Pratica edilizia ______________________________________

Al Comune di _________________________________
del |__|__|__|__|__|__|__|__|

Protocollo |__|__|__|__|__|__|__|__|
SUAP
SEGNALAZIONE CERTIFICATA PER L’AGIBILITÀ
SUE
Complessiva Parziale
indirizzo_____________________________
SCIA UNICA
pec _________________________________ (segnalazione certificata per l’agibilità e altre segnalazioni/comunicazioni)
da compilare a cura del SUE/SUAP

SEGNALAZIONE CERTIFICATA PER L’AGIBILITÀ

(art. 24 D.P.R. 6 giugno 2001, n. 380 come sostituito dall’articolo 3, comma 1, lett. i) del [Link]. 25 novembre 2016, n. 222,
recepito dinamicamente dall’art.1 della L.R. n. 16/2016; art. 19, Legge 7 agosto 1990, n. 241)

DATI DEL TITOLARE (in caso di più titolari, la sezione è ripetibile nell’allegato “SOGGETTI COINVOLTI”)
Cognome e Nome ______________________________________________________________
codice fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
nato a ___________________________ prov. |__|__| stato _____________________________
nato il |__|__|__|__|__|__|__|__|
residente in _______________________ prov. |__|__| stato _____________________________
indirizzo ___________________________________ n. _________ C.A.P. |__|__|__|__|__|
PEC/posta elettronica ________________________________________
Telefono fisso/cellulare _______________________________________
DATI DELLA DITTA O SOCIETÀ (eventuale)
in qualità di___________________________________________________________________
della ditta /società _____________________________________________________________
codice fiscale /p. IVA |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Iscritta alla C.C.I.A.A. di _______________________ prov. |__|__| n. |__|__|__|__|__|__|__|
con sede in _______________________ prov. |__|__| indirizzo _________________________
PEC/posta elettronica ___________________________________ C.A.P. |__|__|__|__|__|
Telefono fisso/cellulare ___________________________________

DATI DEL PROCURATORE/DELEGATO (compilare in caso di conferimento di procura)

Cognome ___________________________________ Nome________________________________
codice fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Nato/a a _________________________________ prov. |__|__| Stato______________________________ il
|__|__|/|__|__|/|__|__|__|__|
residente in ___________________________ prov. |__|__| Stato____________________________
indirizzo __________________________________________ n. _________ C.A.P. |__|__|__|__|__|
PEC / posta elettronica____________________________________________________________
Telefono fisso / cellulare____________________________________________________________
1
 SEZIONE A
DICHIARAZIONI
Il/la sottoscritto/a, consapevole delle sanzioni penali previste dalla legge per le false dichiarazioni e attestazioni
(art. 76 del d.P.R. n. 445/2000 e Codice Penale), sotto la propria responsabilità
RELATIVAMENTE A

DATI IDENTIFICATIVI DELL’IMMOBILE

COMUNE DI _________________________________ C.A.P. |__|__|__|__|__|
UBICAZIONE
INDIRIZZO: ______________________________________________ N° _____
DELL'IMMOBILE
SCALA ____________ PIANO _____________________ INTERNO ________
AGENZIA DEL TERRITORIO - UFFICIO CENSITO AL CATASTO
PROVINCIALE DI ___________________ FABBRICATI

IDENTIFICATIVI FOGLIO ____ MAPPALE/LI ____________ SUB.(1) _____ SEZ. URB.(2)____

CATASTALI
FOGLIO ____ MAPPALE/LI ____________ SUB.(1) _____ SEZ. URB.(2)____

FOGLIO ____ MAPPALE/LI ____________ SUB.(1) _____ SEZ. URB.(2)____

DESTINAZIONE D’USO: ________________________________________________________________

(Ad es. residenziale, industriale, commerciale, ecc.)

