia correlata all’intervento
2) Conoscenza insufficiente della procedura chirurgica e del suo decorso post-operatorio
3) Dolore correlata all’incisione chirurgica
4) Nutrizione inferiore al fabbisogno

..mentre i possibili problemi collaborativi possono essere:

1) Emorragia
2) Carenze nutrizionali
3) Sindrome da rapido svuotamento gastrico (​il cibo raggiunge troppo velocemente l'intestino tenue.
Questo passaggio così rapido può determinare, specie se il cibo ingerito contiene zuccheri, sintomi,
come: nausea, vomito, diarrea e crampi addominali, sudorazione, debolezza, fatica e senso di
svenimento, dopo 1-3 ore dalla conclusione del pasto. Ciò accade poiché dopo il pasto si ha una
rapida inondazione del digiuno con distensione dell'ansa, e ciò causa fenomeni neuroriflessi e
ipovolemia per afflusso di liquidi ad alta osmolarità nel digiuno (vi è dunque un maggiore richiamo di
liquidi che vanno a determinare la distensione delle anse, allo stesso tempo causano ipovolemia).

Pianificazione​: si pianificano dunque gli obiettivi da raggiungere come:

1) Ridurre l’ansia del pz
2) Aumentare la conoscenza del pz
3) Raggiungere uno stato nutrizionale adeguato
4) Ridurre il dolore
5) Promuovere la cura di sé, sia in ambito ospedaliero che quello domiciliare

Intervento​:
1) Ridurre l’ansia: incoraggiare il pz ad esprimere i suoi sentimenti, ponendo anche domande. Fornire
al paziente tutte le spiegazioni riguardo le preoccupazioni del post-operatorio.
2) Aumentare la conoscenza: informare sulle procedure che verranno eseguite ne pre e post
intervento. Insegnare il paziente ad eseguire la preparazione pre operatoria, come il digiuno,
preparazione intestinale, l’antibiotico profilassi, la tricotomia e la doccia come detergente asettico.
2) Gestione del dolore: Monitoraggio del dolore e somministrazione di farmaci analgesici secondo
prescrizione medica. Medicazione della ferita chirurgica, esercizi respiratori e possibilità di
mobilizzazione a letto.
Gestione paziente post operatorio: Controllo dell’eventuale pervietà se vi è il SNG (rimozione dopo 48
ore), gestione catetere vescicale per il monitoraggio della diuresi nelle 24 ore, controllo della ferita
chirurgica e del drenaggio (che dovrebbe essere rimosso entro 48/72 ore; questo se la persistalsi
riprende e non vi è ileo paralitico. In alcuni casi rimangono come “spia” per il controllo delle
anastomosi), mobilizzazione del paziente e esercizi respiratori e degli arti per prevenire la stasi
venosa.

-Problemi collaborativi Ca. Gastrico

1) Alimentazione: è necessaria la NPT per 8/9 giorni, per soddisfare il fabbisogno calorico (all’incirca
3500 Kcal) e sostenere il metabolismo fino alla ripresa dell’alimentazione per os. Solitamente
vengono somministrati piccole quantità di liquidi e cibo solido, con graduale aggiunta di alimenti, fino
alla capacità del paziente di consumare 6 piccoli pasti e di bere.
(La nutrizione entrale non viene utilizzata per le troppe anastomosi).
I possibili fattori che possono compromettere lo stato nutrizionale sono:

● Ritenzione gastrica (in questo caso potrebbe essere necessario ripristinare l’aspirazione
nasogastrica a bassa pressione)
● Reflusso biliare, dovuto all’asportazione del piloro, con bruciore epigastrico e vomito biliare.
Potrebbe essere necessaria la somministrazione di antiacidi e antiemetici.
● Sindrome da rapido svuotamento gastrico (DUmping syndrome)

É importante dunque una corretta educazione alimentare del pz:

1) Consumo di pasti in posizione semi seduta per rallentare lo svuotamento gastrico
2) Dopo i pasti favorire il decubito supino
3) Non assumere liquidi durante il pranzo
4) Preferire pasti asciutti
5) Consumare pasti piccoli
6) Favorire l’assunzione di vitamine

Valutazione​: il paziente risulterà meno ansioso, dimostrerà di conoscere il decorso post-operatorio e

raggiunto lo stato nutrizionale adeguato, non presentando inoltre nessuna complicanza.
CALCOLOSI DELLA COLECISTI
Si intende la presenza di calcoli biliari all’interno della colecisti e delle vie biliari; ciò determina diverse
manifestazioni chimiche come:
1) Dolore (definito colica biliare) a livello dell’ipocondrio dx, irradiato a livello della scapola e alla
spalla, solitamente post prandiale.
2) Nausea
3) Ittero: presente solo quando il calcolo ostruisce il coledoco. Infatti i pz con calcolosi della colecisti
non presentano mai ittero, ne tantomeno alterazione degli indici di colestasi. In tal caso vi può essere
diagnosi differenziale con una eventuale neoplasia alla testa del pancreas.
4) Alterazione del colore delle urine (scure) e delle feci (acoliche).

-Diagnosi Calcolosi della colecisti

La diagnostica strumentale prevede:
1) Ecografia: che è la procedura d’elezione al 95% (in caso di calcolosi della colecisti non vi deve
essere la dilatazione delle vie biliari)
2) ERCP: attraverso un endoscopio flessibile è possibile effettuare l’estrazione di calcoli. Quindi si
esegue la papillectomia e l’introduzione degli strumenti endoscopici.

-Trattamento Calcolosi della colecisti

Il trattamento chirurgico è rappresentato dalla colecistectomia laparoscopica che è indicativa in caso
d’intervento può essere eseguito sia in open (in disuso) sia laparoscopica (che rappresenta il gold
standard ed ha permesso di ridurre i tempi di degenza e le complicazioni.

-Piano di Assistenza Calcolosi della colecisti

Accertamento​: Nel pre-operatorio bisogna accertare le conoscenze della persona e della famiglia
sulle procedure che l’intervento chirurgico implica nelle fasi pre e post-operatorie.
Nel post-operatorio invece bisogna evidenziare e prevenire la comparsa delle complicanze
secondarie come emorragia, infezione e distensione addominale.
In questa fase le possibili diagnosi infermieristiche (D.I.) possono essere:
1) Dolore correlato all’incisione chirurgica
2) Compromissione scambi gassosi correlati all’incisione
3) Conoscenze insufficienti circa l’attività di autocura alla dimissione relativa alla cura della ferita,
dieta e terapia.

Pianificazione​:
1) Diminuzione del dolore
2) Ventilazione adeguata
3) Conservazione dell’integrità cutanea
4) Comprensione delle pratiche di auto-assistenza

Interventi​:
1) Diminuzione del dolore: somministrazione analgesici se prescritti, aiutare il pz nel cambio
posizione, incoraggiare la persona a tossire, respirare profondamente e deambulare (la tosse aiuta a
rimuovere le eventuali secrezioni bronchiali); suggerire un supporto (es. cuscino o fascia) per ridurre il
dolore post-operatorio.
2) Migliorare lo stato respiratorio: educare alla respirazione profonda, sollecitare agli esercizi
respiratori (per una tosse efficace) e promuovere la deambulazione precoce (previene la TVP).

