A.I.P.G.

ASSOCIAZIONE ITALIANA PSICOLOGIA GIURIDICA

Corso di Formazione in Psicologia Giuridica, Psicopatologia e Psicodiagnostica Forense

VIOLENZA OSTETRICA:

ASPETTI NORMATIVI, MODALITA’ DI ASSISTENZA PERINATALE,

IPOTESI DI DANNO ALLA PERSONA

ANNO 2014 [Link] Carmen Rizzelli

1  
 
 INDICE

Pag. 4 INTRODUZIONE

I CAPITOLO. Normative: verso il riconoscimento giuridico della violenza ostetrica

Pag. 9 1.1 Nel mondo: la legge venezuelana

Pag. 14 1.2 In Europa: la Sentenza Ternovszky vs Ungheria e altre normative. Le donne

sono libere di scegliere come e dove partorire?

Pag.19 1.3 In Italia. Dal vuoto normativo al caso Englaro: i Principi Costituzionali

Pag.21 1.3.2 Il consenso informato

Pag.23 1.3.3 Leggi Nazionali e Regionali: tutela della libertà di scelta e della dimensione
psico-affettiva del parto

II CAPITOLO: Ipotesi di danno in donne vittime di violenza ostetrica

Pag.28 2.1 La dimensione psicoaffettiva del parto e le modalità di assistenza perinatale

Pag.37 2.2 Ipotesi di danno in donne vittime di violenza ostetrica

Pag.41 2.2.1 Effetti della violenza ostetrica sulle donne

Pag.44 2.3 Il disturbo post-traumatico da stress successivo al parto

Pag.51 2.3.1 Fattori di rischio

2  
 
III CAPITOLO. La valutazione e quantificazione del danno in donne vittime di
violenza ostetrica.

Pag.57 3.1 Il Danno alla Persona

Pag.62 3.1.2 Il Danno non Patrimoniale

Pag.65 3.1.3 Risarcibilità del Danno

Pag.68 3.2 La valutazione: la Consulenza Tecnica

Pag.69 3.3 Quantificazione del Danno non Patrimoniale da pregiudizio esistenziale

Pag.72 3.4Quantificazione del danno biologico-psichico In assenza di lesioni encefaliche

Pag. 73 3.5 Conclusioni

Pag. 75 BIBLIOGRAFIA

3  
 
 INTRODUZIONE

Il dibattito sul tema della violenza ostetrica è recente ma già acceso sia a livello Nazionale
che Internazionale. L’Organizzazione Mondiale della Sanità, poche settimane fa, nella sua
Dichiarazione su “La prevenzione e l’eliminazione della mancanza di rispetto e degli abusi
durante il travaglio e il parto nelle strutture sanitarie”, per la prima volta ha denunciato
“come la mancanza di rispetto e l’abuso sulle donne durante la gravidanza, al momento
del parto e nel post – partum, siano purtroppo molto diffusi nelle strutture sanitarie di
tutto il mondo ed abbiano gravi conseguenze sulla salute materna e infantile1”.

Durante il percorso nascita, le donne spesso non ricevono informazioni corrette e complete
sui loro diritti, sui processi fisiologici di gravidanza e parto, sui luoghi e le modalità del
parto e non sanno di poter scegliere come e dove partorire. Eppure, i tempi, le modalità
comunicative e relazionali e i contenuti delle informazioni fornite, da parte del sanitario,
sono premesse fondamentali di una scelta libera e consapevole; oltre che fattori che
incidono sul processo di valutazione e decisone della donna e sull’autentica espressione del
proprio consenso o dissenso informato.

La tutela e la garanzia del diritto alla scelta informata e libera da parte delle donne, in
gravidanza, parto e post-partum, è fondamentale per una buona qualità dell'assistenza e per
la promozione della salute (Carta di Ottawa 1986)2 e si collega a tematiche dense e
complesse dal punto di vista psicologico-giuridico, quali il riconoscimento della piena
capacità di intendere e di volere e il consenso/dissenso informato circa interventi medici
attuati sul proprio corpo.

                                                                                                                       
1
WHO “Statement on prevention and elimination of disrespect and abuse during facilities based childbirth”,
2014.
2
WHO, (1986): Ottawa Charter for Health Promotion, International Conference on Health Promotion.

4  
 
La questione acquista ancora più rilevanza, se si considera che, nonostante la gravidanza
esprima una condizione fisiologica e non patologica3, negli ultimi decenni, in Italia e negli
altri paesi industrializzati, si è assistito ad un utilizzo sempre più massiccio di pratiche
mediche nel percorso nascita, raggiungendo percentuali molto superiori alle
raccomandazioni basate su prove di efficacia pubblicate dall’Organizzazione Mondiale
della Sanità, già nel 19854 .

C'è un gap ormai riconosciuto nell'assistenza materna fra prove di efficacia e pratica
clinica. Oggi l’Italia è al primo posto in Europa e al terzo in tutto il mondo per tasso di
tagli cesarei, con una percentuale media nazionale del 38% e con punte del 60% in regioni
come la Campania, quando il tasso atteso è intorno al 10-15% secondo l'OMS. Per fare un
altro esempio, l’OMS raccomanda di non superare un tasso di circa il 10% riguardo
all’episiotomia5, mentre nelle regioni italiane del Nord la percentuale è risultata del 60.4%,
nelle regioni del Centro del 66.1% e in quelle del Sud del 79%6.

Le percentuali su riportate sono considerate dai ricercatori indizi di un abuso di interventi

medici non necessari, perché evidentemente praticati in modo routinario, eccessivo e
indiscriminato. Nella medesima direzione, la medicina basata su evidenze scientifiche7
mette il luce che l’uso inappropriato (in relazione ad efficacia, efficienza e adeguatezza),
di pratiche mediche, con provata efficacia in condizioni cliniche (“il cesareo è un

                                                                                                                       
3
Linee Giuda Gravidanza Fisiologica, Istituto Superiore di Sanità, aggiornamento 2011.
4
WHO (1985). Appropriate technology for birth. The Lancet ii pag 436 - 437. Riviste nel 1992: Chalmers,
B. Appropriate Technology For Birth Revisited. British Journal of Obstetrics and Gynaecology. 99 pag. 709
– 710.
5
Con il termine 'episiotomia' si intende un piccolo intervento che viene praticato durante il parto. Si tratta di
una incisione chirurgica del perineo e della vagina, praticata per allargare l'orifizio vaginale e facilitare il
passaggio del feto. Viene praticato nel momento finale del travaglio e richiede dei punti di sutura in anestesia
locale. gli studi hanno dimostrato che praticare di routine l'episiotomia non produce benefici rispetto al parto
senza interventi.(“Quel piccolo taglio durante il parto.” [Link])
6
Grandolfo M, et al. Indagine conoscitiva sul percorso nascita, 2002. Aspetti metodologici e risultati
nazionali. Roma: Istituto Superiore di Sanità; 2002
7
La Evidence Based Medicine (EBM), Medicina Basata sull'Evidenza o meglio, Medicina Basata sulle Prove
di Efficacia, è "l'utilizzo coscienzioso, esplicito e giudizioso delle migliori prove disponibili, nel corso del
processo decisionale riguardante l'assistenza al malato" (Sackett D, et al, BMJ 1996;312:71).
Successivamente, l'EBM è stata in certa misura "ridefinita" così: "la EBM costituisce un approccio alla
pratica clinica dove le decisioni cliniche risultano dall'integrazione tra l'esperienza del medico e l'utilizzo
coscienzioso, esplicito e giudizioso delle migliori evidenze scientifiche disponibili, mediate dalle preferenze
del paziente" (Sackett D, et al. Evidence-Based Medicine: How to Practice and Teach EBM, Paperback
editions, 2000).

5  
 
meraviglioso salvavita”8 se necessario), non solo è inutile ma anche dannoso, in quanto si
associa a esiti perinatali peggiori per la salute di donne e bambini, in termini di benessere
fisico e psicologico-emotivo9.

Per la comunità scientifica, l’eccesso di medicalizzazione, interferisce con il processo

fisiologico della gravidanza e del parto, ostacolando o inibendo l’espressione di
competenze e capacità potenziali della donna, innescando un processo di dis-
empowerment, sfiducia e senso di inadeguatezza. Secondo gli esperti è un “drammatico
approccio perché nell’esogestazione quando bisogna dare fondo alle propri risorse, si
arriva in condizioni di senso di impotenza, ci si mortifica e nei casi estremi si rischia la
depressione10”.

Negare il diritto delle donne di compiere scelte informate e autonome e praticare sul
loro corpo atti medici non necessari e non acconsentiti configurano il fenomeno della
violenza ostetrica.

Il Venezuela è l’unico paese al mondo in cui, nel 2007, la violenza ostetrica è stata inserita
nella legge quadro sulla violenza contro le donne e pertanto questo tipo di maltrattamento è
considerato un reato e in quanto tale viene punito con risarcimento del danno11.
Nel 2010 con la sentenza Ternovszky, la Corte Europea dei Diritti Umani ha chiarito che la
scelta circa le modalità e i luoghi del parto è prerogativa esclusiva della donna ed ha
affermato che detta scelta è un diritto fondamentale, di cui lo Stato deve farsi garante
mediante i più opportuni interventi normativi e assistenziali12.
In Italia, c’è scarsa conoscenza e consapevolezza sul tema, non vi è un riconoscimento
giuridico-istituzionale della violenza ostetrica né tanto meno a livello sociale e individuale.
Sembra che associare l’evento nascita alla violenza sia un ossimoro che suscita sensazioni
di rifiuto, forse paura, dando vita a posizioni ideologiche dicotomiche (biomedica e

                                                                                                                       
8
Michel Odent, medico ostetrico, gestisce a Londra il Primal Health Centre, studiando gli aspetti relativi alla
salute del bambino dalla gestazione al primo anno di vita.
9
Ad esempio il taglio cesareo senza indicazioni mediche è associato ad un più alto tasso di mortalità e
morbilità materna e più alto tasso di morbilità neonatale.
10
Grandolfo M., 2012: Percorso Nascita: promozione e valutazione della qualità di modelli operativi, le
indagini del 2008/2009 e del 2010/2011, Istituto Superiore di Sanità, Rapporti Istisan 12/39
11
[Link]
12
 European Court of Human Rights. Chamber Judgment Ternovszky v. Hungary 14.12.2010, n. 6755/09  

6  
 
giusnaturalista) che schiacciano ulteriormente la soggettività della donna e la sua libertà di
scelta13.

Parlare di violenza ostetrica è un tabù: se non proibito, non è comunque pienamente

consentito. Eppure esiste. Per fare solo qualche esempio: nella stragrande maggioranza
delle gravidanze e dei parti, in Italia, contrariamente alle principali raccomandazioni basate
su prove di efficacia, le donne non sono libere di scegliere la posizione in cui travagliare e
partorire, né di mangiare o bere durante il travaglio; non ricevono corretta e completa
informazione su tutti gli atti medici che potrebbero essere loro praticati, non vengono loro
illustrati benefici e rischi e spesso non è richiesto il loro consenso; troppo spesso, ancora
oggi, madre e figlia/o vengono separati dopo la nascita, adducendo motivi relativi a
protocolli e necessità mediche, quando le evidenze scientifiche14 sottolineano l'importanza
fondamentale del contatto subitaneo pelle-pelle tra madre e figlia/o e l’attaccamento al
seno nelle prime due ore dalla nascita, per il benessere psicologico e fisico di entrambi15.

L’applicazione dei principi costituzionali alla base del nostro ordinamento (art. 2 diritto
all’autodeterminazione; art. 13 diritto alla libertà personale; art. 32 diritto alla salute), e di
alcune leggi quali la Legge Regionale 3 giugno 1985, n. 84 circa gli “Indirizzi per la
riorganizzazione dei presidi sanitari al fine di tutelare la dimensione psico-affettiva del
parto”, potrebbe contribuire a colmare il vuoto normativo, in attesa di un riconoscimento
giuridico della violenza ostetrica come pure degli atti suddetti come lesivi e dannosi per la
persona che nasce e per la madre e, quindi, punibili sotto forma di risarcimento di un danno
alla persona (morale, esistenziale, psicologico).

Ne consegue, alla luce di quanto scritto finora, circa le violazioni di diritti fondamentali
delle donne in sala parto nonché circa l’eccesso di medicalizzazione, che caratterizza
l’assistenza nel percorso nascita, che le condizioni psicologiche di sofferenza o finanche

                                                                                                                       
 
13
  “Di opposte fazioni e libertà delle donne” , G. Pacini, M. Mattina, V. Giocoli, C. Rizzelli,
[Link]

14
Nelle raccomandazioni OMS del 1985: - Il neonato in salute deve restare con la madre ogni volta che le
condizioni dei due lo permettano. Nessun processo   di   osservazione   della   salute   del   neonato   giustifica   la  
separazione  dalla  madre;  -­‐  Si deve promuovere immediatamente l’inizio dell’allattamento già prima che sia
lasciata la sala parto.
15
http:[Link]/.

7  
 
psicopatologiche delle donne, nel post partum, possano essere collegate anche alla
modalità assistenziale ricevuta (gravidanza, parto e post-partum) e al tipo di parto
(vaginale, operativo, Tc d’urgenza, Tc programmato). Non c’è molta letteratura
sull’argomento ma alcuni studi mettono in evidenza come la sofferenza psicologica nel
post partum, in particolare il PTDS, sia collegata al tipo di assistenza ricevuta e al tipo di
parto stesso, vissuto con valenza traumatica16.

Le caratteristiche del percorso nascita sia oggettive (cartelle cliniche, cedap, modulo
consenso informato, piano del parto) che soggettive (bisogni, desideri, aspettative sul
percorso nascita, informazioni ricevute, consenso/dissenso informato), devono essere
considerate dati importanti nella valutazione psicologico-giuridica del danno non
patrimoniale subito dalla persona, al fine di evidenziare la sussistenza di un atto lesivo, di
un danno alla persona e del nesso di causalità tra gli stessi, che vanno documentati e
allegati insieme ad altri dati (risultanze della valutazione psicologica, psicodiagnostica e
tabellare ad es.).

In tal senso il lavoro psicologico-giuridico di supporto alla persona danneggiata,

all’avvocata/o e al giudice potrebbe contribuire ad aumentare la consapevolezza e a
determinare il riconoscimento di un fenomeno così diffuso ma ancora innominabile.

                                                                                                                       
16
“Disturbo postraumatico da stress successivo al parto” Silvia Bonapace, Francesco Ciotti
Facoltà di Psicologia, Scienze del Comportamento e delle Relazioni Sociali, Università di Bologna
[Link]

8  
 
 CAPITOLO I

NORMATIVE:

VERSO IL RICONOSCIMENTO GIURIDICO DELLA VIOLENZA OSTETRICA

1.1 NEL MONDO: LA LEGGE VENEZUELANA

Il Venezuela è l’unico paese al mondo in cui è riconosciuta a livello giuridico la violenza

ostetrica.

Nel 2007, l’Assemblea Nazionale della Repubblica Bolivariana del Venezuela ha

approvato all’unanimità una Legge Quadro sul diritto delle donne a vivere una vita
libera dalla violenza. Alla seduta hanno partecipato più di 4000 donne di tutti i settori
sociali e politici.
Questa legge identifica 19 forme di violenza contro le donne: psicologica, fisica,
domestica, sessuale, lavorativa, patrimoniale ed economica, ostetrica, istituzionale,
simbolica; inoltre la sterilizzazione forzata, il traffico e la tratta, le molestie, lo stupro, la
prostituzione forzata, la schiavitù sessuale.

Nella norma si stabiliscono meccanismi per rendere effettivo l’esercizio dei diritti umani
delle donne e, in materia processuale, si stabilisce la creazione di organi specializzati nella
giustizia di genere come i Tribunali della Violenza contro le donne.
L’abuso sessuale nelle scuole, nei luoghi di lavoro, negli studi medici sarà punito con una
pena che va da 1 a 3 anni di carcere; il traffico e la tratta con una pena che va da 15 a 20
anni.
La legge identifica inoltre la violenza ostetrica, definendola come una situazione in cui
la donna non è curata opportunamente ed efficacemente; è obbligata a partorire in
posizione supina e le viene negata la possibilità di vedere il suo bambino appena nato;
viene alterato il procedimento normale del parto e viene praticato un cesareo inutile.

9  
 
Con la nuova legge questo tipo di maltrattamento è considerato un reato ed è multato
con una sanzione che va da 3.230 a 6.241 dollari e con l’apertura di un procedimento
disciplinare a carico del medico.
Malgrado le forti pressioni contrarie messe in atto da alcuni mezzi di comunicazione e da
alcuni settori della società, l’Assemblea Nazionale ha approvato questa legge con il grande
appoggio di donne delle organizzazioni politiche, accademiche e professionali.17

In particolare, in riferimento all’articolo 51 della Legge Venezuelana, i seguenti atti

eseguiti dai sanitari sono considerati violenza ostetrica:

1. L’attenzione intempestiva e inefficace nelle emergenze ostetriche;

2. Forzare la donna a partorire in posizione supina, con le gambe sollevate, quando i
mezzi necessari per svolgere un parto verticale sono disponibili;
3. Impedire il contatto/attacco iniziale del bambino con sua madre senza una causa
medica impedendo così l’attaccamento precoce e allattamento al seno
immediatamente dopo la nascita;
4. Modificare il naturale processo di nascita a basso rischio, utilizzando tecniche di
accelerazione, senza ottenere prima il consenso volontario, esplicito e informato
della donna;
5. Esecuzione di taglio cesareo quando il parto naturale è possibile, senza ottenere il
consenso volontario, esplicito e informato da parte della donna.

La violenza ostetrica si esplica quindi attraverso la messa in atto, da parte del personale
sanitario di un’assistenza inefficace e di interventi medici non necessari e non
acconsentiti dalla donna stessa, durante il travaglio e il parto.

La Legge Venezuelana non solo riconosce la violenza ostetrica, le da un nome, la definisce

e la rende visibile, la condanna e ne delegittima il ricorso ma, soprattutto, mette la donna
al centro del percorso nascita e ne legittima il ruolo di protagonista. Mette al centro la
persona e la sua soggettività, il diritto di ogni donna di ricevere un’assistenza rispettosa che
non violi la sua dignità, la sua integrità e la sua scelta volontaria, libera, informata sul

                                                                                                                       
17
 Fonte Adital ([Link])  

10  
 
proprio corpo; la donna è ritenuta quindi assolutamente capace di intendere e volere e di
esercitare il diritto di scelta anche in sala parto.

In un editoriale pubblicato online, il 6 ottobre 2010, sulla “Gazzetta Internazionale di

Ginecologia e Ostetricia”, il presidente della Società di Ostetricia e Ginecologia del
Venezuela, ha descritto la “violenza ostetrica” proprio come “l’appropriazione dei
processi riproduttivi del corpo delle donne da parte di personale sanitario (…)” (“the
appropriation of the body and reproductive processes of women by health personnel
contrary to good obstetric practice, whereby medication should only be used when it is
indicated, the natural processes should be respected, and instrumental or surgical
procedures should be performed only when the indication follows evidence-based
medicine”)18.

Un effetto della legge, in tal senso, riguarda proprio la riappropriazione da parte della
donna del suo ruolo attivo, centrale e competente nel percorso nascita, in linea, oltretutto,
con un approccio di promozione della salute. Questo approccio definisce la salute “non più
come mera assenza di malattia, ma benessere, buona qualità di vita e sviluppo del proprio
potenziale"19 e valorizza la capacità di prendere decisioni e di assumere il controllo delle
circostanze della propria vita, come un fondamentale determinante della salute20.

Nella legge, l’attenzione specifica è al processo di travaglio e parto, in quanto momenti

dell’assistenza perinatale, in cui più spesso possono verificarsi quelle mancanze di rispetto
e gli abusi a cui fa riferimento la Dichiarazione dell’OMS21 già citata: limitazioni circa la
possibilità di muoversi durante il travaglio; quasi sempre imposta la posizione supina per
partorire; durante il travaglio o gran parte di esso, nella maggior parte degli ospedali e
cliniche, impossibilità di avere il conforto di una persona scelta dalla donna stessa; in
Italia, le episiotomie, che non dovrebbero essere più del 10-15 %, vengono invece eseguite
al 60-70% delle donne, con possibili ripercussioni negative sulla loro vita sessuale futura e
il taglio cesareo raggiunge la percentuale media nazionale del 38%, con punte del 60% in
regioni come la Campania, quando il tasso atteso è intorno al 10-15%; e sempre in Italia,

                                                                                                                       
18
 “Gazzetta  Internazionale  di  Ginecologia  e  Ostetricia”  6/10/2010  
19
 Verlato,  Anfossi,  Zucconi;  op.  cit.,  pag  23  
20
 WHO, (1986): Ottawa Charter for Health Promotion, International Conference on Health Promotion.
21
WHO, 2014, [Link]

11  
 
ancora oggi in molti ospedali e cliniche, non è possibile tenere sempre con sé il proprio
bambino appena nato (rooming-in).

La medicina è cosa buona ovviamente quando motivata da indicazioni cliniche, in

conformità con linee guida e raccomandazioni nazionali ed internazionali (I.S.S. e
O.M.S.22) e soprattutto se applicata previo consenso informato e liberamente formato della
donna.