DICHIARA
che il titolo e/o la comunicazione che ha legittimato l’intervento è il seguente:

Provvedimento unico (SUAP) n. del |__|__|__|__|__|__|__|__|

Licenza edilizia/Concessione edilizia n. del |__|__|__|__|__|__|__|__|
Permesso di costruire n. del |__|__|__|__|__|__|__|__|
Autorizzazione edilizia n. del |__|__|__|__|__|__|__|__|
Comunicazione edilizia/CILA n. del |__|__|__|__|__|__|__|__|
DIA n. del |__|__|__|__|__|__|__|__|
SCIA n. del |__|__|__|__|__|__|__|__|
Altro n. del |__|__|__|__|__|__|__|__|
l'immobile/unità immobiliare, oggetto della presente, è stato realizzato in data antecedente al
16/10/1942 (data di pubblicazione sulla G.U.R.I. n. 244 della L. 1150 del 17/08/1942) e che da allora
alla data odierna, non sono mai stati effettuati interventi che avrebbero richiesto il rilascio di un titolo
abilitativo, a conferma di ciò allega_______________________________________________;
l'immobile/unità immobiliare, oggetto della presente, è stato realizzato in data antecedente al
31/08/1967 (data di pubblicazione sulla G.U.R.I. n. 218 della L. 765 del 06/08/1967) e che da allora alla
data odierna, non sono mai stati effettuati interventi che avrebbero richiesto il rilascio di un titolo
abilitativo, a conferma di ciò allega________________________________________________.

1
Da indicare solo in caso di SCIA per l’agibilità parziale
2
Da indicare ove presente
2
 DICHIARA

che la comunicazione di fine lavori è stata già presentata prot./n._________ del ____________________
che la presente segnalazione vale come comunicazione di fine lavori e a tal fine attesta che gli stessi sono
stati ultimati in data ______________________
completamente
in forma parziale come da planimetria allegata
che la presente segnalazione attiene ad immobile realizzato in data antecedente al ____

Il titolare, consapevole inoltre che l'utilizzo delle costruzioni può essere iniziato dalla data di presentazione allo
sportello unico della segnalazione corredata della documentazione e delle attestazioni di cui all’art 24 comma 5
del d.P.R. n. 380/2001 (sostituito dall’articolo 3, comma 1, lett. i) del [Link]. 25 novembre 2016, n. 222), recepito
dall’articolo 1 della legge regionale 10 agosto 2016, n. 16.
PRESENTA

SCA per:

l’agibilità relativa all’immobile oggetto dell’intervento edilizio;

l’agibilità parziale relativa a singoli edifici o a singole porzioni della costruzione (art. 24, comma 4, lett. a)
del d.P.R. n. 380/2001, sostituito dall’articolo 3, comma 1, lett. i) del [Link]. 25 novembre 2016, n. 222);
l’agibilità parziale relativa a singole unità immobiliari (art. 24, comma 4, lett. b) del d.P.R. n.380/2001,
(sostituito dall’articolo 3, comma 1, lett. i) del [Link]. 25 novembre 2016, n. 222);
SCA Unica per:
l’agibilità relativa all’immobile oggetto dell’intervento edilizio;
l’agibilità parziale relativa a singoli edifici o a singole porzioni della costruzione (art. 24, comma 4, lett. a)
del d.P.R. n. 380/2001;
l’agibilità parziale relativa a singole unità immobiliari (art. 24, comma 4, lett. b) del d.P.R. n.380/2001) in
allegato alla SCIA presenta le altre segnalazioni, comunicazioni, attestazioni, asseverazioni e notifiche
necessarie (indicate nel quadro riepilogativo allegato).
ED ALLEGA
SEZIONE B “Attestazione del direttore dei lavori o del professionista abilitato”, sottoscritta dal
direttore dei lavori o tecnico abilitato;
le comunicazioni o segnalazioni di cui alla SEZIONE C “Soggetti Coinvolti” e alla SEZIONE D
“Quadro Riepilogativo della documentazione allegata” debitamente firmate sia dal titolare che dal
direttore dei lavori o tecnico abilitato

Il titolare della segnalazione è consapevole che qualora dai controlli successivi il contenuto delle dichiarazioni
risulti non corrispondente al vero, oltre alle sanzioni penali, è prevista la decadenza dai benefici ottenuti sulla
base delle dichiarazioni stesse (art. 75 del d.P.R. 445/2000).
Data e luogo _______________________ Il/I Dichiarante/i
_____________________