-Drenaggio Biliare
In alcuni casi è necessario l’inserimento di un drenaggio biliare, in particolare il Drenaggio di Kerh,
quando si sospetta che l’asportazione della colecisti non abbia rimosso i calcoli dalle vie biliari.
In caso in cui ci sia un drenaggio biliare, gli interventi da effettuare sono:
1) Monitorare segni e sintomi di infezione
2) Monitora la perdita di bile o ostruzione del drenaggio
3) Segnala la presenza di dolore, nausea, vomito o feci acoliche
4) In caso di bile (irritante) cambiare la medicazione del drenaggio
5) Registrare il volume, il colore e le caratteristiche della bile
6) Alla ripresa dell’alimentazione per os, chiudere il drenaggio 1 ora prima e 1 ora dopo ogni pasto per
favorire il passaggio di bile nel duodeno facilitando la digestione
7) Educare la persona all’autogestione alla dimissione, in caso di possibile dislocazione del drenaggio
(questo perché negli interventi importanti, il drenaggio può rimanere anche per 2-3 mesi, in altri casi
viene rimosso dopo 7-14 giorni) e sulla rilevazione di eventuali segni di infezione.

ALTERATA ELIMINAZIONE FECALE

Le possibili alterazioni dell’alvo possono essere la Stipsi, la Diarrea, l’Incontinenza e l’Occlusione
intestinale.

-STIPSI
É la diminuzione della normale frequenza di defecazione accompagnata da una emissione di feci
difficoltosa o incompleta e/o da una emissione di feci molto dure e asciutte. I principali fattori che
possono predisporre alla condizione di stipsi sono:
1) Attività fisica insufficiente o debolezza della muscolatura addominale
2) Insufficiente assunzione di fibre e/o liquidi. Quindi abitudini alimentari inadeguate o diminuita
motilità intestinale
3) Condizioni di stress, confusione o depressione

Inoltre anche alcuni farmaci possono dare stipsi, come ad esempio

1) FANS
2) Sedativi
3) Antiacidi con alluminio
4) Sovradosaggio di lassativi
5) Antidepressivi
6) Ca-antagonisti
7) Diuretici
8) Oppiacei

..così come alcune patologie quali:

1) Ascessi o ulcere rettali
2) Stenosi retto-anale
3) Ostruzione post-chirurgica
4) Megacolon
5) Tumore
6) Ipertrofia prostatica
7) Prolasso rettale
8) emorroidi ecc.

-DIARREA
Si definisce come l’emissione di feci molto liquide non formate, con caratteristiche definenti come
suoni intestinali iperattivi, almeno 3 scariche al giorno, urgenza di defecare, dolore addominale e
crampi.
La diarrea può essere provocata da diversi fattori quali:
1) Fattori psicologici: stress, ansia, ecc.
2) Fattori fisiologici: infiammazione, malassorbimento, processo infettivo, tossine, ecc.

-INCONTINENZA FECALE
Condizione di cambiamento delle normali abitudini intestinali caratterizzate da emissioni di feci
involontarie.
Avremo dunque la perdita continua di feci e l’incapacità di rimandare la defecazione. Viene anche
autoriferita come una incapacità di avvertire la pienezza intestinale. I possibili fattori correlati sono:
1) Svuotamento intestinale incompleto
2) Fecaloma (diarrea paradossa)
3) Lesioni colorettali
4) Stress
5) Aumento della peristalsi
6) Declino del tono muscolare
7) Diarrea cronica
8) Immobilità
9) Farmaci

-Fase Pre-operatoria
In questa fase è importante conoscere le abitudini dell’eliminazione, la dieta alimentare che segue il
pz, il rapporto psicologico e di educazione con l’eliminazione e con le feci. Bisogna monitorare la
funzione intestinale e la capacità di emettere feci.

ASSISTENZA CHIRURGICA AL PAZIENTE CON NEOPLASIA DEL COLON E

DEL RETTO
Il paziente, in base alla sua situazione clinica, può andare incontro a diversi tipi di intervento, come:
1) Emicolectomia destra [Anastomosi ileo-colica]: se il paziente ha avuto una appendicite severa con
coinvolgimento del cieco, neoplasia del cieco o del colon ascendente, malattia di Crohn ileocecale,
oppure neoplasia del cieco che interessa la valvola ileocecale con occlusione intestinale, ecc.
2) Emicolectomia sinistra [Anastomosi colo-rettale]: se il paziente ha avuto una neoplasia del sigma o
del colon discendente, diverticolite, malattia diverticolare complicata (es. perforazione, peritonite,
emorragia, ecc.)
3) Asportazione anteriore del retto [Anastomosi colorettale su retto distale]: in caso di neoplasia del
retto.
4) Colectomia totale (se il retto può essere conservato, la procedura di elezione è la Proctocolectomia
con tasca ideale e anastomosi anale. Quando il retto è particolarmente compromesso viene
raccomandata invece la Proctocolectomia con ileostomia).

Accertamento​:
Nel pre operatorio bisogna accettare le conoscenze della persona e della famiglia sulle procedure che
l’intervento chirurgico implica nelle fasi pre e post operatorie. Inoltre si valuta anche lo stato
nutrizionale.
Nel post operatorio invece si accerta la comparsa di eventuali complicanze secondarie quali
emorragie, infezioni, distensione addominale, ileo paralitico, peritoniti e ascessi.
In questa fasi le possibili D.I. possono essere:
1) Ansia correlata all’intervento o alla diagnosi di cancro
2) Rischio di gestione inefficace del regime terapeutico, correlata all’insufficiente informazione.
3) Ansia correlata alla perdita del controllo della funzione intestinale
4) Disturbo dell’immagine corporea correlato all’enterostomia

I possibili problemi collaborativi invece sono:

1) Deiscenza anastomosi colorettale
2) Emorragia
3) Infezione intraperitoneale
4) Peritonite, sepsi
5) Perforazione intestinale

Bisogna inoltre educare il paziente alla preparazione fisica all’intervento:

1) Alcuni giorni prima, dieta povera di residui e ricca di carboidrati e proteine (riduce peristalsi)
2) Dieta liquida 24-48 ore pre operatorio (riduzione massa fecale)
3) La sera prima e la mattina stessa dell’intervento pulizia intestinale (lassativi, clisteri, ecc.)

Nel post-operatorio invece:

1) Mobilizzazione precoce
2) Educazione ad effettuare esercizi di ginnastica respiratoria con spirometria, e movimenti guidati
degli altri inferiori.
3) Somministrazione e controllo infusione continua di liquidi e sali minerali fino a quando non sarà in
grado di alimentarsi autonomamente
4) Controllo del SNG per ridurre nausea e vomito
5) Gestione del catetere vescicale (monitoraggio diuresi nelle 24 ore)
6) Controllo del drenaggio addominale
7) Controllo dell’ileo paralitico a causa dell’anestesia
8) Nutrizione per os: alla ripresa della peristalsi si può somministrare acqua; l’alimentazione solida
avviene dalla terza giornata in poi.