La medicina basata su evidenze scientifiche mette in luce infatti che, al contrario, l’uso
inappropriato (in relazione ad efficacia, efficienza e adeguatezza), di pratiche mediche, con
provata efficacia in condizioni cliniche (“il cesareo è un meraviglioso salvavita”23 se
necessario), non solo è inutile ma anche dannoso, in quanto si associa a esiti perinatali
peggiori per la salute di donne e bambini, in termini di benessere fisico e psicologico-
emotivo. In particolare i ricercatori dell’ISS, nel Rapporto Istisan 12/39, affermano che “Ci
si condanna all’insuccesso se l’assistenza si muove nella prospettiva di mettere sotto tutela
le persone esaltando ed esasperando le fragilità, specificamente con la medicalizzazione,
dannosa non solo per l’esplosione dell’inappropriatezza e l’aumento dei costi, molti dei
quali a carico della donna, non solo per i potenziali e concreti rischi iatrogeni, ma anche e
soprattutto per il portato di inibizione dell’espressione della competenza potenziale e sua
svalorizzazione”24.

In tale direzione, altro importante merito della legge, è senza dubbio, proprio il
riconoscimento a livello giuridico del collegamento tra eccesso di medicalizzazione e
alterazione dei processi fisiologici, attraverso l’applicazione di procedure operative o
addirittura chirurgiche non necessarie e non acconsentite.

                                                                                                                       
22
WHO (1985). Appropriate technology for birth. The Lancet ii pag 436 - 437. Riviste nel 1992: Chalmers,
B. Appropriate Technology For Birth Revisited. British Journal of Obstetrics and Gynaecology. 99 pag. 709
– 710.  
23
 M. Odent, medico ginecologo, è noto per aver creato in ambito ospedaliero, la prima "salle souvage", un
ambiente simile a una stanza di casa, una mediazione tra parto in casa e parto medicalizzato in clinica.
Trasferitosi a Londra nel 1985, fonda il Primal Health Research Centre, dove sostiene le prassi del parto
attivo, del parto nell'acqua e dei concetti collegati alla salute primale, anche in riferimento al concetto di
"assistenza sanitaria primaria" contenuto nella Dichiarazione di Alma Ata del 1978.
24
M. Grandolfo, 2012: Percorso Nascita: promozione e valutazione della qualità di modelli operativi, le
indagini del 2008/2009 e del 2010/2011, Istituto Superiore di Sanità, Rapporti Istisan 12/39.

12  
 
La legge integra inoltre le Raccomandazioni dell’OMS del 1985 imponendo la tutela della
relazione madre-neonato e indicando come illecita la separazione madre-figlio/a senza
valide indicazioni mediche. Tutte le evidenze scientifiche infatti sottolineano l'importanza
fondamentale del contatto subitaneo pelle-pelle tra madre e figlia/o e l’attaccamento al
seno nelle prime due ore dalla nascita, per l’avvio dell’allattamento, l’instaurarsi della
relazione affettiva di attaccamento e per il benessere psicologico e fisico di entrambi.

In Italia non è riconosciuta la violenza ostetrica a livello giuridico-istituzionale.

L’applicazione dei principi costituzionali alla base del nostro ordinamento (art. 2 diritto
all’autodeterminazione; art. 13 diritto alla libertà personale; art. 32 diritto alla salute), e di
alcune leggi quali la Legge Regionale del 3 giugno 1985, n. 84, circa gli “Indirizzi per la
riorganizzazione dei presidi sanitari al fine di tutelare la dimensione psico-affettiva del
parto”, potrebbe contribuire a colmare il vuoto normativo, in attesa di un riconoscimento
giuridico della violenza ostetrica come pure degli atti suddetti come lesivi, illeciti e
dannosi per la persona che nasce e per la madre e, quindi, punibili sotto forma di
risarcimento di un danno alla persona (morale, esistenziale, psicologico).

13  
 
 1.2 IN EUROPA:

LA SENTENZA TERNOVSZKY VS UNGHERIA E ALTRE NORMATIVE

LE DONNE SONO LIBERE DI SCEGLIERE COME E DOVE PARTORIRE?

Nel 2010, con la sentenza Ternovszky contro Ungheria, la Corte Europea dei Diritti Umani
ha dichiarato che la scelta circa le modalità del parto è prerogativa della donna ed ha
affermato che detta scelta è un diritto fondamentale (principio di autodeterminazione), di
cui lo Stato deve farsi garante mediante i più opportuni interventi normativi e
assistenziali25.

Nel 2011, inoltre, gli Stati membri del Consiglio d’Europa si sono riuniti ad Istanbul per
approvare il testo della Convenzione sulla Prevenzione e la Lotta contro la Violenza nei
confronti delle Donne e la Violenza Domestica. La Convenzione definisce il concetto di
“violenza nei confronti delle donne” nei termini di una «violazione dei diritti umani e una
forma di discriminazione contro le donne comprendente tutti gli atti di violenza fondati sul
genere che provocano o sono suscettibili di provocare danni e sofferenze di natura fisica,
sessuale, psicologica o economica, comprese le minacce di compiere tali atti, la
coercizione o la privazione arbitraria della libertà, sia nella vita pubblica che nella vita
privata».

La sentenza Ternovszky e la suddetta Convenzione sono importanti documenti a tutela dei

diritti delle donne nell’ambito della maternità, dando un forte contributo nel chiarire come
e perché, anche in collegamento al percorso nascita e alla maternità stessa, la violazione
del diritto di autodeterminazione e di libera scelta nella vita privata e pubblica della donna,
rientri nella definizione di violenza contro le donne. Tali norme e pronunciamenti sono
destinati ad avere effetti anche in Italia in quanto paese membro della Comunità Europea.

                                                                                                                       
25
 European Court of Human Rights. Chamber Judgment Ternovszky v. Hungary 14.12.2010, n. 6755/09

14  
 
Il caso di Anna Ternovszky, è la storia di una donna ungherese che, nel 2009, in attesa del
suo secondo genito, decide di voler partorire nella propria casa. L’ordinamento ungherese
garantisce il principio di autodeterminazione individuale in fatto di cure mediche ma,
tuttavia, esiste una normativa di settore che, contrariamente a suddetto principio, scoraggia,
mediante meccanismi sanzionatori, l’assistenza domiciliare al parto e impone, di fatto, di
partorire in ospedale. Pertanto, nonostante nessuna norma vieti espressamente alla
Ternovszky di concretizzare la sua decisione, la contraddizione tra principio di
autodeterminazione e norma di settore, le impedisce di fatto di realizzarla, non potendo
beneficiare dell'assistenza sanitaria necessaria per partorire in sicurezza presso il proprio
domicilio. Per tale motivo, la legislazione nazionale in materia di trattamento sanitario,
determinerebbe una disparità di trattamento, costitutiva di una discriminazione, a favore
delle donne che desiderano partorire in ospedale, ledendo altresì il diritto al rispetto della
propria vita privata, tutelato dall'articolo 8 della CEDU26.

Secondo Anna Ternovszky e i suoi legali, l’imposizione del parto ospedaliero determina
una intollerabile forma di ingerenza dello Stato nella sua vita privata. Un’ingerenza, che
per l’avvocata Serena Romano, “ha tutti i crismi della violenza, nella misura in cui, per
tale ingerenza, la donna sia di fatto privata della propria libertà personale, soggetta a
trattamenti fisici non richiesti e depauperata del proprio diritto di autodeterminarsi nella
più intima e personale delle situazioni: la nascita di un figlio”27.

Dopo aver perso la causa contro il proprio governo, Anna Ternovszky decide di adire la
Corte Europea dei diritti Umani, affinché si pronunci sull’asserita violazione, da parte
dell’Ungheria, dell’art. 8 della CEDU in tema di diritto alla vita privata, in relazione all’art.
14 in materia di divieto di discriminazione. La Corte Europea dei diritti dell’Uomo ha
riconosciuto il fondamento delle ragioni della Ternovszky e ha affermato un principio
fondamentale in tema di diritti legati alla maternità, quello, vale a dire, che «[l]a decisione
                                                                                                                       
26
L’articolo 8 della Convenzione Europea dei Diritti dell’Uomo, riconosce il “Diritto al rispetto della vita
privata e familiare”, sancendo che:
“1. Ogni persona ha diritto al rispetto della sua vita privata e familiare, del suo domicilio e della sua
corrispondenza
2. Non può esservi ingerenza della pubblica autorità nell’esercizio di tale diritto se non in quanto tale
ingerenza sia prevista dalla legge e in quanto costituisca una misura che, in una società democratica, è
necessaria per la sicurezza nazionale, l’ordine pubblico, il benessere economico del paese, la prevenzione
dei reati, la protezione della salute o della morale, o la protezione dei diritti e delle libertà altrui”
27
Serena Romano, “Libere di scegliere come e dove partorire” : Donne, autodeterminazione e diritti di
maternità: il caso di Ternovszky contro l’Ungheria, 2013  

15  
 
di diventare genitore comprende altresì il diritto di decidere le circostanze in cui farlo
accadere e si tratta di circostanze che […]fanno indiscutibilmente parte dell’ambito della
vita privata. [U]na normativa, che dissuada di fatto i professionisti deputati a fornire
assistenza, interferisce con il libero esercizio del diritto al rispetto della vita privata». La
Corte ha concluso quindi che la legislazione ungherese in materia di assistenza sanitaria
fosse violativa dell'articolo 8 della CEDU e dei principi convenzionali, in quanto l'Atto di
assistenza sanitaria del 1997 riconosce il diritto del paziente all'autodeterminazione in
materia di trattamento medico, oltre che discriminante nei confronti delle persone che
desiderano partorire presso la propria abitazione, rispetto a coloro che desiderano partorire
in ospedale.

La libertà di decidere dove e come partorire e di autodeterminazione in fatto di

prestazioni sanitarie sono principi fondamentali, di cui lo Stato deve farsi garante
mediante i più opportuni interventi normativi, sanitari e di sicurezza sociale, necessari a
parificare le condizioni assistenziali di un parto a domicilio con quelle del parto
ospedaliero. Questa garanzia è tra l’altro in linea con la Risoluzione sui diritti della
partorienti del 1988, con cui il Parlamento Europeo legittima il parto a domicilio
riconoscendo che l'esperienza della maternità dovrebbe essere affrontata su una base di
libera scelta28.

In tal senso, il Diritto è suffragato dagli studi scientifici che dimostrano come, in presenza
di gravidanza a basso rischio ostetrico, di assistenza ostetrica competente e di integrazione
tra questa ed i servizi ospedalieri, il parto a domicilio è una valida alternativa al parto in
ospedale, non aumentando affatto il rischio di eventi negativi per la salute della madre e
del neonato29.

Nel 1985, l’Organizzazione Mondiale della Sanità30, secondo cui "la nascita rappresenta
un importante evento personale, familiare e sociale ancor prima che sanitario", ha
sostenuto che non è mai stato scientificamente provato che “l’ospedale è più sicuro della
casa per una donna che ha avuto una gravidanza normale. Studi su parti in casa

                                                                                                                       
28
 G.U.C.E.  n.  C  235/80  del  12.9.1988  

29   [Link],   avv.,   “E perché non la mettiamo sul rogo? Una storia, come tante, di caccia alla
strega…”[Link]
30
 OMS,  Rapporto  “Having  a  baby  in  Europe”,  Copenhagen,  1985  

16  
 
programmati in paesi industrializzati e per gravidanze non a rischio, hanno mostrato che
le percentuali di complicazioni e di morti materne e neonatali erano uguali o inferiori
rispetto a quelle relative ai parti in ospedale”31.

E ancora l’Organizzazione Mondiale della Sanità, nel 1996, in una raccomandazione sul
tema della nascita asseriva: dove dovrebbe partorire una donna? “Nel luogo in cui si senta
al sicuro, ove siano disponibili le più appropriate cure del caso. Questo posto, per le
donne, può essere l’ospedale, la clinica, la propria abitazione o un centro per la nascita,
etc. In ogni caso, deve trattarsi di un luogo in cui “tutte le attenzioni siano focalizzate sui
suoi bisogni e sulla sua sicurezza, il più vicino possibile a casa sua e alla sua cultura”. E
se la nascita avviene in casa o in un centro per la nascita deve essere predisposto prima del
parto un piano d’emergenza per condurla ad un centro munito del personale necessario in
caso di bisogno32.

Infine, la più recente revisione Cochrane conclude che non vi sono forti evidenze, di studi
sperimentali, in favore della nascita organizzata in ospedale piuttosto che a casa, per le
donne con gravidanza fisiologica ed in presenza di assistenza ostetrica e sostegno medico
collaborativo in caso di trasferimento. Al contrario, il routinario accesso all’intervento
medico potrebbe incrementare il rischio di interventi non necessari al parto e le donne che
partoriscono a casa hanno delle possibilità migliori di avere un travaglio spontaneo33.

Sulla base delle evidenze scientifiche risulta quindi del tutto “aprioristica, e priva di
senso, la scelta di medicalizzare il parto quali che siano le condizioni di salute, le
aspirazioni e i desideri della donna”34.

Per quanto la sentenza Tenovszky, non riguardi direttamente l’Italia, ed in tal senso non sia
immediatamente vincolante per lo Stato italiano, la Comunità Europea riconosce alla
CEDU l’autorità in materia di diritti fondamentali (tra cui il diritto alla vita privata di cui

                                                                                                                       
31
 [Link],  Modulo  rimborso  spese  parto  a  domicilio.  [Link]  
32
 OMS “Maternità Sicura – Guida Pratica all’assistenza al parto fisiologico, al parto naturale”, Ginevra,
1996
33
Ole Olsen, Jette A. Clausen “ Planned hospital birth versus planned home birth” The Cochrane Library,
2012.
34
Serena Romano, op. citata.

17  
 
all’art. 8 della Convenzione35) e alle pronunce della Corte Europea viene riconosciuta, a
parità di quesiti e condizioni, forte efficacia persuasiva e “autorità argomentativa” anche
nell’interpretazione del diritto interno dei singoli Stati Membri.

                                                                                                                       

35
Con l’entrata in vigore del Trattato di Lisbona nel 2009, l’UE ha ufficialmente aderito al Consiglio
d’Europa e riconosciuto alla Corte Europea dei Diritti dell’Uomo il ruolo di interprete autentico in materia di
taluni diritti fondamentali tra cui il diritto alla vita privata di cui all’art. 8 della Convenzione

18  
 
 1.3 IN ITALIA
 
 
 
 
1.3.1 DAL VUOTO NORMATIVO AL CASO ENGLARO:
I PRINCIPI COSTITUZIONALI
 
 
“La vicenda di Eluana porta avanti delle libertà fondamentali del cittadino di fronte alle
istituzioni…(…). Questa sentenza dimostra (…) che sono i cittadini qualunque,
come siamo tutti noi, ad avere la possibilità di cambiare veramente le cose dal basso,
nel concreto».
Beppino Englaro

La dignità umana è un valore etico primario e in quanto tale necessariamente assume

significato giuridico. E’ di fatto il principio alla base dei diritti inviolabili presenti in molte
Costituzioni (diritto alla salute, alla libertà di scelta, alla privacy, all’integrità psicofisica).
In ambito sanitario e con il progresso delle biotecnologie, le scelte individuali comportano
l’intervento di terzi, ad es. il medico, che può avere valori etici diversi dalla persona che
assiste o cura, e deontologia professionale che entra in conflitto con i bisogni, le volontà e i
diritti della persona che assiste o cura. In tali casi la dignità umana è l’ago della bilancia
che consente di decidere tra interessi in conflitto.
La volontà del paziente e/o dell’assistito dovrebbe essere primaria e prioritaria, salvo in
casi eccezionali, perché c’è dignità umana se c’è libertà di scelta.
Questi principi per la donna in gravidanza si collegano al diritto all’integrità psico-fisica, al
rispetto della propria vita privata, al diritto di compiere scelte libere e informate. La
violazione di questi diritti nel percorso nascita, rivela che la logica che si applica alla libera
scelta della donna incinta è “deviata” e questo sembra essere collegato al modo in cui viene
significato il parto e la stessa donna incinta.
La gravidanza viene definita a priori a basso o alto rischio (risk approch) e non un
processo fisiologico come viene sostenuto dalla OMS36 e dalle recenti Linee Guida su

                                                                                                                       
36
 WHO  (1985).  Appropriate  technology  for  birth.  The  Lancet  1992  

19  
 
Gravidanza Fisiologica dell’Istituto Superiore di sanità37; il parto come pericoloso e la
donna incinta troppo spesso “vista” come paziente, malata o mero contenitore del figlio
che ha in grembo.
Seppure in Italia, la violenza ostetrica non è riconosciuta dal punto di vista normativo, il
diritto di scegliere, in modo libero e informato, circa le modalità assistenziali e i
trattamenti sanitari, anche nel percorso nascita, così come le circostanze nelle quali
deve avvenire e svolgersi il proprio parto costituisce un diritto umano ed inviolabile,
che trova fondamento nell’ordinamento giuridico italiano38.
Tale diritto è infatti alla base dei nostri principi costituzionali:
- il diritto di autodeterminarsi rispetto alla propria vita familiare e personale, è
sancito dall’articolo 2 della Costituzione secondo cui “La Repubblica riconosce e
garantisce i diritti inviolabili dell'uomo, sia come singolo sia nelle formazioni
sociali ove si svolge la sua personalità, e richiede l'adempimento dei doveri
inderogabili di solidarietà politica, economica e sociale”;
- il diritto di scelta dei trattamenti sanitari è riconosciuto dall’articolo. 32 della
Costituzione, al cui secondo comma si specifica che nessuno può essere obbligato
a un determinato trattamento sanitario, se non per disposizione di legge, la quale
non può, in ogni caso, violare i limiti imposti dal rispetto della persona umana;
- il diritto di scelta al parto è connesso al principio della inviolabilità della libertà
personale, riconosciuto dall’articolo 13 della Costituzione.

In Italia, a fronte dell’assenza di una disciplina di dettaglio, una donna che vedesse violati
questi suoi diritti fondamentali, in sala parto, potrebbe appellarsi proprio ai principi
costituzionali succitati, “rivendicando la dignità di soggetto attivo e senziente, capace di
intendere e di volere nonché, “artefice (…) della propria vita, anche nell’atto in cui la si
dà, la vita” 39

Costituisce un precedente, in tal senso, la vicenda giuridica di Eluana Englaro. La

Cassazione, a fronte di un vuoto normativo, ha applicato direttamente la Costituzione in
quanto fondata su diritti umani universali immediatamente efficaci. In particolare, con la
                                                                                                                       
37
LG Gravidanza Fisiologica, Istituto Superiore di Sanità “Il valore di riferimento di questa linea guida è che
gravidanza e parto sono processi fisiologici, conseguentemente, ogni intervento assistenziale proposto deve
avere benefici dimostrati ed essere accettabile per le donne in gravidanza.”
38
V. Giocoli avv., Richiesta rimborso parto a domicilio, 2014. [Link]
39
Serena Romano avv., [Link].  

20  
 
sentenza numero 21748/2007 (depositata il 16 ottobre 2007), la Corte ha stabilito
l’autorizzazione dell'interruzione dell'alimentazione artificiale di Eluana Englaro che, a
causa di un incidente stradale occorsole nel 1992, versava in una condizione di Stato
Vegetativo Permanente, accettando quindi l’istanza della famiglia Englaro, ritenuta
“realmente espressiva, in base ad elementi di prova chiari, univoci e convincenti, della
voce della paziente medesima, tratta dalle sue precedenti dichiarazioni ovvero dalla sua
personalità, dal suo stile di vita e dai suoi convincimenti, corrispondendo al suo modo di
concepire, prima di cadere in stato di incoscienza, l'idea stessa di dignità della persona».

Questa vicenda seppure distante dal tema trattato, contribuisce a portare alla luce alcune
gravi lacune del sistema giuridico italiano per quanto riguarda questioni bioetiche, il tema
delle biotecnologie e la libertà di scelta della persona.

1.3.2 IL CONSENSO INFORMATO

Il tema della libertà di scelta si connette a quella del consenso/dissenso libero e informato,
che significa per le persone, il diritto di autodeterminarsi in tutti gli aspetti della propria
vita, compresa la salute sessuale e riproduttiva. Il diritto a ricevere informazioni complete e
basate sulle più recenti evidenze scientifiche nonché corredate dalla presentazione dei
rischi e dei benefici di ogni trattamento proposto, è alla base della possibilità di compiere
una scelta consapevole e libera.

La formazione e l'acquisizione del consenso informato è un momento importante nel

rapporto che il sanitario intrattiene con il paziente/assistito. Esso è funzionale, da un lato, a
fondare la fiducia della persona verso il sanitario e, dall’altro, a rendere partecipe,
responsabile e attiva la persona stessa circa eventuali percorsi assistenziali o terapeutici
individuati. “Si promuove l’empowerment se si coinvolge la persona nel proprio processo
di cura, se le si forniscono le informazioni” corrette, complete e aggiornate, con il corredo
di rischio e del beneficio, aumentando la sua “consapevolezza e la competenza nel fare

21  
 
scelte responsabili e autonome”.40 L’aspetto dell’informazione, nella attuale evoluzione
sia della scienza medica che della legislazione, non si fonda più solo sulla maggiore o
minore sensibilità del medico ma si configura soprattutto come un preciso diritto del
cittadino nella sua veste di paziente/assistito;41 ed è inoltre di diretta filiazione della norma
contenuta nella “Convenzione per la protezione dei Diritti dell’Uomo e della Dignità
dell’Essere Umano” nei confronti delle applicazioni della biologia e della medicina42. La
Convenzione all’art. 5, infatti, recita: “un intervento nel campo della salute non può essere
effettuato se non dopo che la persona interessata abbia dato consenso libero e informato.
Questa persona riceve innanzitutto una informazione adeguata sullo scopo e sulla natura
dell’intervento e sulle sue conseguenze e i suoi rischi”.

Il diritto alla scelta libera viene ulteriormente tutelato dalla possibilità da parte del
soggetto, di revocare il proprio consenso nel corso di assistenza e cura, in quanto possono
subentrare circostanze che inducono la persona a ripensare ciò che è meglio o più giusto
per sé.