3
 INFORMATIVA SULLA PRIVACY (ART. 13 del [Link]. n. 196/2003)
Il [Link]. n. 196 del 30 giugno 2003 (“Codice in materia di protezione dei dati personali”) tutela le persone e gli altri soggetti rispetto al
trattamento dei dati personali. Pertanto, come previsto dall’art. 13 del Codice, si forniscono le seguenti informazioni:
Finalità del trattamento. I dati personali saranno utilizzati dagli uffici nell’ambito del procedimento per il quale la dichiarazione viene
resa.
Modalità del trattamento. I dati saranno trattati dagli incaricati sia con strumenti cartacei sia con strumenti informatici a disposizione
degli uffici.
Ambito di comunicazione. I dati potranno essere comunicati a terzi nei casi previsti della Legge 7 agosto 1990, n. 241 (“Nuove norme in
materia di procedimento amministrativo e di diritto di accesso ai documenti amministrativi”) ove applicabile, e in caso di controlli sulla
veridicità delle dichiarazioni (art. 71 del d.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445 (“Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in
materia di documentazione amministrativa”).
Diritti. L’interessato può in ogni momento esercitare i diritti di accesso, di rettifica, di aggiornamento e di integrazione dei dati come
previsto dall’art. 7 del [Link]. n. 196/2003. Per esercitare tali diritti tutte le richieste devono essere rivolte al SUAP/SUE.

Il Responsabile del procedimento: SUAP/SUE di ______________________

4
 SEZIONE B
ATTESTAZIONE DEL DIRETTORE DEI LAVORI
O DEL PROFESSIONISTA ABILITATO (3)
(art. 24, comma 5, d.P.R. 6 giugno 2001, n. 380
come sostituito dall’articolo 3, comma 1, lett. i) del [Link]. 25 novembre 2016, n. 222)

1- DATI DEL TECNICO

La/Il sottoscritta/o in qualità di:

direttore dei lavori
professionista abilitato (4)

Cognome e Nome _______________________________________________________________________

codice fiscale|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
(I campi seguenti sono da compilare solo qualora i dati del direttore dei lavori o del professionista abilitato siano diversi
da quelli indicati nei titoli/comunicazioni riferiti all’immobile oggetto della presente segnalazione)
nato a___________________prov.|__|__| stato_________________ il |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__|
residente in ________________________________prov.|__|__| stato _______________________
indirizzo _______________________________________n.______________C.A.P.|__|__|__|__|__|
con studio in ___________________________________prov.|__|__| stato____________________
indirizzo________________________________________n.______________C.A.P.|__|__|__|__|__|
Iscritto all’ordine/collegio___________________di_______________________al n.|__|__|__|__|__|
Telefono____________________fax._____________________cell.__________________________
posta elettronica certificata __________________________________________________________

In qualità di persona esercente un servizio di pubblica necessità ai sensi degli artt. 359 e 481 del Codice Penale,
esperiti i necessari accertamenti di carattere urbanistico, edilizio, statico, igienico ed a seguito del sopralluogo
nell'immobile, consapevole di essere passibile di sanzione penale nel caso di falsa asseverazione circa l'esistenza
dei requisiti o dei presupposti di cui al comma 1 dell' art. 19 della L. 241/90
ASSEVERA
l’agibilità relativa all’immobile oggetto dell’intervento edilizio di cui alla SEZIONE A;
l’agibilità parziale relativa a singoli edifici o singole porzioni della costruzione di cui alla SEZIONE A ,
purché funzionalmente autonomi, qualora siano state realizzate e collaudate le opere di urbanizzazione
primaria relative all’intero intervento edilizio e siano state completate e collaudate le parti strutturali connesse,
nonché collaudati e certificati gli impianti relativi alle parti comuni, condizioni previste dall’art. 24, comma 4,
lett. a) del d.P.R. n.380/2001 e s.m.i. I singoli edifici o le singole porzioni della costruzione risultano
puntualmente individuati nell’elaborato planimetrico allegato;
l’agibilità parziale relativa a singole unità immobiliari (U.I.) di cui alla SEZIONE A purché siano
completate e collaudate le opere strutturali connesse, siano certificati gli impianti e siano completate le parti
comuni e le opere di urbanizzazione primaria dichiarate funzionali rispetto all’edificio oggetto di agibilità