Pianificazione​:
1) Ridurre l’ansia e aumentare la conoscenza sulla procedura chirurgica e su decorso post operatorio
2) Guarigione della ferita chirurgica
3) Protezione della cute nell’area peristomale
4) Prevenzione delle complicanze

-Controllo e gestione della ferita chirurgica

1) Durante le prime 24 ore osservare la ferita per rilevare eventuali emorragie
2) Aiutare l’assistito ad immobilizzare la ferita per tossire e respirare (riduce la tensione sui margini
d’incisione)
3) Individuare indici di infezione

-Monitoraggio complicanze
1) Deiscenza anastomosi - fistole:

● Controllare presenza di febbre o dolore

 ● Controllare drenaggio per presenza di feci e gas
● Attuare le prescrizioni, dunque digiuno, NPT e antibioticoterapia
● Preparare la persona all’intervento

2) Ileo paralitico:

● Mantenere SNG secondo prescrizione

● Somministrare antibiotici se prescritti per segni di peritonite
● Rilevare la presenza di dolori, nausea e vomito

3) Peritonite:

● Rilevare eventuale nausea, brividi, iperpiressia, tachicardia

● Preparare assistito per eventuale drenaggio, se è grave invece preparare l’assistito per
intervento chirurgico urgente

4) Infezione ferita

● Monitorare la temperatura corporea e registrare eventuale aumento

● Rilevare segni di infiammazione
● Collaborare all’inserimento del drenaggio
● Prelevare campione di liquido di drenaggio per la coltura e antibiogramma

STOMIA
La stomia è un orifizio artificiale confezionato chirurgicamente sull’addome per consentire la
fuoriuscita degli effluenti (feci o urine) dall’organismo, poiché un tratto dell’apparato digerente o
urinario sono compromessi da una patologia e non possono svolgere le normali funzioni.
Possiamo avere due tipi di stomia:
1) Stomia terminale: che è il tipo più diffuso e prevede un solo abboccamento (o stoma) che viene
creato quando una delle estremità dell’ansa intestinale viene portata all’esterno attraverso un’apertura
praticata sulla parete addominale (solitamente è permanente)
2) Stomia laterale: con due abboccamenti, l’ansa prossimale e quella distale vengono suturate
lateralmente. Una permette la fuoriuscita delle feci e l’altro in comunicazione con il colon sottostante.

La porzione del viscere abboccato viene rivolto su se stesso e si sutura la mucosa alla cute
addominale del pz.

Una stomia inoltre può essere:

1) Temporale: solitamente eseguita per traumi o infiammazioni dell’intestino; permette a quest’ultimo
di stare a riposo e guarire
2) Permanente: si eseguono quando vi è un danno funzionale dell’intestino.

1) Derivativa: come le stomie intestinali o urinarie

2) Decompressiva
3) Alimentari: come le digiunostomie, PEG, ecc.
4) Consentire il passaggio dell’area (es. tracheostomia)

Da un punto di vista anatomico, possiamo suddividere le stomie in:

1) Enterostomie, esempio Ileostomia e Colostomia. La Colostomia può suddividersi ulteriormente in
Ciecostomia, Trasversostomia e Sigmoidostomia.
2) Urostomie, esempio la nefrostomia. L’urostomia è una derivazione chirurgica urinaria che esclude
una parte delle vie urinarie. In pratica l’urina viene convogliata verso l’esterno o verso il lume
intestinale.
3) Digiunostomia e Gastrostomia

-Assistenza al paziente con enterostomia

La colostomia è un abboccamento chirurgico tra colon e parete addominale per permettere al
contenuto fecale di fuoriuscire attraverso una via alternativa a quella naturale. Può essere
temporanea o definitiva. La colostomia è indicata nelle seguenti condizioni:
1) Neoplasie del colon-retto
2) Morbo di Crohn
3) Carcinosi diffusa della pelvi
4) Stenosi non resecabili
5) Malattia diverticolare complicata (temporanea)
6) Rettocolite ulcerosa
7) Trattamento d’urgenza per occlusione (temporanea)

Nella ciecostomia l’intestino non viene completamente deteso. É solitamente eseguita nei pz a rischio
con occlusione colica o dilatazione colica idiopatica. Solitamente è eseguita a scopo decompressivo,
con una parziale derivazione delle feci tramite l’apposizione di un drenaggio a livello del cieco.
La trasversostomia è quasi sempre laterale, e la principale indicazione è una neoplasia della flessura
splenica o del discendente prossimale stenosante e non resecabile. Si può eseguire attraverso la
ferita mediana o una seconda incisione. Viene portata all’esterno la porzione di colon trasverso e si
incide orizzontalmente il trasverso.
La sigmoidostomia può essere sia terminale che laterale. Nella terminale, l’intervento chirurgico può
essere eseguito sia secondo la tecnica di Miles (ovvero amputazione e chiusura del retto +
abboccamento terminale del sigma) o secondo la tecnica di Hartmann (ovvero senza amputazione del
retto).

L’ileostomia consiste nella deviazione dell'ileo verso un'apertura eseguita appositamente sull'addome.
Essa è indicata nella:
1) Rettocolite ulcerosa
2) Morbo di Crohn
3) Poliposi ereditarie
4) Neoplasie multiple diffuse all’intestino
5) Traumi gravi
6) Perforazioni coliche (temporanea)
7) Megacolon tossico (temporanea)
8) A protezione di alcune anastomosi, es ileo-colorettali ecc. (temporanea)

La posizione dello stoma influisce sulle caratteristiche e sulla gestione del drenaggio. Più si avanza
lungo l’intestino più le feci sono formate e maggiore è il controllo che si può stabilire sulla frequenza di
scarica enterostomale. Ad esempio:
1) Ciecostomia: feci liquide ed irritanti
2) Trasversostomia (quasi sempre laterale): feci formate, frequenze scariche maggiore
3) Sigmoidostomia: feci formate, frequenza scarica minore
4) Ileostomia: effluenti liquidi ed irritanti. Perdite idroelettrolitiche.

Le possibili D.I. nell’assistenza di pazienti stomizzati, possono essere:

1) Insufficiente conoscenza della procedura chirurgica e della preparazione all’intervento
2) Disturbo dell’immagine corporea
3) Ansia correlata alla perdita del controllo della funzione intestinale
4) Rischio di compromissione dell’integrità cutanea, correlata ad irritazione della cute peristomale
5) Rischio gestione inefficace del regime terapeutico correlato ad insufficiente informazione dopo la
dimissione

Nella fase pre-operatoria, il paziente si trova in uno stato di forte stress psicologico in quanto deve
imparare a rapportarsi in futuro con una realtà che ad oggi non gli appartiene. Ciò può comportare a
problemi come:
1) Cambiamento di ruolo
2) Isolamento sociale
3) Perdita di intimità
4) Perdita capacità funzionale

Pertanto bisogna essere attenti e capaci di fornire informazioni giuste e comprensibili, assicurare che
il paziente prenda tutto il tempo necessario per assimilarle e fare domande e attendere che esso sia
pronto per informazioni più specifiche sull’intervento e sulla preparazione, sulla gestione della ferita
chirurgica e della stomia.
Nel disegno pre-operatorio per l’individuazione del punto ideale dove verrà confezionata la stomia
sulla parete addominale, si tiene conto di diversi punti dove deve stare lontana, come:
1) Lontana dal margine costale
2) Dall’ombelico
3) Da cicatrici pregresse
4) Da pieghe adipose
5) Dalla linea della vita
6) Dalla cresta iliaca
Il disegno definitivo della stomia fatto nel pre-operatorio viene effettuato a paziente supino, seduto ed
eretto. Infatti viene applicata la sacca e posizionato poi il paziente seduto, supino ed eretto per
simulare la realtà, e controllare il sito idoneo (che deve risultare comunque visibile e accessibile al
pz). Nel posizionamento della stomia si dovrà inoltre tener conto di abitudini di vita, abbigliamento e
religione. Un errato posizionamento può diventare un grave impedimento per l’attività lavorativa,
sportiva e di relazione della persona.

