ALLEGATO 1
DICHIARAZIONE DI RESIDENZA
□ Dichiarazione di residenza con provenienza da altro comune. Indicare il comune di
provenienza
Dichiarazione di residenza con provenienza dall’estero. Indicare lo Stato estero di
provenienza Pakistan
□ Dichiarazione di residenza di cittadini italiani iscritti all’AIRE (Anagrafe degli italiani
residenti all’estero) con provenienza dall’estero. Indicare lo Stato estero di
provenienza ed il comune di iscrizione AIRE
□ Dichiarazione di cambiamento di abitazione nell’ambito dello stesso comune
□ Iscrizione per altro motivo (specificare il motivo………………………………………………………)
IL SOTTOSCRITTO
1) Cognome* KHADIM
Nome* NOUMAN Data di nascita * 19/07/1995
Luogo di nascita* SAHIWAL, Sesso* Stato civile ** MARRIED
PAKISTAN MALE
(se coniugato o vedovo): Nome/cognome e luogo di nascita (se coniugato o vedovo) Data e luogo matrimonio*
Del coniuge*
Cittadinanza* PAKISTANI Codice Fiscale* KHDNMN95L19Z236E
Nome e Cognome Padre* Nome e Cognome Madre*
Posizione nella professione se occupato: **
Imprenditore Dirigente Lavoratore Operaio
Libero professionista □ 1 Impiegato □ 2 in proprio □ 3 e assimilati □ 4 Coadiuvante □ 5
Specificare occupazione……………………………………………………………………………………..
Condizione non professionale: **
Casilinga □ 1 Studente 2 Disoccupato/in cerca di prima occupazione □ 3
Pensionato / Ritirato dal lavoro □ 4 Altra condizione non professionale □ 5
Titolo di studio: **
Nessun titolo/Lic. Elementare □ 1 Lic. Media □ 2 Diploma □ 3 Laurea triennale □ 4
Laurea □ 5 Dottorato 6
Patente tipo***
Numero***
Data di rilascio***
Organo di rilascio*** Provincia di***
Targhe veicoli immatricolati in Italia in qualità di proprietario/comproprietario, usufruttuario/Locatario***
Autoveicoli***
Rimorchi***
Motoveicoli***
Ciclomotori***
Consapevole delle responsabilità penali per le dichiarazioni mendaci ai sensi degli
art. 75 e 76 DPR 445/2000 che prevedono la decadenza dai benefici e l’obbligo di
denuncia all’autorità competente.
DICHIARA
Di aver trasferito la dimora abituale al seguente indirizzo :
Comune* Caserta 81100 Provincia* CASERTA (CE)
Via/Piazza * Via G.A. Acquaviva Numero civico* 218
ALLEGATO 1
Scala Piano 2 Interno
□ Che nell’abitazione sita al nuovo indirizzo si sono trasferiti anche i familiari di seguito
specificati :
2) Cognome*
Nome* Data di nascita *
Luogo di nascita* Sesso* Stato civile **
(se coniugato o vedovo): Nome/cognome e luogo di nascita (se coniugato o vedovo) Data e luogo matrimonio*
Del coniuge*
Cittadinanza* Codice Fiscale*
Nome e Cognome Padre* Nome e Cognome Madre*
Rapporto di parentela con il richiedente *
Posizione nella professione se occupato: **
Imprenditore Dirigente Lavoratore Operaio
Libero professionista □ 1 Impiegato □ 2 in proprio □ 3 e assimilati □ 4 Coadiuvante □ 5
Specificare occupazione……………………………………………………………………………………..