3
Qualora non sia stato nominato il direttore dei lavori
4
Idem

5
 parziale, condizioni previste dall’art. 24, comma 4, lett. b) del d.P.R. n. 380/2001 e s.m.i.. Le singole unità
immobiliari risultano puntualmente individuate nell’elaborato planimetrico allegato
E
la sussistenza delle condizioni di sicurezza, igiene, salubrità, risparmio energetico degli edifici e degli
impianti negli stessi installati, relativamente all’intervento oggetto del titolo edilizio/comunicazione,
valutate secondo quanto dispone la normativa vigente, nonché la conformità dell’opera al progetto
presentato.
A TAL FINE ATTESTA:
1) Sicurezza degli impianti

che l’intervento:
1.1 non ha interessato gli impianti
1.2 ha interessato i seguenti impianti dotati della certificazione di seguito indicata

Documento già Dichiarazione Collaudo Atto notorio

Particella

Sub.

Tipo di impianto depositato in di conformità (o (ove richiesto) (art. 6 D.P.R. n.

5
Comune di [Link] ) 392/1994)

Elettrico pg
Radiotelevisivo ed elettronico pg
Riscaldamento e climatizzazione pg
Idrico sanitario pg
Trasporto e utilizzazione gas pg
Ascensori, montacarichi, etc pg
Impianto protezione antincendio pg
Impianto scariche atmosferiche pg
Impianto linea vita (*) pg
Impianto__________________ pg
(*) ex art. 5 del Decreto Assessoriale del 5 settembre 2012

2) Sicurezza statica e sismica

che l’intervento:
2.1 non ha interessato le strutture dell’edificio;
2.2 ha interessato le strutture dell'edificio e pertanto:
2.2.1 per nuove costruzioni:
[Link] si allega certificato di collaudo statico, munito dell’attestazione di avvenuto
deposito (Cap. 9, d.m.14 gennaio 2008 e art. 67 del d.P.R. n. 380/2001);
2.2.2 per edifici esistenti:
[Link] si comunicano gli estremi del certificato di collaudo statico, depositato
presso ____________________ con prot./n._________ del ____/____/_______;
[Link] si allega la dichiarazione di regolare esecuzione per gli interventi di
riparazione e per gli interventi locali sulle costruzioni esistenti, come definiti
dalla normativa tecnica (prevista dall’art. 67, c. 8-bis del d.P.R. n. 380/2001);
[Link] si comunicano gli estremi della dichiarazione di regolare esecuzione per
gli interventi di riparazione e per gli interventi locali sulle costruzioni esistenti,

5
La dichiarazione di rispondenza è prevista per gli impianti di cui alla L. 46/1990 e solo per interventi precedenti alla data di entrata in vigore del
D.M. 37/2008
6
 come definiti dalla normativa tecnica, depositato presso
___________________________ con prot./n. __________ del ____/____/_______;
2.2.3 per edifici in sanatoria (articolo 14, L.R. 16/2016)
[Link] Parere di sussistenza opere eseguite (L.R. n. 4/2003 art. 110 – L.64/74 art. 21)
[Link] Dichiarazione di non pregiudizio statico (art. 7, L.r. n. 26/1986)
2.2.4 per edifici regolarizzati con condono edilizio
[Link] Certificato di idoneità statica/sismica, con attestazione dell’avvenuto
deposito all’Ufficio del Genio Civile competente, per le strutture condonate ai sensi
delle L. 47/85, L. 724/94 e L. 326/200 con volume superiore ai 450 mc.
[Link] Certificato di idoneità statica/sismica per le strutture condonate ai sensi delle
L. 47/85, L. 724/94 e L. 326/200 con volume inferiore ai 450 mc.
[Link] Dichiarazione di non pregiudizio statico (art. 7, L.r. n. 26/1986)
2.2.5 altro______________________________________