Il consenso o dissenso è quindi un atto personale che va prestato dalla destinataria

della prestazione con capacità di intendere e volere. La donna in sala parto conserva
questa capacità? Il coinvolgimento emotivo forte che una donna vive in travaglio e parto,
può essere considerato come una perdita della capacità di intendere e volere? E’ veramente
molto pericolosa l’idea di attribuire, in modo automatico e aprioristico, un’incapacità,
anche solo parziale o temporanea, alla donna in travaglio e parto. Su quali basi? Quali sono
i dati scientifici? Ciò aprirebbe la strada a possibili abusi sanitari (purtroppo già evidenti
nei dati dell’ISS, sull’eccesso di medicalizzazione nel percorso nascita, a fronte di una
modestissima opera di informazione e denunciati proprio dalla recente Dichiarazione
dell’OMS43), con gravissime violazioni della dignità della persona oltre che della sua
integrità psico-fisica e conseguenze psicologiche di probabile portata traumatica.

                                                                                                                       
40
  [Link], 2011, “Consultori Familiari secondo il progetto obiettivo materno infantile: basi
epistemiologiche, epidemiologiche”in [Link], S. Andreozzi, “Percorso nascita e immigrazione in Italia: le
indagini del 2009, Rapporti ISTISAN 11/12, pp 3-34.
41
“Consenso Informato” avv. P. Ferrari, avv. V. Tabone,2008, [Link]
42
Convenzione sui diritti dell’Uomo e la biomedicina del 4 aprile 1997, cosiddetta Convenzione di Oviedo
resa esecutiva in Italia con la L.28 marzo 2001 n. 145.
43
 WHO  2014,  [Link]  

22  
 
Un capitolo importante in questa ampia tematica del consenso è quello relativo ai contenuti
delle informazioni ricevute, alle modalità comunicative e ai mezzi utilizzati, ai momenti
dedicati al passaggio di informazioni stesse. Sicuramente le informazioni devono essere
fornite durante tutta la gravidanza attraverso modalità di comunicazione efficace
(ascolto attivo, empatia, accoglienza), utilizzando altresì dèpliant, opuscoli, volantini e
oltre che nella relazione duale tra sanitario e gestante anche all’interno dei Corsi di
Accompagnamento alla Nascita. Rispetto ai contenuti risulta fondamentale che la donna
sia informata sulle diverse modalità di assistenza, sui luoghi del parto, sulle differenti
tipologie di parto, sui propri diritti in travaglio, parto e post partum; su eventuali diagnosi
e prognosi, sui possibili interventi che le potrebbero essere fatti, sui benefici e sui rischi di
ognuno di essi, ovvero circa le conseguenze possibili che si verificano più di frequente
anche dal punto di vista psicologico; circa terapie alternative. Secondo la giurisprudenza il
sanitario deve informare anche sui rischi connessi ad eventuali carenze della struttura
(deficit organizzativo, assenza di strumenti, personale…).
Il medico ha il dovere di informare e pertanto, se il soggetto assistito presta il suo consenso
basato su informazioni incomplete, carenti o superficiali date da parte del medico, questi
risponde dei danni conseguenti. Secondo la Corte di Cassazione Terza Sezione Civile, con
la sentenza 7027/2001, spetta al medico provare l’avvenuta prestazione del consenso
attraverso la produzione di cartelle cliniche e la sottoscrizione del consenso informato.

Il medico può intervenire senza previo consenso solo è se nell’impossibilità di raccogliere

il consenso stesso dalla persona interessata (incapacità di intendere e volere ad es.) e se si
trova in situazioni di necessità e di urgenza, ovvero in presenza di un reale, concreto e
attuale grave pericolo per la vita e la salute della persona (art. 54 c.p.). In tali occasioni il
medico è obbligato a intervenire, in quanto, non impedire un evento avverso grave che si
ha l’obbligo di impedire, equivale a cagionarlo (art.40 comma 2, c.p.). L’omissione di un
atto considerato doveroso può in tal senso configurarsi come reato (art. 593 c.p.).
L’intervento sanitario deve comunque in ogni caso essere proporzionato altrimenti viene
lesa ulteriormente la dignità della persona (art. 54 c.p.).
La giurisprudenza distingue tra mancato consenso ed esplicito dissenso: nell’ultimo caso, il
sanitario che attui interventi medici esplicitamente rifiutati deve dimostrare l’incapacità di

23  
 
intendere e volere dell’assistito altrimenti avrebbe commesso un reato contro la libertà
morale della persona.
Secondo l’art. 610 del codice penale, un atto medico di questo tipo si configura come
condotta violenta del sanitario che non permette di scegliere e forza verso un trattamento.
Se a ciò si aggiunge un esito sfavorevole dell’intervento, anche solo dal punto di vista
psicologico, è aggravata la posizione del sanitario.

1.3.3 LEGGI NAZIONALI e REGIONALI: tutela della libertà di scelta e della

dimensione psico-affettiva del parto

L’articolo 33 della Legge n. 833/1978, istitutiva del Servizio Sanitario Nazionale,

stabilisce che gli accertamenti ed i trattamenti sanitari sono di norma volontari e qualora
previsti, i trattamenti sanitari obbligatori devono comunque rispettare la dignità della
persona, i diritti civici e politici, compreso “il diritto alla libera scelta del medico e del
luogo di cura”. La stessa citata Legge, in particolare rispetto alla scelta del luogo in cui
partorire, all’articolo 14, “Unità sanitarie locali”, comma terzo, attribuisce alle Unità
sanitarie locali, tra gli altri, il compito di garantire l’assistenza domiciliare e, ancora più
esplicitamente, nel successivo articolo 25 statuisce che “Le prestazioni medico-generiche,
pediatriche, specialistiche e infermieristiche vengono erogate sia in forma ambulatoriale
che domiciliare” e che “Le prestazioni specialistiche possono essere erogate anche al
domicilio dell'utente in forme che consentano la riduzione dei ricoveri ospedalieri”.
Alla luce della soprarichiamata normativa nazionale sussiste in capo agli Enti pubblici, il
dovere di approntare assistenza e cure domiciliari.

In realtà, rispetto alla scelta del setting del parto, attualmente in Italia vi è una grande
diversità interregionale, una frammentazione del diritto all’assistenza gratuita e di qualità
nel luogo di propria scelta per il parto. Il che è all’origine, di fatto, di una diseguaglianza
territoriale nell’accesso alle cure. Per esempio, “soltanto pochissime Regioni italiane
hanno adottato leggi che prevedono il rimborso delle spese per il parto a domicilio o in
casa maternità, quale strumento di sostanziale parificazione delle condizioni, di accesso e
di assistenza, tra parto extra-ospedaliero e parto ospedaliero, nonostante proprio il

24  
 
rimborso costituisca una misura necessaria per garantire alle donne un effettivo e pieno
diritto di scegliere come e dove partorire”44.

Dalle indagini condotte dall’Istituto Superiore di Sanità45 emerge un disparità

interregionale anche rispetto alla libertà di scelta circa le diverse modalità
assistenziali: vi è un maggiore accesso alla pratica ostetrica, erogata secondo le
raccomandazioni internazionali e nazionali, nelle Regioni del Centro-Nord, in cui la
gravidanza fisiologica è seguita prevalentemente dall’ostetrica o dal consultorio familiare,
decisamente più frequente è la partecipazione ai corsi di accompagnamento alla nascita,
più adeguata, efficace e soddisfacente l’offerta informativa in gravidanza e la maggiore
tutela dimensione psicoaffettiva del parto e del rapporto mamma-neonato (informazoni e
sostegno su allattamento, contatto pelle-a-pelle dopo la nascita, il rooming in, attacco al
seno entro due ore).

“Le modalità di assistenza perinatale variano ancora molto da paese e paese, all’interno
dei singoli paesi, da istituzione a istituzione e spesso da professionista a professionista.
Questa ampia variabilità non trova giustificazione in termini di indicazioni mediche e
riguarda sia le procedure ad alto costo, sia quelle a basso costo, il che non può essere
spiegato con differenze nelle risorse disponibili. Il gap tra l’evidenza e la pratica è grande.
Le linee guida e le raccomandazioni hanno ancora un impatto debole” e si evidenzia una
difficoltà al cambiamento46.

In tempi recenti, le politiche nazionali (Piano sanitario nazionale, Piano nazionale di

prevenzione,) hanno promosso e certificato percorsi “Ospedali Amici dei Bambini”, che
prevedono l’adozione di buone pratiche per la salute del bambino, centrate sul rispetto dei
processi fisiologici, in modo integrato e multisettoriale . Al 2012 risale l’inclusione, nei

                                                                                                                       
44
 [Link] avv. [Link]

45
Lauria L, Lamberti A, Buoncristiano M, Bonciani M, Andreozzi S (Ed.). Percorso nascita: promozione e
valutazione della qualità di modelli operativi. Le indagini del 2008-2009 e del 2010-2011. Roma: Istituto
Superiore di Sanità; 2012. (Rapporti ISTISAN 12/39).

46
LE PROVE DI EFFICACIA E LE RACCOMANDAZIONI RELATIVE ALL’ASSISTENZA AL
PERCORSO NASCITA Serena Donati, Angela Giusti, Michele Grandolfo, Centro Nazionale di
Epidemiologia, Sorveglianza e Promozione della Salute,ISS, Roma.  

25  
 
percorsi “Amici dei Bambini”47, delle “Cure Amiche delle Madri”48, al fine di stimolare
modifiche significative sul piano organizzativo e assistenziale nel percorso nascita
(processo della nascita non disturbato, riduzione dei tagli cesarei, contatto pelle-pelle
immediato e prolungato, rooming in) che sottintendano un cambio di paradigma verso la
cura della madre e del bambino intesi come diade non separabile (esogestazione). Proprio
in questa ottica, a meno che non sia la madre stessa a richiedere la separazione dal
neonato/a, dovrebbe essere garantito il contatto pelle-pelle subito dopo il parto così come
la possibilità di avere il neonato sempre con sé (rooming in). I bisogni psicologici ed
emotivi della madre e del figlio sono interconnessi, non ci si può prendere cura del
bambino in modo adeguato ed efficace se non ci occupa anche del benessere psicofisico
della madre49. Questo è il presupposto alla base di una lodevole legge regionale del Lazio,
troppo spesso disattesa: la L.R. 84 del 3/6/1985 “Indirizzi per la riorganizzazione dei
presidi sanitari al fine di tutelare la dimensione psico-affettiva del parto” finalizzata a
promuovere “le condizioni per assicurare la dimensione umana del parto” e a “favorire
l'espletamento del parto nel rispetto delle esigenze psicologiche, ambientali e sanitarie
della donna e del nascituro, negli ospedali e nelle cliniche convenzionate”50.

                                                                                                                       
47
 World Health Organization. Baby-Friendly Hospital Initiative. Geneva: World Health Organization; 2009
48
Nel 1996 il CIMS (Coalition for improving maternity services – che raggruppa più di 50 organizzazioni)
ha redatto i 10 passi Ospedale Amico della Mamma.
49
Nel 2006 il materiale contenuto nel manuale della BFH (Baby Friendly Hospital) è stato aggiornato.
Riconoscendo l'importanza di adeguare anche le pratiche ospedaliere di assistenza alla donna oltre a quelle
che riguardano il neonato per garantire un'assistenza integrata e "umanizzata" a madre e bambino, la nuova
edizione rivista, aggiornata e espansa del manuale per la Baby Friendly Hospital Initiative introduce il
concetto di Mother-Friendly Care e identifica nuovi criteri globali da valutare durante il processo di
designazione dei BFH. I criteri globali relativi alle Cure Amiche delle Mamme sono:
o incoraggiare la donna a identificare una persona di sua scelta che le garantisca un supporto continuo
fisico e emozionale durante il travaglio e il parto se lo desidera;
o permettere alla donna di bere e mangiare cibi leggeri durante il travaglio se lo desidera;
o incoraggiare la donna ad utilizzare metodi non farmacologici per il controllo del dolore a meno che
analgesici o anestetici non siano necessari a causa di complicazioni, nel rispetto delle preferenze
personali della donna;
o incoraggiare la donna a camminare e muoversi durante il travaglio se lo desidera e a assumere la
posizione che preferisce per partorire, a meno che non ci siano restrizioni specifiche dovute a
complicazioni che in questo caso devono essere spiegate alla donna;
o assistere la donna senza ricorrere a atti invasivi quali la rottura delle membrane, episiotomia,
accelerazione o induzione del travaglio, parto strumentale o taglio cesareo, a meno che non siano
necessari a causa di complicazioni che in questo caso devono essere spiegate alla donna.
50
L.R. 3 giugno 1985, n. 84 “Indirizzi per la riorganizzazione dei presidi sanitari al fine di tutelare la
dimensione psico-affettiva del parto”.

26  
 
Secondo la teoria dell’Attaccamento51 e l’Infant Research, il rapporto simbiotico tra madre
e figlio è biologicamente fondato in quanto filogeneticamente collegato alla sopravvivenza:
il bambino nasce competente e possiede, su base innata, capacità adattive, cioè la
predisposizione a relazionarsi e a comunicare in modo specie-specifico, adeguato alla fase
di sviluppo, con individui della stessa specie, in particolare con la madre (se si permette al
bambino di rimanere sul corpo della mamma egli trova istintivamente il seno -rooting
reflex e breast crawl, riflesso di suzione).

Sia per la madre che per il bimbo il contatto pelle-pelle facilita il riconoscimento reciproco
e il bonding, nonché l’avvio dell’allattamento52 e la relazione affettiva di attaccamento
(caratterizzata per la madre da desiderio di vicinanza al figlio/a, disponibilità e sensibilità
ai suoi bisogni di dipendenza e sicurezza, capacità empatiche e di rispecchiamento e per il
figlio dal bisogno di restare il più vicino possibile alla madre in quanto fonte di amore,
protezione, cura, nutrimento e calore).

Una buona relazione di attaccamento è fondamentale per garantire a madre e figlio un buon
adattamento alla nuova situazione ed è il contesto primario all’interno del quale il bambino
inizia a costruire le basi della sua identità, in particolare le fondamenta affettive, il Sé
emotivo e la sua capacità di “essere con” l’altro.

Anche per questo quindi, ovvero al fine di favorire l’avvio positivo della relazione di
attaccamento, risulta fondamentale preoccuparsi di quanto l’assistenza alla nascita sia
rispettosa dei bisogni psicoaffettivi di madre e neonato: occuparsi del modo e del contesto
(fisico, emotivo e relazionale) in cui una donna partorisce e in cui una/un bimba/o viene al
mondo.

                                                                                                                       
51
[Link] “Una base sicura”, 1989, Raffaello Cortina Editore
52
   UNICEF  in  Italia.  I  dieci  passi  UNICEF-­‐OMS  per  l'allattamento  al  seno.  13.11.2009  

27  
 
 II CAPITOLO

IPOTESI DI DANNO IN DONNE VITTIME DI VIOLENZA OSTETRICA

2.1 LA DIMENSIONE PSICOAFFETTIVA DEL PARTO E

LE MODALITÀ DI ASSISTENZA PERINATALE

“Per dimostrare di essere in grado di migliorare gli esiti di salute di donne sane e dei loro bambini, gli
ostetrici hanno la precisa responsabilità di dimostrare che i loro interventi producono più benefici che
danni”

(Enkin M., 1996)

La focalizzazione sulla dimensione psicoaffettiva e relazionale del parto, sul rispetto delle
esigenze psicologiche della madre e del nascituro e sulla libertà di scelta della donna,
configura una rappresentazione dell’evento del parto in chiave olistica, in linea con il
modello bio-psico-sociale53 e con l’approccio di promozione della salute: il parto inteso
come esperienza soggettiva che integra in sé aspetti biologici, psicologici, sociali e
culturali inestricabilmente legati tra loro.

Scegliere di avere accanto a sé una persona cara che supporti durante il travaglio e il parto;
decidere di avere con sé il/la propria bambino/a appena nato/a e poterlo/a attaccare subito

                                                                                                                       
53
  Rispetto al modello biomedico, basato sulla visione della malattia come una deviazione dalla norma
biologica, il modello bio-psico-sociale tiene conto di fattori biologici, psicologici e sociali nel valutare lo
stato di salute. Per il modello biomedico la malattia deve essere trattata come entità indipendente dal
comportamento sociale, tenendo conto delle deviazioni comportamentali attraverso processi somatici,
enfatizzando così la funzione del medico e una visione passiva del paziente.
Per il modello biopsicosociale la valutazione dello stato di salute di un individuo viene contestualizzata
all'interno dell'ambiente psicosociale, attraverso un approccio sistemico. Tale approccio sottolinea la
complessità della salute, valorizzando l'importanza dell'interdisciplinarità. Il modello biopsicosociale si
orienta verso la salute globale promuovendo la salute intesa come realizzazione di sé, attribuendo importanza
alla prevenzione, e considerando vari livelli di analisi del paziente, gestendoli in associazione ai vari ruoli
professionali nel campo medico. [Link]
 

28  
 
al seno; essere rispettata nei propri bisogni, valori e scelte sul proprio corpo; essere trattata
come un soggetto attivo, senziente, capace di decidere e competente nel vivere il proprio
parto con ruolo protagonista; sentirsi compresa, supportata e soddisfatta nel proprio
bisogno e diritto di avere informazione. Tutto questo, rispecchia il diritto della donna a
ricevere un’assistenza perinatale appropriata e ha a che vedere con la dimensione
psicologica e affettiva del parto.

Perché ricevere informazioni aggiornate, scientificamente attendibili e valide, all’interno di

una relazione e comunicazione tra il sanitario e la donna, supportiva ed efficace, tutela la
dimensione psicologica del parto?

- Perché favorisce la percezione di sé come persona capace, senziente, competente;

perché rafforza la fiducia in se stesse/i e permette di fare scelte libere e coerenti con
il proprio modo di essere, di pensare, di sentire e di agire, incrementando il senso di
soddisfazione personale e di autostima.
- Perché promuove la salute, aumentando la conoscenza e la consapevolezza della
persona circa i determinanti della salute stessa e di conseguenza la possibilità di
poterli controllare54. Cercare attivamente percorsi di salute, sentirsi capaci e
padroni di fare scelte su di sé ha delle ha ricadute favorevoli sul benessere psico-
emotivo e fisico. L’empowerment55 è la condizione psicologica opposta a quella

                                                                                                                       
54
Carta di Ottawa, 1986, [Link]
55
Con il termine empowerment viene indicato un processo di crescita, sia dell'individuo sia del gruppo,
basato sull'incremento della stima di sé, dell'autoefficacia e dell'autodeterminazione per far emergere risorse
latenti e portare l'individuo ad appropriarsi consapevolmente del suo potenziale. Il livello individuale
rimanda al concetto di self-empowerment e si riferisce al processo di crescita del singolo individuo che
attraverso percorsi di natura diversa (terapeutico, formativo, esperienziale, ecc.) sviluppa nuove abilità e
competenze. Zimmerman (2000) si è occupato di empowerment psicologico individuale come percorso che
porta dalla learned helplessness (cioè la passività appresa accompagnata da senso di sfiducia e sconforto
nell'affrontare problemi quotidiani) alla learned hopefulness (maggiore fiducia in se stessi e apprendimento
della speranza). Tale costrutto viene scomposto in tre componenti che, considerate insieme, costituiscono un
modello di base per la valutazione dell'empowerment a livello di analisi dell'individuo:
1. La componente intrapersonale - controllo- (corrisponde a controllo e competenza percepiti)
2. La componente interpersonale – consapevolezza critica- (corrisponde alla capacità di analizzare il contesto
socio-politico in cui si vive per comprendere il proprio ambiente. Essa si concretizza nella capacità di
individuare le risorse necessarie per raggiungere un obiettivo e nella scelta di un piano di azione).
3. La componente comportamentale – partecipazione- (corrisponde alle azioni svolte per esercitare il
controllo attraverso la partecipazione attiva).
Rappaport (1981) delinea l'empowerment come un processo sociale multidimensionale che aiuta le persone a
raggiungere un maggior controllo sulla propria vita. Permette, quindi, di incrementare il potere delle persone,
per fare in modo che utilizzino tale capacità nella loro vita, nella loro comunità, nei loro gruppi.
[Link]

29  
 
 dell’impotenza appresa (learned hopelessness)56: pertanto la promozione della
salute è un fattore protettivo sulla salute stessa, nella misura in cui è efficace nel
produrre non eventi e cioè nel diminuire il tasso di incidenza o la manifestazione
degli eventi avversi, nocivi e/o delle condizioni di sofferenza sia fisica che
psicologica.
- Perché la gravidanza e il parto sono momenti in cui c’è una spontanea ricerca di
informazioni da parte delle donne, per meglio conoscere e gestire la nuova
situazione, un’attitudine a ridurre le occasioni di rischio oltre che una maggiore
disponibilità a riflettere. E’ un momento della vita in cui è presente un’alta
motivazione a conoscere e a migliorare le proprie competenze per aumentare le
possibilità di riuscita positiva dell’esperienza che si sta vivendo57.
- Perché la soddisfazione dei bisogni e dei diritti informativi, all’interno di una
relazione supportiva con il sanitario, riduce la paura del parto (in modo
significativo secondo il report dell’ISS) e facilita l’assunzione di un ruolo attivo e
protagonista nell’esperienza del proprio parto.