Condizione non professionale: **
Casilinga □ 1 Studente □ 2 Disoccupato/in cerca di prima occupazione □ 3
Pensionato / Ritirato dal lavoro □ 4 Altra condizione non professionale □ 5
Titolo di studio: **
Nessun titolo/Lic. elementare □ 1 Lic. Media □ 2 Diploma □ 3 Laurea triennale □ 4
Laurea □ 5 Dottorato □ 6
Patente***
Numero***
Data di rilascio***
Organo di rilascio*** Provincia di ***
Targhe veicoli immatricolati in Italia in qualità di proprietario/comproprietario, usufruttuario/Locatario***
Autoveicoli***
Rimorchi***
Motoveicoli***
Ciclomotori***
3) Cognome*
Nome* Data di nascita *
Luogo di nascita* Sesso* Stato civile **
(se coniugato o vedovo): Nome/cognome e luogo di nascita (se coniugato o vedovo) Data e luogo matrimonio*
Del coniuge*
Cittadinanza* Codice Fiscale*
Nome e Cognome Padre* Nome e Cognome Madre*
Rapporto di parentela con il richiedente *
Posizione nella professione se occupato: **
Imprenditore Dirigente Lavoratore Operaio
Libero professionista □ 1 Impiegato □ 2 in proprio □ 3 e assimilati □ 4 Coadiuvante □ 5
Specificare occupazione……………………………………………………………………………………..
Condizione non professionale: **
Casilinga □ 1 Studente □ 2 Disoccupato/in cerca di prima occupazione □ 3
Pensionato / Ritirato dal lavoro □ 4 Altra condizione non professionale □ 5
Titolo di studio: **
Nessun titolo/Lic. elementare □ 1 Lic. Media □ 2 Diploma □ 3 Laurea triennale □ 4
Laurea □ 5 Dottorato □ 6
Patente tipo***
Numero***
Data di rilascio***
Organo di rilascio*** Provincia di***
Targhe veicoli immatricolati in Italia in qualità di proprietario/comproprietario, usufruttuario/Locatario***
Autoveicoli***
Rimorchi***
Motoveicoli***
ALLEGATO 1
Ciclomotori***
4) Cognome*
Nome* Data di nascita *
Luogo di nascita* Sesso* Stato civile **
(se coniugato o vedovo): Nome/cognome e luogo di nascita (se coniugato o vedovo) Data e luogo matrimonio*
Del coniuge*
Cittadinanza* Codice Fiscale*
Nome e Cognome Padre* Nome e Cognome Madre*
Rapporto di parentela con il richiedente *
Posizione nella professione se occupato: **
Imprenditore Dirigente Lavoratore Operaio
Libero professionista □ 1 Impiegato □ 2 in proprio □ 3 e assimilati □ 4 Coadiuvante □ 5
Specificare occupazione……………………………………………………………………………………..
Condizione non professionale: **
Casilinga □ 1 Studente □ 2 Disoccupato/in cerca di prima occupazione □ 3
Pensionato / Ritirato dal lavoro □ 4 Altra condizione non professionale □ 5
Titolo di studio: **
Nessun titolo/Lic. elementare □ 1 Lic. Media □ 2 Diploma □ 3 Laurea triennale □ 4
Laurea □ 5 Dottorato □ 6
Patente tipo***
Numero***
Data di rilascio***
Organo di rilascio*** Provincia di***
Targhe veicoli immatricolati in Italia in qualità di proprietario/comproprietario, usufruttuario/Locatario***
Autoveicoli***
Rimorchi***
Motoveicoli***
Ciclomotori***
□ Che nell’abitazione sita al nuovo indirizzo sono già iscritte le seguenti persone (è sufficiente
specificare le generalità di un componente della famiglia):
Cognome * Nome *
Luogo * Data di nascita *
Scegliere una delle due opzioni sottoindicate:
Non sussistono rapporti di coniugio, Sussiste il seguente vincolo rispetto al
parentela, affinità, adozione, tutela o suindicato componente della famiglia già
vincoli affettivi con i componenti della residente:
famiglia già residente.
di occupare legittimamente l’abitazione in base al titolo di seguito descritto, consapevole
che, ai sensi dell’art. 5 del D.L. 28.3.2014 n. 47 (convertito nella legge 23.5.2014 n. 80), in
caso di dichiarazione mendace l’iscrizione anagrafica sarà nulla, per espressa previsione di
legge, con decorrenza dalla data della dichiarazione stessa:*
(barrare e completare una delle seguenti alternative)
1 Di essere proprietario (o comproprietario)
Abitazione contraddistinta dai seguenti estremi catastali:
Sezione__sez_____; Foglio_51___; Particella __59___; Subalterno_2__;
2 Di essere intestatario del contratto di locazione regolarmente registrato presso
L’Agenzia delle Entrate di CASERTA; in data 05/02/2021__ al n.