3) Prestazione energetica degli edifici ([Link]. n. 192/2005)

che l’intervento:
3.1 non è soggetto all'osservanza dei requisiti minimi di prestazione energetica;
3.2 è soggetto all'osservanza dei requisiti minimi di prestazione energetica, e pertanto si allega attestato
di qualificazione energetica (APE) dell'edificio o dell'unità immobiliare, redatto da tecnico abilitato

4) Barriere architettoniche

che l’intervento:
4.1 non è soggetto alle prescrizioni sull'abbattimento delle barriere architettoniche di cui al d.P.R. n.
380/ 2001 e al d.m. 14 giugno 1989, n. 236 o della corrispondente normativa regionale;
4.2 interessa un edificio privato ed è soggetto alle prescrizioni degli articoli 77 e seguenti del d.P.R. n.
380/2001 e del d.m. n. 236/1989, e pertanto le opere realizzate sono conformi alla normativa in
materia di superamento delle barriere architettoniche ai sensi art.11 del d.m. n. 236/1989 e a quanto
previsto nel titolo edilizio;
4.3 interessa un edificio privato aperto al pubblico ed è soggetto alle prescrizioni degli articoli 82 e
seguenti del d.P.R. n. 380/2001 e del d.m. 236/1989 e pertanto le opere realizzate sono conformi
alla normativa in materia di superamento delle barriere architettoniche ai sensi dell'art. 82, comma
4, del d.P.R. n. 380/2001 e s.m.i..

5) Documentazione catastale

che l’intervento:
5.1 non ha comportato variazione dell'iscrizione catastale
5.2 comporta variazione dell'iscrizione catastale
Si comunicano gli estremi dell’avvenuta dichiarazione di aggiornamento catastale:
prot./n. __________ del ____/____/_______

7
6) Toponomastica

che l’intervento:
6.1 non comporta variazione di numerazione civica
6.2 comporta variazione di numerazione civica, e
6.2.1 si allega richiesta di assegnazione o aggiornamento di numerazione civica
6.2.2 si comunicano gli estremi della richiesta di assegnazione o aggiornamento di numerazione
civica, già presentata all'amministrazione comunale, prot./n._______ del ____/____/_______

DICHIARAZIONI, AI FINI DELL'AGIBILITÀ, SUL RISPETTO DI OBBLIGHI IMPOSTI

ESCLUSIVAMENTE DALLA NORMATIVA REGIONALE (6)
ALTRE SEGNALAZIONI E COMUNICAZIONI
7) Prevenzione incendi

I lavori realizzati:
7.1 non hanno comportato variazioni alle condizioni di sicurezza antincendio dell'immobile e non è
previsto lo svolgimento di attività soggette al controllo dei Vigili del Fuoco, ai sensi del d.P.R. n.
151/2011, allegato I
7.2 hanno comportato variazioni alle condizioni di sicurezza antincendio dell'immobile ed è previsto lo
svolgimento di attività soggette al controllo dei Vigili del Fuoco e pertanto si allega SCIA, ai sensi
dell'art. 4, comma 1, del d.P.R. n.151/2011

8) Impianto di ascensori o montacarichi (7)

Con riferimento agli impianti di ascensori (o ai montacarichi o altro apparecchio di sollevamento rispondenti
alla definizione di ascensore, al cui velocità di spostamento non supera 0,15 m/s, non destinati ad un servizio
pubblico di trasporto):
8.1 la presente segnalazione ha il valore e gli effetti di comunicazione al Comune, o alla provincia
autonoma competente, ai sensi dell’art. 12, commi 1, 2 e 2-bis, del d.P.R. n. 162/1999, come
modificato dal D.P.R. n. 23/2017, ai fini dell’assegnazione all’impianto della matricola;
8.2 la comunicazione, presentata prima della segnalazione certificata di agibilità, è reperibile presso
l'amministrazione comunale, prot./n.____________________ del ____/____/_______

9) Dichiarazioni sul rispetto della normativa sulla privacy

di aver letto l’informativa sul trattamento dei dati personali posta al termine del presente modulo

Luogo e Data __________________________ Il Professionista Abilitato (8)

(timbro e firma)