Nella fase post operatoria, l’assistenza deve avvenire fino alla dimissione del paziente, attraverso:
1) Sorveglianza
2) Controllo della quantità e della qualità dei drenaggi
3) Controllo dei parametri vitali
4) Posizionamento del paziente
5) Controllo e gestione dell’infusione
6) Controllo della ferita e dello stoma

-Complicazioni post-operatorie immediate della stomia

1) Edema
2) Ischemia e necrosi: la necrosi può essere parziale o totale e variare di colore (porpora, grigia,
nera). Si noteranno ovviamente una diminuzione delle secrezioni stomali e l’odore tipico di un
processo necrotico avanzato.
3) Emorragia
4) Irritazione cute peristomale
5) Dolore
6) Separazione del giunto mucocutaneo (per retrazione o cedimento della sutura)

-Complicazioni tardive della stomia

1) Ostruzione della stomia
2) Difficoltà meccaniche di svuotamento
3) Ricorrenza della malattia infiammatoria intestinale a livello stomale
4) Stenosi
5) Prolasso
6) Ernia
7) Retrazione
8) Deiscenza (per un distacco totale del giunto mucocutaneo)
9) Stomia piatta

-Igiene colostomia-ileostomia
La cura dello stoma e della cute è importante per tutti i pazienti con stomie. Un presidio per stomia è
costituito da una placca cutanea che dovrebbe proteggere la cute e una sacca per raccogliere le feci
e controllare l’odore. I presidi possono essere costituiti da un monopezzo quando la placca protettiva
è attaccata alla sacca, oppure può essere costituito da due elementi, una sacca e una placca con
flangia a cui deve essere agganciata la sacca. Inoltre la sacca può essere chiusa oppure drenabile.
(L’invenzione della sacca per colostomia si attribuisce all’infermiera Elise Sorensen)
Per la cura della cute peristomale ed evitare che insorgano segni di irritazione per la presenza di feci
irritanti, la procedura prevede:
1) Lavaggio sociale delle mani, e predisporre il materiale
2) Informare l’assistito
3) Far assumere posizione supina o seduta
4) Far scoprire l’addome e posizionare il telo sulla parte dello stoma
5) Indossare i guanti, mascherina e occhiali protettivi
6) Rimuovere il sistema di raccolta dall’alto verso il basso
7) Detergere la cute peristomale con movimenti circolari pulendo dall’esterno verso la stomia
8) Asciugare la cute tamponando e non frizionando
9) Ritagliare il foro della nuova placca dopo aver misurato lo stoma e tracciata poi la circonferenza
sulla carta adesiva nuova.
10) Valutare il complesso stomale
13) Rimuovere la pellicola dalla placca ed applicarla
14) Applicare la sacca di drenaggio alla barriera cutanea con un movimento rotatorio
15) Rimuovere telo o traversa. Eliminare i rifiuti.
16) Togliere i guanti ed eseguire il lavaggio delle mani

Nel caso in cui la superficie che circonda lo stoma è irregolare, con pieghe o cicatrici che impediscono
la perfetta adesione del sistema di raccolta, è possibile applicare una pasta in strisce modellabile.
Nel caso in cui invece la cute peristomale è già irritata o si è in presenza di secrezioni aggressive, si
può utilizzare una piastra protettiva che assorbi gli umori della pelle e allo stesso tempo ne permette
la respirazione.
La sacca dovrebbe essere svuotata del contenuto fecale quando è piena di circa un 1/3, perché se
troppo piena il peso potrebbe farla staccare.
Svuotare la sacca di stomia è una procedura pulita, ma non sterile.
La sacca dopo essere stata svuotata deve essere lavata con acqua calda utilizzando una siringa a
cono catetere. L’aria è poi eliminata complimento la sacca e chiudendo la clip di sicurezza.

Nella gestione della stomia, è necessario che nell’assistenza sia integrati l’educazione del paziente
per favorire l’autocura.
La cura della stomia (o “stoma care”) e la scelta dei presidi di raccolta sono di competenza
dell’infermiere, il quale prima controlla le condizioni della stomia (colore, posizione rispetto al piano
cutaneo, eventuali segni di altre complicanze) e poi, in base alle esigenze della persona e alla
tipologia di stomia, sceglie il presidio di raccolta idoneo. Nello stoma care:
1) Preservare l’integrità cutanea peristomale (questo perché la cute peristomale è soggetta a forte
stress con: irritazione, disidratazione, macerazione, tensione cutanea e devascolarizzazione)
2) Mantenere il presidio in situ per il tempo prestabilito e scegliere il presidio giusto (questo perché un
presidio errato può portare a: irritazione, infezioni, reazioni di sensibilizzazione, ulcerazioni, allergia e
anche dermatite da contatto).
3) Promuovere il benessere e il confort della persona assistita
4) Promuovere l’autonomia dell’assistito attraverso vari metodi didattici come: incontro formativo,
addestramento-simulazione, istruzione operative.

-Dermatite peristomale: sviluppo

Le cause di una dermatite peristomale possono essere dovuta da cause chimiche (composti chimici
dei componenti adesivi), fisiche (irritazione cronica da applicazione della placca), fisiologiche
(proliferazione batterica), e mediche (reazione allergica e fattori genetici). Tali fattori determinano
dapprima una dermatite primaria da contatto acutamente con eritema, eruzioni, esfoliazioni, ulcera e
cicatrice. Se a ciò viene a sussistere una sovrapposizione batterica possiamo avere una Dermatite
secondaria infettiva che a lungo andare può diventare cronica con epidermatite ricorrente, ulcere
croniche e granulomatosi patologica della cute peristomale.

-Irrigazione transtomale
La procedura di irrigazione di una stomia è simile a quella del clistere. È utilizzata solo per i pz con
una colostomia sigmoidea o discendente. Lo scopo è quello di distendere l’intestino, con conseguente
stimolazione della peristalsi per indurre l’evacuazione. Quando si stabilisce un ritmo di evacuazione
regolare, mettere una sacca per colostomia non è più necessario.
Gli obiettivi di tale tecnica riabilitativa sono:
1) Evitare la continenza intestinale e regolare il ritmo delle evacuazione, favorendo un periodo di
riposo intestinale.
2) Recuperare socialmente la persona con stomia
3) Ottenere la pulizia del colon per scopi diagnostici

Per eseguire l’irrigazione transtomale, è necessario il Set di irrigazione comprendente:

1) Sacca graduata con sistema di aggancio
2) Tubo collettore e morsetto regolatore del flusso
3) Cono con raccordo
4) Sacca di svuotamento
5) Mollette per chiudere la sacca

Oltre che: guanti monouso, gel lubrificante, acqua e sapone, carta, sacchetto per i rifiuti e presidi di
ricambio.
La procedura prevede:
1) Riempire l’irrigatore con 1 l di acqua potabile tiepida ed appenderla al gancio.
2) Attaccare il catetere al deflussore. Aprire poi il morsetto e far scorrere il liquido attraverso il
deflussore per espellere l’aria.
3) Lavare le mani e indossare i guanti monouso
4) Rimuovere la sacca della colostomia
5) Centrare il manicotto di drenaggio per irrigazione sullo stoma, fissandolo bene.
6) Lubrificare la punta del beccuccio a cono
7) Eseguendo un movimento rotatorio, inserire il catetere o il beccuccio a cono nell’apertura sopra il
manicotto di drenaggio dell’irrigazione e delicatamente nello stoma. Inserire il catetere per 7 cm circa.
Inserire il beccuccio a cono fin quando non risulta fissato.
8) Aprire il morsetto del deflussore e lasciare scorrere il liquido nell’intestino.
9) Quando tutto il liquido è stato introdotto, rimuovere il catetere o il beccuccio a cono per consentire
al colon di svuotarsi, di solito 10-15 minuti
10) Dopo 3-4 scariche si procede all’igiene dello stoma.
11) applicare sacca pulita o presidi idonei

L’ora delle irrigazioni deve essere il più possibile costante. Quindi proporre al paziente di riprendere
attività abituali collegabili alla defecazione (es. dopo il caffè, fumare, leggere, ecc.) Il deflusso di
acqua deve essere lento e interrotto anche per 2-3 minuti se insorgono crampi. Il tempo di emissione
delle feci varia da circa 20 fino a 50 minuti.