L’Organizzazione Mondiale della Sanità propone già dal 198558 un modello di assistenza
alla donna incinta centrato sull’empowerment e su un approccio olistico e non riduzionista,

                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                       
Questo processo porta ad un rovesciamento della percezione dei propri limiti in vista del raggiungimento di
risultati superiori alle proprie aspettative.      
56
 M. Seligman (1975; 1978), approfondì gli studi sui disturbi depressivi, giungendo alla formulazione della
“teoria dell’impotenza appresa” per spiegare alcuni aspetti della depressione. L’autore nei suoi esperimenti
con gli animali osservò che gli animali che vivono in una situazione in cui non possono controllare gli
stimoli negativi a loro diretti, sviluppano un comportamento simile a quello che caratterizza il disturbo
depressivo. Empowerment significa al contrario “attribuire potere”. Incrementare in un soggetto la
percezione di controllo (locus of control) su ciò che accade, autorizzare, permettere, mettere nelle condizioni
di agire. Un intervento di empowerment agisce sulla dimensione psicologica personale del singolo,
proponendosi di affrontare i suoi problemi partendo dai suoi punti di forza e rafforzando le sue competenze,
ma anche sulla dimensione sociale dell’esperienza umana, secondo una prospettiva circolare: il concetto di
empowerment contiene in sé, sia il riferimento all’autodeterminazione individuale che alla partecipazione
alla vita di comunità; traducendosi, dunque, sia nel senso di controllo personale sia nell’influenza sociale.
57
Grandolfo M. in: Percorso Nascita: promozione e valutazione della qualità di modelli operativi, le indagini
del 2008/2009 e del 2010/2011, Istituto Superiore di Sanità, Rapporti Istisan 12/39
58
     WHO (1985). Appropriate technology for birth. The Lancet ii pag 436 - 437. Riviste nel 1992: Chalmers,
B. Appropriate Technology For Birth Revisited. British Journal of Obstetrics and Gynaecology. 99 pag. 709
– 710."Per migliorare la qualità dell’assistenza ostetrica, promuovendo gli interventi efficaci ed appropriati,
nel 1985, l'Ufficio regionale per l'Europa dell'Organizzazione mondiale della sanità (OMS), al termine di un
lavoro di ricerca e discussione durato 7 anni, pubblicò le sue "raccomandazioni" sulla nascita. La
composizione del gruppo di studio (medici, ostetriche, infermieri-e, epidemiologi, statistici, amministratori
sanitari, sociologi, psicologi, antropologi, economisti ed utenti), rappresentativo delle diverse professionalità
e dei bisogni variamente coinvolti nell'assistenza alla gravidanza ed al parto, costituisce un valido modello di
approccio comunitario ad un rilevante aspetto di salute pubblica".(Basevi V., Gori G., Cerrone 1997: L.

30  
 
fondato su prove di efficacia ed evidenze scientifiche, che valorizzi la dimensione umana e
psicoaffettiva del parto.

Proprio la medicina ci dice che i meccanismi biologici del travaglio e del parto sono
interconnessi con lo stato psico-emotivo e con fattori socio-relazionali e ambientali59. La
nascita è infatti regolata da secrezioni ormonali60 che risentono sensibilmente dei livelli di
stress e degli stimoli e delle circostanze ambientali in cui vengono prodotti.

L’ossitocina è chiamata “ormone dell'amore”61 perché viene prodotta in momenti di

grande intensità e coinvolgimento emotivo: l'orgasmo, il parto, l'allattamento ed è l'ormone
a cui sono associabili, scientificamente parlando, comportamenti empatici, quali il
comportamento di accudimento materno.

                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                       
Attuazione in Italia delle Raccomandazioni dell’ O.M.S. Dati disponibili e proposte per migliorare il sistema
informativo sui dati perinatali. Quaderni di Andria). Le raccomandazioni OMS del 1985:
• Per il benessere psicologico della neo-madre deve essere assicurata la presenza di una persona di sua scelta
– familiare o non – e di poter ricevere visite nel periodo postnatale.
• A tutte le donne che partoriscono in una struttura deve venir loro garantito il rispetto dei loro valori e della
loro cultura.
• L’induzione del travaglio deve essere riservata solo per specifiche indicazioni mediche ed in nessuna
regione geografica si dovrebbe avere un tasso superiore al 10%.
• Non c’è nessuna giustificazione in nessuna regione geografica per avere più del 10% - 12% di cesarei.
• Non c’è nessuna prova che dopo un precedente cesareo sia richiesto un ulteriore cesareo per la gravidanza
successiva. Parti vaginali dopo cesareo dovrebbero venire incoraggiati.
• Non c’è nessuna indicazione per la rasatura del pube e per il clistere prima del parto.
• La rottura artificiale delle membrane, fatta di routine, non ha nessuna giustificazione scientifica e se non
richiesto, si raccomanda solo in uno stadio avanzato del travaglio.
• Durante il travaglio si dovrebbe evitare la somministrazione routinaria di farmaci, se non per casi specifici.
• Il monitoraggio elettronico fetale, fatto di routine, deve essere eseguito solo in situazioni mediche
particolarmente selezionate e nel travaglio indotto.
• Si raccomanda di non mettere la donna in posizione supina durante il travaglio e il parto. Si deve
incoraggiare la donna a camminare durante il travaglio ed a scegliere liberamente la posizione a lei più adatta
al parto.
• L’uso sistematico dell’episiotomia non è giustificato.
• Il neonato in salute deve restare con la madre ogni volta che le condizioni dei due lo permettano. Nessun
processo di osservazione della salute del neonato giustifica la separazione dalla madre.
• Si deve promuovere immediatamente l’inizio dell’allattamento già prima che sia lasciata la sala parto.
• L’allattamento costituisce l’alimentazione normale ideale del neonato e dà allo sviluppo del bambino basi
biologiche ed effetti impareggiabili.
• In gravidanza si raccomanda un’educazione sistematica sull’allattamento al seno, poiché attraverso
un’educazione ed un sostegno adeguato tutte le donne sono in grado di allattare il proprio bambino al seno. Si
deve invece incoraggiare le madri a tenere il bambino vicino a loro e ad offrirgli il seno ogni volta che il
bimbo lo richiede.
• Si deve prolungare l’allattamento al seno il più possibile e di evitare il complemento di aggiunte. Una
madre in buona salute non ha bisogno di alcun complemento fino a 4-6 mesi di vita del bambino.
59
 Odent M. “L’agricoltore e il ginecologo”, il leone verde, 2006
60
Shmid V., “I sistemi fisiologici di adattamento e le risorse endogene” DeD n.29.
61
 Definizione coniata da Michel Odent.  

31  
 
La secrezione endogena dell’ossitocina è mediata, quindi stimolata od ostacolata
dall’ambiente circostante (fisico e sociale), che influenza anche la secrezione delle
catecolamine sue antagoniste, in particolare l’adrenalina. Il rilascio di adrenalina62 è
stimolato da forti emozioni connotate in senso spiacevole, in particolare dalla paura, e in
generale da quelle situazioni dove sia prevedibile la necessità di una fuga e di un attacco.

Dunque se l’ambiente in cui ci si trova è percepito come freddo e poco sicuro e le persone
deputate all’assistenza, di fatto sconosciute, non si comportano in modo accogliente,
empatico e rispettoso dei propri bisogni e delle proprie scelte (imponendo la posizione del
parto, lasciando da sola la donna, impedendo la vicinanza di una persona cara da lei scelta,
limitando il movimento durante il travaglio, non informando su pratiche mediche
effettuate, come l’episiotomia di routine, etc.) si comprende bene come la secrezione
dell’ossitocina venga disturbata; con il rischio che il corpo non riesca a svolgere le sue
funzioni fisiologiche relative alla nascita, aumentando la probabilità che subentrino
complicazioni (rischio iatrogeno). E le complicazioni spesso richiedono altri interventi
medici.

La sfera psicologica, emotiva e relazionale dell’esperienza del parto è un fattore

determinante perché incide in modo significativo sul processo fisiologico del parto stesso,
interferendo o facilitando l’espressione di competenze e capacità innate (potenziale) da
parte della donna.

La tutela della dimensione umana e soggettiva del parto suggerisce l’esigenza di

valorizzare all’interno dell’assistenza alla nascita, gli aspetti relazionali e comunicativi
nella dinamica tra sanitario e donna, abbandonando l’approccio direttivo-paternalistico e
un’ottica spersonalizzante che prevede l’applicazione di interventi routinari e di protocolli
standardizzati a tutte le donne, indipendentemente dallo specifico andamento della
gravidanza e indipendentemente dalla persona stessa che si ha davanti.

E’ riduttivo e artificioso non considerare la persona un unicum psicofisico inserito in uno

specifico ambiente socio-culturale (cornice che genera significati e rappresentazioni) con
cui è in continuo e dinamico rapporto di scambio reciproco e pensare davvero di poterla

                                                                                                                       
62
Arena I., “Dopo un cesareo”, Bonomi editore, 2007.

32  
 
separare e spezzettare in parti scollegate tra loro. Approccio oltretutto pericoloso, nella
misura in cui la persona scissa in vari pezzi, perda il senso di sé, della continuità della
propria esperienza, la consapevolezza e il potere e l’autonomia su stessa.

Per concludere e ad ulteriore conferma della validità interpretativa, operativa e preventiva,

di un’assistenza multidisciplinare e partecipata a gravidanza e parto (approccio bio-psico-
sociale), citerò i risultati del Rapporto Istisan 12/39 dell’ISS63, in cui si valuta qualità ed
efficacia di diversi modelli assistenziali attualmente applicati nel percorso nascita: modello
partecipato-patient-oriented e modello biomedico-riduttivista.

Il primo modello assistenziale, centrato sull’empowerment (riconoscimento e sostegno

delle competenze, del senso di autoefficacia e di adeguatezza, espressione del proprio
potenziale), dà spazio ai bisogni informativi della donna, mette al centro la sua soggettività
e autodeterminazione secondo un approccio olistico e multidisciplinare. Il modello
biomedico, centrato su un approccio riduzionista, non prende in considerazione aspetti
psicologici soggettivi e sociali come co-determinanti dello stato di salute e utilizza
preferenzialmente un modello comunicativo di tipo direttivo.

Il progresso medico ha portato nell'ultimo secolo grandi risultati di salute, tuttavia il

modello bio-medico, presenta limiti collegati, da un lato, proprio al riduzionismo e alla
scotomizzazione di altri determinanti dello stato di salute (così come viene definito dalla
Carta di Ottawa), dall’altro, a un eccesso di medicalizzazione che non trova giustificazioni
cliniche, né conformità con le raccomandazioni internazionali e le prove di efficacia,
indice, nel percorso nascita, di abuso e inappropriatezza degli interventi medici, inutili e in
quanto tali dannosi ed esposti a rischi iatrogeni.

Lo studio citato, che ha coinvolto 25 ASL sul territorio Nazionale, evidenzia, durante la
gravidanza, la “straordinaria disponibilità delle donne a mettersi in discussione e ad
adottare comportamenti” che aumentino le probabilità di successo e favoriscano esiti
migliori (per esempio: “se fumano, smettono in gravidanza e non riprendono se allattano

                                                                                                                       
63
Lauria L, Lamberti A, Buoncristiano M, Bonciani M, Andreozzi S (Ed.). Percorso nascita: promozione e
valutazione della qualità di modelli operativi. Le indagini del 2008-2009 e del 2010-2011. Roma: Istituto
Superiore di Sanità; 2012. (Rapporti ISTISAN 12/39).

33  
 
al seno; assumono di più acido folico in periodo periconcezionale”64). Descrivendo
quindi, dal punto di vista motivazionale, un terreno fertile per l’investimento sulla
promozione della salute.

Dal Rapporto emerge che la partecipazione ai Corsi di Accompagnamento alla Nascita, in

cui la donna è “accompagnata”, appunto, da uno staff multidisciplinare (ostetrica e
psicologa ad es.), secondo un modello di intervento centrato sull’empowerment, si associa
ad una riduzione della medicalizzazione dell’assistenza e del parto ed è efficace nel
produrre migliore qualità e migliori outcome di salute. In particolare gli indicatori dei
migliori esiti sia sul piano psicologico che fisico sono: riduzione significativa dell’ansia e
della paura del parto, riduzione del conflitto di decision making nella donna, maggiore
capacità di gestire attivamente il proprio parto e più elevati livelli di soddisfazione rispetto
al parto stesso, maggiore consapevolezza e capacità di cercare salute e aiuto, maggiore
frequenza parto spontaneo, riduzione del tasso di TC, aumento dell’allattamento al seno,
migliore adattamento al ruolo genitoriale, minori frequenze di disagio percepito nel post-
partum.

Rispetto a questo ultimo punto, cioè alla percezione del disagio nel post-partum da parte
delle donne, dai dati si evince che la partecipazione a Corsi di Accompagnamento alla
Nascita (tipologia di assistenza multidisciplinare basata sull’empowerment), il parto
spontaneo e soprattutto l’avvio positivo dell’allattamento, (tutti aspetti fortemente connessi
con l’assunzione di un ruolo attivo e con la valorizzazione e l’espressione delle proprie
competenze), risultano correlati con minori frequenze di disagio percepito. Pertanto
vengono considerati fattori protettivi in quanto capaci di influenzare e incidere sulla
percezione del disagio stesso nel post-partum.

Inoltre lo studio dimostra che le donne che avevano seguito i Corsi di Accompagnamento
alla Nascita erano più disponibili ad accettare o a cercare aiuto e sostegno nel post partum.
L’instaurarsi di una valida relazione di fiducia e supporto tra donna e operatore sanitario,
non solo facilita l’espressione di competenza ma anche l’espressione dell’eventuale disagio
e la sua presa in carico, evitando la negazione e la stigmatizzazione. Il lavoro sulla
competenza infatti rivela la sua utilità anche nel poter manifestare e ammettere il proprio
                                                                                                                       
64
 IBIDEM  

34  
 
disagio, nell’affrontarlo e nell’occuparsene. In tal senso un’assistenza partecipata e
rispettosa potrebbe essere considerata non solo come una risorsa ma anche come fattore
protettivo rispetto all’evoluzione peggiorativa di una condizione di disagio.

Possiamo ipotizzare quindi, che al contrario, un’assistenza di approccio riduzionista-

biomedico e con modello relazionale e comunicativo direttivo e non partecipato, non tesa a
stimolare e supportare competenze e consapevolezza, unita alla medicalizzazione
routinaria, ingiustificata e spesso non acconsentita del parto, possano essere considerati
fattori di rischio, in quanto associati alla riduzione della soddisfazione per il proprio parto,
a maggiori frequenze di disagio percepito, a più alti tassi di TC e a maggiori difficoltà di
avvio dell’allattamento (migliore indicatore di esito)? Possiamo affermare che le modalità
e le pratiche assistenziali prenatali e postnatali, non raccomandate e inappropriate, e
soprattutto non acconsentite, influenzino il benessere psicologico della persona e
l’eventuale manifestazione di sofferenza psicologica con differenti evoluzioni ed esiti
anche patologici?

In questa direzione, risulta interessante la riflessione di Michele Grandolfo65: “La donna in

gravidanza esprime il suo potere creativo che può essere accompagnato dall’emergere di
disagi o fragilità. Comprensibili e legati ai cambiamenti in corso, così come, legati ai
cambiamenti in corso, sono la disponibilità a verificare e ad aumentare le proprie
possibilità di riuscita. Per questo l’assistenza alla gravidanza e al parto deve essere
improntata al potenziamento delle capacità, delle competenze e alla crescita di
consapevolezza anche per meglio contenere, gestire, elaborare e comunicare le fragilità.”.

I ricercatori dell’ISS, nel Rapporto Istisan 12/39, affermano che “Ci si condanna
all’insuccesso se l’assistenza si muove nella prospettiva di mettere sotto tutela le persone
esaltando ed esasperando le fragilità, specificamente con la medicalizzazione (…), non
solo per i potenziali e concreti rischi iatrogeni, ma anche e soprattutto per il portato di
inibizione dell’espressione della competenza potenziale e sua svalorizzazione. Drammatico
approccio perché nell’esogestazione66 quando bisogna dare fondo alle propri risorse, si

                                                                                                                       
65
  Michele Grandolfo - direttore del reparto Salute della donna e dell'età evolutiva, Centro nazionale di
epidemiologia, sorveglianza e promozione della salute (Cnesps) - Iss
66
L’endogestazione è la gestazione dentro l'utero che termina nel momento in cui le dimensioni della testa
del feto sono compatibili con quelle del canale del parto. Per questo motivo l'essere umano, a differenza degli

35  
 
arriva in condizioni di senso di impotenza, ci si mortifica e nei casi estremi si rischia la
depressione”67. Secondo Grandolfo, dalle indagini population based dell’ISS, l'incidenza
della depressione post-partum non dovrebbe essere superiore al 4% ed è connessa e
sostenuta dall’eccesso di medicalizzazione della nascita, ovvero dal tipo di assistenza
ricevuta durante il percorso nascita (gravidanza, parto, post-partum).

Lo studio citato, infine, oltre a denunciare l’eccesso di pratiche mediche, non giustificate
da motivazioni cliniche e distanti da prove di efficacia e raccomandazioni, le definisce
“violenza inusitata” proprio per l’invasiva e ingiustificata interferenza con la
valorizzazione e l’espressione di competenza della donna e finanche del neonato ( a cui
spesso, ancora oggi, viene negato il contatto pelle-pelle subito dopo la nascita) “a dispetto
68
della fisiologia, delle prove scientifiche e, prima ancora, nonostante darwin” e
aggiungerei al di là delle scelte soggettive e dei diritti della donna stessa.

                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                       
altri mammiferi, nasce con uno sviluppo neurologico non ultimato, in quanto le condizioni della scatola
cranica necessarie sarebbero appunto incompatibili con quelle del canale uterino.
Nel momento in cui il neonato viene al mondo, rispetto agli altri mammiferi, si trova in uno stato di relativa
impotenza e quindi di dipendenza pressoché totale nei confronti dei genitori e, in generale, dell’ambiente
circostante, al fine di sopravvivere. Di conseguenza, l’esogestazione riguarda una parte significativa dello
sviluppo senso-motorio, neurologico, cognitivo ed emotivo del neonato, che avviene nei mesi successivi alla
nascita come completamento esterno della gestazione endouterina.
Il termine dell’esogestazione coinciderebbe con lo stadio in cui il bambino comincia ad andare a carponi
speditamente e ha la durata di circa 8-9 mesi. “Parto e nascita senza violenza” di L. Braibanti, Red Edizioni,
1993
 
68
Rapporto Istisan 12/39, [Link]  

36  
 
 2.2 IPOTESI DI DANNO IN DONNE VITTIME DI VIOLENZA OSTETRICA

L’immaginario in tema di violenza contro le donne rievoca episodi di percosse, minacce,

prevaricazione e atti di persecuzione che avvengono, nella maggioranza dei casi,
all’interno di relazioni affettive significative, familiari e professionali, che la donna vive ed
esperisce nella sua quotidianità69. Le situazioni di violenza contro le donne riempiono la
cronaca e l’opinione pubblica prevalentemente le condanna e riconosce il ruolo di vittima
alla donna che le vive e le subisce.
Degli atti di violenza che si realizzano in sala parto, all’interno della relazione tra la donna
e il personale sanitario, nel contesto della nascita di un figlio, c’è invece una scarsissima
consapevolezza.

Dal punto di vista psicologico, le dinamiche psichiche e relazionali tipiche dei rapporti
definiti violenti, si esprimono nel fenomeno della violenza ostetrica.
La caratteristica principale di una qualsiasi relazione violenta, l’humus nel quale cresce è
l’instaurazione di un rapporto impari tra due soggetti, in cui uno dei due protagonisti è
più “potente” dell’altra, ha più valore e più voce in capitolo nelle decisioni e in
generale, nella gestione delle situazioni. Si tratta di una dinamica relazionale e
comunicativa in cui, la persona che predomina ricorre alla soggezione e alla
svalorizzazione dell’altra al fine di porla in una posizione di subalternità, volta
all’esercizio del controllo e del condizionamento delle scelte e dei comportamenti della
“vittima”.
La letteratura psicologica sul tema, ci dice che una siffatta situazione, indebolisce la
donna che la vive, la quale introiettando la svalutazione operata dall’altro, sperimenta
sensazioni di ansia, paura, abbassamento della propria autostima, distorsione delle proprie
capacità di far fronte alla situazione, insicurezza, sensazione di inadeguatezza e impotenza
appresa.

                                                                                                                       
69
  I dati sulla violenza contro le donne sono sconfortanti e secondo le statistiche dell’ Organizzazione
Mondiale della Sanità, il femminicidio, a livello mondiale, è la prima causa di morte o invalidità permanente
delle donne nella fascia di età 14-50 anni e nel 38,5 % dei casi l’autore del delitto è il proprio partner.  The  
Lancet   ‘La   prevalenza   e   gli   effetti   sulla   salute   della   violenza   domestica‘   –  OMS   ,   2013  
[Link]  

37  
 
Secondo gli esperti, il risultato è la messa in dipendenza della donna proprio da colui che
la maltratta psicologicamente (e spesso anche fisicamente e/o sessualmente), che la fa
sentire inferiore o finanche responsabile (o colpevole) e meritevole dei “rimproveri”
ricevuti, in quanto frutto dell’inadeguatezza e dell’incapacità di cui l’accusa. Lei non ce la
può proprio fare senza di lui! All’interno della coppia, è come se si stabilisse un “patto
relazionale”, con ruoli e aspettative di ruolo, da cui è difficile tirarsi fuori: proprio in virtù
del “patto relazionale” che legittima la violenza   stessa, il comportamento violento può
venir quindi etichettato come non sanzionabile (tolleranza della violenza).  
La violenza porterebbe la donna, da un lato, ad ampliare i diritti dell’altro e a ridurre i
propri, dall’altro, a ridurre la propria autostima, la fiducia nelle proprie capacità, il senso di
sicurezza personale, a sviluppare un crescente senso di dipendenza.
Il contesto sociale e culturale di riferimento gioca un ruolo fondamentale nella progressiva
tolleranza della violenza e nella sua cronicizzazione, all’interno delle relazioni quotidiane
in cui si esplica.
E’ patrimonio comune che una società che sminuisce la donna, proponendo modelli
femminili dipendenti e subalterni, per es. rendendola un oggetto di piacere privo di
autonomia, un corpo scisso dal resto della persona, attribuendole in modo stereotipato il
ruolo di angelo sacrificale del focolare o in alternativa il ruolo di meretrice, sta, più o meno
consapevolmente, mortificando la sua dignità, la sua soggettività, la sua libertà. Questo
humus socioculturale, queste rappresentazioni della donna e del suo corpo, non sono
innocue e anzi sono correlate e sostengono le dinamiche relazionali violente e gli atti
violenti contro le donne.
Questa cornice culturale, può favorire la tolleranza della violenza e la sua cronicizzazione.
Proprio dalla tolleranza e dalla non risposta di contrasto alla violenza prende il via il
processo di cronicizzazione della violenza, con la percezione dell’impossibilità di uscita
dalla condizione di soggezione e violenza, a causa dei vissuti di svilimento, mortificazione,
autocolpevolizzazione e vergogna (spesso la vittima pensa di essere la causa del
maltrattamento subito e se ne vergogna), di impotenza appresa, della dipendenza e della
paura delle conseguenze a livello di sopravvivenza per sé e per gli eventuali figli.