21020508110724157:
□ 3 Di essere intestatario del contratto di locazione relativo a immobile di Edilizia
Residenziale Pubblica (ATC – Agenzia Territoriale per la Casa, ex IACP, Istituto
ALLEGATO 1
Autonomo Case Popolari; allegare copia del contratto o del verbale di consegna
Dell’immobile)
□ 4 Di essere comodatario con contratto di comodato d’uso gratuito regolarmente
registrato presso l’Agenzia delle Entrate di________; in data_______ al n.______:
□ 5 Di essere usufruttuario, in forza del seguente titolo costitutivo:
Indicare dati utili a consentire verifica da parte dell’Ufficio Anagrafe
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
□ 6 Di occupare legittimamente l’abitazione in base al titolo di seguito descritto (es
Contratto di locazione in corso di registrazione nei primi 30 giorni dalla stipula;
coabitazione con altro avente titolo: in tal caso inserire i dati relativi; altro)
Indicare dati utili a consentire verifica da parte dell’Ufficio Anagrafe
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Si allegano i seguenti documenti :
• ………………………………………………………………………………………
• ………………………………………………………………………………………
Tutte le comunicazioni inerenti la presente dichiarazione dovranno essere inviate ai
seguenti recapiti:
Comune CASERTA, 81100 Provincia CASERTA (CE)
Via/Piazza VIA G.A. ACQUAVIVA Numero civico 218
Telefono Cellulare 3331266755
Fax e-mail/Pec [Link]@[Link]
Data 13/09/2021 Firma del richiedente
Modalità di presentazione
Il presente modulo deve essere compilato, sottoscritto e presentato presso l’ufficio anagrafico del comune ove il
richiedente intende fissare la propria residenza, ovvero inviato agli indirizzi pubblicati sul sito istituzionale del comune
per raccomandata, per fax o per via telematica.
Quest’ ultima possibilità è consentita ad una delle seguenti condizioni:
a) che la dichiarazione sia sottoscritta con firma digitale;
b) che l’autore sia identificato dal sistema informatico con l’uso della carta d’identità elettronica, della carta
nazionale dei servizi, o comunque con strumenti che consentano l’individuazione del soggetto che effettua la
dichiarazione;
c) che la dichiarazione sia trasmessa attraverso la casella di posta elettronica certificata del richiedente.
d) che la copia della dichiarazione recante la firma autografa del richiedente sia acquisita mediante scanner e
trasmessa tramite posta elettronica semplice.
Alla dichiarazione deve essere allegata copia del documento d’identità del richiedente e delle persone che trasferiscono
la residenza unitamente al richiedente che, se maggiorenni, devono sottoscrivere il modulo.
Il cittadino proveniente da uno Stato estero, ai fini della registrazione in anagrafe del rapporto di parentela con altri
componenti della famiglia, deve allegare la relativa documentazione, in regola con le disposizioni in materia di
traduzione e legalizzazione dei documenti.
Il cittadino di Stato non appartenente all’Unione Europea deve allegare la documentazione indicata nell’ allegato A).
Il cittadino di Stato appartenente all’Unione Europea deve allegare la documentazione indicata nell’ allegato B) .
Il richiedente deve compilare il modulo per sé e per le persone sulle quali esercita la potestà o la tutela.
_______________________________
ALLEGATO 1
* Dati obbligatori: La mancata compilazione dei campi relativi a dati obbligatori comporta la
non ricevibilità della domanda .
** Dati d’interesse statistico.
*** Dati d’interesse del Ministero delle infrastrutture e dei trasporti – Dipartimento per i trasporti terrestri
(art.116, comma 11, del C.d.S.) .