-Alterazione della cute peristomale

Per evitare alterazioni della cute, valutare lo stoma e le condizioni della cute peristomale
immediatamente dopo l’intervento e nei successivi follow-up, utilizzando uno strumento per la
classificazione validato per monitorare le complicanze.
Inoltre bisogna educare il pz e la famiglia a riconoscere le complicanze che interessano lo stoma e la
cute peristomale.
La prevalenza e conseguenze avverse associate a questa complicanza rinforzano il bisogno di una
valutazione subito dopo l’intervento e anche ad un anno di distanza da questo.

-Norme dietetiche pz con stomia

1) Assunzione pasti ad intervalli regolari più volte durante la giornata
2) Masticare correttamente gli alimenti
3) Ingestione di una adeguata quantità di acqua naturale non gassata per prevenire stitichezza e la
disidratazione e consumarla tra un pasto e l’altro. I liquidi da assumere soprattutto lontano dai pasti.
4) Evitare cibi molto caldi o troppo freddi
5) Evitare l’uso di spezie in quanto irritanti
6) Evitare superalcolici
7) Utilizzare metodi di cottura semplice, con poco condimento e oli di tipo vegetale.
8) Introdurre un alimento alla volta nella dieta così da verificare l’effetto sulla digestione e
sull’assorbimento intestinale
9) Preferire una cena leggera per ridurre l’emissione di feci notturna.

I cibi che aumentano la motilità intestinale: latte, formaggi, alcol, bevande gassate, dolciumi, specie,
cibi fritti, prugne, verdure crude, sedano, legumi, pasta integrale, ecc.
I cibi che rallentano la motilità intestinale invece: pane, pasta, riso, carni bianche, pesce a vapore,
carote crude, mele, banane, ecc.
I cibi che riducono la produzione di cattivi odori: prezzemolo, succo di mirtilli, yogurt, ecc.

ASSISTENZA INFERMIERISTICA A PAZIENTE CON CHIRURGIA CERVICO FACCIALE

Il distretto cervice-facciale comprende:
1) Cavo orale (labbra, bocca, gengive, lingua, palato)
2) Mandibola
3) Ghiandole salivari
4) Faringe
5) Laringe

-Classificazione delle patologie

1) Patologie che riguardano traumi al massiccio facciale (es. fratture della mandibola)
2) Craniostenosi: le fossette della teca cranica si saldano troppo velocemente e ciò impedisce la
normale crescita in volume del cervello.
3) Neoplasie: i tumori della testa e del collo rappresentano il 5% di tutti i tumori. La laringe è la sede
più frequente, seguita dal cavo orale e dalla faringe. Nel 90% dei casi, l’esame istologico è positivo
per Ca. Spinocellulari. L’età media di insorgenza è intorno ai 60 anni.

NEOPLASIE CAVO ORALE

Inizialmente esse risultano asintomatiche, oppure vi è la presenza di lesioni non dolente e che non
tende a guarire. Negli stadi avanzati della malattia abbiamo la comparsa di dolore, difficoltà di
deglutizione, paralisi di corde vocali (può portare a disfonia), fino ad un interessamento linfonodale dei
linfonodi latero-cervicali. Tra i fattori di rischio annoveriamo il fumo e l’alcol, e il metodo di diagnosi è
rappresentato dalla biopsia della lesione.

-Diagnosi neoplasia cavo orale

EO
Esame ematochimici
Ecografia (valutazione linfonodale)
Biopsia
TC e/o RMN (utili nella valutazione della struttura ossea)

-Terapia neoplasia cavo orale

La terapia si basa su:
1) Chemioterapia: neoadiuvante, o post-chirurgica
2) Chirurgia
3) Radioterapia
Pertanto si necessita di un GOM ovvero di un Gruppo Oncologico Multidisciplinare (composto
dall’oncologo, il radiologo, il chirurgo, l’infermiere, ecc.) che seguono il paziente durante tutto l’iter
diagnostico-terapeutico scegliendo il giusto approccio basandosi sul tipo di neoplasia, sulla situazione
clinica del pz e sui suoi bisogni.

-Assistenza infermieristica neoplasia cavo orale

In primis si esegue una stima infermieristica attraverso la raccolta dati (possiamo avvalerci di schede
di valutazione come gli 11 Modelli funzionali di Gordon). Quindi i dati saranno relativi a:
1) Abitudini ed educazione all’igiene orale
2) Abitudini alimentari
3) Immagine di se’
4) Risposta al dolore e allo stress
5) Capacità comunicative
Dopodiché si utilizza l’esame obiettivo per riscontrare eventuali segni sul pz. Si esegue quindi:
1) Ispezione delle labbra relativamente a umidità, idratazione, colore, simmetria, lesioni ecc. Le labbra
dovrebbero essere umide, lisce e simmetriche.
2) Ispezione mucosa orale e gengive, in cui si rilevano sanguinamenti, detrazioni gengivali, lesioni
come afte, alitosi, presenza di protesi.
3) Ispezione del palato duro (potrebbe esserci una lesione precancerosa)
4) Ispezione della lingua, rilevando la presenza della fisiologica patina bianca e ella porzione distale
dell’area a V ricca di papille. Si continua poi chiedendo al pz di muovere la lingua per valutare
l’integrità del XII nervo cranico (l’ipoglosso). Si valuta anche la faccia ventrale della lingua e eventuali
lesioni della mucosa o del frenulo (la parte ventrale è un’area particolarmente interessata da
neoplasia, presentata come placche bianche o rosse o proliferazione verrucosa).
5) Ispezione del faringe spingendo la lingua verso il basso con un abbassalingua. Si chiede al pz di
inclinare la testa all’indietro e di emettere un suono simile ad una risata. Questo permette di visionare
i pilastri anteriore e posteriore, le tonsille, l’ugola e il faringe posteriore oltre che all’integrità del nervo
vago (in caso di lesioni il suono non sarà normale), e eventuali presenze di lesioni o ulcerazioni.