Le caratteristiche psicologiche e i vissuti emotivi delle dinamiche relazionali violente,

brevemente e solo parzialmente descritti, riecheggiano, purtroppo, in alcuni aspetti
caratterizzanti esperienze di assistenza al parto: rapporto di potere impari e modalità

38  
 
comunicative direttive tra operatore sanitario e la donna; scarsa attività supportiva e
informativa; imposizione di decisioni e di interventi medici anche senza consenso
(posizione supina al parto; episiotomia di routine, ad esempio); svalorizzazione di risorse e
di competenze della donna e induzione di un ruolo passivo e delegante da parte della donna
stessa, con conseguente riduzione della capacità di gestione e controllo delle propria
esperienza di parto (disempowerment)70.

Ed è proprio questo processo di disempowerment (assenza di riconoscimento delle

proprie capacità e del proprio potenziale, interiorizzazione di un senso di inadeguatezza),
uno dei fattori fondamentali che sostiene la tolleranza alla violenza in sala parto
(accettazione di interventi medici immotivati dal punto di vista clinico, di cui non si era
state informate e di cui non si conoscono rischi e benefici, né le prove di efficacie ed
eventuali alternative; senza quindi poter esercitare il proprio diritto di scegliere in modo
libero e consapevole se acconsentire o meno; assunzione di un ruolo passivo, delegante e
dipendente dal sanitario). Il contesto socio-culturale avvalla un “patto relazionale”, in cui
dalla donna incinta evidentemente ci si aspetta che rinunci ai suoi diritti sul suo corpo e che
anzi perda la sua specifica soggettività e identità unitaria, diventando un corpo-contenitore
su cui altri procedono e decidono, un “luogo pubblico super esposto allo sguardo, specie
quando è gravido”71.

La violenza ostetrica è “un’ampia zona grigia” poco esplorata: “quella zona che coinvolge
la sfera dei diritti legati alla maternità in tutte le sue fasi e manifestazioni, ed in
particolare del diritto a godere di un’assistenza informativa, psicologica, economica,
sanitaria e sociale, preordinata alla formulazione, e alla realizzazione, di scelte autonome
e consapevoli prima, durante e dopo la nascita di un figlio72.”

                                                                                                                       
70
In questo lavoro viene criticato e si evidenziano limiti e danni dell’approccio biomedico, che è senza
dubbio il più diffuso e utilizzato. Tuttavia, la stessa dinamica relazionale si può riscontrare tutte le volte in
cui, all’interno del percorso di assistenza alla nascita, si presentano posizioni ideologiche, rigide e prescrittive
sul parto che negano la soggettività della donna e la sua libera scelta informata. Anche la posizione
giusnaturalista, opposta al modello biomedico, con l’esaltazione del parto naturale, spesso attiva infatti la
stessa dinamica relazionale direttiva, con la conseguente svalorizzazione della personalità della donna.
71
B. Duden, “Il corpo della donna come luogo pubblico. Sull’abuso del concetto di vita”, ed. Bollati
Boringhieri, 1994, 2003  
72
Serena Romano,“Libere di scegliere come e dove partorire” :   Donne,   autodeterminazione   e   diritti   di  
maternità:  il  caso  di  Ternovszky  contro  l’Ungheria,  2013  

39  
 
Nella legge Venezuelana, già citata nel primo capitolo, la violenza ostetrica riguarda il
ricorso eccessivo (nettamente superiore alle raccomandazioni internazionali dell’OMS), da
parte del personale sanitario, ad atti medici inutili, non necessari (cioè non giustificati da
motivazioni cliniche), inefficaci (cioè non basati su evidenze scientifiche circa i benefici
della loro applicazione routinaria), che modificano “il naturale processo di nascita a basso
rischio”73 e soprattutto non acconsentiti dalla donna stessa.

Alla luce di quanto esposto, emerge che tali atti comportino una grave violazione dei diritti
fondamentali della persona, ledendone la dignità e l’integrità psicofisica e che abbiano
“tutti i crismi della violenza”: da un lato perché “la donna è di fatto privata della propria
libertà personale, soggetta a trattamenti fisici non richiesti e depauperata del proprio
diritto di autodeterminarsi nella più intima e personale delle situazioni74, quale è la nascita
di un figlio e dall’altro perché “provocano o sono suscettibili di provocare danni e
sofferenze di natura fisica, sessuale, psicologica o economica (…)»75 .

Anche l’OMS, nella sua recentissima Dichiarazione su “La prevenzione e l’eliminazione

della mancanza di rispetto e degli abusi durante il travaglio e il parto nelle strutture
sanitarie”76, per la prima volta denuncia “come la mancanza di rispetto e l’abuso sulle
donne durante la gravidanza, al momento del parto e nel post – partum, siano purtroppo
molto diffusi nelle strutture sanitarie di tutto il mondo ed abbiano gravi conseguenze sulla
salute materna e infantile77”. Nel documento si afferma inoltre che le violenze che
avvengono al momento del parto sono di una particolare gravità a causa della maggiore
vulnerabilità delle donne in quel momento e prosegue descrivendo le principali forme e
modalità di abuso e mancanza di rispetto, identificando in particolare:

§ abusi fisici
§ gravi umiliazioni
§ aggressioni verbali
                                                                                                                       
73
Legge Quadro sul diritto delle donne a vivere una vita libera dalla violenza, Venezuela, 2007.
[Link]
74
Serena Romano, avvocata, [Link]
75
“Convenzione Europea sulla Prevenzione e la Lotta contro la Violenza nei confronti delle Donne e la
Violenza Domestica” 2011.
76
WHO “Statement on prevention and elimination of disrespect and abuse during facilities based
childbirth”, 2014
77
Mirta Mattina, “Un’importante dichiarazione dell’OMS si occupa di violenza ostetrica”, ottobre 2014,
[Link]

40  
 
 § imposizione coatta di trattamenti o procedure mediche e/o mancanza di consenso
pienamente informato da parte delle donne rispetto a tali atti
§ rifiuto di somministrare farmaci antidolorifici, qualora la donna ne faccia richiesta
§ gravi violazioni della privacy
§ il rifiuto di ammissione nelle strutture sanitarie
§ negligenza e incuria durante l’assistenza che può determinare complicanze evitabili
e che minacciano la vita
§ la detenzione delle donne e dei loro bambini nella struttura dopo la nascita a causa
dell’incapacità economica della donna di far fronte alla spesa per il parto

Nella dichiarazione si sottolinea che, nonostante le evidenze scientifiche raccolte mostrino

la presenza diffusa del problema e le sue gravi conseguenze in termini di salute, al
momento non c’è ancora un accordo internazionale nella comunità scientifica circa la
definizione di cosa sia la violenza ostetrica e su come misurare “la mancanza di rispetto e
gli abusi nel percorso nascita”. Non sono quindi disponibili dei dati quantitativi sulla
prevalenza di tale fenomeno. E proprio per questo, l’Organizzazione Mondiale della Sanità
ritiene necessario e improrogabile che venga compiuto un grande sforzo di ricerca
coordinato a livello internazionale, per meglio definire, misurare e comprendere il
fenomeno della mancanza di rispetto e dell’abuso sulle donne al momento del parto e
soprattutto al fine di elaborare azioni efficaci finalizzate alla prevenzione ed
all’eliminazione di tale grave situazione.

2.2.2 EFFETTI DELLA VIOLENZA OSTETRICA SULLE DONNE

Le conseguenze della violenza possono esplicarsi a livello fisico e/o psicologico, con
un’ampia gamma di variabilità soggettiva. I concetti di stress e trauma possono essere utili
per comprendere questi possibili effetti della violenza sulla vittima.
Lo stress, in generale, riguarda la risposta non specifica dell’individuo e del suo organismo
(arousal) alle richieste effettuate dall’ambiente esterno. Tale risposta si manifesta come un
insieme di reazioni fisiche, comportamentali, cognitive ed emotive.

41  
 
La valutazione soggettiva, sia emotiva che cognitiva, del significato personale dello
stimolo influenza la risposta: se percepiamo di avere sufficienti risorse per affrontare la
richiesta posta dall’ambiente esterno, l’attivazione (arousal) si risolve in una messa in
campo di risorse funzionali di fronteggiamento della situazione (stress positivo); invece se
la pressione ambientale supera sia soggettivamente (percezione di scarse risorse, senso di
impotenza e inadeguatezza) che oggettivamente (ambiente ostacolante), le capacità
individuali di fronteggiare la situazione si arriva allo stress negativo o distress78, con
conseguenze dannose fisiche, comportamentali e psicologiche. In questo secondo caso, è
possibile assistere a un logorio progressivo delle capacità e delle risorse interne
dell’individuo fino alla rottura delle difese psicofisiche79.
In condizioni particolarmente gravi, lo stress può quindi assumere una valenza traumatica.
Il trauma può essere definito come «un evento della vita della persona che è caratterizzato
dalla sua intensità, dall’incapacità del soggetto a rispondervi adeguatamente, dalla viva
agitazione e dagli effetti patogeni durevoli che esso provoca nell’organizzazione
psichica80».
I concetti di stress e trauma possono quindi sovrapporsi nella dinamica della reazione da
stress a eventi con particolari caratteristiche traumatiche. La violenza può essere
considerata un’esperienza traumatica e la reazione della vittima come una reazione allo
stress (attivazione, pressione) che tale esperienza comporta, con conseguenze negative sul
piano sia fisico che psicologico.
E’ possibile distinguere un Trauma di tipo I e un Trauma di Tipo II81:
- Trauma di Tipo I: Singolo evento eclatante, inaspettato, di durata limitata nel tempo (ad
esempio, uno stupro da parte di uno sconosciuto), nel quale le vittime generalmente
ricevono sostegno dalla famiglia e dalla società, ricordano e sono in grado di delineare
l’evento traumatico, presentano una sintomatologia compatibile con il Disturbo Post
Traumatico da Stress.
La violenza ostetrica è un’esperienza assimilabile a questo primo tipo di trauma anche se
dato il suo attuale scarsissimo riconoscimento, potrebbe non essere assicurato alle donne

                                                                                                                       
78
Insieme di reazioni fisiche, comportamentali, cognitive ed emotive dannose che si manifestano quando le
richieste non siano commisurate alla capacità di risposta e alle risorse di fronteggiamento che la persona
ritiene di possedere, influenzandone negativamente il benessere complessivo e psicofisico.
79
G. Fioravanti, “La valutazione del danno in vittime di violenza”, 2012, [Link]
80
J. Laplanche, J. Pontalis, Enciclopedia della psicanalisi, Laterza, Bari, 1993
81
[Link], “Chilhood Traumas:an Outlines and Overview”, American Journal of Psychiatr, n.148, 1991.

42  
 
quel sostegno da parte della famiglia e della società. Anzi forse una donna che soffre per
l’esperienza traumatica del proprio parto è ancora difficilmente compresa dai propri
familiari: primo perché ci si aspetta che gioisca per la nascita del proprio figlio, non
legittimando che provi altre emozioni; secondo perché si può confondere la reazione al
trauma per il tipo di parto, con la difficoltà di adattamento alla nuova situazione; terzo
perché, nella nostra società, in cui ai medici viene attribuito un ruolo di grande prestigio
sociale, non sembra concepibile dai più, che un sanitario abbia potuto, consapevolmente o
meno, operare abusi sulla donna partoriente per seguire per esempio protocolli e routine.
- Trauma di tipo II. Insieme di traumi connessi tra di loro o evento traumatico prolungato
nel tempo (come nel caso di ripetuti maltrattamenti), nel quale le vittime sviluppano più
facilmente gravi patologie post-traumatiche, soprattutto se gli eventi sono tenuti nascosti e
non vi è sostegno familiare o sociale.
Si potrebbe ipotizzare che l’insieme dei trattamenti non supportivi e non rispettosi protratti
lungo tutta la gravidanza, culminanti al parto e protratti nel post partum possano essi stessi
configurarsi come un trauma di secondo tipo? Anche nel caso in cui al parto non fosse
successo alcunché di eclatante o di traumatico, la costante svalutazione operata durante
l’assistenza in gravidanza o nel post-partum, con conseguente impotenza appresa, senso di
inadeguatezza e solitudine per il non riconoscimento di vissuti, anche ambivalenti,
potrebbero configurarsi come esperienza traumatizzante di tipo II?

43  
 
2.3.1 IL DISTURBO POSTRAUMATICO DA STRESS SUCCESSIVO AL PARTO

Nel 2000 la 4ª edizione rivisitata del DSM- IV82 definiva i quattro criteri fondamentali per
la diagnosi di Disturbo Post Traumatico da Stress nell’adulto:

A. L’esposizione all’evento traumatico.

B. L’invasività persistente del ricordo traumatico.

C. Le strategie di evitamento di ogni stimolo che possa ricordare l’evento traumatico.

D. I sintomi di irritabilità generale o aumentato arousal.

Essi devono protrarsi per oltre un mese dopo l’evento traumatico, fino a tre mesi nel
disturbo acuto e oltre tre mesi nel disturbo cronico (E), e la loro intensità deve essere tale
da interferire significativamente col funzionamento sociale quotidiano del soggetto (F).

Qui di seguito sono riportati per esteso i Criteri Diagnostici del Disturbo Postraumatico da
Stress del DSM-IV TR:

CRITERIO A. La persona è stata esposta a un evento traumatico nel quale erano presenti
entrambe le caratteristiche seguenti:

1. La persona ha vissuto, ha assistito o si è confrontata con un evento o con eventi

che hanno implicato morte, o minaccia di morte, o gravi lesioni, o una minaccia
all’integrità fisica propria o di altri.
2. La risposta della persona comprendeva paura intensa, sentimenti di impotenza o
di orrore.

CRITERIO B. L’evento traumatico viene rivissuto persistentemente in uno (o più) dei

seguenti modi:

1. Ricordi spiacevoli ricorrenti e intrusivi dell’evento, che comprendono immagini,

pensieri o percezioni.

                                                                                                                       
82
American Psychiatric Association, DSM IV-TR. Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali -Text
Revisioned, Masson, Milano, 2002

44  
 
2. Sogni spiacevoli ricorrenti dell’evento.

3. Agire o sentire come se l’evento traumatico si stesse ripresentando (ciò include

sensazioni di rivivere l’esperienza, illusioni, allucinazioni ed episodi dissociativi di
flashback, compresi quelli che si manifestano al risveglio o in stato di intossicazione).

4. Disagio psicologico intenso all’esposizione a fattori scatenanti interni o esterni che

simbolizzano o assomigliano a qualche aspetto dell’evento traumatico.

5. Reattività fisiologica o esposizione a fattori scatenanti interni o esterni che simbolizzano

o assomigliano a qualche aspetto dell’evento traumatico.

CRITERIO C. Evitamento persistente degli stimoli associati con il trauma e attenuazione

della reattività generale (non presenti prima del trauma), come indicato da tre (o più) dei
seguenti elementi:

[Link] per evitare pensieri, sensazioni o conversazioni associate con il trauma.

2. Sforzi per evitare attività, luoghi o persone che evocano ricordi del trauma.

3. Incapacità di ricordare qualche aspetto importante del trauma.

[Link] marcata dell’interesse o della partecipazione ad attività significative.

5. Sentimenti di distacco o di estraneità verso gli altri.

6. Affettività ridotta (per es. incapacità di provare sentimenti di amore).

[Link] di diminuzione delle prospettive future (per es. aspettarsi di non poter avere
una carriera, un matrimonio o dei figli o una normale durata della vita).

CRITERIO D. Sintomi persistenti di aumentato arousal (non presenti prima del trauma),
come indicato da almeno due dei seguenti elementi:

1. Difficoltà ad addormentarsi o a mantenere il sonno.

2. Irritabilità o scoppi di collera.

3. Difficoltà a concentrarsi.

4. Ipervigilanza.

45  
 
5. Esagerate risposte di allarme.

CRITERIO E. La durata del disturbo (sintomi dei criteri B, C e D) è superiore a 1 mese.

CRITERIO F. Il disturbo causa disagio clinicamente significativo o menomazione nel

funzionamento sociale, lavorativo o di altre aree importanti.

Specificare se: - ACUTO - durata dei sintomi è inferiore a 3 mesi; - CRONICO - se la

durata dei sintomi è 3 mesi o più; - A ESORDIO RITARDATO: insorgenza dei sintomi
dopo almeno 6 mesi dall’evento stressante.

I criteri diagnostici elencati presentano differenze con la 3ª edizione del DSM-III83, del
1980: rispetto al criterio A, nel precedente manuale diagnostico, l’evento traumatico
doveva avere una valenza stressante universale (“uno stressor di natura eccezionale
capace di provocare sintomi traumatici in quasi tutti gli individui”), mentre per il DSMIV-
TR l’evento è soggettivamente minaccioso per l’integrità fisica propria o altrui; al criterio
B, il DSM IV-TR, aggiunge segni più generali come il disagio psichico e la reattività
fisiologica. Questi criteri risultano più ampi e rendono “la diagnosi estendibile a eventi
traumatici soggettivamente e non universalmente eccezionali, e a sintomi di disagio
psichico più differenziati e causa comunque di persistente disadattamento sociale”84.

Nel ciclo di vita delle persone si possono distinguere eventi normativi (ad esempio, uscita
dalla famiglia di origine, matrimonio o convivenza, avere figli, infanzia e adolescenza dei
figli, vecchiaia e morte dei propri genitori etc.), cioè prevedibili e attesi, ed eventi giudicati
para-normativi e cioè che le persone non si attendono di vivere e pertanto fonte di
maggiore stress (separazioni, lutti improvvisi, licenziamenti, incidenti etc.). L’esperienza
del parto, può essere considerata un evento normativo nel ciclo vitale di una donna, cioè un
evento che le donne si aspettano di vivere e che scelgono. Ma allora perché il parto finisce
per rientrare tra quelle situazioni che soddisfano il criterio A del DSMIV-TR? E cioè che
cosa connota questa esperienza come soggettivamente traumatica? Il parto è un’esperienza
“eccezionale”, un momento in cui il dolore fisico può essere molto intenso e, in particolare

                                                                                                                       
83
 American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 3th edn.
Washington DC, 1980.  
84
Silvia Bonapace, Francesco Ciotti, “Disturbo postraumatico da stress successivo al parto”. Facoltà di
Psicologia, Scienze del Comportamento e delle Relazioni Sociali, Università di Bologna
[Link]  

46  
 
nella fase di travaglio avanzato e nella fase espulsiva, si può avere la sensazione che sia
insopportabile da tollerare. La quantità di dolore sofferto durante il parto, tuttavia, varia in
maniera notevole da donna a donna: per alcune il dolore è intenso mentre altre provano
poco dolore. E questo perché sono molti i fattori che influenzano la percezione soggettiva
del dolore, in primis la paura (tocofobia) e   il tipo di assistenza e di sostegno ricevuti
durante il travaglio e la fase espulsiva85.

Secondo l’OMS86, travaglio e parto rappresentano condizioni di maggiore vulnerabilità per

la donna (non per questo meno senziente e capace ma con minori possibilità di difendersi
data la situazione specifica), che a maggior ragione necessita di un’assistenza rispettosa
della sua dignità, soggettività e cultura, accogliente e centrata sui suoi bisogni e diritti
inviolabili oltre che fondata su prove di efficacia87. Negarle questo equivale a mettere in
pratica un abuso e una violenza, con probabili effetti avversi e iatrogeni sull’andamento
fisiologico del parto (come la stessa medicina dimostra) e sullo stato psicologico-emotivo
della donna. Ed è proprio in tali situazioni che la donna può esperire quella “paura intensa
e sentimenti di impotenza” (criterio A) e vivere il parto come un evento traumatico,
“soggettivamente minaccioso per l’integrità fisica propria” e/o del nascituro (criterio A).

In tale direzione va la riflessione proposta da Ciotti e Bonapace secondo i quali: “le

condizioni di assistenza al parto in ospedale non favoriscono un approccio rassicurante,
non rispettano la soggettività dei protagonisti e trascurano spesso gli aspetti emotivi,
occupandosi soprattutto dell’assistenza tecnica all’evento biologico. Il risultato è che per
le donne il parto si trasforma in certi casi in un vero e proprio incubo, che a volte non
riesce a essere superato e porta ad alcune strategie tipiche di evitamento, come la ferma
volontà di non avere più figlio il ricorso al cesareo programmato nelle gravidanze
successive88”.