_______________________________

6
Possono essere inserite dichiarazioni, espressamente richieste dalla normativa regionale, ai fini dell’agibilità
7
La compilazione del quadro è facoltativa. La comunicazione, ai sensi dell’art. 12, comma 2 del d.P.R. n. 162/1999, come modificato dal d.P.R. n.
23/2017, deve essere effettuata entro 60 giorni dalla data di dichiarazione di conformità dell’impianto.
8
Direttore dei lavori o altro tecnico incaricato dal titolare

8
 INFORMATIVA SULLA PRIVACY (ART. 13 del [Link]. n. 196/2003)
Il [Link]. n. 196 del 30 giugno 2003 (“Codice in materia di protezione dei dati personali”) tutela le persone e gli altri soggetti
rispetto al trattamento dei dati personali. Pertanto, come previsto dall’art. 13 del Codice, si forniscono le seguenti
informazioni:
Finalità del trattamento. I dati personali saranno utilizzati dagli uffici nell’ambito del procedimento per il quale la
dichiarazione viene resa.
Modalità del trattamento. I dati saranno trattati dagli incaricati sia con strumenti cartacei sia con strumenti informatici a
disposizione degli uffici.
Ambito di comunicazione. I dati potranno essere comunicati a terzi nei casi previsti della Legge 7 agosto 1990, n. 241
(“Nuove norme in materia di procedimento amministrativo e di diritto di accesso ai documenti amministrativi”) ove
applicabile, e in caso di controlli sulla veridicità delle dichiarazioni (art. 71 del d.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445 (“Testo
unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa”).
Diritti. L’interessato può in ogni momento esercitare i diritti di accesso, di rettifica, di aggiornamento e di integrazione dei
dati come previsto dall’art. 7 del [Link]. n. 196/2003. Per esercitare tali diritti tutte le richieste devono essere rivolte al
SUAP/SUE.
Il Responsabile del procedimento: SUAP/SUE di ____________________________

9
 SEZIONE C

SOGGETTI COINVOLTI
1. TITOLARI (compilare solo in caso di più di un titolare)

Cognome e Nome ____________________________________________________________

codice fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
(I seguenti campi sono da compilare solo qualora i dati siano diversi da quelli indicati nei titoli/comunicazioni che hanno legittimato
l’intervento)
nato a _______________________ prov. |__|__| stato __________________________________
nato il |__|__|__|__|__|__|__|__|
residente in _______________________ prov. |__|__| Stato _____________________________
Indirizzo ___________________________________ n. _________ C.A.P. |__|__|__|__|__|
posta elettronica ________________________________________________

Cognome e Nome ______________________________________________________________

codice fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
(I seguenti campi sono da compilare solo qualora i dati siano diversi da quelli indicati nei titoli/comunicazioni che hanno legittimato
l’intervento)
nato a _______________________ prov. |__|__| stato __________________________________
nato il |__|__|__|__|__|__|__|__|
residente in _______________________ prov. |__|__| Stato _____________________________

Indirizzo ___________________________________ n. _________ C.A.P. |__|__|__|__|__|

posta elettronica ________________________________________________

(I seguenti campi sono da compilare solo qualora i dati siano diversi da quelli indicati nei titoli/comunicazioni che hanno
legittimato l’intervento)

Data e luogo ____________________________ Il/I Dichiarante/i

_____________________________

INFORMATIVA SULLA PRIVACY (ART. 13 del [Link]. n. 196/2003)

Il [Link]. n. 196 del 30 giugno 2003 (“Codice in materia di protezione dei dati personali”) tutela le persone e gli altri soggetti rispetto al
trattamento dei dati personali. Pertanto, come previsto dall’art. 13 del Codice, si forniscono le seguenti informazioni:
Finalità del trattamento. I dati personali saranno utilizzati dagli uffici nell’ambito del procedimento per il quale la dichiarazione viene
resa.
Modalità del trattamento. I dati saranno trattati dagli incaricati sia con strumenti cartacei sia con strumenti informatici a disposizione
degli uffici.
Ambito di comunicazione. I dati potranno essere comunicati a terzi nei casi previsti della Legge 7 agosto 1990, n. 241 (“Nuove norme in
materia di procedimento amministrativo e di diritto di accesso ai documenti amministrativi”) ove applicabile, e in caso di controlli sulla
veridicità delle dichiarazioni (art. 71 del d.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445 (“Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in
materia di documentazione amministrativa”).
Diritti. L’interessato può in ogni momento esercitare i diritti di accesso, di rettifica, di aggiornamento e di integrazione dei dati come
previsto dall’art. 7 del [Link]. n. 196/2003. Per esercitare tali diritti tutte le richieste devono essere rivolte al SUAP/SUE.