Le possibili D.I. sono:

1) Alterazione della mucosa correlata alla condizione patologica
2) Rischio di alimentazione insufficiente correlata alla condizione del cavo orale
3) Rischio dell’alterazione dell’immagine corporea (la neoplasia potrebbe sfigurare il volto)
4) Coping inefficace e ansia
5) Rischio di infezione correlato all’iter operatorio
6) Dolore

Gli interventi infermieristici sono:

1) Assegnare al personale di supporto la cura del cavo orale ed educare il pz ad una corretta igiene
dentale (uso di spazzolino con setole morbide, filo interdentale, i tempi, uso del collutorio ecc.). Alcuni
pz possono presentare xerostomia (ovvero bocca secca) molto comune nelle neoplasie del cavo
orale. Educare dunque il pz ad evitare cibi asciutti, e bevande irritanti, oltre che alcol e fumo.
Aumentare il consumo di liquidi ed eventualmente usare umidificatori durante il riposo Si consiglia
anche la saliva artificiale spray.
2) Assicurare un adeguato apporto di cibi e liquidi in base a peso, età e abitudini. Il cibo verrà valutato
anche in base alla condizione clinica del paziente e alla sua capacità di masticare.
3) Migliorare l’immagine corporea: si aiuta il pz a verbalizzare le paure, fornendo un ascolto attivo e
un atteggiamento positivo.
4) Ridurre il dolore: possibile uso di anestetici locali o farmaci analgesici su prescrizione medica. Utile
anche l’utilizzo del ghiaccio post-operatorio.
5) Favorire una comunicazione efficace: l’intervento potrebbe causare la perdita della capacità di
comunicare verbalmente. Pertanto bisogna valutare nel pre-operatorio se il pz è in grado di
comunicare per iscritto. Se non è capace è necessario istruire la persona ad una comunicazione
diversa es. disegni o segni.
6) Prevenzione delle infezioni: tramite rilevazione della TC ogni 4-8 ore, prelievo ematico per la conta
dei g. Bianchi e controllo della medicazione, oltre che rispettare le norme di sterilità. Infatti bisogna
ricordare che pz sottoposti a chemio e radio prima dell’intervento entrano in uno stato di
immunodepressione.

TRACHEOTOMIA E TRACHEOSTOMIA
Nelle operazioni cervice-facciale non è raro l’apposizione di una Tracheostomia. Le differenze tra una
Tracheotomia e una Tracheostomia sono che:
1) Tracheotomia: si definisce tracheotomia l’apertura temporanea della parete tracheale e della cute
con conseguente comunicazione tra la trachea e l’ambiente esterno, che consente un passaggio di
aria atto a garantire una efficace respirazione. Viene praticata in interventi di in cui si ritiene difficile
l’intubazione per bocca, in caso di ostruzioni delle vie aeree superiori, ecc.
2) Tracheostomia: la Tracheostomia è invece la creazione di un’apertura permanente della trachea,
mediante abboccamento della breccia tracheale alla cute cervicale creando un contatto diretto con
l’ambiente esterno. Viene eseguita in caso di insufficienza respiratoria come ictus, coma, paralisi,
sclerosi multipla ecc., in caso di tumore laringeo, in caso di infezione polmonare grave ecc.

Quindi la tracheotomia prevede la creazione di un’apertura sempre temporanea sulla trachea

effettuata con una semplice incisione del collo attraverso cui si inserisce il tubo che permette il
passaggio di aria; invece la Tracheostomia è spesso permanente e prevede una vera e propria
modificazione del tratto tracheale.

-GESTIONE DELLA TRACHEOSTOMIA

La Tracheostomia è una incisione chirurgica della trachea appena sotto la laringe, attraverso il quale
viene inserita una cannula, in modo da creare una via aerea artificiale. Ciò serve per garantire la
pervietà delle vie aeree. I vantaggi di questa rispetto ad una intubazione endotracheale sono
rappresentati da un maggior comfort per il pz e dalla riduzione dei traumi laringei, faringei, ecc. Inoltre
il pz con tracheotomia potrebbe deglutire più facilmente evitando l’inserimento di un SNG. Le cannule
tracheostomiche sono costituite da una cannula di diverse dimensioni e materiale, che viene inserita
nella trachea, con una flangia che è una lamina morbida che poggia sul collo e ne permette il
fissaggio tramite nastri o un collare di velcro. Tutte le cannule sono dotate di un otturatore che viene
utilizzato per l’inserimento della cannula stessa. Alcune cannule tracheostomiche presentano una
cannula interna (o controcannula) ad essa, che serve ad evitare possibili ostruzioni e la sostituzione
regolare.
Le protesi per tracheostomia possono essere in metallo (argento), silicone, PVC ecc. e possono
essere rigide o flessibili.
Le cannule possono essere:
1) Cuffiate: ovvero dotate di un palloncino gonfiabile che circonda il 3° distale della cannula. Viene
gonfiato per evitare ab ingestis ed aspirazione di secrezioni. Viene anche utilizzato per sanguinanti
nei distretti faringo-laringei. La cuffia della cannula va gonfiata a pressione compresa tra 15 e 25 mm
di Hg con un manometro (una pressione troppo alta crea Tracheomalacia, ovvero la trachea diventa
facile alla collassabilità.
2) Non cuffiata: utilizzata nel post operatorio di alcuni interventi. Utilizzata nello svezzamento
riducendo il calibro della cannula fino a quando non si chiude la stomia.
[Ricorda: il pz con cannula tracheostomica non può parlare in quanto le corde vocali si trovano sopra
la cannula. É possibile usare delle valvole per la fonazione che permette di inviare aria alle corde
vocali. Il suo utilizzo però richiede lo sgonfiaggio della cuffia, altrimenti il pz non avrà modo di
controllare le vie aeree].
vi sono inoltre cannule tracheostomiche fenestrate che presentano dei fori sulla cannula esterna

Una cannula tracheostomica viene inserita:

1) Nel post operatorio negli interventi di laringectomia totale
2) Per rischio di ab ingestis
3) Emorragie

Nella gestione della tracheotomia, in primis bisogna eseguire una raccolta dati:
1) Stato respiratorio del pz con frequenza, ritmo, profonda, saturazione e rumori respiratori
2) Frequenza del polso
3) Qualità e quantità delle secrezioni
4) Caratteristiche del sito tracheostomico
5) Caratteristiche dell’incisione (edema, arrossamenti, pus, ecc.).
Il ruolo dell’infermiere è quello di assicurare la pervietà della cannula e la riduzione del rischio di
infezione.
Inizialmente può essere necessario aspirare la tracheostomia ogni 2 ore.
[Inizialmente l’alimentazione non può riprendere per os, pertanto si garantisce la nutrizione con una
nutrizione enterale tramite SNG o parenterale. L’alimentazione riprende previo controllo di assunzione
liquidi. Infatti dopo 6-7 giorni, una prova empirica viene eseguita quando con cannula a cuffia gonfia,
si fa bere al pz un sorso di acqua con Blu di Metilene; se la cicatrice non è ben rigenerata, abbiamo il
passaggio dell’acqua e la sua fuoriuscita. Ciò può accadere anche in caso di deiscenza o fistole che
permettono la fuoriuscita di acqua sporcando la medicazione del colorante (in tal caso non si riprende
l’alimentazione).
Il materiale che bisogna utilizzare per gestire la tracheostomia è composto da: guanti monouso e
sterili, rondini sterili per aspirazione, fisiologica, medicazione sterile a V, garze sterili, pinze klemmer e
forbici sterili, nastri di fissaggio, cannule interne sterili e contenitori per i rifiuti.
Solitamente la gestione della tracheostomia viene eseguita da 2 operatori (uno che esegue e l’atro di
supporto). Questo perché l’operatore di supporto deve rimanere costantemente fermo a mantenere la
flangia per impedire dislocazioni della cannula durante la pulizia del sito.
La procedura prevede:
1) Identificare il pz e spiegargli la procedura.
2) Eseguire l’igiene delle mani e prevedere la privacy
3) Posizionare il pz in una posizione di semi flower o flower
4) Preparare il campo sterile con tutto il materiale necessario per la gestione della tracheostomia
5) Indossare i guanti monouso
6) Sbloccare e rimuovere la cannula interna se presente e pulirla (ad oggi però si preferisce sostituita
con una monouso sterile)
7) Rimuovere la medicazione tracheostomica sporca. Gettarla insieme ai guanti
8) Si effettua l’igiene delle mani e si indossare i guanti sterili
9) Detergere l’incisione e la flangia della cannula con soluzione fisiologica sterile (attenzione a non far
cadere la soluzione nell'albero bronchiale in quanto potrebbe provocare tosse). Lo stesso per i
disinfettanti che possono irritare.
10) Asciugare la cute e applicare una medicazione sterile tramite medicazioni preconfezionate oppure
medicazione idrocellulare per tracheostomia non adesiva e assorbente. Evitare garze in cotone e/o
ritagliate (le fibre di cotone possono essere aspirate e provocare ascesso della trachea).
11) Stabilizzare la cannula e cambiare i nastri o il collare in velcro.
12) Eliminare gli scarti, lavare le mani e registrare la procedura.