A sostegno della succitata riflessione, più di un lavoro (Saisto 2001; Bewley 2002) rivela
che la tocofobia (paura del parto), connessa alla richiesta di TC elettivo senza indicazioni
mediche da parte delle donne, è collegata a scarse informazioni sulla fisiologia di
                                                                                                                       
85
  Tra gli altri fattori: alcune idee e rappresentazioni culturali del parto, la quantità di parti precedenti, la
presentazione del feto, la posizione in cui si partorisce, i livelli di beta-endorfina e la soglia di dolore naturale
peculiare della gestante.  
86
 WHO,  2014,  [Link]  
87
 WHO,  2014,  [Link].  
88
 Bonapace,  Ciotti,  [Link]  

47  
 
gravidanza e parto oltre che a problemi di sfiducia nello staff sanitario, alla preoccupazione
di non trovare personale disponibile e accogliente, alla paura di non essere assistite in
modo appropriato e non coinvolte nelle decisioni relative ai percorsi assistenziali. E non
all’esperienza di travaglio e parto in se stessa.

M. Bydlowsky e A. Raoul Duval furono i primi a descrivere nel 1978 una “nevrose
traumatique postobstetricale” lavorando con donne che avevano avuto un parto traumatico
e successivamente lamentavano ansia, intrusività del ricordo della nascita, incubi e altre
manifestazioni, considerate attualmente, sintomatologia del DPTS89.

In genere i sintomi più caratteristici del DPTS sono le strategie di evitamento che si
sviluppano dopo il parto, quali il rifiuto sessuale, rifiuto di nuove gravidanze e un’intensa
paura di affrontare successivi parti. Fones90 nel 1996 cita un caso particolare in cui una
donna, in seguito a parto traumatico avvenuto 9 anni prima, presenta DPTS con forte ansia
e paura nei momenti in cui si ripresentano i ricordi dell’evento, sia in veglia che nel sonno:
condotte di astensione dai rapporti sessuali per tutto il primo anno dopo la nascita del figlio
e sessualità vissuta in seguito con grande terrore per la paura di una nuova gravidanza,
nonostante l’utilizzo di più di un sistema anticoncezionale.

Un altro esempio di condotta di evitamento è il fermo tentativo di non passare più per
l’esperienza del parto vaginale. La maggior parte delle donne che richiedono di partorire
con taglio cesareo pianificato è perché non sanno come affrontare la “tocofobia”, termine
che indica appunto “la paura della nascita”. E. Ryding91 riporta che una certa percentuale
di donne che richiedono volontariamente il cesareo, è passata per una precedente
esperienza di travaglio estremamente dolorosa, o non è riuscita a ottenere l’assistenza
necessaria. Sempre secondo Ryding e il suo gruppo di ricerca, un ulteriore gruppo di donne
ricorre a questo intervento per paura di perdere il bambino, dopo aver esperito, in
precedenti gravidanze, nascite complicate o un cesareo d’urgenza, con loro grande
spavento.

                                                                                                                       
89
Bydlowsky M, Raoul Duval A. Un avatar psychique mé connu de la puerperalité: la névrose traumatique
postobstétricale. Perspective Psychiatriques 1978;4:321-8.  
 
90
   Fones C. Posttraumatic stress disorders occurring after painful childbirth. J Nerv Menta Dis
1996;18:195-6.  
91
 Ryding EL. “Investigation of 33 women who demanded cesarean section for personal reasons”. Acta
Obstetr Gynaecol Scand 1993;72:280-5.

48  
 
Sjögren92 intervista donne che presentano tocofobia, primipare e non: l’ansietà legata al
parto appare in relazione con la mancanza di fiducia nello staff ostetrico, con la paura della
propria incompetenza, del dolore e della perdita di controllo, con la paura che il bambino
muoia e con quella di perdere la vita loro stesse. Paure che possono discendere ed esser
collegate proprio alla sfiducia verso il personale sanitario. Gli studi scientifici e le ricerche
già citate93, indicano inoltre che proprio i percorsi assistenziali direttivi, centrati
esclusivamente su aspetti biomedici, favoriscono la passivizzazione e la delega da parte
della donna, con conseguente sensazione di impotenza appresa, sfiducia nelle proprie
stesse potenzialità e competenze non riconosciute e non rafforzate.

Riguardo ai sintomi della categoria irritabilità generale e arousal, le donne che hanno
vissuto un parto traumatico possono riferire di sentirsi distaccate dagli altri e di provare un
senso di estraneità nei confronti di altri significativi, quali per esempio il bambino o il
partner; l’affettività può presentarsi ridotta e anche l’interesse per le attività significative;
infine, l’iperattivazione del sistema di vigilanza le rende più ansiose, in allarme e irritabili.

Questa situazione interferisce con l’instaurarsi di un legame d’attaccamento positivo

tra la madre e il neonato, basato sull’empatia e sulla ricettività emotiva materna, a
garanzia di uno sviluppo armonico e funzionale della diade e dell’equilibrio psicofisico
neonatale.

J.L. Reynolds riporta94 6 casi da lui affrontati, in cui le donne lamentano uno stress che
sembra essere radicato nella propria esperienza di travaglio e parto, tanto da influenzarne
negativamente la capacità di allattare al seno, di creare un legame col bambino, di
riprendere i rapporti sessuali, con pesanti ripercussioni sull’autostima. Oltretutto esse
ricordano la nascita dei loro figli solo con paura, dolore, rabbia, tristezza; alcune invece
non ricordano nulla, facendo ipotizzare un’amnesia traumatica per quell’evento.

                                                                                                                       
92
Sjogren B. Reasons for anxiety about childbirth in 100 pregnant women. J Psychosom Obstetr Gynaecol
1997;18:266-72.
93
 Rapporto  ISTISAN,  2012,  [Link]  
94
Reynolds JL. Post-traumatic stress disorder after childbirth:the phenomenon of traumatic [Link] Med
Ass J 1997; 156:831-5.

49  
 
Per ciò che concerne l’incidenza del disturbo postraumatico da stress successivo al parto95,
gli studi di tipo quantitativo mostrano risultati dall’andamento concordante: del totale dei
campioni esaminati circa 1/3 delle donne valuta l’esperienza di mettere al mondo un figlio
come traumatica, tra l’1 e il 10% riporta una sintomatologia parziale non configurabile
come DPTS, una percentuale più bassa compresa tra 1 e 3% presenta 6 mesi dopo il parto
un DPTS vero e proprio96.

2.3.2 Disturbo postraumatico da stress e depressione postnatale

Alcuni Autori sottolineano l’importanza di distinguere i sintomi della più nota depressione
postnatale da quelli del DPTS, e indicano la possibile coesistenza di questi due disturbi
mentali che possono colpire la donna nel postpartum. D. Bailham e S. Joseph97, che nel
2000 hanno pubblicato una revisione di studi fino a quell’anno prodotti sull’argomento,
presentano alcune ricerche che mettono a confronto le diagnosi di DPTS e quella di
Depressione Postnatale. I sintomi comuni ai due disturbi sono il marcato disinteresse per le
attività significative, il senso di estraniamento dagli altri, una ristretta gamma degli affetti e
dei sentimenti, difficoltà di concentrazione e del sonno.

La presenza di uno dei due disturbi non implica sempre la presenza dell’altro.
Correntemente si monitora lo stato psicologico delle donne nel periodo postnatale con
strumenti sensibili ai sintomi depressivi (come l’Edinburgh Postnatal Depressione Scale)
con il rischio di una sovrastima della diagnosi di depressione post partum e una sottostima
della diagnosi di disturbo post traumatico da parto. Le donne che sviluppano il DPTS dopo
il parto, e non la depressione, potrebbero quindi non vedere riconosciuta la propria
sofferenza né il nesso causale tra ciò che provano e il tipo di parto e le modalità di
intervento e assistenza ricevute, aggravando il proprio senso di solitudine, di
incomprensione e malessere psicologico.
                                                                                                                       
95
Maggioni C, Margola D, Filippi F. PTSD, risk factors and expectations among women having a baby: a
two wave longitudinal study. Journal of Psychosom Obstetr Ginecol 2006;27:81-90.
96
Ayers S, Pickering AD. Do women get post traumatic stress disorder as a result of childbirth? A
prospective study of incidence. Birth 2001;27:104-11.
97
Bailham D, Joseph S. Post traumatic stress following childbirth: a review of the emerging literature and
directions for research and practice. Psychol, Health Med 2003:8:159-68.

50  
 
A sostegno di tale ipotesi, si riporta lo studio di J. Czarnocka e P. Slade98, i quali hanno
misurato i livelli di stress postraumatico su un campione di 264 donne che avevano appena
avuto un parto “normale”. Gli autori suggeriscono, sulla base dei loro studi, che circa il
25% di puerpere che soffrono di DPTS può essere non identificato poiché non presenta
patologia depressiva significativa. Eppure entrambi i disturbi interferiscono sulla salute
non solo della madre ma anche del bambino.

2.3.3 FATTORI DI RISCHIO

Per programmare interventi di prevenzione e trattamento è indispensabile chiarire quali

siano i fattori che interagiscono nello sviluppo del disturbo. Secondo Bonapace e Ciotti,
essi si possono dividere in fattori prenatali, fattori durante il travaglio e il parto, fattori nel
postpartum. Gli studi in merito mostrano punti di congiunzione e di disaccordo.

1) I fattori prenatali comprendono i fattori demografici e quelli psicosociali.

L’analisi dei fattori demografici evidenzia che un basso stato socio-economico si
associa significativamente con le reazioni traumatiche da stress ma non con il
DPTS completo99. I fattori demografici quali età, livello d’istruzione, etnia, lo stato
civile non risultano associati allo sviluppo del disturbo. Tra i fattori psicosociali
risultano essere predittori del DPTS: precedente storia di psicopatologia personale,
presenza di psicopatologinell’anamnesi familiare, passati abusi fisici o sessuali,
bassa intelligenza e nevroticismo 100.

J.L. Reynolds riporta che, nelle donne che nella propria storia avevano subito
un’aggressione sessuale, le sensazioni indotte dal travaglio unite a modalità comunicative e
comportamentali direttive, passivizzanti e non rispettose da parte del personale sanitario
(es.“apra le gambe”; o l’obbligo alla posizione supina), in particolare nel momento del
transito della testa del bimbo nel canale vaginale, ricordano loro l’abuso sessuale subito,
                                                                                                                       
98
Czarnocka J, Slade P. Prevalence and predictors of post traumatic stress symptoms following [Link]
J Clin Psychol 2000;39:35-51.
99
Wijma K,Soderquist J, Wijma B. Post traumatic stress disorder after childbirth: a cross sectional study. J
Anxiety Dis 1997;11:587-97.
100
Ayers S., 2004, [Link]

51  
 
facendo loro rivivere il trauma iniziale101. Rispetto a quanto riporta Reynolds, risultano
quindi ancora più gravi tali modalità con donne con storie di traumi, violenze e abusi o con
problematiche di tipo psicologico o psicopatologico: con l’uso di tali pratiche non
rispettose, si andrebbero a sommare più fattori di rischio per la sofferenza psicologica. La
presenza di difficoltà psicologiche e di aspetti psicopatologici o traumatici nella storia di
una donna, non può essere usata come unico criterio per “spiegare” l’insorgenza di un
disturbo nel post-partum, sollevando così di qualsiasi responsabilità il contesto sanitario.
Dagli studi fin qui riportati, emerge infatti che proprio il tipo di assistenza alla nascita
possa essere fattore protettivo o di rischio rispetto alla percezione di disagio nel post-
partum; che sia correlato e in modo significativo con la riduzione della paura e dell’ansia
rispetto al parto (tocofobia); che possa facilitare o ostacolare la gestione attiva del processo
del travaglio e parto da parte della donna; migliorare o meno l’adattamento al ruolo
genitoriale; favorire l’avvio dell’allattamento; e che infine risulti associato ai livelli di
maggiore o minore soddisfazione rispetto all’esperienza del parto stesso e alla diminuzione
o all’aumento della frequenza di taglio cesareo102. L’assistenza centrata sulla persona non
solo facilita l’espressione di competenze ma può costituire un contesto relazionale
rassicurante in cui possono emergere difficoltà personali, disfunzionalità di tipo
psicologico e richieste d’aiuto da parte della donna, con l’ulteriore opportunità di offrire
supporto e lavorare insieme nella direzione di un maggiore benessere. Dagli studi
scientifici emerge infatti che la gravidanza è un momento di enorme disponibilità da parte
della donna a mettersi in gioco, ad attivare cambiamenti e a migliorare le proprie
competenze per affrontare, con maggiori possibilità di successo, l’esperienza che ha scelto
di vivere e portare avanti. Purtroppo questa grande disponibilità e potenzialità non trova
risposte adeguate nei percorsi di assistenza alla nascita.

Da altri due ampi studi, eseguiti in Svezia, risulta che le donne al primo figlio erano più a
rischio di DPTS ma che, indipendentemente dal numero di figli avuti in precedenza, il
rischio di PTSD di associa alla tipologia del parto103.

                                                                                                                       
101
J.L. Reynolds, 1997, [Link]
102
 Rapporto  ISTISAN  12/39.  
103
Soderquist J,Wijma K,Wijma B. Traumatic stress after childbirth: the role of obstetric variables. J
Psychosom Obstetr Gynecol 2002;23:31-9.

52  
 
 2) Per ciò che riguarda i fattori durante travaglio e parto, secondo S. Ayers tre
dimensioni del parto sono particolarmente importanti: il tipo di parto, il dolore
durante le fasi del travaglio, il supporto ricevuto durante il travaglio e il parto.
- Il tipo di parto: se esso è avvenuto in seguito a interventi strumentali o a cesareo
d’emergenza o a situazioni di minaccia per la vita della madre del bambino, è
associato significativamente con le reazioni traumatiche da stress e con il
DPTS104.
I vari Autori sono concordi nel considerare il taglio cesareo d’urgenza quale forte
predittore del DPTS e delle reazioni traumatiche da stress; il taglio cesareo
pianificato non appare correlato a una sintomatologia traumatica da stress, non
essendo legato a situazioni di rischio.
- La percezione di forte dolore nel primo stadio del travaglio è connesso con
l’instaurarsi di reazioni da stress postraumatiche dalla maggior parte degli
Autori105106, che inoltre sottolineano come questo primo dolore esagerato, che
viola le aspettative della donna e non le consente di adattarsi gradualmente al
dolore, si ritrova associato al parto eccessivamente medicalizzato, che ricorre a
priori a ossitocina o prostaglandine applicate in vena o nel canale vaginale107.
- Quanto al livello di supporto: D.K. Creedy108 e collaboratori. e K. Wijma109 e
collaboratori, sostengono, sulla base dei loro lavori, che la percezione di cure
inadeguate da parte dello staff ostetrico e di negativo contatto con esso durante
il parto sono predittivi di DPTS.
3) Fattori postnatali: nel dopo parto il fattore di rischio più importante per lo
sviluppo successivo di DPTS è il basso livello di supporto da parte del personale
sanitario.

Dopo la nascita le donne con stress postraumatico riportano maggiori ricordi di dolore,
memorie intrusive, ruminazioni, e utilizzano meno strategie efficaci nel focalizzarsi sulla

                                                                                                                       
104
Ayers S., 2004, [Link]
105
Soet J, Brack GA,Dilorio C. Prevalence and predictors of women’s experience of psychological trauma
during childbirth. Birth 2003;30:36-46
106
Ayers S. Thoughts and emotions during traumatic birth: a qualitative study. Birth 2007; 34:253-63.
 
107
 Bonapace, Ciotti, opera citata.
108
Creedy DK,Shochet IM,Horsfall J. Childbirth and the development of acute trauma symptoms: incidence
and contributing factors. Birth 2000; 27:104-11.
109
Wijma K,Soderquist J, 1997, [Link]

53  
 
propria salute e su quella del figlio110. I risultati di questo studio suggeriscono che i
processi di valutazione postnatale possono essere importanti nell’aiutare le donne a
risolvere una esperienza del parto difficile o traumatica.

J. Soet111 e collaboratori, nelle interviste post-partum a un gruppo di donne rilevano che

dopo il parto molte di loro hanno avuto difficoltà a discutere circa gli aspetti negativi della
nascita, tendendo a rimuovere gli effetti negativi e rimarcando invece la propria felicità a
essere mamme di un bambino sano. Gli operatori intervistati riportano le fortissime
pressioni sociali esercitate sulle neomadri riguardo all’essere felici della loro esperienza di
nascita e al mettere la salute e i bisogni del bambino al centro, prima di loro stesse. Questo,
secondo gli Autori, impedisce alle donne di esprimere sensi di colpa, impotenza, rabbia e
frustrazione e le porta a focalizzarsi sulla salute del bambino, non come obiettivo in sé, ma
come strumento per ottenere un maggior grado di benessere materno.

La pratica di atti medici non rispettosi e di abusi in sala parto è ancora poco riconosciuta
così come poco diffusa risulta la conoscenza del DPTS successivo al parto, “nonostante sia
noto come un trauma non risolto di qualunque natura della madre interferisca gravemente
sull’attaccamento madre-bambino, predisponendo a sviluppare un attaccamento
disorganizzato con rischi psicopatologici del bambino112”.

Pertanto, in base alle conoscenze accumulate in generale sul DPTS e ai rischi derivanti per
la salute della madre e del bambino, è possibile pensare a interventi di prevenzione
primaria, di individuazione dei soggetti a rischio e di prevenzione secondaria di intervento
precoce sui sintomi.

Gli interventi di prevenzione primaria dovrebbero interessare, durante tutta la

gravidanza, gli operatori ostetrici, sia nelle visite di controllo che nei corsi preparto, e
dovrebbe prevedere una modalità di comunicazione efficace centrata sull’ascolto empatico
dell’altro nella sua specificità soggettiva, una relazione che favorisca la partecipazione
attiva e l’empowerment della donna, con informazioni puntuali, valide, attendibili e
aggiornate, alla donna e alle coppie, sulle diverse tipologie di parto, sulle varie modalità di

                                                                                                                       
110
 Ayers S., 2007, op. citata  
111
  Soet J, Brack GA,Dilorio C. Prevalence and predictors of women’s experience of psychological trauma
during childbirth. Birth 2003;30:36-46.  
112
 Bonapace,  Ciotti,  op.  citata  

54  
 
assistenza, sui luoghi del parto, sulla fisiologia del parto, sui propri diritti e sulle procedure
mediche che potrebbero essere necessarie o proposte, spiegandone i motivi, i rischi e i
benefici, e infine sull’allattamento e la cura del neonato.

Un tipo di assistenza di questo tipo ridurrebbe probabilmente anche il gap esagerato tra
aspettative e reali condizioni del parto: tale gap o distanza risulta infatti essere fortemente
connessa con una percezione molto negativa dell’evento parto da parte delle donne.

Anche durante l’evento è importante che il personale medico provveda ad assicurare una
buona comunicazione, aiutando la donna a mantenere il senso di controllo113, rispettando
l’eventuale richiesta di avere una persona cara di supporto al travaglio, offrendole la
possibilità di scegliere tra varie procedure e posizioni, informandola sempre circa le
conseguenze fisiche e psichiche degli interventi che potrebbero esserle proposti e messi in
atto.

Dopo la nascita è importante incoraggiare la discussione con gli operatori per chiarire
come si è svolto il parto, dare spiegazioni circa il perché sono state fatte certe scelte: nel
post-partum le spiegazioni da parte di un’ostetrica sono fondamentali per chiarire nella
memoria della puerpera l’evento, ciò facilita l’integrazione dell’esperienza nella
transizione alla maternità114.

Al fine di individuare precocemente le donne che possono esperire sofferenza psicologica

nel post-partum, risulta fondamentale la continuità dell’assistenza lungo tutto il percorso
perinatale, da parte di una figura di riferimento come l’ostetrica consultoriale. L’ostetrica
può fornire alla donna una possibilità permanente di comunicazione della propria
esperienza ed eventualmente del proprio disagio, finanche depressivo o postraumatico e, in
questo percorso, potrà essere affiancata da altre figure professionali coinvolte nel percorso
nascita e post nascita, quali il medico ginecologo, la/lo psicologa/o, il/ la pediatra.

                                                                                                                       
113
 IBIDEM  
114
 IBIDEM  

55  
 
 CAPITOLO III

LA VALUTAZIONE E QUANTIFICAZIONE DEL DANNO

IN DONNE VITTIME DI VIOLENZA OSTETRICA.

Gli studi scientifici, riportati nei paragrafi precedenti, nonché la recentissima Dichiarazione
dell’OMS proprio su “La prevenzione e l’eliminazione della mancanza di rispetto e degli
abusi durante il travaglio e il parto nelle strutture sanitarie”115, sostanziano l’affermazione
che la violenza ostetrica esista e che costituisca un’esperienza traumatica, sia reale che
simbolica, per le donne che la subiscono, con effetti sul piano fisico e psicologico.
Sebbene la violenza ostetrica non sia riconosciuta in Italia a livello giuridico, l’epidemia di
inappropriatezza e di ipermedicalizzazione nelle modalità assistenziali e di intervento al
percorso nascita, collegate alle violazioni dei diritti umani delle donne in gravidanza
(modestissima opera di informazione, di supporto e counselling) e parto (interventi medici
eccessivi, non motivati clinicamente, non acconsentiti e non in linea con le
raccomandazioni internazionali) ci raccontano che questo fenomeno è largamente diffuso
anche da noi.
La letteratura scientifica, soprattutto internazionale, sul Disturbo Post Traumatico da Parto,
ci conferma che il tipo di assistenza perinatale ricevuta e il tipo di parto sono tra i fattori di
rischio perinatali maggiormente associati, in modo significativo, con i sintomi del DPTS da
parto e con le reazioni traumatiche da stress.
Pertanto, nonostante l’esiguità o l’assenza di denunce e di procedimenti legali in tema di
violenza ostetrica, lo psicologo giuridico ha il ruolo fondamentale di valutare l’esistenza, il
nesso causale e la quantificazione del danno che tale violenza può provocare nelle donne
(in ambito civile) così come nella valutazione della sussistenza di un danno quale elemento
essenziale o accessorio di un reato (in ambito penale)116.