Il Responsabile del procedimento: SUAP/SUE di ____________________________

10
 SEZIONE D
Quadro Riepilogativo della documentazione (9)

DOCUMENTAZIONE ALLEGATA ALLA SEGNALAZIONE CERTIFICATA PER L'AGIBILITÀ

QUADRO
ATTI INFORMATIVO CASI IN CUI È PREVISTO
DENOMINAZIONE ALLEGATO
ALLEGATI DI L’ALLEGATO
RIFERIMENTO
- Nel caso di procura/delega a presentare
Procura/delega
la segnalazione

 Ricevuta di versamento dei diritti di segreteria - Sempre obbligatorio

Copia ricevute di pagamento del contributo di concessione -

Solo se i soggetti coinvolti non hanno

Copia del documento di identità del/i titolare/i e/o del -
sottoscritto digitalmente e/o in assenza
tecnico
di procura/delega.

Sempre obbligatorio in caso di SCIA di

Copia di elaborato planimetrico, del progetto ed eventuali agibilità parziale e/o agibilità parziale
-
varianti, depositato in Comune con individuazione delle relativa a singoli edifici o singole
opere parzialmente concluse porzioni della costruzione o singole
unità immobiliari

DOCUMENTAZIONE RELATIVA ALL’ATTESTAZIONE DEL DIRETTORE DEI LAVORI O

DEL PROFESSIONISTA ABILITATO

Dichiarazione di conformità degli impianti o dichiarazione Se l’intervento ha comportato installa-

1)
di rispondenza, ex art. 7 d.m. n. 37/2008 zione, trasformazione o ampliamento di
Certificato di collaudo ove previsto, degli impianti impianti tecnologici, ai sensi del d.m. n.
1) 37/2008
installati (art.9 d.m. n.37/2008)

Documentazione prevista al punto 2) del presente modello 2) Se i lavori hanno interessato le strutture

Se l’intervento è soggetto all'osservanza

dei requisiti minimi di prestazione
Attestato di qualificazione energetica (AQE) 3) energetica dell’edificio o dell’unità
immobiliare ai sensi dell’art.6 del [Link]
n.192/2005

Documentazione necessaria per l’assegnazione o

6)
aggiornamento di numerazione civica

ALTRA DOCUMENTAZIONE

Se l’intervento è soggetto all'osservanza

dei requisiti minimi di prestazione
Attestato di prestazione energetica (APE) 3) energetica dell’edificio o dell’unità
immobiliare ai sensi dell’art.6 del [Link]
n.192/2005

9
Il quadro riepilogativo sarà adattato dalle regioni in funzione delle informazioni indicate nella SCIA e nella relazione di asseverazione e potrà essere
predisposto in “automatico” dal sistema informativo.

11
 ULTERIORE DOCUMENTAZIONE PER LA PRESENTAZIONE DI ALTRE SEGNALAZIONI,

COMUNICAZIONI O NOTIFICHE (SCIA UNICA)

ATTI DENOMINAZIONE ALLEGATO QUADRO CASI IN CUI È PREVISTO

ALLEGATI INFORMATIVO L’ALLEGATO
DI
RIFERIMENTO
SCIA ai sensi dell’art. 4 comma 1 del d.P.R. n. 151/2011 In caso di presentazione contestuale di
7) SCIA ai sensi dell’art. 4 comma 1 del
per le attività indicate nell’allegato I
d.P.R. n. 151/2011
Attestazione di versamento relativa ad oneri, diritti etc…
- Ove prevista
connessa all’ulteriore segnalazione presentata

Data e luogo ____________________________ Il/I Dichiarante/i

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