É necessaria inoltre una corretta educazione del pz e della famiglia sulle precauzioni da eseguire una
volta dimesso, come ad esempio:
1) Favorire la doccia al bagno, per evitare che l’acqua entri nella stomia, oppure utilizzare una
protezione in plastica non occlusiva.
2) Utilizzare un umidificatore in quanto l’aria potrebbe seccare le vie respiratorie
3) Sconsigliare il nuovo
4) Sconsigliare l’uso di spray o talco che potrebbero ostruire la stomia o irritarla.
5) Evitare lavori troppo stancanti
6) Individuare i segni di infezione ed utilizzare eventuali filtri antibatterici da posizionare direttamente
sulla cannula.

MELANOMA
Il melanoma è un tumore maligno che origina dai melanociti. La sede elettiva di origine del tumore è
la cute, ma esistono forme di melanoma maligno extra cutaneo a livello delle mucose (cavità orale,
retto, intestino, vagina e vulva) e a livello dell’occhio.
Sebbene si sia rilevato un aumento dell’incidenza del melanoma in entrambi i sessi, la sua mortalità
non è variata grazie ad una migliore educazione sanitaria e ai mezzi di screening che consentono una
precoce identificazione delle lesioni.
In Italia costituisce il terzo tumore più frequente al di sotto dei 49 anni ed oltre il 50% dei casi di
melanoma viene diagnosticato entro i 59 anni.

-FATTORI DI RISCHIO MELANOMA

L’incidenza della comparsa di un melanoma è maggiore nei soggetti che presentano un fototipo I o II
(pelle chiara), lentiggini ed occhi chiari. Giocano un ruolo fondamentale inoltre l’esposizione solare e
ai raggi UV (anche artificiali), l’immunodepressione e specifiche mutazioni genetiche ereditarie.
Tra i fattori di rischio genetici ricordiamo:
1) Storia personale: un paziente con melanoma ha un rischio maggiore di sviluppare un
secondo melanoma.
2) Storia familiare: i parenti di primo grado dei pazienti affetti da melanoma hanno un rischio
maggiore di sviluppare la malattia.
3) Melanoma familiare: costituisce il 12% di tutti i casi di melanoma cutaneo ed è caratterizzato
da una più elevata incidenza di lesioni multiple primarie e dall’insorgenza in età più giovane.
Inoltre il 20% dei melanomi insorge su lesioni dermatologiche identificate come “precursori clinici”
come:
1) Nei displastici: lesioni pigmentate acquisite che possono presentarsi in forma solitaria o
multipla. I nei displastici rappresentano una sindrome a carattere familiare. Rispetto ai nei
comuni, questi presentano un diametro maggiore (> 5 mm), margini irregolari ed indistinti,
pigmentazione irregolare e variegata.
2) Nei congeniti
3) Xeroderma pigmamentoso: rara malattia autosomica recessiva che presenta una alterazione
dei processi di riparazione del DNA danneggiato dalle radiazioni solari e UV.

-PREVENZIONE MELANOMA
Prevenzione primaria: mirata ad evitare l’insorgenza dei melanomi adottando misure come l’utilizzo di
creme solari protettive quando ci si espone al sole, evitare l’esposizione prolungata e nelle fasce
orarie pericolose, evitare scottature in età infantile ed evitare l’uso di lettini UV per l’abbronzatura.
Prevenzione secondaria: misure adottate per scoprire precocemente il tumore. È utile come prima
metodica di screening l’analisi clinica mediante il sistema ABCDE. Lo screening è importante per
ridurre la mortalità.

-SISTEMA ABCDE
Ci permette un controllo sistematico e completo dei nei. I parametri valutati sono:
A: asimmetria del neo
B: bordi irregolari
C: colore non omogeneo e variegato
D: diametro (> 5-6 mm)
E: evoluzione nel tempo

-FASI DI CRESCITA DEL MELANOMA

Il melanoma è caratterizzato da una crescita bifasica: orizzontale e verticale.
1) Crescita orizzontale: prevede una crescita lenta parallela alla cute e non é interessato tutto lo
spessore dell’epidermide. La crescita orizzontale è associata ancora a buona prognosi.
2) Crescita verticale: è uno stadio più avanzato del tumore, in cui il melanoma si sta
approfondendo nel derma e verso l’esterno. Le cellule occupano tutto lo spessore
dell’epidermide e possono raggiungere il tessuto adiposo sottocutaneo. Questo evento si
associa ad aumentato rischio di metastasi, vista l’intensa vascolarizzazione che si ha
scendendo nel derma. È utile in questo caso la microstadiazione con il livello di Clark e lo
spessore di Breslow.