                                                                                                                       
115
WHO “Statement on prevention and elimination of disrespect and abuse during facilities based
childbirth”, 2014
116
Ordine degli psicologi del Lazio, Linee guida per l’accertamento e la valutazione psicologico-giuridica
del danno alla persona, Aggiornamento del 2012.

56  
 
 3.1 DANNO ALLA PERSONA

“…una lesione di un diritto costituzionale si riverbera nella vita di un individuo producendo alterazioni
nella persona nei suoi aspetti sia individuali che sociali, dove sul piano individuale si presenta come una
modificazione della personalità e dell’assetto psicologico nel suo adattamento e sul piano sociale si
presenta come un’alterazione nelle relazioni familiari-affettive e nelle attività realizzatrici”.
Sul danno alla persona, G. Cesari117

Il danno alla persona si riferisce a tutti quei danni (di natura patrimoniale e non
patrimoniale) che devono essere risarciti ad un soggetto che ha subito una lesione, totale o
parziale, dei propri interessi connotati da rilevanza economica e/o della propria integrità
psico-fisica, in conseguenza di un comportamento o di un’attività illecita altrui.
Nello specifico, il danno alla persona, è distinto in danno patrimoniale (art. 1223 c. c.) e in
danno non patrimoniale (art. 2059 c. c.).
Il risarcimento del danno patrimoniale (2043 c.c.) prevede che debbano essere risarcite sia
le perdite effettivamente subite, sia il mancato guadagno come conseguenze immediate e
dirette dell’inadempimento o del ritardo.
Il danno non patrimoniale (art. 2059 c.c.), su cui si centrerà l’attenzione, indica i danni non
reddituali, cioè le conseguenze di un evento dannoso che non incidono direttamente sulla
capacità di un soggetto di produrre reddito ma hanno conseguenze sul suo stato di salute,
biologico, psicologico e socio-relazionale.
Nel danno non patrimoniale convergono:
• il danno biologico e biologico di natura psicologica
• il danno esistenziale
• il danno morale

                                                                                                                       
117
 Gianmarco Cesari avv. “Sul danno alla persona” , 2008, Newsletter AIPG, n.35

57  
 
Con le sentenze gemelle del 2008, la Cassazione fornisce una rilettura costituzionalmente
orientata dell'art. 2059 c.c., e riporta il sistema della responsabilità nell'ambito della
bipolarità: danno patrimoniale e danno non patrimoniale. La nota pronuncia 24 giugno - 11
novembre 2008, n. 26972, definisce inoltre il danno non patrimoniale come una categoria
generale non suscettibile di suddivisione in sottocategorie variamente etichettate, quali
quelle del danno esistenziale e danno morale. Si realizza una categoria omnicomprensiva
all’interno della quale si collocano tutta una serie di danni relativi a lesioni di diritti
inviolabili della persona umana.
La Cassazione elimina le categorie concettuali (danno morale, danno esistenziale) al fine di
evitare duplicazioni di voci risarcitorie nonché risarcimenti inerenti a danni bagatellari118.
In un’altra recente sentenza della Cassazione. N. 9283/2014, si ribadisce che “la categoria
del danno non patrimoniale attiene ad ipotesi di lesione di interessi inerenti alla persona,
non connotati da rilevanza economica o da valore scambio ed aventi natura composita,
articolandosi in una serie di aspetti (o voci) con funzione meramente descrittiva (danno
alla vita di relazione, danno esistenziale, danno biologico, ecc.); ove essi ricorrano
cumulativamente occorre, quindi, tenerne conto, in sede di liquidazione del danno, in
modo unitario, al fine di evitare duplicazioni risarcitorie, fermo restando, l'obbligo del
giudice di considerare tutte le peculiari modalità di atteggiarsi del danno non
patrimoniale nel singolo caso, mediante la personalizzazione della liquidazione” (Cass. n.
21716/2013; n. 1361/2014; S.U. n. 26972/2008”).
Per ciò che concerne il risarcimento del danno non patrimoniale, la Cassazione postula la
verifica della sussistenza degli elementi nei quali si articola l'illecito civile
extracontrattuale definito dal Codice Civile art. 2043119, ed afferma che “l'art. 2059 c.c.
non delinea una distinta fattispecie di illecito produttiva di danno non patrimoniale, ma
consente la riparazione anche dei danni non patrimoniali, nei casi determinati dalla
legge, nel presupposto della sussistenza di tutti gli elementi costitutivi della struttura
dell'illecito civile, che si ricavano dall'art. 2043 c.c. (e da altre norme, quali quelle che
prevedono ipotesi di responsabilità oggettiva), elementi che consistono nella condotta, nel
nesso causale tra condotta ed evento di danno, connotato quest'ultimo dall'ingiustizia,

                                                                                                                       
118
 Cassazione  n.  26972/2008;  n.  4053/2009  
119
 Art.  2043  c.c.  “Risarcimento  per  fatto  illecito”.  Qualunque  fatto  doloso  o  colposo  che  cagiona  ad  altri  un  
danno  ingiusto,  obbliga  colui  che  ha  commesso  il  fatto  a  risarcire  il  danno.  

58  
 
determinata dalla lesione, non giustificata, di interessi meritevoli di tutela, e nel danno
che ne consegue (danno-conseguenza)” .
Al fuori dai casi determinati dalla legge, “la tutela risarcitoria del danno non
patrimoniale è data soltanto quando sia accertata la lesione di un diritto inviolabile della
persona, dunque un’ingiustizia costituzionalmente qualificata.   cui va riconosciuta la
tutela minima risarcitoria” (Cass. n. 15022/2005). Inoltre, sempre la Corte di Cassazione,
con la sentenza pronunciata il 17 novembre 2008, n. 409, ha riaffermato il principio della
integrale risarcibilità del danno morale nelle ipotesi di responsabilità medica. Appare
importante rilevare che, la tipicità del danno non patrimoniale è affermata come “tipicità
delle cause lesive, non già come tipicità - numero chiuso - delle conseguenze lesive,
essendo, quello dei diritti inviolabili della persona umana, un novero aperto, che, in virtù
dell’art. 2 della Costituzione, si delinea e muta in riferimento al dato momento
storico”120. In tal senso, il danno non patrimoniale costituisce una categoria unitaria, un
danno necessariamente derivante da lesioni di interessi costituzionalmente garantiti, da
accertare di volta in volta.

Semplificando, al di fuori dei casi determinati dalla legge, la tutela è estesa solo ai danni
derivanti dalla lesione un diritto inviolabile della persona garantito dalla Costituzione
e per effetto di tale estensione, vanno ricondotti nell'ambito dell'art. 2059 del Codice Civile
i seguenti diritti costituzionali:
• il danno da lesione del diritto inviolabile alla salute (art. 32 Cost.)
• il danno da lesione dei diritti inviolabili della famiglia (artt. 2, 29 e 30 Cost.)
• il danno conseguente alla violazione del diritto alla reputazione, all'immagine, al nome,
alla riservatezza, diritti inviolabili della persona incisa nella sua dignità (artt. 2 e 3 Cost.).
Inoltre l’offesa arrecata deve essere grave, in quanto la “gravità” costituisce requisito
ulteriore, per l'ammissione a risarcimento dei danni non patrimoniali alla persona,
conseguenti alla lesione di diritti costituzionali inviolabili. “La lesione deve eccedere una
certa soglia di offensività, rendendo il pregiudizio tanto serio da essere meritevole di
tutela in un sistema che impone un grado minimo di tolleranza (art.2 della Costituzione)” .
In sintesi, è essenziale, quindi, per un risarcimento del danno non patrimoniale:

                                                                                                                       
120
 V.  Giocoli,  avv.,  [Link]  

59  
 
1) la lesione di un diritto inviolabile della persona, ossia deve sussistere una ingiustizia
costituzionalmente qualificata;
2) il diritto deve essere leso oltre una certa soglia minima, ossia deve eccedere ad una certa
soglia di offensività;
3) la lesione del diritto deve cagionare un pregiudizio grave, ossia deve essere presente una
significativa serietà del danno.
Il danno non patrimoniale, anche quando sia determinato dalla lesione di diritti inviolabili
della persona, costituisce “danno conseguenza” che deve essere allegato e provato
(nesso causale).
La Cassazione esplicita che gli strumenti che il giudice ha a disposizione per poter valutare
il danno non patrimoniale e dare fondamento alle sue motivazioni sono:
• l'accertamento medico-legale
• i documenti
• le testimonianze
• le nozioni di comune esperienza
• le presunzioni.
Il danneggiato avrà l’onere di allegare tutti gli elementi che possano essere idonei per
una corretta valutazione del danno, tra cui l’accertamento psicologico-forense.
Il nuovo “danno non patrimoniale”, così come delineato dalla Cassazione, richiama il
concetto di interdisciplinarietà e sottolinea la necessità di valutazioni collegiali: il medico-
legale sarà chiamato ad accertare il danno biologico nella sua componente “fisica”, mentre
lo psicologo forense sarà chiamato ad accertare le conseguenze di ordine psicopatologico
(danno biologico di natura psichica) ma, anche in assenza di una vera e propria
piscopatologia potrà fornire indicazioni e valutazioni rispetto alla compromissione della
personalità individuale, dell’assetto psicologico e del suo adattamento, ossia a ogni altro
pregiudizio a carattere esistenziale non accertabile in termini medico-legali. La sofferenza
psichica è un aspetto umano non accertabile in termini medici bensì psicologici, pertanto
l’intervento dello psicologo-forense è necessario al fine di un pieno rispetto della dignità
del dannegiato/a e per una adeguata personalizzazione qualitativa e quantitativa del danno,
ovvero per liquidare il giusto ed integrale risarcimento nella sua interezza.  
Secondo la Cassazione Civile con la sentenza 11048/2009 le “ tabelle medico legali (per le
invalidità permanenti superiori al 15%) non possono ritenersi utili a tal fine, perché

60  
 
concepite per il danno di tipo fisico e non psichico, che presenta aspetti e dinamiche del
tutto diverse; neanche sono utili quelle ministeriali per i danni c.d. micro permanenti in
ambito rc auto, perché inidonee a cogliere i profili lesivi della psiche e delle conseguenze
sugli aspetti dinamico relazionali comuni e non comuni a tutti.
Inoltre nel D.p.r. 37/2009, viene indicato agli interpreti, quando richiedono anche il
risarcimento da sofferenza e da turbamento dello stato d’animo, oltre a quello biologico, di
non tralasciare i profili psichici, ricadenti pure sulla vita quotidiana. Ai fini di un completo
ed esauriente accertamento del danno non patrimoniale è necessario considerare il
pregiudizio del fare a-redittuale del soggetto nella sua totalità che ,come afferma la
Cassazione Civilen.14402/2011, si può manifestare come “modifica peggiorativa della
personalità da cui consegue uno sconvolgimento dell’esistenza, e in particolare delle
abitudini di vita, con alterazione del modo di rapportarsi con gli altri nell’ambito della
comune vita di relazione, sia all’interno che all’esterno del nucleo familiare121”.
Sconvolgimento ritenuto “foriero di “scelte di vita diverse”, in altre parole, lo
sconvolgimento dell’esistenza obiettivamente accertabile, in ragione dell’alterazione del
modo di rapportarsi con gli altri nell’ambito della vita comune di relazione, sia all’interno
che all’esterno del nucleo familiare, che, pur senza degenerare in patologie medicalmente
accertabili (danno biologico), si rifletta in un’alterazione della sua personalità tale da
comportare o indurlo a scelte di vita diverse ad assumere essenziale rilievo ai   fini della
configurabilità e ristorabilità di siffatto profilo del danno non patrimoniale122”.   Il
risarcimento del danno non patrimoniale deve tenere in considerazione quindi la
sofferenza non solo quando la stessa rimanga allo stadio interiore o intimo, ma anche
allorquando si manifesta degenerando in danno biologico o in pregiudizio
prospettante profili di tipo esistenziale ([Link].n.7844/2011).
In tal senso, le tabelle del danno psichico e da pregiudizio esistenziale costituiscono un
utile e di indispensabile strumento scientifico a carattere pluridisciplinare per la
valutazione del danno alla persona, che consente una uniformità di trattamento valutativo
delle vittime, in base all’esame psicologico e psicodiagnostico. Pertanto dato il valore
indicativo e orientativo delle tabelle medesime, e alla luce della variabilità individuale e
soggettiva che contraddistingue il danno psichico e da pregiudizio esistenziale, la

                                                                                                                       
121
 Cass.,[Link].,11/11/2008,n.26972;Cass.,12/6/2006,n.13546;Cass.,[Link].,24/3/2006,n.6572  
122
Cass.,[Link].,11novembre2008,n.26972;Cass.,12/6/2006,n.13546;Cass.,[Link].,24/3/2006,n.6572.  

61  
 
valutazione delle conseguenze psichiche ed esistenziali, che l’illecito produce nelle vittime,
deve tener conto delle condizioni personali e familiari in modo tale da garantire un
risarcimento integrale e personalizzato ([Link].26972/20085) e che tenga conto
del rispetto della vittima e la solidarietà verso la stessa (ex art.2 Cost.).123

3.1.2 IL DANNO NON PATRIMONIALE

Il danno non patrimoniale rientra tra i danni alla persona.

La personalità è un costrutto definibile come “un’organizzazione di modi di essere, di
conoscere e di agire, che assicura unità, coerenza, continuità, stabilità e progettualità alle
relazioni dell’individuo con il mondo124”. E’ un sistema complesso che si sviluppa e
funziona tramite interazioni continue con l’ambiente secondo rapporti di influenza
reciproca. La letteratura psicologica e la clinica evidenziano forti correlazioni tra eventi di
vita e l’insorgere di alcune sindromi psicopatologiche o cambiamenti della personalità,
tuttavia non esiste un rapporto configurabile come causa-effetto in ambito psicologico,
poiché “ogni individuo reagisce in maniera diversa ai vari eventi con i quali” interagisce o
è costretto ad interagire, “e gli eventuali traumi causati da eventi esterni non
necessariamente configurano lo stesso livello di problematicità125; infatti la risposta
patologica dipende da numerosi fattori tra cui, oltre alle condizioni mentali della persona
al momento del verificarsi dell'evento, il modo del tutto personale di spiegarsi l'evento
all'interno della storia della propria vita e il significato personale che la persona stessa
attribuisce all'evento126”. Nella valutazione del danno alla persona “gli illeciti e i reati si
configurano come eventi psicosociali stressanti che possono generare un trauma di natura
psichica”. In particolare, l’illecito è assimilabile ad “una ferita, una lacerazione, o una
frattura fra l’individuo e il mondo, in cui le persone devono affrontare un percorso esterno

                                                                                                                       
123
 Ordine  degli  Psicologi  del  Lazio,  2012  
124
 Caprara  G.V.,  Pastorelli  C.  “Personalità”  in  Moderato  P.,  Rovetto  F.  (a  cura  di)  “Psicologo:  verso  la  
professione”  Editore  Mc  Graw-­‐Hill,  2001.  
125
 Ordine  degli  psicologi  del  Lazio,  Linee  guida  per  l’accertamento  e  la  valutazione  psicologico-­‐giuridica  del  
danno  alla  persona,  Aggiornamento  del  2012.  
126
 Toppetti  F.:  “Il  danno  psichico”.  Maggioli  Editore,  Dogana  RSM,  2005  

62  
 
(iter-legale) e interno (elaborazione psichica) lungo e difficile127”. I traumi invece sono
assimilabili “ad un lutto reale o simbolico”   che   causa angoscia, paure immotivate e
destabilizzanti, ripiegamento e chiusura emotiva, fino ad arrivare a vissuti di rovina e
morte, con conseguenze “suscettibili di apportare alterazioni alla struttura e
sovrastruttura dell’Io con modificazioni della personalità anche permanenti128”.
Il danno non patrimoniale, in base ai recenti orientamenti giurisprudenziali (Sentenze
Cassazione nr. 26972/09, 26973/09, 26974/09, 26975/09) è una categoria generale, non
suddivisibile in autonome sottocategorie di danno, pertanto le distinte denominazioni
(danno biologico di natura psicologica, danno morale, danno esistenziale) possono essere
adottate solo a fini descrittivi e psicologico-giuridici.
A grandi linee,   si potrebbe associare il danno psichico ai nuclei psicotici, anche transeunti,
e a gravi forme di nevrosi, mentre il danno morale e quello esistenziale presentano
caratteristiche più assimilabili a problematiche nevrotiche medio - lievi.
• Il Danno Psichico “può essere definito come una infermità mentale, una
condizione patologica in cui si verifica la riduzione di una o più funzioni della
psiche. Il danno psichico si manifesta in una alterazione della integrità psichica, in
una modificazione qualitativa e quantitativa delle funzioni mentali primarie:
l’affettività, i meccanismi difensivi, il tono dell’umore, le pulsioni.”129
• Danno Esistenziale: Il danno esistenziale nasce dalla lesione dei diritti
costituzionalmente garantiti e rappresenta un’alterazione, in senso peggiorativo, del
modo di essere di una persona nei suoi aspetti individuali e sociali (attività
realizzatrici)130:
- sul piano individuale si configura come un’alterazione della personalità e
dell’assetto psicologico sul piano dell’adattamento, dell’emotività, dell’efficienza e
dell’autonomia;

                                                                                                                       
127
 Ordine  degli  psicologi  del  Lazio,  Linee  guida  per  l’accertamento  e  la  valutazione  psicologico-­‐giuridica  del  
danno  alla  persona,  Aggiornamento  del  2012.  
128
 IBIDEM  
129
 Ordine  degli  psicologi  del  Lazio,  op.  cit.  
130
 Ibidem  

63  
 
 - sul piano sociale e delle relazioni, si configura come un’alterazione del modo di
essere della persona nelle relazioni interpersonali e affettive e nelle attività
131
realizzatrici .  

• Danno morale
Il danno morale può essere definito nei termini di sofferenza psichica, uno stato di
prostrazione e tristezza causato dalla condotta illecita e dal trauma che non sempre
può giungere ad alterare l’equilibrio dell’Io e il modo di relazionarsi della persona
con l’esterno. Recenti sentenze della Corte di Cassazione sanciscono l’autonomia
di questa categoria di danno (Corte di Cassazione civile, sezione III, sentenza
n.18641/2011) e la sua non incidenza sulla salute psichica (Corte di Cassazione
civile, sezione Lavoro, sentenza n. 1716/2012). Questo tipo di Danno non incide
necessariamente sulla salute psichica, ma direttamente sulla dignità umana, primo
valore costituzionalmente protetto dall’art.2.132

                                                                                                                       
131
  Per attività realizzatrici si intendono quelle aree operative e/o relazionali nelle quali la persona tende a
realizzare se stessa, pertanto solitamente sono scelte dal soggetto come espressione della propria personalità e
come sostegno narcisistico.
Le attività realizzatrici possono essere così suddivise:
-Attività di riposo: si tratta di alterazioni che impediscono lo svolgimento delle abituali attività di riposo in
tempi sufficienti per potersi riposare. Non si intende soltanto il sonno, ma anche quei passatempi che
richiedono un basso livello di attivazione fisica e mentale, come la visione di un film o la lettura di un libro.
Si tenga presente che anche alterazioni nel senso opposto (eccessivo bisogno di riposare o eccessiva
sonnolenza) sono considerate delle alterazioni in senso peggiorativo, in quanto interferiscono con il
funzionamento psico-sociale della persona. Le alterazioni alle attività di riposo possono essere causata da:
rumori disturbanti; dolore fisico; dissonie (insonnia, ipersonnia, narcolessia); parasonnie (sonnambulismo,
sonniloquio, disturbo da incubi notturni, disturbo da terrore
notturno, enuresi notturna, bruxismo, parasonnie NAS, ecc.); disturbo del ritmo circadiano, altro
-Attività ricreative: sono quelle attività che richiedono un certo grado di energia fisica e mentale; alcune
attività ricreative possono essere relativamente isolate (pittura, modellismo, ecc.), ma richiedono comunque
un coinvolgimento attivo con l'ambiente e producono qualcosa di concreto e tangibile.
-Relazioni sociali: L’uomo è un animale sociale e le relazioni con i pari rivestono un ruolo importante nel suo
sviluppo e nel suo equilibrio psichico. Non devono essere considerate nella valutazione le relazioni con
persone che hanno rapporti di parentela o hanno un rapporto professionale con la persona in esame (medici,
educatori, ecc.).
-Attività di autorealizzazione: per attività autorealizzatrici si intendono tutte quelle aree operative tra cui la
sfera sessuale, la realizzazione lavorativa, la progettualità, le aspettative e le chances future. Questa area è la
più ampia e complessa. Ad esempio l’alterazione dell’attività sessuale può avere cause psicologiche o
organiche come: grave invalidità, disturbo da desiderio sessuale, avversione sessuale, disturbo
dell’eccitazione sessuale, disturbo dell’erezione, disturbo dell’orgasmo, dispareunia, vaginismo, ecc.
-Ambito lavorativo: nell’adulto il lavoro è una delle più importanti aree di autorealizzazione e di espressione
della propria personalità. Questa area va intesa in senso ampio ed include qualsiasi attività dell’individuo
rivolta alla produzione di reddito (lavoro dipendente, libero professionale, artigianale, imprenditoriale, ecc.),
tuttavia non riguarda il danno dal punto di vista della perdita economica, ma da quello della realizzazione
dell’individuo: la limitazione della capacità lavorativa induce infatti vissuti di menomazione, con spunti
depressivi e/o paranoidei. Ordine degli Psicologi del Lazio, 2012 [Link].  
132
 Ordine  degli  psicologi  del  Lazio,  op.  cit.  