-PRESENTAZIONE CLINICA E DIAGNOSI

Il primo segno di malattia è rappresentato dalla comparsa di una nuova lesione nevica o dalla
trasformazione di un neo preesistente. Caratteristico in tal senso è l’incremento di volume (in altezza
o in larghezza), la variazione di colore della pigmentazione, la modificazione dei margini, le modifiche
di superficie (comparsa di eventuali, erosioni, squame, croste e noduli).
Nelle donne le sedi più frequentemente colpite sono gli arti inferiori e il tronco, mentre negli uomini
sono il tronco, il collo e il volto.
Ai fini della diagnosi, l’iter diagnostico dovrebbe prevedere:
1. Corretta Anamnesi del pz: chiedendogli se il neo era già presente dalla nascita o no (questo
perché il 25-30% dei melanomi si sviluppa da nei già esistenti), l’occupazione del paziente
(es. contadini molto esposti al sole), storia familiare del paziente, ecc.
2. Esame obiettivo secondo il sistema ABCDE;
3. Sintomi iniziali: dolore, prurito e parestesia;
4. Sintomi tardivi: infiammazione, ulcerazione, sanguinamento e dolore osseo (metastasi
ossee);
5. Dermatoscopia: esame strumentale eseguito dal dermatologo tramite dermatoscopio che
permette l’osservazione di una lesione pigmentata cutanea dopo applicazione sulla sua
superficie di un olio che rende trasparente lo strato corneo consentendo l’identificazione,
dopo ingrandimento, di strutture pigmentate sottostanti non altrimenti rilevabili, fornendo
ulteriori dati oltre l’osservazione clinica.
6. Diagnosi istologica: la presenza di una lesione sospetta impone l’invio del paziente
all’osservazione di un medico specialista per la biopsia escissionale della stessa. All’esame
istologico si ricaveranno una serie di dati come:
- Classificazione di Clark: classifica la lesione in base alla infiltrazione nella cute (I-V livelli);
- Classificazione di Breslow: indica la profondità in millimetri di penetrazione del tumore nella
cute. Rappresenta il più importante valore prognostico.
- Ulcerazione: se è assente (valore prognostico positivo) o presente (valore prognostico
negativo, ed indica l’aggressività del tumore stesso)
- Numero di mitosi/mm2
- Infiltrazione linfocitaria: se presente, prognosi favorevole
- Regressione: si intende la scomparsa parziale o totale di una neoplasia senza alcuna terapia
(cambiamenti del neo che ha indotto i linfociti ad attaccarlo)
- Caratteristiche cliniche ed istopatologiche che permette una distinzione dei melanomi in
diversi sottogruppi:
Melanoma superficiale​: melanoma più frequente.
Melanoma nodulare​: secondo per frequenza, si presenta fin dall’inizio con crescita verticale e spesso
con metastasi alla diagnosi (prognosi infausta).
Melanoma di tipo lentigo maligna​: insorge soprattutto nelle persone anziane. Ha una evoluzione lenta
e si localizza soprattutto nelle regioni fotoesposte (come il volto).
Melanoma acrale​: si localizza spesso a livello del letto ungueale venendo scambiato per un ematoma
(ma a differenza di quest’ultimo non si scolorisce).
Melanoma della coroide​: di origine multifattoriale è un melanoma molto raro che interessa gli occhi
(uso dei cellulari?)
Melanoma delle mucose​: che può svilupparsi a livello delle mucose gengivali, vulvare ecc.
Melanoma amelanotico​: è una rara forma caratterizzata dalla mancanza di pigmenti visibili (c’è quindi
l’assenza di melanoma). Il sistema ABCDE quindi è inefficace, e la diagnosi può avvenire solo con
una sua asportazione e seguente esame istologico (dove verranno evidenziate alterazione dei
melanociti). Le forme sono spesso aggressive ed avanzate a causa della diagnosi tardiva.

-STADIAZIONE MELANOMA
La stadiazione TNM del melanoma ci permetterà di determinare la prognosi la terapia del paziente.
Il tumore metastatizza più frequentemente alla cute stessa, ai linfonodi extraregionali, al polmone, al
fegato, al cervello e alle ossa.
Le metastasi cutanee inoltre possono essere:
- Metastasi Satellite, ovvero sono poste sul derma a 2 cm o meno dalla lesione primitiva.
- Metastasi in Transit, ovvero sono poste sul derma ad una distanza maggiore di 2 cm dalla
lesione primitiva.
La diffusione può avvenire per continuità, per via linfatica ed ematogena.
La stadiazione clinica include la microstadiazione del melanoma maligno primario è la valutazione
clinica/radiologica delle metastasi. Per convenzione dovrebbe essere usata dopo l’escissione del
melanoma primario, con una diagnosi clinica per le metastasi regionali e a distanza.
La stadiazione patologica include la microstadiazione del melanoma primario e le informazioni
istologiche dei linfonodi regionali dopo parziale o completa linfoadenectomia.
Il primo esame da eseguire è rappresentato dalla radiografia del torace, seguito da una TC total body
con mezzo di contrasto per la valutazione del coinvolgimento di altri organi ed Ecografia per i
linfonodi; eventualmente è da associare anche una PET-TC al fine di ottenere una maggiore
accuratezza nella definizione dell'estensione della malattia.
La RMN encefalo è auspicabile invece sia per lesioni evidenziate alla TC sia per definire numero e
dimensione delle lesioni cerebrali.
Nei pazienti con sospetto stadio IV di malattia viene consigliato ovviamente un accertamento bioptico
della lesione metastatica soprattutto se la TC o la PET non sono dirimenti.

-TERAPIA CHIRURGICA MELANOMA

Il melanoma maligno cutaneo è un tumore con prognosi sfavorevole negli stadi avanzati, e la terapia
elettiva è rappresentata dalla chirurgia escissionale.
Se il tumore ha già dato metastasi, ovviamente il paziente dovrà fare una terapia sistemica.
Se invece macroscopicamente non vi è nulla, per capire se il paziente è guarito, lo si sottopone ad un
secondo intervento chirurgico. Questo secondo intervento dipende da quanto il melanoma ha infiltrato
l’epidermide e il derma, quindi dallo spessore di Breslow. Quindi il tumore escisso, senza metastasi a
distanza, se presenta:
- uno spessore < 0.85 mm (molto sottile), il paziente è già guarito con l’asportazione della
lesione.
- uno spessore > 0,85 mm, bisogna andare ad eseguire un secondo intervento chirurgico per
andare a ripulire la zona dove era presente il melanoma (processo di allargamento), e la
ricerca del linfonodo sentinella.

L’esplorazione dei linfonodi locoregionali è un momento di estrema importanza sia dal punto di vista
statistico che prognostico, oltre ad avere un significato terapeutico in caso di positività.
La ​Tecnica del Linfonodo Sentinella​ è una metodica atta ad individuare il primo o i primi linfonodi
deputati al drenaggio linfatico della zona interessata dal tumore, consentendo un’asportazione
chirurgica e la valutazione anatomo-patologica degli stessi, risparmiando al paziente una dissezione
linfonodale completa a priori. Se il primo linfonodo risulta negativo, verosimilmente anche gli altri lo
sono. Se invece è positivo, è possibile che anche gli altri successivi lo siano.
Di conseguenza, lo stato del linfonodo sentinella è il fattore prognostico maggiormente significativo
per il melanoma per quanto riguarda la progressione e la sopravvivenza.
La biopsia del linfonodo sentinella risulta avere una accuratezza del 99% per l’identificazione di
micrometastasi clinicamente occulte nei linfonodi regionali. Tale procedura si effettua solo in due casi,
nel Melanoma e nel Tumore della mammella; questo perché vi è l’interessamento dei linfonodi
ascellare e quelli dell’inguine.

-TERAPIA FARMACOLOGICA MELANOMA

Chemioterapia + Farmaci a bersaglio molecolare (es. Inibitori di B-RAF e Inibitori di MEK).
Si può anche utilizzare l’immunoterapia con Inibitori della PDL-1 e Inibitori CTLA-4.

Ciascuno di noi può essere impegnato a livello territoriale ad educare una persona alla valutazione e
all’attenzione nei confronti di eventuali nei presenti. É importante insegnare la possibilità di eseguire
l’Autoesame della cute: posizionando due sedie, uno specchio e uno specchietto. Avvicinandosi allo
specchio, la persona dovrebbe essere nuda e cominciare ad alzare le mani con i palmi in su, per
osservare la mano, le dita, unghia e gli avambracci. Poi bisogna porsi di fronte allo specchio, piegare
le braccia con le mani verso l’alto e orientandole verso di sé per osservare braccia e gomiti. Poi
ispezionare tutta la cute partendo dal viso, poi collo, torace, addome, pube, cosce e [Link] le
braccia e girarsi lateralmente per valutare il lato del corpo e le ascelle. Per il retro del corpo bisogna
porsi di spalle allo specchio e con l’uso dello specchietto ci si guarda il collo, le spalle,la schiena, le
natiche, le cosce e le gambe. Se ci sono difficoltà motorie si può chiedere ad un familiare o al care
giver una mano. L’altra sedia serve per appoggiare le gambe e valutarle con l’uso dello specchietto.

Importante inoltre seguire la mappatura dei nei per il monitoraggio nel tempo.