64  
 
 3.1.3 RISARCIBILITÀ DEL DANNO

In tema di risarcibilità del danno, gli articoli 2043 e 2059 del codice civile (Libro IV, titolo
IX “dei fatti illeciti”) affermano rispettivamente che “qualunque fatto doloso o colposo che
cagiona ad altri un danno ingiusto, obbliga colui che ha commesso il fatto a risarcire il
danno” e che “il danno non patrimoniale deve essere risarcito solo nei casi determinati
dalla legge”. Tali casi sono stabiliti, a loro volta, dall’articolo 185 del codice penale, che al
secondo comma recita: “ogni reato che abbia causato un danno patrimoniale o non
patrimoniale obbliga al risarcimento il colpevole e le persone che, a norma delle leggi
civili, devono rispondere per il fatto di lui”. Inoltre, la Corte di Cassazione (sentenza
26972/08) ha sancito che “in assenza di reato, e al di fuori dei casi determinati dalla legge,
pregiudizi di tipo esistenziale sono risarcibili purché conseguenti alla lesione di un diritto
inviolabile della persona”. In sintesi, le condizioni di risarcibilità del danno sono di due
tipi:
- ipotesi in cui la risarcibilità è prevista in modo espresso, nel caso in cui il fatto
illecito integri gli estremi di un reato;
- casi in cui la risarcibilità è ammissibile in quanto viene leso un diritto inviolabile
della persona, garantito costituzionalmente.133
Nel primo capitolo, è stato chiarito come la violenza ostetrica, pur non essendo un reato
nella nostra legislazione, si configura come condotta lesiva dei diritti della persona
tutelati dalla Costituzione, quali, in particolare, l’integrità psico-fisica, il diritto
all’autodeterminazione, la libertà di scelta libera e informata, alla privacy.
In realtà, le pratiche mediche che sono state definite violenza ostetrica nel presente lavoro
risultano altresì violative di alcune leggi nazionali e regionali (primo capitolo).
Nel caso di un fatto illecito e nel caso di un fatto lesivo, ai fini del riconoscimento di un
diritto al risarcimento, è necessario accertare e dimostrare, in via preliminare la sussistenza
del danno e del nesso causale tra condotta illecita e/o lesiva e danno provocato.

La Corte di Cassazione afferma come il nesso di causalità possa essere determinato con un
criterio non di certezza ma di probabilità. Ed in particolare, l’articolo 41 del codice

                                                                                                                       
133
 G. Fioravanti, 2012, [Link]  

65  
 
penale sancisce il principio di equivalenza delle cause, per il quale “il concorso di cause
preesistenti o simultanee o sopravvenute, anche se indipendenti dall’azione o
dall’omissione del colpevole, non esclude il rapporto di causalità fra l’azione o
l’omissione e l’evento”.
Vi sono due momenti della causalità:
1. causalità di fatto o materiale: criterio per stabilire se una certa condotta ha causato
proprio la lesione quantificabile come evento danno, con i caratteri di ingiustizia, per
imputare cioè al responsabile il fatto illecito;
2. causalità giuridica: criterio per stabilire se una data conseguenza pregiudizievole è
riferibile al fatto illecito (danno conseguenza).
Per ambedue le causalità valgono le stesse regole, fondate su massime dell’esperienza,
sulla regolarità statistica, sul calcolo delle probabilità o sull’id quod plerumque accidit.
Perché un evento sia stato causato da un altro evento a lui antecedente occorre che l’evento
segua normalmente il precedente e, affinché si possa parlare di una conseguenza normale,
che sia prevedibile che l’evento di cui si tratta segua il suo antecedente.
Mentre in sede penale quindi occorre arrivare alla dimostrazione del nesso di causalità tra
fatto ingiusto e danno con una probabilità vicino alla certezza (vicina al 100% di certezza),
in ambito civile, l’accertamento del nesso di causalità può basarsi non solo su un giudizio
di certezza assoluta, ma anche soltanto di ragionevole probabilità e che può ritenersi
sussistente quando siano presenti due requisiti:
o la ragionevole probabilità che, se, in una gravidanza e travaglio fisiologici, il
medico non avesse tenuto quel tipo di condotta non si sarebbe verificato l’evento
critico o avverso. Per fare alcuni esempi: se il medico non avesse fatto irruzione
nella sala parto accendendo le luci e urlando alla donna di mettersi sdraiata,
ammonendola per le posizioni liberamente assunte, il travaglio non si sarebbe
“bloccato” e non ci sarebbe stato bisogno di iniettare ossitocina sintetica, evitando
così altre conseguenze possibili e iatrogene (dalla manovra di Kristeller
all’episiotomia e finanche al Taglio Cesareo). Per dirla in altri termini, se, in
particolare in una gravidanza e travaglio fisiologici, il medico avesse rispettato la
fisiologia del travaglio e del parto, la soggettività della donna e la dimensione
psicoaffettiva dell’evento nascita, non assumendo comportamenti irrispettosi e/o
abusanti, così come suggeriscono le raccomandazioni internazionali basate su

66  
 
 prove di efficacia nonché la recente dichiarazione dell’OMS, con ragionevole
probabilità, non si sarebbero verificati gli eventi avversi, gli effetti patologici di
tipo iatrogeno (fisici e psichici) e il ricorso alla iper-medicalizzazione;
o la mancanza di prova della preesistenza, concomitanza o sopravvenienza di altri
fattori determinanti l’exitus.
Per ciò che riguarda la sussistenza di atti di violenza ostetrica, configurabili come
illeciti e/o lesivi di diritti inviolabili, e la valutazione del nesso di causalità con il danno
alla donna che li ha subiti, sarà di fondamentale importanza che l’esperta/o, messa/o a
conoscenza dei fatti per cui si procede, esamini tutta la documentazione medica (cartelle
cliniche, documento del consenso informato, testimonianza della donna e di altre persone
coinvolte, eventuale documento del “piano del parto” presentato dalla donna o dalla coppia
in quanto utile rilevatore delle richieste e del volere della gestante) e acquisisca
informazioni approfondite sulle modalità di assistenza fornite alla donna nell’intero
percorso nascita (in linea con le raccomandazioni e motivate clinicamente? Rispettose
della dimensione psicoaffettiva di gravidanza e del parto? Rispettose del diritto all’avere
informazioni valide, attendibili, complete e aggiornate? Centrate sulla persona o di tipo
direttivo? Sono stati effettuati abusi e pratiche non rispettose? Sono stai violati suoi diritti
fondamentali?) e sul tipo di parto (eutocico o distocico? Operativo, con taglio cesareo? In
base a quali indicazioni mediche? Come era l’andamento del travaglio fino a quel
momento? La donna è stata informata e coinvolta rispetto alla decisione? Dagli studi le
modalità di assistenza e il tipo di parto sono i fattori fortemente correlati con il DPTS nel
post partum). Il danno di natura psicologica, morale o da pregiudizio esistenziale sarà
valutato dalla/o psicologa/o forense attraverso strumenti e tecniche della psicologia clinica
e della psicologia giuridica (colloqui anamnestici e clinici; somministrazione batteria di
test). “E’ necessario valutare il livello di integrazione sociale, relazionale e individuale del
soggetto in esame prima dell’evento ʺtraumatizzanteʺ e descrivere lo stato attuale
dell’esaminato, il livello di compensazione e i meccanismi di difesa messi in atto dopo
l’evento. Data la complessità nello stabilire con certezza la connessione causale tra un
certo fatto e un disturbo psichico, è necessario che lo psicologo esperto in psicologia
forense faccia una corretta diagnosi differenziale, attraverso l’analisi della struttura
dell’Io e della sovrastruttura, per inquadrare i sintomi all’interno di fasi solo attuali -­‐

67  
 
dunque post-trauma -­‐   o di fasi precedenti”134. L’accertamento della riconducibilità di
un danno biologico di natura psicologica o da pregiudizio esistenziale al fatto illecito,
poiché non basata su una causalità diretta ma su una interazione complessa tra fatto illecito
e personalità della danneggiata, dovrà necessariamente basarsi su un ascolto attento dei
bisogni, dei desideri e delle aspettative della donna circa la sua esperienza di gravidanza e
parto, su quanto siano stati soddisfatti i diritti e i bisogni informativi della stessa, su quanto
si sia sentita accolta nella soggettività, rispettata nella sua dignità di persona umana,
senziente e capace; oltre che, fare riferimento all’esperienza psicologico-clinica, ai modelli
teorici elaborati in psicologia sulle conseguenze della violenza sulle vittime e alla
letteratura psicologica e scientifica in merito.

3.2 LA VALUTAZIONE: LA CONSULENZA TECNICA

Appare pertanto fondamentale il contributo che esperte/i psicologhe/i possono fornire, nel
ruolo di CTU e CTP, nell’esplorare la sfera psicologica, morale ed esistenziale della donna
e le sue alterazioni conseguenti, al fine di dimostrare quale impatto abbia avuto un certo
evento critico sulla vita della persona danneggiata, in funzione delle sue caratteristiche di
personalità.
Una consulenza tecnica comincia con un quesito che può essere posto dal giudice, dal
magistrato o direttamente dalla vittima, spesso su consiglio dell’avvocato. In tema di danno
alla persona la maggior parte delle richieste parte proprio dalla parte lesa e dal suo
avvocato difensore. Nei casi in cui, si affronta una valutazione del danno in qualità di CTP
consulenti di parte, si opera senza un quesito iniziale formale. Tuttavia l’obiettivo è
comunque quello di valutare il danno riportato per supportare in giudizio le ragioni della
parte lesa135. L’accertamento diagnostico si basa sui procedimenti della valutazione
psicologica e psicodiagnostica forense di tipo funzionale e della nosografia psichiatrica.
Per presentare il percorso di valutazione del danno, si farà riferimento allo schema per la
stesura della relazione tecnica presente nelle “Linee guida per l’accertamento e la
valutazione psicologico-giuridica del danno alla persona” dell’Ordine degli Psicologi del
Lazio, aggiornate nel 2012.
                                                                                                                       
134
 Ordine  degli  Psicologi  del  Lazio,  2012,  [Link]  
135
Suhail Zonza, “Il danno esistenziale da ingiusta detenzione: quanto vale la libertà di un uomo?”, 2011,
[Link]

68  
 
Lo schema è il seguente:
-Premessa. Soggetto che ha conferito l’incarico, data del conferimento, quesiti (se
l’incarico è stato conferito dall’autorità giudiziaria), scopo degli accertamenti da effettuare,
autorizzazioni richieste e concesse e termine fissato per la consegna dell’elaborato (queste
ultime due, qualora l’incarico sia stato conferito dall’autorità giudiziaria);
-Il fatto. descrizione circostanziata dei fatti a seguito dei quali è stato conferito l’incarico;
-Esame della documentazione. Tutta la documentazione medica, Documento Consenso
Informato, “Piano del parto” se presente, precedenti relazioni medico legali, psichiatriche,
psichiatrico-forensi, psicologico-giuridiche;
-Esame psichico, a sua volta articolato in osservazione clinica, anamnesi (individuale,
familiare, relazionale, scolastica e lavorativa, fisiologica e patologica remota e/o prossima,
psicopatologica), colloqui clinici (liberi, tematici, a contestazione), batteria di test
psicologici (Rorschach, WAIS-R, MMPI 2, MCMI-III, Test grafici e neuropsicologici);
-Esami di laboratorio (in caso di incarico collegiale) quali eventuali esami strumentali, di
sussidio diagnostico, di laboratorio con conseguente inquadramento clinico;
-Considerazioni conclusive: contenenti diagnosi, rapporto di causalità, quantificazione del
danno biologico-psichico e dei pregiudizi esistenziali, eventuali elementi descrittivi del
danno morale, prognosi;
-Risposte ai quesiti in caso di incarico dell’Autorità Giudiziaria.

3.3 QUANTIFICAZIONE DEL DANNO NON PATRIMONIALE DA

PREGIUDIZIO ESISTENZIALE

Il Danno Esistenziale è definito come un’alterazione (temporanea e/o permanente), in

senso peggiorativo, del modo di essere di una persona nei suoi aspetti sia individuali che
sociali/culturali e di autorealizzazione.
Questa definizione permette di individuare all’interno del Danno Esistenziale tre macro
categorie ciascuna delle quali ha un peso diverso:
1. personalità e assetto psicologico

69  
 
 2. relazioni familiari e affettive
3. attività di riposo, interpersonali/relazionali, di svago, sociali/culturali, religiose, di
1autorealizzazione e autodeterminazione136.
Per ogni singola macro categoria, attraverso l’applicazione di una formula matematica, è
possibile estrapolare una valore percentuale del Danno arrivando ad ottenere un unico
punteggio percentuale che permetta di quantificare la totalità del Danno Esistenziale.

Personalità e Assetto psicologico 50%

+
Relazioni Familiari e Affettive 30%
+
Attività Ricreative, Culturali e autorealizzatrici 20%
=
Danno Esistenziale 100%

Il criterio di quantificazione proposto parte dalla suddivisione del danno in fasce di gravità.
Si attribuisce poi un valore in punti percentuali ad una certa configurazione del disagio
esistenziale con l’obiettivo della personalizzazione del danno.
Vengono individuate cinque diverse fasce corrispondenti ciascuna ad un intervallo
percentuale specifico:
- Danno lieve (6-15%): lieve alterazione dell’assetto psicologico, delle relazioni
familiari-affettive e delle attività realizzatrici;
- Danno moderato (16-30%): moderata alterazione dell’assetto psicologico, delle
relazioni familiari-affettive e delle attività realizzatrici
- Danno medio (31-50%): media alterazione dell’assetto psicologico, delle relazioni
familiari-affettive e delle attività realizzatrici
- Danno grave (51-75%): grave alterazione dell’assetto psicologico, delle relazioni
familiari-affettive e delle attività realizzatrici

                                                                                                                       
136
Le teorie di riferimento utilizzate dagli autori, diverse per ciascuna area considerata sono: -per la prima
area la Teoria dei Big Five; -per la seconda area la Teoria sistemico-relazionale; -per la terza area la Teoria
motivazionale di Maslow.
 

70  
 
- Danno gravissimo (76-100%): gravissima alterazione dell’assetto psicologico, delle
relazioni familiari-affettive e delle attività realizzatrici

La quantificazione del danno esistenziale, espressa in termini numerici, dovrà

necessariamente essere accompagnata da una valutazione qualitativa di tipo descrittivo al
fine della personalizzazione del danno e suo risarcimento integrale. L’unione di
quantificazione e metodo narrativo tiene in debito conto l’unicità dell’esperienza
soggettiva. Da un lato, quindi aspetti più concreti e osservabili quali il lavoro, il livello
economico, le risultanze degli esami specialistici e, dall’altro, la percezione, la valutazione,
la rappresentazione e i vissuti emotivi che la persona ha circa la propria esperienza.
Per la valutazione dell’Assetto psicologico e personalità si considera il funzionamento
psicologico come un ipotetico continuum che va da un livello non alterato e funzionale, ad
uno sconvolto e modificato, rispetto al periodo precedente all’evento traumatico. Si
valutano quindi le alterazioni della personalità e dell’assetto psicologico nel suo
adattamento dovute al trauma e alla sofferenza psichica (stati emotivi, efficienza,
autonomia, autostima e percezione della propria immagine psichica e corporea).
Per la valutazione delle Relazioni familiari e affettive, la famiglia viene intesa come
entità relazionale complessa, costituita da più sottosistemi: la coppia, il sistema genitoriale,
il sistema filiale e il sistema allargato (nonni-­‐nipoti). La valutazione in questa area riguarda
un continuum ipotetico che va da un funzionamento relazionale valido e adeguato a un tipo
di relazione non funzionale e sconvolto rispetto al periodo precedente all’evento
traumatico (gestione dei ruoli personali e dei confini dei sottosistemi familiari; funzioni di
controllo e responsabilità; qualità degli scambi affettivi, capacità comunicative, di gestione
dei conflitti e di concordare regole).

71  
 
 3.4 QUANTIFICAZIONE DEL DANNO BIOLOGICO-PSICHICO
IN ASSENZA DI LESIONI ENCEFALICHE

In merito alla quantificazione di questa tipologia del danno, la sesta edizione dell’AMA
(American Medical Association)137 ha proposto un metodo di valutazione innovativo per la
quantificazione personalizzata del danno psichico. Tale metodo valutativo riconosce come
il danno psichico non superi il 50%, individua 8 classi di quantificazione nel range 0-50%
e per la quantificazione del danno, propone l’utilizzo di tre scale con cui valutare e
quantificare i dei disturbi mentali. Tali scale utilizzate in maniera incrociata, consentono
una valutazione personalizzata del danno biologico di natura psichica:
-Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS), che focalizza la gravità dei sintomi;
-Global Assessment of Functioning Scale (GAF), che riguarda il funzionamento sociale;
-Psychiatric Impairmnet Rating Scale (PIRS), che offre una sintesi di gravità dei sintomi e
funzionamento sociale.
Per ulteriori approfondimenti sull’uso delle scale e del metodo si rimanda alle “Linee guida
per l’accertamento e la valutazione psicologico-giuridica del danno alla persona”
dell’Ordine degli Psicologi del Lazio, aggiornate nel 2012.

                                                                                                                       
137
  American Medical Association, Guides to the Evaluation and Permanent Impairment, 6° edition, AMA
press, 2009

72  
 
 3.5 CONCLUSIONI

La valutazione e la quantificazione delle conseguenze dannose della violenza ostetrica, in

donne che ne sono vittime, è un percorso complesso in cui ci si può imbattere nella
coesistenza e sovrapposizione di diverse tipologie di danno.
Molto comune è lo stato di sofferenza delle donne, sia intima che espressa, come
conseguenza di un parto traumatico o di un’assistenza alla nascita non rispettosa e
abusante, che viola la propria dignità (danno morale).
Le donne che subiscono violenza ostetrica, possono avere maggiori difficoltà
nell’adattamento alla nuova situazione post-partum, che, già di per sé, richiede la messa in
campo di copiose risorse per la ristrutturazione di equilibri personali e familiari, per
l’assunzione del ruolo materno (con valenze di tipo identitario) e per la gestione della/del
neonata/o nella fase di esogestazione. Nello specifico, danni da pregiudizio di tipo
esistenziale si riscontrano nella presenza di alterazioni temporanee e/o permanenti, in
senso peggiorativo, del modo di essere della donna, nei suoi aspetti sia individuali,
familiari/sociali e di autorealizzazione. Sul piano dell’assetto psicologico, la violenza
ostetrica può determinare ripercussioni negative sul tono dell’umore, sull’autostima e sul
senso di autoefficacia personale: le donne introiettano un senso di inadeguatezza e
inefficacia, di debolezza e di svalutazione; si autocolpevolizzano per non aver gestito e
vissuto il parto come desideravano, per non essere riuscite a tenere il/la bimbo/a con sé, per
non essere state in grado di farsi sentire e di essere sufficientemente assertive, provando un
senso di sconforto e/o di ansia. Sul piano relazionale e affettivo, l’esperienza della
violenza può provocare un peggioramento della qualità degli scambi affettivi tra la donna e
i suoi cari. In particolare la restrizione della gamma di affetti e sentimenti, provati ed
espressi, così come la diminuzione della capacità empatica, che può arrivare fino al senso
di estraneità e distacco, possono interferire con l’instaurarsi di un valido e positivo legame
di attaccamento madre-neonato, basato proprio sull’empatia e sulla ricettività emotiva
materna, ed essere foriere quindi di conseguenze negative sullo sviluppo armonico e

73  
 
funzionale della diade e sull’equilibrio psicofisico neonatale. Infine per quello che riguarda
le attività di autorealizzazione possono anch’esse subire modificazioni (presenti dopo il
trauma e visibili agli altri) in senso peggiorativo, come per esempio alterazioni delle
attività di riposo, evitamento o difficoltà nell’attività sessuale, chiusura nelle relazioni
sociali, riduzione di interesse per attività ricreative o significative per la persona prima del
trauma.     L’impatto del trauma inoltre può essere tale da suscitare un danno psichico
ovvero sintomi di natura ansiosa o depressiva e disturbi come il Disturbo Post Traumatico
da parto di cui si è parlato nel secondo capitolo.
La violenza ostetrica (sia psicologica che fisica) può configurarsi come un evento o vari
eventi che si verificano nel momento specifico di travaglio e parto oppure come una serie
di eventi ripetuti nel tempo durante l’intera fase perinatale (pre partum, parto, post-
partum). In entrambi i casi, la violenza viene agita attraverso modalità assistenziali e di
intervento non rispettose e abusanti, non acconsentite e violative di diritti umani
fondamentali di rango costituzionale, oltre che distanti da ragioni cliniche e da
raccomandazioni internazionali.
Purtroppo non c’è un accordo internazionale circa una sua definizione e quindi nonostante
sia un fenomeno presente e diffuso, non se ne conosce l’ampiezza da un punto di vista
epidemiologico e numerico né precisamente l’impatto e i danni che ne derivano sulle
vittime.
E’ indispensabile, al fine di una corretta e approfondita valutazione e quantificazione del
danno in donne vittime di violenza ostetrica che si cominci a riconoscere, definire e
studiare il fenomeno, anche approntando progetti di ricerca in merito così come suggerisce
la stessa OMS nella sua recente dichiarazione138. Risulta infatti di importanza
fondamentale per comprendere l’esperienza soggettiva delle donne che la subiscono e per
tutelarle dal rischio di colpevolizzazione e/o vittimizzazione secondaria, che l’esperta/o
conosca le caratteristiche del fenomeno, le dinamiche psicologiche e relazionali violente,
presenti anche nell’assistenza alla nascita, e le loro potenziali conseguenze sulle vittime.

                                                                                                                       
138
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